TRAITEMENT DE LA CATARACTE EN GÉNÉRAL

A. Traitement médical.

L'aversion que les malades ont, de tout temps, témoignée contre l'intervention chirurgicale, explique les nombreux essais qui ont été tentés à diverses reprises en vue de dissoudre la cataracte.

Il est incontestable que certains troubles cristalliniens sont susceptibles de disparaître d'eux-mêmes, et sans opération ; nous trouvons dans cette catégorie : 1° de faibles opacités disséminées, qu'on observe parfois à la suite d'irido-choroïdites, et qui tiennent probablement à des altérations morbides de la couche épithéliale intracapsulaire; 2° de légers troubles occupant la superficie du cristallin et consécutifs à une blessure circonscrite de la capsule : ces troubles résident eux-mêmes, en majeure partie, dans la couche épithéliale, diminuent avec le temps et disparaissent même dans certains cas; 3° peut-être aussi des troubles peu avancés du cristallin, chez des diabétiques, dont l'état général s'améliore d'une manière sensible. Il est vrai qu'on peut objecter aux cas observés par des médecins généraux (Seegen, Gerhardt), qui ont vu, avec la diminution du diabète, une augmentation de vue, et, inversement, que l'exploration du cristallin n'avait pas été exécutée avec toute la précision voulue. Le peu d'altérations anatomiques que présente un cristallin, au début d'un trouble déjà assez marqué pour l'observateur, altérations qui peuvent simplement consister dans une déhiscence avec interposition du liquide nutricier entre les fibres, et l'idée acceptée que ces altérations reposent sur un état de santé général, modifiable par la diète et un traitement général (l'antipyrine), laissent bien concevoir l'espoir de pareilles guérisons.

Mais, à part ces cas et ceux relatifs à la résorption spontanée de cataractes en majeure partie émulsionnées, quel est celui qui, connaissant la nature des altérations pathologiques qui constituent la cataracte, pourrait accepter que, les fibres du cristallin étant une fois détruites, leur membrane d'enveloppe disparue et leur contenu émulsionné, ces éléments seraient susceptibles de recouvrer leur intégrité et, par suite, leur transparence? On en pourra dire autant du ratatinement des fibres cristalliniennes, que l'on observe dans la sclérose du noyau, et qui n'est certes pas plus propre à se dissiper que les autres altérations sénites de l'organisme humain. Ajoutons encore qu'au surplus, pour rendre à un pareil cristallin sa transparence, il faudrait posséder des moyens de modifier avec beaucoup d'énergie la nutrition de cet organe, c'est-à-dire la circulation des parties antérieures du tractus uvéal qui, ainsi activée, procurerait peut-être à la lentille des matériaux de nutrition plus abondants.

Pour atteindre ce but, les évacuations d'humeur aqueuse, fréquemment répétées par une ouverture périphérique de la cornée, telles que les ont déjà conseillées autrefois Hecquel et Caron du Villards, évacuations que Sperino a reprises, nous paraissent encore les tentatives les plus rationnelles. Malheureusement, cette méthode a trois défauts signalés : elle est fort peu efficace, très lente à agir, et constitue, elle-même, un mode d'intervention chirurgicale auquel répugnent les personnes qui ne veulent pas d'opération.

Nous faisons grâce au lecteur de l'histoire des traitements de la cataracte, qui ont pris pour base certaines préparations d'iode et de mercure, auxquelles on a faussement attribué la vertu d'arrêter les progrès de la maladie ou de la guérir ; nous n'insisterons pas davantage sur l'usage hypodermique de l'ammoniaque et sur les essais stériles de Tavignot avec l'huile phosphorée. L'emploi des courants continus, auxquels on a voulu reconnaître une action résolvante, serait mieux justifié chez les malades très pusillanimes, présentant des opacités cristalliniennes encore peu accusées.

B. Traitement chirurgical de la cataracte.

On chercherait en vain, dans cet exposé, une description complète de tous les procédés mis en usage dans le traitement chirurgical de la cataracte. Nous croyons bien faire, en laissant tomber dans l'oubli les méthodes aujourd'hui reconnues comme dangereuses, et heureusement remplacées par des opérations nouvelles et rationnelles. Nous exposerons d'abord les procédés opératoires les plus simples d'exécution, pour arriver ensuite aux opérations plus complexes et plus délicates. Nous nous efforcerons aussi de mettre en relief la forme de cataracte à laquelle s'applique chaque genre d'opération.

ARTICLE VIII

discission, këratonyxis (*éç.ctç, corne, d'où cornea, et vûttm, je ponctionne).

DILACÉRATION.

A. Discission simple.

Cette opération que, d'après Anagnoslakis, Galien aurait déjà exécutée sur des cataractes liquides et qu'expérimentèrent Richter et Béer, n'a réellement été érigée en méthode qu'en 1797, par Conradi, chirurgien de Nordheim (Hanovre). Ce procédé opératoire fut particulièrement vulgarisé par Langenbeck, qui eut recours à la dilatation artificielle de la pupille par la belladone. Quant à la dilacération de la cataracte, elle fut surtout introduite dans la chirurgie oculaire par Fréd. Jaeger, qui s'efforça, sur des cristallins réduits spontanément ou par traumatisme, de livrer un passage au corps vitré, à travers une ouverture centrale pratiquée dans pareilles cataractes arides-siliqueuses.

De Graefe est le premier qui s'est attaché à préciser, aussi exactement que possible, les véritables indications de la discission, en enseignant que le gonflement consécutif des masses cristalliniennes dépend de la consistance de la cataracte et du degré de maturité qu'elle a atteint, tandis que la résorption de ces mêmes masses est d'autant plus rapide que l'âge du sujet est moins avancé et que l'intégrité des membranes enveloppantes de l'œil est mieux conservée (1). Le sujet est-il

(I) Le gonflement et la plus ou moins grande rapidité d'absorption dépendent aussi des germes nue nous avons introduits, pendant l'opération, dans l'œil et de leur pullulation dans les masses corticales mômes (voy. de Wecker, Ophthalmies traumatiques, loc. cit.). Si l'on veut pratiquer une discission, d'une façon absolument aseptique, il faut passer l'aiguille flambée à travers un point de la cornée, préalablement effleuré avec l'anse du galvanocautère et que 1rs larmes n'ont pas encore eu le temps d'humecter.

