DIFFERENTES VARIETES DE CATARACTE

qui était déjà connu de Ph. de Walther, celui-ci ayant signalé une augmentation notable.de vision, chez les personnes menacées de cataracte, peu de temps avant de perdre la vue. En etïet, les troubles visuels, qu'accusent les personnes au début du développement de la cataracte, concernent surtout la vision de loin, et le chiffre de l'acuité visuelle doit déjà avoir sensiblement baissé pour que les plaintes se manifestent pour la vision de près, que favorise la myopie acquise.

En général, toutes les opacités centrales, ou voisines des pôles du cristallin, occasionnent des troubles qui s'accentuent d'autant plus qu'une vive lumière active la contraction pupillaire, et que l'opacité exclut une quantité plus notable de rayons destinés à pénétrer dans l'œil, ainsi qu'on l'observe en particulier dans la cataracte zonulaire. La diminution de l'amplitude d'accommodation n'a qu'une médiocre importance dans le trouble visuel, attendu que cet état, chez les sujets affectés de cataracte zonulaire. est le plus souvent masqué par la myopie, et que, dans tous les cas, chez les vieillards, le pouvoir accommodateur bien minime est d'un faible secours.

Les mouches volantes ont été déjà signalées, comme signe précurseur de la cataracte, par les anciens auteurs, et des malades les accusent avec précision, lorsque déjà un œil a été cataracte, au moment de l'évolution de la cataracte sur le congénère. L'examen entoptique permet aux malades d'en préciser la forme et l'augmentation de nombre ; mais il sera préférable de ne pas les initier à ces expériences qui n'ont d'autre résultat que de les tourmenter sans profit.

Il a déjà été question de la polyopie causée par la déhiscence du cristallin, dont les secteurs acquièrent un indice de réfraction différent, polyopie qui peut aussi résulter d'une véritable action prismatique d'un des secteurs.

Une fois la vision distincte abolie, même pour les gros objets, la sensibilité quantitative, pour la lumière, persiste dans toute l'étendue du champ visuel, et il est indispensable de savoir jusqu'à quel point la cataracte est susceptible d'altérer cette perception lumineuse, sans que l'observateur ait à soupçonner la présence d'une complication concomitante. Pour résoudre cette importante question de pratique, le moyen le plus simple et le plus expéditif consiste à se servir, pour l'examen fonctionnel, d'une lampe dont on peut faire varier l'intensité d'éclairage, en abaissant à volonté la flamme, et à procéder à cette exploration dans une pièce sombre et spacieuse. Un malade atteint de cataracte complète, mais simple, doit distinguer la lumière à la distance de 5 à 6 mètres, et reconnaître si l'on cache ou non, avec la main, la flamme d'une lampe, dont on a baissé la mèche. Ce même malade, dirigeant les yeux droit devant lui, doit apercevoir, dans toutes les directions de son champ visuel, une petite flamme qu'on promène périphériquement, et signaler alternativement la lumière et l'obscurité, suivant qu'on laisse passer ou qu'on intercepte avec la main les rayons lumineux-.

Cet examen fonctionnel, bien exécuté, l'emporte de beaucoup sur le mode d'exploration qui consiste à rechercher les phosphènes; car cette dernière méthode, suffisante pour éclairer l'observateur sur la persistance ouladisparition de la sensibilité rétinienne, est tout à fait impropre à lui faire connaître le degré de conservation de cette sensibilité, que l'on peut apprécier en diminuant l'intensité de la lumière fournie par la lampe.

Les complications, qui peuvent s'adjoindre à la cataracte, se répartissent en deux grandes catégories, comprenant : la première, les divers états morbides du tractus uvéal et les affections qui en dérivent; la seconde, les états pathologiques du nerf optique et de la rétine.

Si l'on considère combien sont fréquentes les maladies choroïdiennes quis'accom-

pagnent d'un trouble de transparence du cristallin, on conçoit qu'un praticien prudent doit porter, tout d'abord, son attention de ce côté. Lorsque l'étendue des parties cataractées s'oppose à toute exploration ophthalmoscopique, on doit y suppléer, autant que possible, en fixant son attention sur l'état de l'iris et de son bord libre, où peuvent exister des adhérences, et sur la sensibilité de cette membrane. L'examen portera aussi sur les dimensions de la chambre antérieure, sur l'ampleur des vaisseaux ciliaires antérieurs et, principalement, sur le degré de consistance du globe oculaire.

On fera suivre cette exploration d'un examen anamnestique, en insistant principalement, dans son interrogatoire, sur l'état de réfringence qui présentait l'œil cataracte; pour savoir, par exemple, s'il était atteint de myopie et si cette myopie était progressive, ce qui ferait soupçonner une choroïdite atrophique à marche croissante, ou la présence d'un scotome central, par suite de la localisation de pareille choroïdite sur la macula, ou un ramollissement du corps vitré, un décollement de celui-ci et de la rétine, etc. On questionnera, en outre, le malade, dans le but de savoir s'il a été tourmenté par l'apparition de phosphènes, d'arcs-en-ciel autour des flammes; si la décroissance de la vue a été rapide et si elle s'est accompagnée d'une sensation gravative, ou de faibles douleurs ciliaires dans la région sus-orbitaire. En pareil cas, lorsque le globe de l'œil est dur au toucher, la chambre antérieure rétrécie, les vaisseaux ciliaires antérieurs dilatés, le médecin doit songer à la coexistence d'un glaucome chronique simple, qui réclamerait impérieusement une iridectomie préparatoire pour l'extraction.

L'existence d'une maladie du nerf optique, soit primitive (inflammatoire), soit consécutive (atrophique), se révélera surtout à l'examen fonctionnel, attentivement pratiqué, en ayant le soin de faire varier l'intensité de la flamme. L'atrophie du nerf optique, au début, lorsqu'elle complique une cataracte, pourrait se manifester par le défaut de sensibilité qui se révèle dans la perception des couleurs (Bénédict, Schelske), quand on montre au sujet la flamme d'une lampe, en arrière de verres diversement colorés.

Nous ne nous arrêterons pas aux affections générales de l'organisme qui peuvent constituer des complications de la cataracte, regardées comme fâcheuses au point de vue du traitement. Parmi ces dernières, le marasme précoce n'est pas plus à redouter qu'une vieillesse très avancée. On est bien revenu sur l'influence constitutionnelle, que l'on peut négliger, lorsqu'elle ne se complique pas de changements dans l'état de la conjonctive et des paupières. Actuellement, que nous savons que c'est l'infection immédiate et médiate que l'opérateur a surtout à redouter, on ne se préoccupera de l'état constitutionnel du sujet qu'autant que cet état peut priver l'opéré d'un repos nécessaire, pour la cicatrisation, et indirectement fournir des matériaux d'évolution aux germes introduits par la plaie.

Quand il existe une cataracte chez une personne relativement jeune, et quand l'inspection de l'œil et l'examen des antécédents héréditaires et individuels n'apprennent rien sur la cause probable de cette altération, nous recommandons, dans tous ces cas, d'analyser l'urine du malade, en suspicion d'une affection diabétique.

La complication la plus redoutable d'une cataracte, observée chez des sujets entre cinquante et soixante ans, est celle qui résulte d'un glaucome latent et particulièrement de la forme hémorrhagique.