ACCIDENTS PENDANT ET APRES L'OPERATION A LAMBEAU

la cataracte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée.

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil île piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, et de l'enfoncer dans le corps vitré; mais nul ne fournit un moyen sûr de dégager alors l'instrument, sans risquer d'attirer, dans ce second mouvement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre des mains habiles, est loin de fournir des garanties d'exécution précise et sûre. Celte imperfection tient, on le voit, à l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, de visu, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille en dehors du champ pupillaire.

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION A LAMBEAU ET DES MOYENS D'y PORTER REMÈDE

A. Mauvaise exécution du lambeau. — Il est certain que la section d'un lambeau très régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution difficile pour un opérateur peu expérimenté. Cette difficulté est d'autant plus marquée qu'il se sert d'un couteau large et d'ancien modèle (triangulaire). Car, avec un pareil instrument, il faut que l'opérateur ait calculé les dimensions de sa section, au moment de faire la ponction et la contre-ponction, et que le couteau soit poussé jusqu'à ce que Je tranchant quitte de nouveau la chambre antérieure, la section s'exécutant ainsi avec une grande promptitude. L'emploi de couteaux de plus en plus étroits a de beaucoup restreint ces difficultés, car ces couteaux retenant l'humeur aqueuse permettent, après la ponction, de choisir tranquillement le point de contre-ponction et même de rectifier, dans une certaine mesure, la marche de l'instrument si celle-ci est à temps reconnue détectueuse, un léger retrait du couteau étroit ne donnant lieu qu'à un écoulement insignifiant d'humeur aqueuse.

Une faute d'exécution dans la section du lambeau peut encore résulter de ce que l'opérateur, tout en ayant choisi convenablement le point de ponction, a imprimé à l'instrument, en le poussant daus la chambre antérieure, une direction vicieuse, soit que l'instrument n'ait pas été maintenu bien parallèle à l'iris, ou au diamètre horizontal de la cornée, soit encore que, la ponction et la contre-ponction ayant été correctement exécutées, le tranchant du couteau se trouve malencontreusement ramené en avant et découpe un lambeau de hauteur insuffisante et à sommet plus ou moins éloigné du bord cornéen.

Ce qui, dans le cas d'une section trop étroite, est surtout à craindre pour un opérateur peu expérimenté, c'est que, voulant forcer la sortie de la cataracte et n'ayant pas encore acquis la sensibilité des doigls suffisante, pour savoir jusqu'où on peut impunément aller, en exerçant une pression sur un œil plus ou moins largement ouvert, il produise une subluxalion du cristallin avec issue du corps vitré.

On remédiera à une section trop étroite, en prolongeant les angles de la section à l'aide des ciseaux coudés, qui sont d'un maniement beaucoup plus facile qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'oeil fuit et se soustrait, par un mouvement

procédant à un nettoyage prudent, on peut sensiblement favoriser la coaptation du lambeau ; mais il faut avant tout se renseigner, par le toucher, que ce manque de coaptation ne provient pas d'une augmentation de la tension, que l'œil n'est pas devenu dur sous le doigt, car alors toute tentative de nettoyage amènerait forcément l'apparition de l'accident le plus redoutable que nous signalerons en dernier lieu- En effet, il arrive que, pendant, les manœuvres de la toilette, on voit l'iris remonter vers la plaie, puis se soulever, et, lorsque l'on palpe le globe oculaire, on 1-e sent durcir progressivement. La moindre pression exercée sur l'œil donne lieu alors à une perte abondante du corps vitré. Aussi, en pareil cas, esl-il indiqué de placer tout de suite le bandeau, après avoir versé entre les paupières fermées quelques gouttes d'ésérine.