DISCISSION. 509

âgé, une ouverture capsulaire, même étendue, ne détermine qu'une imbibition et un gonflement modérés des masses corticales périphériques; d'où il résulte que ces dernières restent, en partie, ainsi que le noyau de la cataracte, inaptes à se résorber. A part cela, toute cataracte d'une certaine consistance expose l'opérateur à la déplacer et à déterminer, par pareille subluxation, des phénomènes glaucomateux.

l'est sur ces considérations que reposent les indications de la discission simple. Il est donc permis de l'employer :

1° Comme méthode générale, chez les enfants en bas âge atteints d'une cataracte tout à fait molle ;

2° Dans les cas de cataracte stratifiée, où l'opacité est trop étendue pour qu'on puisse y remédier par une simple pupille artificielle ; encore faut-il, en ce cas, que les sujets n'aient pas dépassé l'âge de quinze à vingt ans ;

3° Dans les cataractes secondaires très peu épaisses.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : un petit écarteur, une pince à ti\;ilion et une aiguille à discission de Bowman (h'g. 268).

Pour pouvoir véritablement suivre avec une extrême précision tous les mouve-

Fie. 268.

inents de l'aiguille, on doit se servir, pour la discission, constamment de l'éclairage oblique, et l'emploi de la lumière électrique rend ici d'incontestables services.

Après avoir instillé dans l'œil, à différentes reprises, la veille de l'opération et quelques heures avant qu'on l'exécute, plusieurs gouttes d'une solution d'atropine, et après avoir bien cocaïnisé l'œil, ou avoir administré de l'éther s'il s'agit d'un enfant, on désinfecte très soigneusement les paupières et la conjonctive avec une solution de sublimé, à 1 pour 1000, et on charge un aide d'écarter avec les doigts les paupières, ou l'on maintient avec l'écarteur les paupières du malade. L'opérateur est toujours placé derrière le malade couché. On saisit ensuite avec les pinces un pli conjonclival, au voisinage du bord de la cornée; puis, on enfonce l'aiguille dans la chambre antérieure perpendiculairement à la surface cornéenne.

Le tranchant de l'instrument doit correspondre à l'un des rayons de la cornée, et il convient de faire la ponction dans le quart supérieur et externe de cette membrane, lorsqu'on opère l'œil droit, et supéro-inlerne, lorsqu'il s'agit de l'œil gauche, en un point correspondant au bord d'une pupille moyennement dilatée, ou, ce qui revient à peu près au même, au milieu du rayon. Aussitôt que le tranchant de l'aiguille a dépassé la cornée, ce que révèle à l'opérateur la sensation d'une résistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument de manière à diriger son tranchant vers la partie inférieure du champ pupillaire dilaté, et l'on pratique sur la cristalloïde une simple incision, dont l'étendue doit varier selon la rapidité probable de Ja résorption, ou, autrement dit, selon le degré d'iinbibition et de gonflement que l'on veut provoquer dans les masses cristalliniennes. Lorsqu'on abaisse le tranchant de l'aiguille, en le rapprochant de son point d'immergence, il est nécessaire de retirer, en partie, delà plaie le col de l'instrument; car on se propose uniquement d'inciser la cristalloïde, en suivant la convexité antérieure qu'elle présente. La pénétration trop profonde de l'aiguille dans le cristallin aurait

le très grand inconvénient d'exposer à le subluxer, lorsque la consistance du cristallin est quelque peu prononcée.

Il est prudent de se borner, pour la première discission d'une cataracte, à une simple incision de 3 millimètres de longueur. Mais si, par une première opération, on a déjà provoqué la résorption d'une partie des masses cristalliniennes, on dévie l'aiguille, avant de la retirer, pour la mettre horizontalement, et on pratique une seconde incision qui coupe la première perpendiculairement. Le retrait de l'aiguille s'opère dans la direction suivant laquelle on l'a fait pénétrer.

Quant à ce qui concerne l'époque où il convient de réitérer la discission, il est important de n'y revenir qu'après la disparition complète de l'injection périkératique, qui accompagne ordinairement la résorption des masses cristalliniennes, et lorsqu'on s'est assuré, au moyen de l'éclairage oblique, qu'il n'existe plus, à la superficie de la lentille, aucun llocon de masses opaques, ce qui permet de supposer que l'ouverture capsulaire s'est obturée par l'intermédiaire d'une substance vitreuse. Si le cristallin a diminué de volume, consécutivement à plusieurs ouvertures pratiquées à son enveloppe, il devient permis d'attaquer avec plus de sécurité sa substance même, au moyen du tranchant de l'aiguille.

Le pansement consiste à instiller une goutte de la solution d'atropine dans l'œil opéré et à appliquer, suivant les règles de l'antisepsie, le bandeau compressif. Le troisième jour, on remplace le bandeau par un carré de soie flottant, et l'on maintient la pupille dilatée à l'aide de l'atropine. L'action de ce mydriatique devra soigneusement être surveillée, non seulement de crainte d'intoxication chez les jeunes enfants, mais surtout à cause de la possibilité de stimuler un état glaucomateux.

Les accidents, auxquels expose la discission simple, résultent, presque tous, de légères subluxations qu'on imprime au cristallin, pendant que l'on pratique la section capsulaire, et du manque d'attention dans le retrait de l'aiguille, lorsqu'elle vient se rapprocher de son point de pénétration. On est bien revenu de la crainte de l'irritation de l'iris par les masses corticales gonflées, ainsi que de la présence d'une grande partie des flocons cristalliniens dansla chambre antérieure, car on sait que ces flocons ne sont irritants qu'autant qu'ils renferment des germes infectieux. Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est la possibilité d'une obstruction de l'angle iridien ; et celle-ci peut résulter, non seulement d'une subluxation, mais aussi d'un excès d'étendue de l'ouverture capsulaire, qui permet au noyau de tomber dans la chambre antérieure et qui peut, ainsi, donner lieu à une augmentation de tension suffisante pour rendre l'évacuation des masses cristalliniennes indispensable, par une section linéaire. Aussi la prudence veut-elle que Ton commence toujours par une discission en quelque sorte exploratrice.

