ACCIDENTS ET SUITES DE L'OPERATION

pendant que le couleau traverse la chambre antérieure, qu'on accroche l'iris, et qu'en poussant imprudemment l'instrument on produise une dialyse, d'où un écoulement de sang qui gênerait singulièrement l'opérateur. C'est ici l'occasion d'insister sur la nécessité de conduire le couteau et de faire la section avec une extrême lenteur, ce qui permet, alors, de retirer un peu le couteau pour le faire changer de position, lorsque, par exemple, il s'est engagé dans l'iris, ou qu'on a choisi le point de contre-ponction trop en avant, dans la cornée, ou trop en arrière, dans la sclérotique.

Il peut se présenter que la section soit trop peu étendue, qu'elle tomhe trop dans la cornée; nous conseillons alors, avant de procéder à l'iridectomie, d'élargir la plaie au moyen des ciseaux coudés, et de ne pas remettre cet élargissement après l'ouverture de la eristalloïde, car un prolapsus du corps vitré devient alors de plus en plus imminent.

Un accident plus fâcheux est le prolapsus du corps vitré, qui s'est montré moins fréquent dès qu'on eut abandonné les sections très périphériques. La perte du corps vitré peut se présenter avant l'excision de l'iris v\ l'expulsion du cristallin, ce qui constitue alors un accident très inquiétant. Ordinairement, il survient pendant une manœuvre mal dirigée du kystitome, qui, ayant accroché le noyau d'une cataracte régressive, a déterminé une luxation du cristallin ; nous conseillons alors, non d'avoir recours au crochet recourbé de de Graefe (fig. 282) pour faire sortir le

Fig. 282.

cristallin, vu que le maniement de cet instrument demande un exercice auquel on est généralement peu habitué, mais d'introduire tout de suite, derrière le cristallin, une curette de Critchelt et de faire aussitôt l'extraction de la cataracte.

Le prolapsus du corps vitré qui se produit immédiatement après la sortie du cristallin, est certainement moins important ; mais il rend presque impossible l'évacuation complète des masses corticales, car le nombre des cas où, malgré un prolapsus du corps vitré, on pourra, suivant le conseil de de Graefe, ramener, par de douces pressions, les masses corticales dans le champ pupilJaire et les faire sortir en même temps qu'une petite quantité du corps vitré, sera certainement bien limité.

On s'explique la fréquence de l'accident dont nous parlons, en considérant que, dans le cas d'une section périphérique, telle que la conseillait de Graefe, la lèvre interne de la plaie se trouve quelque peu au-dessus du bord supérieur du cristallin (voy. fig. 281). L'iris ayant été excisé, c'est la zonule qui, pendant l'ouverture de la eristalloïde, et jusqu'au moment où l'équateur du cristallin s'est engagé dans la section, supporte à elle seule la pression et retient le corps vitré.

b. Suites de l'opération. — Ce qui a évidemment beaucoup contribué à répandre l'opération de de Graefe, c'est la facilité merveilleuse avec laquelle se guérissent les yeux, sur lesquels le dégagement du cristallin a été aisé et où tous les temps de l'opération se sont passés régulièrement. Mais, si une meilleure coaptation de la plaie et une prompte cicatrisation ont réduit notablement le nombre des suppurations, il faut, d'un autre côté, reconnaître que la pureté des résultats opératoires a été amoindrie et que les ophthalmies sympathiques, inconnues des anciens, ont fait leur triste apparition avec l'adoption de ce mode opératoire.

:m MALADIES DU CRISTALLIN.

La complication la plus fréquente, qui peut suivre l'extraction linéaire combinée, consiste dans le développement d'une iritis, ou irido-choroïdite, qui, à son début, présente les caractères mixtes des formes séreuse et plastique. Après que l'inflammation a persisté de six à huit jours, le caractère des inflammations plastiques se dessine de plus en plus nettement, et l'éclaircissement de l'humeur aqueuse, de même que la disparition des dépôts sur la membrane de Descemet, permettent bientôt déjuger si le résultat ordinaire de cette inflammation se développera ou non, c'est-à-dire s'il surviendra une occlusion pupillaire complète, ou si l'on aura simplement affaire à des dépôts plus ou moins considérables dans le champ pupillaire, avec synéchies postérieures multiples. Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, ces irido-choroïdites résultent d'un enclavement capsulaire ou iridien, permetmettant une infection médiate de l'œil, à travers une cicatrice mal fermée (cicatrice à migration).

Ajoutons que les opérations secondaires, consistant dans l'incision de l'iris, donnent ici des résultats bien moins favorables que dans l'occlusion pupillaire, ayant suivi une extraction à travers une section moins périphérique, où l'œil n'a pas, pendant de longs mois, passé par des inflammations infectieuses qui non seulement ont oblitéré les ouvertures pupillaires naturelle et artificielle, mais qui les ont même fait dévier de leur emplacement normal, jusqu'à les confondre avec la cicatrice de l'incision scléro-cornéenne.

Parmi les suites de l'extraction linéaire combinée, nous devons ranger les petits prolapsus de l'iris, qui se font si aisément vers les angles de la plaie. Les conséquences fâcheuses de pareils prolapsus se montrent surtout pendant la période de cicatrisation, qui se prolonge et laisse l'œil bien plus longtemps sensible et inflammable. En outre, la pupille change de forme d'une façon très défavorable pour la vision, en ce qu'elle tend à remonter et à constituer un arc de moins en moins élevé, à mesure que la rétraction cicatricielle s'opère, ou même que de petits staphylômes se développent près des angles de la plaie.