L'accident le plus formidable que l'on puisse observer à la suite de l'extraction, c'est qu'après la sortie du cristallin, il se produise une hémorrhagie intra-oculaire tellement abondante qu'elle finisse peu à peu par expulser complètement le corps vitré. Cet accident est heureusement fort rare ; il n'a été observé que sur des yeux ayant des tendances manifestes au glaucome ou chez des personnes hémophiles. Habituellement, il suit la sortie du cristallin, accompagnée d'une issue plus ou moins considérable du corps vitré ; mais nous l'avons aussi observé sur des malades qui n'avaient pas présenté d'accidents pendant l'opération, mais chez lesquels on avait noté une coaptation vicieuse de la plaie, et qui, sous le bandeau compressif, ont été pris d'une hémorrhagie des plus abondantes, accompagnée de douleurs atroces. Il se produit ici absolument la même chose qu'on observe en opérant le glaucome hémorrhagique, où, la section et l'iridectomie achevées, le cristallin est poussé à travers la plaie, suivi du corps vitré et d'un flot de sang. Ce grave accident entraîne la perte absolue de la vision, mais d'ordinaire sans destruction de la cornée et parfois sans phthisie bien prononcée.

ARTICLE XVII

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION ET MOYENS DE REMÉDIER AUX ACCIDENTS QUI PEUVENT SUIVRE CETTE OPÉRATION

Après toute extraction à lambeau, et surtout à grand lambeau, l'œil est si largement ouvert qu'il est urgent de procurer à cet organe un repos complet, pendant quelques jours, pour permettre à la cicatrisation de se faire sans entrave. Or, le meilleur moyen d'immobiliser les yeux consiste à les maintenir fermés, à l'aide du bandeau compressif, tandis qu'on prescrit au patient de garder, pendant quelques jours, le décubitus dorsal. Si, pendant les premières heures qui suivent l'opération, le malade accuse des douleurs dans l'œil opéré, il ne faut pas y attacher beaucoup d'importance. Ces douleurs peuvent même persister pendant dix à douze heures sans être l'indice d'aucun danger.

Quant au régime alimentaire, il se composera, les premiers jours, de mets liquides d'une température peu élevée, qu'il est prudent d'administrer, pendant les quarantehuit heures qui suivent l'extraction, en se contentant de soulever légèrement la tète du patient; au delà de ce terme, on permet au malade de s'asseoir dans son lit pour le repas. Il serait téméraire de modifier à l'excès le régime accoutumé des opérés, surtout lorsqu'ils ont un âge avancé; nous conseillons, par exemple, de ne point les priver de vin, ou même d'eau-de-vie, lorsqu'ils en boivent habituellement.

Dans le but de procurer une nuit tranquille à l'opéré, souvent encore en proie à l'agitation qu'a produite chez lui la crainte de l'opération, nous avons l'habitude de lui administrer, le soir, 3 grammes de chloral, à l'emploi duquel nous revenons quelquefois deux ou trois nuits de suite.

La réunion des lèvres de la plaie débute parla surface de la section dans laquelle vient s'insinuer l'épithélium, tandis que la cicatrisation des membranes de Descemet et de Bowman ne s'effectue qu'en dernier lieu. Lorsque la section a été faite dans la sclérotique, la cicatrisation débute par le tissu conjonctival, puis elle se fait dans les parties les plus profondes de la sclérotique et se termine par les parties médianes. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, cette réunion s'est produite, pour la cornée, quoique la cicatrice soit encore dépourvue de solidité et réclame rigoureusement la conservation du bandeau compressif. Pour la sclérotique, la réunion complète s'effectue avec un peu plus de lenteur, mais lacoaptation est très accélérée par la réunion rapide du lambeau conjonctival. Si l'on étudie attentivement le phénomène de la cicatrisation d'une section placée sur le bord de la cornée, on voit, en même temps que la lèvre non transparente de la plaie s'hypérémie très sensiblement, apparaître, du côté de la lèvre transparente, un halo se prolongeant en stries verticales, que l'on a désigné sous le nom de kératite traumatique, mais qu'il faut envisager comme une simple rétention de lymphe, avec dilatation des espaces qui charrient le suc nourricier. Cette infiltration grisâtre, plus ou moins étendue, qui ne doit pas tirer sur le jaune, ni se concentrer vers la limite de la section, ne révèle aucun danger.