Dans quelques cas rares, on a observé une suppuration qui, partant de la plaie cornéenne, s'était propagée à une partie, ou à la totalité de la cornée. Un aussi déplorable accident doit toujours être attribué à un défaut de propreté des instruments mis en usage, qu'on a négligé de laisser tremper, pendant quelque temps, dans le bain d'alcool absolu, d'abord, et ensuite dans le bain phéniqué, ainsi qu'à l'abstention d'une désinfection préalable des paupières et du sac conjonctival et lacrymal.

Dans le cas de cataracte liquide, de Graefe a proposé de donner issue à la cataracte, à travers la petite ouverture de la cornée qui a livré passage à l'aiguille. Dans ce but, il y aura avantage à faire usage d'une aiguille à discission de Bowman plus large que le modèle ordinaire, et dont le collet sera assez fort pour s'opposer à l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse. En retirant l'instrument, on entre-

D1SCISSI0N. 5H

bâille la petite plaie, de manière à laisser échapper l'humeur aqueuse et une portion, ou la totalité du cristallin liquéfié.

B. Discission combinée.

En excisant préalablement une portion de la partie supérieure de l'iris, on a pensé élargir sensiblement le cadre des cas que l'on peut soumettre à une opération, sinon exempte de dangers, du moins d'une exécution en général assez aisée. En appliquant cette modification, on a principalement eu en vue de restreindre le nombre des points de contact des masses cristalliniennes gonflées avec l'iris et de prévenir la contraction, que l'irritation consécutive de cette membrane détermine dans son sphincter, et dont le premier effet est de réduire, d'une manière très fâcheuse, rétendue du champ pupillaire. En outre, et c'est là surtout Je point important à considérer, l'iridectomie préserve, jusqu'à un certain point, l'œil des complications glaucomateuses qui peuvent naître d'une imbibition et d'un gonflement trop rapide du cristallin, ainsi que de la moindre subluxation, principalement dans les cas où l'on pratique l'opération sur des sujets d'un certain âge.

L'iridectomie doit être faite trois ou quatre semaines avant la première discission et intéresser, dans sa partie supérieure, une portion de l'iris assez large et s'élendant jusqu'au bord adhérent de cette membrane. La discission se pratique d'après les règles ci-dessus énoncées ; toutefois, nous croyons devoir indiquer une précaution dont nous n'avons eu jusqu'ici qu'à nous louer, c'est de n'attaquer la cristalloïde, aux premières opérations, qu'à sa partie supérieure, c'est-à-dire dans le champ de la nouvelle pupille. On est ainsi moins exposé au danger d'une luxation du noyau dans la chambre antérieure.

La discission modifiée, actuellement fort peu employée et qui, comme toute opération en deux temps, tend à disparaître de la pratique, est principalement applicable aux formes de cataractes suivantes :

1° A ia cataracte zonulaire, chez les sujets au-dessus de quinze à vingt ans ;

2° A la cataracte double et incomplète, chez les sujets qui ont dépassé la vingtaine ;

3° A la cataracte demi-molle avec^adhérences de l'iris, lorsqu'on a des motifs de pratiquer ce procédé, de préférence à l'extraction combinée.

C. Discission avec deux aiguilles, dilacération (Two needles opération de Bowman).

Dilacération. — Cette méthode est réservée aux cataractes sensiblement réduites dans leurs dimensions (consécutivement à un traumatisme ou à une opération), cataractes qui se présentent, tantôt sous la forme appelée aride-siliqueuse, tantôt comme cataractes secondaires. On observe, dans la première série de cas, une couche opaque mince, comprise entre les deux feuillets capsulaires très rapprochés l'un de l'autre; dans la seconde, une opacité moins épaisse encore est ordinairement formée, dans sa plus grande étendue, par les feuillets de la cristalloïde devenus le siège de divers dépôts. On ne songera à attaquer ces diverses formes de cataractes par la dilacération, qu'autant qu'elles ne présentent pas de nombreuses adhérences avec l'iris et que la pupille se dilate facilement. Dès que pareilles opacités, même très minces, se trouvent sur une grande étendue de leur circonférence attachées à l'iris, on aura soin d'éviter toute traction sur la partie adhérente du tractus

uvéal, ainsi que cela est inévitable par un procédé de dilacération, et Ton aura recours aux procédés de capsulotomie simple ou à la capsulo-iritomie.

Quant à tenter l'extraction de ces cataractes, nous n'y serions amené que dans le cas où un examen attentif nous aurait montré l'opacité presque dépourvue d'adhérences, vacillant dans le champ pupillaire, comme il arrive quelquefois pour certaines cataractes arides-siliqueuses fortement réduites en volume. En pareille circonstance, des pinces très fines, droites ou courbes, et à dents inférieures, ou les pinces-kystitomes, nous paraissent de beaucoup préférables aux instruments plus complexes imaginés pour les remplacer (serrelelles) (1).

On procède à l'opération, au moyen de deux aiguilles à discission très fines, et l'on choisit, pour points d'introduction, le milieu du rayon qui divise en deux parties égales chacun des quarts supérieurs de la cornée, l'opérateur se trouvant toujours placé derrière le malade couché et le champ opératoire étant éclairé à l'éclairage oblique et (si possible) électrique.

La pupille étant dilatée et l'œil bien cocaïnisé, on fixe passagèrement (après avoir placé l'écarteur) au moyen de la pince et on commence par enfoncer l'aiguille, tenue de la main gauche, dont on se sert alors (la pince à fixation étant abandonnée) pour fixer l'œil, en dirigeant sa pointe vers le milieu de la pupille. Une fois la seconde aiguille introduite de la même manière, on réunit les pointes des instruments pour les pousser dans la partie centrale de l'opacité; puis, les écartant simultanément, on déchire et on refoule, vers les bords interne et externe de la pupille, les lambeaux du feuillet opaque dilacéré. Si alors, ramenant les deux pointes vers le centre du champ pupillaire, on s'aperçoit que l'ouverture produite, dans ce premier temps de l'opération, est suffisamment large (et une ouverture peu étendue, mais parfaitement libre de toute opacité, est suffisante pour le rétablissement d'une excellente vision), on peut s'en tenir là et retirer les aiguilles. Si, au contraire, on remarque que les lambeaux du feuillet capsulaire reviennent sur eux-mêmes et tendent à fermer l'ouverture pratiquée, on doit essayer de nouveau, mais avec prudence, la dilacération de ces lambeaux et la destruction des adhérences qui les retiennent au bord de la pupille. Dans ce but, nous conseillons, non seulement de fixer constamment l'œil avec l'aiguille tenue de la main gauche; mais encore, au besoin, de fixer, avec la pointe du même instrument, le lambeau capsulaire qu'on se propose de déchirer avec l'autre aiguille. Tout l'avantage de cette opération nous semble résider, en effet, dans ce fait qu'elle permet d'immobiliser, avec une aiguille, la mince opacité capsulaire que l'on attaque avec l'autre.

