EXTRACTION COMBINÉE A PETIT LAMBEAU

{Procédé de de Wecker).

Les seules considérations qui nous engagent encore actuellement à recourir, dans un certain nombre de cas, à l'excision de l'iris, sont de nature absolument mécanique. Chez des sujets indociles, ne pouvant tenir le repos nécessaire des premières quarante-huit heures, une iridectomie sera justifiée, pour éviter le risque d'un prolapsus de l'iris, qui, sans faire courir, il. est vrai, des dangers sérieux poulie rétablissement de la vue, implique toujours une guérison traînante. D'autre part, la bien plus grande facilité d'arrachement de la capsule antérieure et par suite du nettoyage, qui peut être rendu complet, après une excision de l'iris, dans les cas où l'évacuation des masses corticales présente des difficultés, explique

pourquoi on préférera recourir à un procédé combiné, lorsqu'il s'agit d'enlever des cataractes incomplètes et à masses corticales visqueuses. Enfin un excès de tension, persistant encore après la section et ayant pour effet de projeter violemment l'iris au dehors, engagera à l'excision immédiate du prolapsus.

En résumé, on s'adressera de préférence à l'extraction à petit lambeau, combinée à l'irideclomie, dans les circonstances suivantes :

1° Chez les malades indociles et incapables (surtout pendant les fortes chaleurs), de rester dans un repos complet, au moins pendant quarante-huit heures ;

2° Dans les cas de cataractes non mûres, où l'on est en droit de prévoir un nettoyage quelque peu laborieux ;

3° Lorsqu'il existe une tension intra-oculaire exagérée, rendant incertaine une réduction permanente de l'iris.

Le procédé opératoire ne diffère, de celui qui a été exposé dans l'article précédent, que par l'adjonction de l'iridectomie et par la possibilité, suivant les cas, de diminuer la hauteur du lambeau d'un millimètre.

Premier temps. — Après avoir fait relever, par l'aide, la paupière supérieure et fixé l'œil près de l'extrémité inférieure du diamètre vertical de la cornée, on taille le lambeau, comprenant exactement le tiers supérieur de la cornée, mesuré sur le diamètre vertical. Cette grandeur du lambeau est urgente pour toutes les cataractes très dures et pour toutes celles qui n'ont pas atteint une maturité complète. La réduction du lambeau à une hauteur de 6 millimètres, seulement un tiers de la circonférence (voy. Chirurgie oculaire, p. 55), n'est recommandable que pour les cas de cataractes à masses corticales mollasses et épaisses, et lorsqu'on redoute une hauteur de lambeau plus considérable, à cause de la pression que présentent certains yeux cataractes. Ce lambeau, de 3, le plus souvent de 4 millimètres de hauteur, sera taillé de façon que son sommet soit tangentiel au bord du limbe conjonctival, sans nécessiter, par conséquent, la formation d'un lambeau de conjonctive.

Deuxième temps. — L'excision de l'iris, que comprend ce temps de l'opération, sera exécutée différemment, suivant qu'on la pratique dans le but d'éviter un prolapsus ultérieur, ou de se faciliter un nettoyage plus complet. Dans le premier cas, il sulfit de saisir, avec les pinces l'iris, près de son sphincter (lorsque le prolapsus ne s'est pas produit), et d'en enlever, avec les pinces-ciseaux, une petite portion (constituant une sphinctéreclomie un peu plus complète que d'habitude), de façon à donner ultérieurement à la pupille une forme de bombe enflammée. Au contraire, dans le second cas, en prévision d'un prolapsus iridien, on excise l'iris par deux sections des pinces-ciseaux, en enlevant une partie du diaphragme iridien jusque vers sa périphérie, la pupille prenant ainsi la forme d'un trou de serrure.

Troisième temps. — A l'aide des pinces-kystitomes, dont la manœuvre est singulièrement facilitée par l'ablation d'un lambeau, même restreint, de l'iris, on saisit largement la cristalloïde et l'on s'efforce, surtout pour les cataractes non complètement mûres, d'arracher cette membrane jusque vers la partie équatoriale du cristallin.

Quatrième temps. — On procède à l'évacuation du cristallin, en exerçant, avec la spatule ou la curette de caoutchouc, une douce pression, de manière à ramener l'équateur du cristallin dans la section et à pousser celui-ci progressivement dehors. Il n'est pas indispensable, surtout en l'absence d'un aide exercé, de pratiquer (ainsi que nous le faisons) tous les temps de l'opération sans écarteur.

La toilette s'exécute, d'abord, par de douces pressions, exercées sur l'œil à travers la paupière inférieure, lorsque d'abondantes masses corticales occupent le champ