Ces changements d'aspect, dans la transparence de la cornée, se dissipent d'autant plus rapidement qu'après une prompte formation de la chambre antérieure, la courbure de la cornée se rapproche de son état normal ; mais ils persistent davantage lorsqu'un écoulement répété de l'humeur aqueuse donne lieu à un affaissement cornéen, ou même à un enfoncement passager, ou à un plissement de cette membrane. En pareil cas, toute la cornée peut, par suite d'un véritable plissement de la couche épithéliale, prendre une teinte grisâtre, mais d'une durée passagère.

Tandis que, dans les cas où tout s'est bien passé, le chirurgien peut, en général, être tranquille sur la cicatrisation delà plaie, quatre ou cinq jours après l'extraction, l'iris reste la source de dangers, qui quelquefois n'apparaissent qu'au bout de huit à quinze jours. Si lors de la levée du premier pansement, qui se fait le quatrième ou le cinquième jour (dans les cas où l'opéré ne se plaint pas,) on constate la présence de masses corticales occupant le champ pupillaire, on fera des instillations d'atropine et on en continuera l'usage pendant quelques semaines, lorsque des symptômes d'iritis apparaîtront.

A quelles règles faut-il se conformer quand la cicatrisation ne suit pas une marche régulière?

Si après la première nuit qui suit l'opération, le sommeil ayant été favorisé par l'administration d'une potion de chloral et, au besoin, par une injection de morphine, l'opéré n'est pas rentré dans Je calme le lendemain matin et continue à se plaindre de son œil, il est indispensable de soumettre cet organe à un examen très attentif. La flamme d'une simple bougie suffit alors pour l'éclairage latéral, dont on se trouve si bien en pareille circonstance. On portera toute son attention sur l'état de la plaie; la présence, sur le bord de celle-ci, d'une légère teinte d'un blanc jaunâtre se continuant en une zone grise, qui occupe une grande partie de la cornée, devra nous faire craindre le développement d'un abcès arciforme. Toutefois, il peut pncore y avoir doute entre une infection de la plaie et la présence d'une simple

kératite traumatique; mais ce qui nous guide ici avec une sûreté presque parfaite, c'est la sécrétion conjonctivale.

Dès que la sécrétion de la conjonctive se trouve quelque peu accusée, on remplace le bandeau compressif par une très légère petite bande, qui maintient sur l'œil un tampon de ouate salicylée, trempé dans la solution de sublimé, et qu'on renouvelle à chaque instant lorsqu'il se trouve taché de sécrétion. Dès le lendemain de l'opération, si l'examen de l'œil démontre que la tuméfaction de la paupière, tendue et luisante, le chémosis conjonctival et la sécrétion muco-purulente, dont le produit s'accumule dans le grand angle de l'œil, résultent d'une suppuration localisée au niveau des lèvres de la plaie, qu'une suppuration diffuse tend à s'élablir, et que l'humeur aqueuse se trouble et devient jaunâtre, nous attaquons directement la plaie en procédant à une irrigation (au moyen d'un irrigateur très fin); ce nettoyage est répété toutes les heures ou toutes les deux heures avec la solution de sublimé, en tâchant que le jet fin, mais d'une certaine violence, entraîne les parties infectantes et détruise les microorganismes, ou mieux empêche leur pullulation. En même temps, on s'oppose à la diapédèse par des instillations réitérées d'une solution de salicylate d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes) ou de salicylate de pilocarpine (20 centigrammes pour 10 grammes). Ces irrigations, qu'on peut alors étendre à la chambre antérieure, ainsi que le pansement au sublimé, nous paraissent plus avantageux que le traitement direct de la plaie, par le grattage avec la cuillère tranchante, comme Horner l'a exposé au congrès de Londres (1881), ou par la cautérisation opérée au moyen de la galvanocaustique, ainsi que le recommande M. Abadie.