II est très important, dans l'exécution de cette opération, que le chirurgien maintienne les aiguilles obliquement, en leur donnant une position analogue à celle des aiguilles employées pour tricoter. C'est seulement ainsi qu'il évitera de trop léser le corps vitré, dont une blessure étendue et profonde pourrait amener ultérieurement le décollement de la rétine. On s'opposera encore facilement à des blessures profondes du corps vitré, si préjudiciables pour l'avenir de l'œil, en procédant à la dilacération de minces cataractes secondaires, au moyen du kystitomc ordinaire, qu'on introduit, d'après le conseil de M. Prouff, à travers une étroite ouverture périphérique de la cornée, faite avec une aiguille à paracentèse.

(1) Une extraction partielle de cataracte capsulaire, très adhérente au corps ciliaire, mais où la pupille se laisse bien dilater, peut être exécutée en arrachant, avec les pinceskystitomes (qu'on a introduites à travers une petite ouverture pratiquée avec le couteau a arrêt), la partie centrale de la capsule.

On peut poser en principe, pour toute opération de cataracte :

I- Que l'ouverture pratiquée à l'œil doit être exactement eu rapport avec la consistance du cristallin opaque, afin que la cataracte s'échappe aussi facilement et aussi complètement que possible ;

2° Qu'on peut espérer la résorption d'un cristallin laissé, en partie ou en totalité, dans l'œil, et mis en contact direct avec l'humeur aqueuse, lorsque la consistance du noyau ne dépasse pas certaines limites, que l'âge du sujet est propice à cette résorption, qu'aucun vice survenu dans la constitution anatomique de l'œil (par exemple, un défaut d'élasticité de la sclérotique) n'y met d'obstacle sérieux, en déterminant des complications glaucomateuses ultérieures, et que nous avons le moins possible infecté les éléments cristalliniens au moment de l'opération même.

Ces axiomes énoncés, nous pouvons dire que l'extraction linéaire simple ne convient que pour trois variétés de cataractes, qui sont :

A. La cataracte entièrement molle;

R. La cataracte ramollie qui succède, chez les jeunes sujets, à une blessure de la cristalloïde;

C. La cataracte qui, chez de jeunes sujets, a été ramollie artificiellement, au moyen d'une large discission prélable de la capsule.

C'est à de Graefe que revient le mérite d'avoir assigné à l'extraction linéaire son véritable terrain, en en restreignant l'application aux cataractes entièrement molles. Celles-ci s'observent presque uniquement sur les sujets qui n'ont pas dépassé l'âge de vingt-cinq ans. Encore faut-il, à cette limite, que les masses corticales soient cataractées jusqu'au voisinage de la capsule, pour qu'elles s'en dégagent sans difficulté, et est-il indispensable que les masses opaques n'aient pas encore subi la métamorphose régressive, pendant laquelle elles s'attachent de nouveau à la cristalloïde en augmentant de consistance.

Il serait donc faux de dire que les cataractes des jeunes sujets sont toutes opérables par extraction linéaire simple, car il faut excepter de cette règle les cataractes stratifiées, les cataractes nucléolaires et les cataractes régressives (aridessiliqueuses).

Les instruments nécessaires, pour l'extraction linéaire simple, sont : une pince à fixation; une large couteau lancéolaire coudé (fig. 269); un kystitome flexible de de Graefe (fig. 270), muni d'une curette de Daviel ou d'une petite spatule de caoutchouc; des pinces-kystitomes(fig. 271); des ciseaux coudés; des pinces-ciseaux et des pinces à pupille, pour le cas où il faudrait exciser un prolapsus iridien.

Les divers temps de cette opération s'exécutent de la manière suivante :

Le malade ayant la pupille dilatée, au moyen d'une forte solution d'atropine, et étant couché, on lui instille, à deux reprises, de la cocaïne combinée au sublimé. Après avoir bien désinfecté les paupières, on les écarte soit avec les écarteurs, soit, chez des malades raisonnables et bien anesthésiés, avec les doigts.

Premier temps. — On saisit avec les pinces un pli conjonctival, en bas du bord inférieur de la cornée, et l'on traverse cette membrane presque perpendiculairement à. sa surface, au milieu de son rayon supérieur, ou, comme l'indique de Graefe,

DE WECKEU ET MASSELUN. 33

Mi MALADIES DU CRISTALLIN.

à 2 millimètres de distance de l'anneau sclérotical. Dès que la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, on abaisse le manche de l'instrument, de manière à diriger son plan parallèlement à celui de l'iris; puis, on le pousse jusqu'à ce que la pointe atteigne le bord opposé de la cornée, pour donner à la plaie externe une étendue de 5 à 6 millimètres. Avant de retirer le couteau, on abaisse encore le manche, afin de rapprocher sa pointe de la membrane de Descemel, à

Fi g. 269.

mesure que l'écoulement de l'humeur aqueuse s'effectue avec plus de rapidité. Si l'on a des motifs de supposer que la section n'est pas suffisamment large, on peut agrandir la plaie, d'un côté ou de l'autre, pendant le retrait de la lance.