Lorsqu'on explore attentivement à l'éclairage oblique pareils yeux, on peut aisément se convaincre que l'enclavement de l'iris n'est pas exclusivement en jeu, mais que c'est surtout la capsule soudée à l'iris qui s'est enclavée et l'attire vers la cicatrice. Ces enclavements capsulaires, que Horner a surtout signalés comme un principal danger pour la transmission d'une irritation prolongée sur l'œil congénère, explique aussi la persistance de l'inflammation. L'iris tiraillé, seul, vers les angles d'une plaie solidement fermée finit, après un temps plus ou moins long, pas s'atrophier et par ne plus transmettre aucune traction sur les parties avoisinante . Mais il n'en est ordinairement pas ainsi lorsque la capsule, soudée en plan sur une large surface de la portion opposée de l'iris, se trouve, elle aussi, interposée entre les lèvres de la plaie et favorise la formation d'une cicatrice à migration.

Comme auteurs de la section linéaire, il faut regarder Saint-Yves (1707) et Pourfour du Petit (1708), qui, il faut le dire, ne se servirent de ce procédé que pour extraire des cristallins tombés dans la chambre antérieure ou des débris de cataracte. A partir du milieu du siècle dernier, l'extraction à lambeau, introduite par Daviel, devint la méthode générale, et ce n'est qu'au commencement de ce siècle que Gibson (1811) tenta de généraliser une incision linéaire, pour extraire des cataractes molles ou ramollies par une discission préalable Quelques aimées plus tard, Travers (1814) utilisait la section linéaire pour donner

issue à des cataractes qu'il avail préalablement luxées et incomplètement broyées avec une aiguille.

Vers le milieu de ce siècle, Desmarres tenta île répandre l'extraction linéaire pour des cataractes consistantes, eu essayant de broyer, au moyen de la curette de Daviel, le noyau

Fie. 283. Fie. "284,

Fie. 285. Fie. 286.

contre la surface postérieure de la cornée. C'est ce procédé très blessant qui inspira sans doute à de Graefe l'idée de combiner l'iridectomie à l'incision linéaire. Cet auteur y fut conduit, en réfléchissant que la portion de l'iris, contiguë à la plaie, était justement ce qui s'opposait à l'introduction de la curette en arrière du noyau, et que, d'ailleurs, ce temps de l'opération devait être constamment suivi de la contusion de cette membrane en ce même point. De Graefe lit d'abord la section près du bord de la cornée, du côté de la tempe, et 1 se servit, pour saisir le noyau, d'une curette de Daviel plus large que celle dont on fait habituellement usage et plus tranchante vers son extrémité.

52d MALADIES DU CR1STALLLY

On reconnaîtra sans peine que cette méthode d'extraction à curette n'est pas sans participer aux reproches adressés au violent procédé par broiement de Desmarres; M. Waldau y apporta des modifications en changeant la forme de la curette (fig. 283 et 28-i), pour lui permettre de saisir le noyau avec plus de facilité, et tenta, pour sa part, d'éliminer, de l'extraction linéaire modifiée, les manœuvres irritantes et dangereuses qui avaient pour objet, avant lui, de broyer la portion consistante de la cataracte, avant ou pendant l'extraction.

Critchett et Bowman modifièrent avantageusement la méthode en donnant, à la plaie de la cornée, des dimensions plus considérables qu'on ne l'avait fait antérieurement, et en substituant à la curette de Waldau, d'un volume excessif, des curettes bien moins épaisses. Comme en le voit (fig. 285 et 286), l'instrument de Critchett est complètement plat et n'a de rebord qu'à son extrémité, pour fixer le noyau au moment de l'extraire. En outre, ces chirurgiens se servaient d'un large couteau lancéolaire coudé, attendu qu'ils plaçaient la section à l'extrémité supérieure du diamètre vertical de la cornée.

C'est à peu près à l'époque où le perfectionnement de l'extraction linéaire fut poursuivi avec tant de zèle par nos confrères anglais, que M. Jacobson publia ses remarquables travaux sur l'extraction à lambeau combinée, en insistant sur les avantages d'une section scléroticale comparativement aux sections pratiquées jusqu'alors dans la cornée. Le désir d'échapper aux inconvénients d'une large pupille pratiquée en bas, d'utiliser les avantages d'une section présentant la plus grande linéarité possible, de profiter des perfectionnements apportés à l'extraction linéaire par Critchett et Bowman, fit concevoir à de Graefe l'idée de son extraction linéaire combinée, opération qui, à part le maniement bien plus aisé de son couteau, présentait, sur l'extraction à grand lambeau, l'avantage de pouvoir permettre, pendant tous les temps de l'opération, l'emploi de l'écarteur et de la pince à fixation et avait, sur les extractions linéaires combinées, usitées jusqu'alors, celui de pouvoir se passer des instruments à traction. Ce que de Graefe revendiquait surtout, pour son opération, c'était sa qualité de linéaire : la hauteur du lambeau ne devait jamais excéder 1 millimètre, ce qui, sur une section de 10 à 10mm,5, est assez insignifiant.