En règle générale, il faut distinguer, lorsque la plaie suppure, entre inoculation médiate et inoculation immédiate. La première, trouvant déjà les parties internes de la plaie et du sac capsulaire plus ou moins cicatrisées, agglutinées (obturées par des masses vitreuses), a infiniment plus de tendance à se borner à la cornée même, et se prête bien plus à l'intervention chirurgicale (grattage, galvanocaustique) ainsi qu'aux moyens antiseptiques, que la suppuration résultant d'une inoculation immédiate. Aussi les cliniciens redoutent-ils bien moins une infection qui se déclare le troisième ou quatrième jour, que celle qui se montre déjà au bout de vingt-quatre ou trente-six heures. Non seulement on ne peut pas se rendre compte si les matières infectantes n'ont pas été introduites au delà des lèvres de la plaie, au moyen des instruments, mais aussi une substance infectante, provenant des parties voisines de la plaie, trouve un passage absolument libre jusqu'au sac capsulaire, lieu éminemment propice à la culture des^germes.

Ces considérations nous imposent donc un soin particulier pour l'absolue propreté des instruments, qui ne doivent servir aux opérations qu'après un nettoyage minutieux (immersion prolongée dans l'alcool absolu, bain d'alcool, flambage). On doit laisser les instruments un certain temps dans un liquide désinfectant et ne s'en servir qu'en les retirant du bain antiseptique.

Les changements constitutionnels (diathésiques), que les divers tissus de l'œil peuvent présenter, ne peuvent pas à eux seuls fournir les éléments pour qu'une suppuration cornéenne et une panophthalmie éclatent; les diathèses ne peuvent que prédisposer (fournir des liquides plus aptes) à une évolution aisée des germes infectieux provenant du dehors. 11 en est de même du choc traumatique, de la contusion. Les altérations et lésions qui en résultent sont purement et simplement prédisposantes, mais n'aboutissent pas à la suppuration sans l'intervention de l'irritation que produit seul le germe infectant. Aussi ne prêtons-nous une importance à l'état général des sujets, aux divers états diathésiques qu'à deux points de vue : d'abord,

en ce qui concerne un manque de coaptation suffisante et continue de la plaie, qui prolonge les dangers de l'infection, et, en second lieu, à cause de la possibilité de fournir un terrain d'inoculation plus propice. Aucune diathèse ne provoque la suppuration directe de la plaie après une extraction, la suppuration reposant uniquement sur l'inoculation des lèvres de la section ou sur l'introduction de germes infectieux dans cet organe. Il en résulte que, plus que tous autres, ces opérés réclameront les soins les plus minutieux de l'antisepsie.

Le résultat de l'extraction peut être encore plus ou moins compromis par des iritis ou irido-choroïdites, consécutives au traumalisme qu'a subi l'œil. Aussi, dans l'étude de ces affections, nous avons fait dans ces derniers temps un progrès sensible. Ainsi qu'il a été démontré que la suppuration de la plaie est la conséquence exclusive d'une infection, de même on est sur la voie de prouver que les iritis et les irido-choroïdites sont, en grande partie, dues à des pincements directs ou indirects de l'iris dans la plaie, facilitant l'immigration ultérieure de germes, et que l'influence des diathèses joue aussi, ici, un rôle absolument secondaire. Mieux que tout raisonnement, la cessation immédiate des inflammations de ce genre, par des iritomies, des capsulotomies ou irito-capsulotomies, nous a donné par l'occlusion solide de la plaie, soustraite aux tiraillements, la preuve expérimentale de l'origine de ces inflammations, qu'on a vues sensiblement s'accroître lorsque, par un changement dans l'emplacement de la section (devenue trop périphérique), ainsi que par l'adoption de l'iridectomie, on a augmenté les malchances de pareils enclavements.