Second temps. — Il consiste à ouvrir la capsule. Tout en maintenant l'œil fixé, on introduit dans la plaie un kystitome, que l'on enfonce en déprimant doucement la lèvre externe de la section, et que l'on conduit le long de la face postérieure de

Fig. 270.

la cornée. Dès que l'extrémité de l'instrument a pénétré à un demi-millimètre du bord inférieur de la pupille, on lui imprime un quart de rotation, destiné à conduire son tranchant contre la capsule, et on l'attire vers le bord supérieur de la pupille, en prenant bien soin aussi de ne pas s'en approcher à plus d'un demi-millimètre. Gela fait, on tient le kystitome à plat, on l'applique contre la face postérieure de la cornée et on le retire, de manière que le tranchant quitte le dernier la plaie, de

Fig. 271.

même qu'il y a pénétré le dernier. Dans le cas où l'iris formerait un prolapsus étendu, par suite d'une évacuation trop rapide de l'humeur aqueuse ou d'une position vicieuse (trop périphérique) de la plaie, il serait facile d'éviter de le blesser, en rasant le prolapsus avec le dos de l'instrument. On peut avec avantage, surtout lorsque la capsule est résistante, l'ouvrir en pratiquant avec la pince-kystitome l'ablation d'un lambeau capsulaire, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

Troisième temps. — Il consiste adonner issue au cristallin ramolli. Dans ce but, ayant abandonné les pinces à fixation et retiré l'écarleur, si on l'avait placé, on soulève doucement la paupière supérieure et on applique, avec modération, l'inférieure contre le bord de la cornée. Exerçant alors avec les paupières une très

faible pression, on entre-bâille la plaie, de manière à permettre à l'émulsion crislalliiiiemie de s'échapper par cette ouverture.

Pendant ce temps de l'opération, nous conseillons de ne soulever la paupière que juste assez pour surveiller l'évacuation [de la cataracte. Si cette dernière montre quelque difficulté à s'échapper au dehors, il est bon de confier la paupière supérieure à l'aide et de favoriser la sortie de la cataracte, en exerçant sur l'oeil, en même temps qu'on tient écartées les lèvres de la plaie, de faibles pressions et des frictions douces à travers la paupière inférieure.

L'introduction de la curette de Daviel dans la chambre antérieure est le plus souvent superflue, si le diagnostic a été exact, c'est-à-dire si la cataracte ne présente ni noyau consistant, ni masses cristalliniennes incomplètement adhérentes à la cristalloïde. On sait d'ailleurs que la rétention d'une faible partie de la cataracte ramollie est sans inconvénient sur l'issue finale de l'opération, attendu que, chez les jeunes sujets, la résorption s'en opère avec une rapidité remarquable. On termine, pour compléter le nettoyage, par un lavage de la chambre antérieure, en procédant comme nous l'exposerons à propos de l'extraction à lambeau (1).

Les accidents qui peuvent survenir dans le cours de l'opération elle-même sont peu nombreux, s'il s'agit bien d'une cataracte fluidifiée. Us consistent surtout dans un prolapsus de l'iris ou du corps vitré.

Nous avons déjà dit qu'il est inutile de se préoccuper de la hernie de l'iris pendant qu'on procède à l'ouverture de la capsule, aussi bien qu'au moment où l'on donne

(1) Dans l'unique but de faciliter l'opération, de Graefe avait conseillé l'emplacement de la section en dehors, ce qui permit de se servir d'une lance droite. Cette considération, relative à une plus grande facilité d'exécution, doit être complètement abandonnée en envisageant les avantages sérieux que présente la section supérieure, exécutée avec la lance coudée. Tout d'abord, la manœuvre pour évacuer le cristallin, qui, dans le procédé de de Graefe, réclame que l'on oppose le dos de la curette de Daviel, ou la spatule de caoutchouc, contre la lèvre externe de la plaie, pour l'entre-bâiller, et force l'opérateur, s'il a retiré l'écarteur, à confier l'une des paupières à l'aide, est supprimée, cet entre-bàillement pouvant se faire (l'écarteur étant toujours relire) avec la paupière supérieure, tandis que l'inférieure sert à expulser les masses cristalliniennes. Ce qui nous paraît de beaucoup plus important encore, c'est qu'en plaçant la section en haut et en pénétrant bien verticalement à 2 millimètres de distance du bord cornéen, on peut, dès que l'on reconnaît que l'on s'est trompé sur la consistance de la cataracte, ainsi que sur la résistance de la cristalloïde, qui ne se laisse pas entamer par le kystitome, transformer l'extraction simple en extraction combinée. A cet effet, on élargit avec les ciseaux coudés la plaie, de chaque côté, afin de la transformer en un lambeau de 2 à 3 millimètres de hauteur, on excise une portion de l'iris et on se facilite ainsi l'incision avec le kystitome, ou mieux l'enlèvement de la cristalloïde antérieure avec les pinces kystitomes, ainsi que la sortie d'un noyau, même assez volumineux, comme on le rencontre parfois chez de tout jeunes enfants. A-t-on placé la section en dehors? l'élargissement de la plaie est rendu beaucoup plus difficile et les manœuvres d'expulsion du cristallin deviennent plus laborieuses; eu outre, la pupille artificielle, à laquelle on est contraint et qui s'élargit notablement pendant la croissance des enfants très jeunes, ne sera nullement marquée par la paupière supérieure. Bien des opérateurs s'éviteront des déboires en abandonnant pour toujours le procédé ancien d'extraction linéaire de de Graefe, et la bien insignifiante difficulté du maniement de la lance coudée sera largement compensée par la facilité beaucoup plus grande de l'expulsion du cristallin, même lorsque celui-ci est complètement ramolli. Ce conseil nous paraît d'autant plus justifié, que l'appréciation de la consistance de la cataiacte et surtout de la résistance de la capsule, chez de tout jeunes enfants, est hérissée de difficultés, même pour le clinicien le plus expérimenté, et qu'il lui arrive, en dépit des avertissements qu'il peut déjà avoir reçus, de se tromper ; l'erreur sera sans aucune conséquence fâcheuse si l'on a fait choix, pour la section, d'un emplacement supérieur et peu éloigné du bord cornéen.

issue aux masses cristalliniennes. Une fois la cataracte sortie, le prolapsus, que favorise une section trop périphérique, rentre généralement de lui-même, aussitôt qu'on excite les contractions de l'iris, en exerçant, à travers la paupière supérieure, des frottements doux sur le globe de l'oeil. Si néanmoins ces tentatives échouaient et si on ne réussissait pas davantage à réduire la hernie de l'iris, en s'aidant directement du dos de la curette de Daviel ou de la spatule de caoutchouc, manœuvres que l'on associe à l'emploi d'un collyre d'ésérine, il nous semble qu'on ne devrait pas hésiter à pratiquer l'excision du lambeau hernie, pour éviter que, restant enclavé dans la plaie, il ne devienne la source d'un danger permanent.

Le corps vitré peut, lui aussi, faire hernie pendant qu'on procède à l'ouverture de la capsule, soit que la cataracte étant, dans un cas exceptionnel, extrêmement mince, on la traverse, de part en part, avec le kystitome, soit que cet accident résulte uniquement d'un maniement inhabile de l'instrument mis en usage, sur un cristallin d'une consistance non convenable pour l'extraction linéaire. 11 arrive plus fréquemment encore que ce prolapsus est provoqué, au moment de l'issue du cristallin, par une contraction énergique des muscles de l'œil ou par une pression maladroite exercée sur cet organe. Outre la rétention dans l'œil de débris cristalliniens, bien que la pupille ait pu se montrer tout d'abord d'un noir parfait, les opacités ayant été refoulées derrière l'iris au moment de l'issue du corps vitré, cet accident a encore pour inconvénient de donner lieu à une cicatrice cornéenne assez apparente, se prolongeant parfois jusque dans la pupille déviée, surtout s'il s'est produit simultanément un enclavement capsulaire.

Enfin signalons, à côté de ces accidents, la facilité d'une erreur de diagnostic par suite de la présence d'une cataracte nucléolaire. Dans ce cas, on agrandira la section, à l'aide des ciseaux coudés, et l'on excisera une portion de l'iris.

Lorsqu'il exisle, dans le champ de la pupille, une opacité capsulaire qu'on a négligé d'enlever avec la pince-kystitome, il est bon d'introduire, par l'ouverture cornéenne, de fines pinces courbes pour en pratiquer l'extraction. Il faut avouer, il est vrai, que cette manœuvre expose parfois à un prolapsus du corps vitré; mais eel accident n'a rien de grave, lorsque l'évacuation préalable du cristallin s'est opérée. Acluellement nous enlevons ces plaques capsulaires avec les pinces-kystitomes.

Le pansement se fait au moyen du bandeau compressif. Il faut l'appliquer, comme il s'agit généralement d'enfants peu dociles, sur les deux yeux, afin de donnera ces organes un repos aussi complet que possible.

Les pièces nécessaires pour ce pansement, dont nous faisons usage après toute opération de cataracte, sont :1° deux petites rondelles boratées, destinées à protéger les paupières, rondelles qu'on a trempées dans une solution boriquée et salicylée (acide borique, 20 grammes; acide salicylique, I gramme; eau, 500 grammes); 2° de la ouate salicylée ou hygroscopique, qu'on étale soigneusement, afin de s'opposer à l'entrée de l'air à côté de la rondelle collée sur l'œil, et pour bien remplir le creux formé par l'arcade sourcilière et la pommette de la joue, de manière que sur aucun point le bandeau n'exerce une véritable pression, mais ne soit en réalité que contentif ; 3° une bande de flanelle large de 4 à 5 centimètres et longue de 4- mètres.

Après avoir instillé une goutte de collyre d'ésérine (salicylate d'ésérine, 5 centigrammes; eau distillée, 10 grammes) dans l'œil opéré, on applique sur cet œil une rondelle boratéc, sur laquelle on a encore laissé couler uue petite quantité d'une solution glycérinée d'ésérine et d'acide borique (glycérine, 20 grammes; eau distillée, 80 grammes ; acide borique, 120 centigrammes ; salicylate d'ésérine, 15 centi-

grammes). Quant à l'œil non opéré, on le recouvre simplement d'une rondelle boratée en partie étanchée. Puis, ayant comblé très exactement avec la ouate le creux orbito-nasal, tout en s'assurant, à diverses reprises, avec le plat de la main, qu'il n'existe aucune inégalité dans la répartition de la ouate, on fixe le tout avec le bandeau roulé en forme de binocle, que l'on assujettit, en dernier lieu, avec quelques épingles. Même dans les très fortes chaleurs, nous n'avons guère vu d'inconvénients à l'usage du bandeau de flanelle, qu'on peut du reste remplacer alors par une bande de toile ou de gaze pbéniquée.

Nous avons coutume, à moins que l'opéré ne se plaigne, de ne lever ce pansement, qui annule presque complètement la sécrétion conjonctivale, que le cinquième jour. Le bandeau est alors remplacé par un simple carré de soie noire flottant, que l'on superpose à des lunettes fumées.

Les modifications apportées, dans ces dernières années, au manuel de l'extraction linéaire simple, sont de deux ordres. Les premières, applicables aux cataractes tout à fait liquides, ont pour objet de restreindre au minimum les dimensions de la plaie, ce qui, chez de jeunes enfants indociles, est un avantage pour éviter le prolapsus de l'iris; les secondes, tout au contraire, imaginées dans le but d'adapter la méthode linéaire à l'extraction des cataractes à noyau, consistent essentiellement dans un élargissement de la section, combiné à l'excision d'une portion de l'iris. Nous ne nous occuperons ici que de la première de ces modifications, nous réservant de traiter de la seconde dans un article spécial.

C'est surtout en Angleterre (Teale, Bowman) et en Belgique (Coppez) que les chirurgiens ont remis en vigueur un ancien procédé de l'opération de la cataracte molle, par succion ou aspiration de l'émulsion cristallinienne. En France, Laugier, à l'exemple, paraît-il, des Persans et des Arabes, avait déjà fait construire, en 1847, une aiguille à succion, destinée à ce genre d'opération de la cataracte.

M. Bowman a donné à son appareil la forme d'une curette qui aboutit à un petit corps de pompe aspirante, avantageusement modifié, quant aux détails de construction (fig. 272). On introduit cet instrument, après avoir pratiqué dans la cornée une étroite section linéaire et ouvert la cristalloïde, à moins cependant qu'on n'ait préalablement opéré cette déchirure de la capsule, dans le but de compléter la liquéfaction du cristallin.