Relativement à l'interposition dans la plaie d'une partie plus ou moins étendue de l'iris, une importante distinction est à faire suivant le genre de section qui a été pratiquée. Une partie de l'iris engagée dans une plaie située périphériquement (extraction linéaire) aura, à mesure que la pression augmente, tendance à se projeter davantage dans la plaie, et l'on n'a qu'à voir comment ces enclavements se comportent plusieurs mois ou même des années après l'opération, pour se rendre compte qu'ils se présentent souvent sous forme de véritables prolapsus, joints à une cicatrisation vicieuse ou cystoïde. Pour compléter la partie qui s'engage progressivement entre les lèvres de la plaie, l'iris est attiré, non seulement du côté de son bord libre, mais aussi du côté de son bord adhérent, et, comme la section avoisine l'angle iridien, c'est sur le corps ciliaire que porte directement cette traction en provoquant des douleurs presque incessantes. Il en est tout autrement pour un enclavement du sphincter iridien, ou des parties qui l'avoisinent, dans une section à lambeau peu périphérique. Ici, la traction ne porte que sur la partie libre de l'iris, et cette traction s'épuise à mesure qu'elle arrive à porter sur les parties proches de l'angle iridien. Les conséquences de pareils enclavements sont aussi absolument différentes. Dans ce cas, les douleurs sont à peu près nulles ; l'iris enclavé subit une dégénérescence cystoïde et s'atrophie finalement, ainsi que la partie tiraillée de l'iris située entre la plaie et son bord adhérent; une cicatrice plate mais pigmentée, accompagnée d'une déviation de la pupille avec réduction de son étendue, suivant que l'enclavement était plus ou moins notable, est la seule trace que laisse cet accident.

Pour nous, il est indiscutable que l'extraction simple à lambeau exclut presque complètement ces irido-choroïdites si affreusement pénibles et préjudiciables pour l'œil congénère, qu'on observait après l'extraction linéaire combinée. Les causes qui, dans ce dernier procédé opératoire, favorisent essentiellement l'apparition d'irido-choroïdites, affectant le caractère de la lymphangite et pouvant entraîner l'ophthalmie migratrice, sont : 1° les pincements de l'iris à sa périphérie dans le

tissu trabéculaire péricornéen, pincements pouvant même intéresser le corps ciliaire ; 2° les enclavements capsulaires, que facilite l'excision de l'iris, el 3° l'empiétement, vers l'angle iridien, de la plaie, dans les extrémités de laquelle les microorganismes, qui ont malencontreusement été introduits dans J'œil pendant ou après l'opération, peuvent aisément être déposés, d'une façon d'autant plus fâcheuse que les angles de la section, dégagés par l'excision de l'iris, se trouvent plus directement en rapport avec les voies lymphatiques du tractus uvéal. C'est, pour cette raison que, si l'on veut conserver à l'extraction à lambeau son immunité, en ce qui concerne le danger d'une ophthalmie sympathique, on devra éviter de pratiquer l'excision des prolapsus indiens, lorsqu'il se produit un enclavement de l'iris, si l'on ne veut s'exposer à voir encore ici s'établir une cicatrice à migration.

A part les effets mécaniques dus à l'enclavement de l'iris, cette membrane peut aussi subir, par infection médiate, une véritable inflammation traumatique. Uiritis traumatique est provoquée par les germes qu'on a introduits pendant l'opération. Cette iritis éclate habituellement le deuxième jour, est simplement adhésive, cède à l'emploi de quelques instillations d'atropine et ne laisse, comme traces, que quelques adhérences avec la capsule sur divers points du sphincter (ou du coloboma lorsque l'on a pratiqué un procédé combiné) ; d'où l'absence de tremblotement du diaphragme iridien lors des mouvements de l'œil, phénomène si caractéristique chez un opéré de cataracte, qui n'a pas passé par cette iritis adhésive.