Le meilleur instrument de succion est incontestablement celui de M. Teale, consistant dans une curette creuse, semblable à celle ajustée à la pompe de Bowman, et aboutissant, comme elle, à un petit ajutage de verre, mais dont l'extrémité opposée est munie d'un tuyau de caoutchouc avec embouchure, permettant, en plaçant celle-ci dans la bouche, d'aspirer les parties liquides. Afin de disposer d'un instrument qui ne puisse avoir qu'un pouvoir aspirateur d'une force très modérée (comme on en faisait usage pour l'aspiration du liquide sous-rétinien), de Wecker a fait construire un petit instrument, basé sur le principe des compte-gouttes usuels (fig. 273, A et C). Avec les instruments de Teale et de Bowman, on n'a aucun contrôle précis sur la force et la rapidité de succion qu'on exerce, et il faut évidemment attribuer à une action trop brusque les phénomènes d'irritation assez vifs et les ruptures vasculaires qu'on a observés, après des opérations de succion. Au contraire, le doigt indicateur, appuyé sur la membrane élastique de l'aspirateur de de Wecker, régularise parfaitement l'aspiration, surtout si, par une pression modérée, exercée avec le doigt, sur le globe de l'œil, on contre-balance la détente produite par l'aspiration. Il sera encore question de cet appareil (B) à l'occasion du décollement de la rétine et du lavage de la chambre antérieure.

On ne peut refuser, aux opérations exécutées par cette méthode, un certain brio bien:propre à frapper les élèves dans un amphithéâtre; mais, d'un autre côté, il est

Fig. 272.

A et C, points d'appui du pouce et de l'index; B, pièce mobile rattachée au piston et communiquant à ce dernier les mouvements qu'elle reçoit de l'impulsion du pouce; D, ouverture de la canule en forme de curette.

incontestable que, si soigneusement que procède l'opérateur pour détendre l'œil avec lenteur, l'aspiration, pratiquée sur un œil à tension quelque peu exagérée, peut

Fie. 273.

Fig. -274.

n'être pas sans une influence fort fâcheuse sur la circulai ion des membranes oculaires profondes.

Nous croyons encore, en pareil cas, pouvoir proposer de substituer aux aspirateurs, pour la cataracte absolument liquide, une simple aiguille à rainure, analogue, quant au principe de sa construction, au couteau imaginé par Walker et à l'aiguille do l'.nzzi (voy. (ig.^271). On introduirait cette aiguillegde la même manière que le cou-

EXTRACTION LINEAIRE GOMRINEE. 519

teau lancéolaire, dans le premier temps de l'extraction linéaire simple, en prenant soin de renfoncer du premier coup en arrière de la capsule antérieure, et de rapprocher progressivement sa pointe de la face postérieure de la cornée, au fur et à mesure de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'émulsion cristallinienne mélangées. L'emploi de cette aiguille à rainure se rapproche d'ailleurs du procédé de discission proposé par de Graefe, et dont il a été question plus haut (voy. p. 510).

EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE

La sécurité que trouve le chirurgien, soit pendant, soit après l'opération, lorsqu'il pratique une section linéaire, au contraire le danger immédiat plus grand qui réside dans l'établissement d'une très large plaie, comme dans l'ancienne extraction à lambeau, ont naturellement éveillé chez les praticiens le désir d'agrandir, autant que possible, le cadre de l'extraction linéaire, pour y comprendre les cas où la cataracte présente une certaine consistance, c'est-à-dire est pourvue d'un noyau plus ou moins volumineux.

De Graefe, en combinant avec l'extraction linéaire l'excision de l'iris et en reculant, autant que le permettait l'insertion de cette membrane, la section qui devenait ainsi tangentielle à la cornée, a évidemment atteint la dernière limite du nombre des cas que peut embrasser l'extraction linéaire. Disons qu'on s'est promptement écarté de la linéarité de la section, qui, d'après de Graefe, était la vraie découverte de son procédé ; personne (à l'exception de M. Jacobson) ne fait guère plus le procédé pur tel qu'il a été primitivement décrit, et c'est par un véritable abus qu'on a pris l'habitude d'appeler toute extraction à lambeau plus ou moins élevé et combinée à l'iridectomie : procédé de de Graefe.

Les instruments nécessaires, pour l'extraction linéaire combinée de de Graefe, sont :

1° Une pince à fixation de Waldau ;

2° Des écarteurs à ressort, qui se recourbent sur la tempe ou s'appliquent sur le nez ;

3° Un couteau de de Graefe long et effilé (fig. 275), tranchant sur un côté, soigneus e ment arrondi sur l'autre, et d'une certaine épaisseur, afin de pouvoir aisément retenir l'humeur aqueuse pendant son passage à travers la chambre antérieure ;

•i0 Des pinces à pupille droites ordinaires, ou des pinces droites beaucoup plus petites, comme en employait de Graefe ;

5° Une paire de ciseaux fins et coudés, à pointes émoussées (fig. 276);

6° Un kystitome recourbé (fig. 277) ;

7° Une curette de caoutchouc (fig. 278).

Premier temps de l'opération. — Après avoir placé l'écarteur, on fixe le globe de l'œil, en saisissant la conjonctive très exactement près du bord inférieur de la cornée, au-dessous de son diamètre vertical, et l'on tire l'œil en bas. Le couteau étroit, dont le tranchant est dirigé en haut et le plat en avant, pénètre alors à travers le point A de la figure 279 , de manière à arriver aussi périphériquemenl que possible dans la chambre antérieure. La pointe du couteau n'est pas immédiatement dirigée vers le lieu de la contre-ponction B; mais, pour bien calculer la distance de ce point de contre-ponction et, par suite, la longueur de la section, on fait pénétrer le couteau dans la chambre antérieure de 7 à 8 millimètres, en se dirigeant vers un point c (fig. 279); on ramène alors le couteau à la position horizontale, et, la

pointe ayant disparu vers le limbe conjonctival, on exécute la contre-ponction. Aussitôt la conjonctive se soulève, par la sortie de l'humeur aqueuse, sous forme

Fi g. 275.

Fig. 276.

Fie. 277.

Fjg. 278.

d'une vésicule, et, sans s'occuper de cette saillie, on termine la section en dirigeant le tranchant en avant, par un mouvement excursif de va-et-vient. La conjonctive se

détache ordinairement lorsque le couteau a traversé la sclérotique, et, pour ne pas faire un lambeau conjonctival trop grand, on doit, en retirant l'instrument, diriger son tranchant en avant ou même un peu en bas.

11 est évident qu'une section véritablement linéaire ne pourrait être obtenue qu'à la condition que l'instrument tranchant cheminât suivant un unique méridien de la sphère fournie par le globe oculaire. Mais, en se servant d'un instrument étroit, comme le couteau de de Graefe, il est possible, en redressant plus ou moins la lame, d'abord introduite à plat, de réduire sensiblement la hauteur du lambeau. Ainsi, en comparant les figures 280 et 281, on verra que, dans la figure 280, où la section

est faite avec un couteau lancéolaire ou un couteau à cataracte de Béer (section de Jacobson),la distance entre la section externe et l'interne est nécessairement grande et la hauteur du lambeau très notable. Au contraire sur le dessin 281, représentant des sections pratiques avec le couteau de de Graefe, on constate que la section A (section de de Graefe, à laquelle il assignait une hauteur de moins d'un millimètre), tout en ayant sa lèvre externe dans la sclérotique, a un parcours bien plus direct à travers les enveloppes de l'œil, et à mesure que les sections R (Arlt) et C(Critchett) se dirigent de plus en plus en avant, on arrive même à placer les ouvertures externe et interne dans un plan parallèle au méridien horizontal.

Il est difficile d'assigner à la section de de Graefe des limites exactes, vu que,

Fig. 280.

Fi r,. 28

suivant la consistance de la cataracte, elle doit, d'après son auteur, varier d'emplacement et d'étendue. 11 faut, en général, que la ponction A (fig. 279) se trouve à une distance de 1 millimètre du bord cornéen et à 1 millimètre et demi d'une ligne horizontale et tangentielle au sommet de la cornée. Suivant les différences qui existent physiologiqueinent dans le diamètre de cette membrane, la section externe mesure, lorsque la ponction a été faite symétriquement, de 9 à 10 millimètres. Lorsqu'il s'agit de cataractes dures et volumineuses, on peut abaisser les points de ponction et de contre-ponction pour augmenter l'étendue de la plaie qui, bien entendu, s'éloigne de plus en plus de la linéarité.

Deuxième temps. — Après avoir retiré le couteau, on passe un tampon de ouate, imbibé de la solution boriquée, sur la plaie pour enlever le sang; on ne procède à l'excision de l'iris que quand l'écoulement sanguin est complètement arrêté, ce qui peut prendre un certain temps, lorsqu'on a fait un large lambeau conjonctival et que la section a fortement intéressé le canal de Schlemm. Ce nettoyage a encore l'avantage de compléter le prolapsus de l'iris, qui fait saillie dans toute l'étendue de la plaie. On confie la pince à un aide qui tire l'œil en bas. Si un lambeau conjonctival a été formé, on a soin de le replier sur la cornée avec la pince, afin de mettre à jour le prolapsus iridien dans toute son étendue. On saisit alors l'iris, on développe en haut et en avant toute la partie herniée, par une traction modérée, et on l'excise, par deux coups de ciseaux adossés aux angles de la section, aussi exactement que possible.

Troisième temps. — Si la chambre antérieure était occupée par du sang épanché

en quantité assez considérable, il serait urgent de le faire écouler, en entre-bâillant légèrement la plaie avec une curette de Daviel ou une spatule. L'opérateur reprend alors les pinces à fixer, et il introduit à plat le kystitome recourbé (fig. 277), en soulevant doucement la lèvre antérieure de la plaie; il le conduit prudemment le long de la surface postérieure de la cornée jusqu'au voisinage du bord pupillaire inférieur. Arrivé là, on tourne le tranchant vers la cristalloïde et on l'incise, le long du bord interne de l'ouverture pupillaire, jusqu'à l'équateur du cristallin. On répète la même manœuvre au bord externe, afin d'arriver à ouvrir la capsule sous la forme d'un lambeau triangulaire étendu. Sur des malades tranquilles, on peut compléter l'ouverture, en faisant glisser le kystitome le long de l'équateur du cristallin parallèlement à la plaie. Lorsqu'on a affaire à des opacités capsulaires ou à une cristalloïde très résistante (condensation des masses corticales), on peut avoir recours, pour une dilacération étendue de la capsule qui est indispensable pour l'évacuation régulière du cristallin, à un petit crochet aigu, ou aux pinces à pupille à griffes inférieures, ou mieux à la pince kystitome.

Quatrième temps. — On applique le dos convexe de la curette de caoutchouc (fig. 278) sur le bord inférieur de la cornée, afin de faire entre-bâiller la plaie, par une très légère pression, et de s'assurer que l'ëquateur du cristallin s'y présente. Cela fait, on tourne le bord supérieur de la curette contre la surface de la cornée, et l'on promène successivement ce bord de la partie inférieure de la cornée vers son milieu. Une légère pression exercée avec le dos de l'instrument sur la cornée, et très exactement proportionnée au mouvement de déplacement du cristallin, doit, en quelque sorte, accompagner le bord inférieur de la cataracte jusqu'à ce que celle-ci soit remontée vers le diamètre horizontal de la cornée; le cristallin s'échappe alors spontanément; si le cristallin s'était quelque peu luxé, l'aide déprimerait alors avec la curette de Daviel la lèvre supérieure de la plaie, pendant que l'opérateur exercerait la pression, avec la curette de caoutchouc, en sens convenable pour ramener le cristallin dans une bonne voie de sortie. Dès que la cataracte a été évacuée, on retire aussitôt les pinces et l'écarteur.

Cinquième temps. — Après avoir, par de douces frictions exercées sur la paupière, réuni, autant que possible, les masses corticales dans le champ pupillaire, on procède à leur évacuation, en faisant regarder le malade en bas pendant qu'à travers la paupière inférieure on repousse vers la plaie toutes les parties opaques, la paupière supérieure étant maintenue doucement relevée. Lorsque le champ pupillaire apparaît tout à fait noir, on attend encore quelques instants, on évacue de nouveau l'humeur aqueuse, parfois mêlée d'un peu de sang, pour nettoyer complètement les bords de la plaie ; puis on réapplique avec soin le lambeau conjonctival.

Pansement. — On place le bandeau compressif sur les deux yeux. De Graefe instillait ordinairement de l'atropine, le deuxième ou le troisième jour, et levait déjà le pansement six heures après l'opération. Le bandeau est renouvelé toutes les vingtquatre heures et remplacé, le troisième ou quatrième jour, par un carré de soie flottant. Le malade ne reste couché que quarante-huit heures, et, au besoin, même vingt-quatre heures seulement. Ordinairement, vers la fin de la deuxième semaine, on permet une sortie, en ayant soin de faire porter des lunettes fumées