Une inflammation généralement plus sérieuse, parce qu'elle porte 'bien plus le caractère de l'iris plastique, résulte de la présence de microorganismes capables non d'entraîner la suppuration, mais de vicier la constitution chimique de l'humeur aqueuse, et qui peuvent tardivement encore s'insinuer dans l'œil opéré. On voit surtout cette iritis se produire, lorsque la chambre antérieure s'établit avec beaucoup de lenteur et que des masses corticales sont restées adhérentes à la presque totalité de la cristalloïde antérieure imparfaitement ouverte. Pans ces cas, on observe tout de suite une tendance à une véritable exsudation plastique qui agglutine aisément l'iris, d'une part, avec la lèvre interne de la plaie cornéenne, d'autre part, avec les lèvres de la cristalloïde et avec la surface de celle-ci. L'exsudation aboutit alors facilement à une occlusion capsulaire et pnpillaire, avec dépôts inflammatoires, ainsi qu'à une abolition de la chambre antérieure sur une certaine étendue, l'angle iridien étant supprimé tout le long de la section interne pratiquée à la cornée. A la suite de cette agglutination, des phénomènes glaucomateux, la propagation de l'inflammation sur le corps ciliaire avoisinant, sont singulièrement facilités. Aussi les souffrances, qui dans l'iritis simple pouvaient complètement manquer, se trouvent ici constamment très prononcées.

Tandis que la simple iritomie permettait aisément de rétablir une pupille, dans les cas où une iritis simple, ou adhésive, avait abouti aune occlusion pupillaire, il sera souvent nécessaire, dans cette seconde forme, de recourir à l'irito-ectomie, l'iris ayant perdu sa contractilité ou s'étant immobilisé par sa soudure à la plaque capsulaire sous-jacente.

La forme la plus pernicieuse d'iritis, qui puisse suivre une extraction, est la forme parenchrjmateuse, la cyclite mixte, parenchymateuse et séreuse, à type récidivant. Pans la précédente variété, mais bien plus encore dans cette dernière, un observateur attentif peut se rendre compte que les pincements iridiens et capsulaires, entraînant une cicatrisation vicieuse et incomplète, jouent un rôle prépondérant. Ce qui dénote le caractère malin de cette variété d'iritis, c'est qu'elle se complique promptement d'une lymphangite, qu'il se forme des dépôts, sur les par-

ties déclives de la membrane de Descemet, et que des masses floconneuses se déposent dans les parties inférieures de la chambre antérieure, déjà sensiblement réduite dans ses dimensions. A mesure que le champ pupillaire se rapetisse et prend une teinte blanchâtre, on voit l'iris, non seulement s'accoler le long de la cicatrice, mais se bomber en avant et se mettre en contact avec la cornée. Avec les accès douloureux que présentent ces yeux, on voit, fréquemment apparaître, dans le vestige de chambre antérieure, une traînée d'hypopyon.

Les yeux, ayant passé ainsi par des alternatives de cyclite mixte récidivante, avec ramollissement transitoire et menace pour l'œil non opéré, finissent peu à peu par guérir, laissant le plus souvent une phlhisie partielle et des altérations profondes du corps vitré. Le seul procédé opératoire qui nous ait encore donné, en pareil cas, des résultats satisfaisants est l'irito-dialyse, permettant d'enlever une très large partie de l'iris, accolée à la cataracte secondaire et aux croûtes exsudatives qui le doublent.

Sans déterminer de phénomènes irritatifs graves, on observe, chez certains opérés de cataracte, par suite de la formation d'une cicatrice filtrante, ou plutôt ftstuleuse, un rétablissement fort lent et tardif de la chambre antérieure, qui ne peut parfois se reproduire qu'à la quatrième ou cinquième semaine. Un emploi prolongé du bandeau est ici absolument urgent, ainsi que des soins antiseptiques minutieux et continus, pour empêcher l'introduclion dans l'œil de microorganismes.

Des épanchcments de sang à répétition remplissant la chambre antérieure, le deuxième ou le troisième jour après l'opération, ne se rencontrent pas lorsqu'on évite de placer la section dans la partie non transparente de la cornée et qu'on respecte soigneusement le tissu trabéculaire péricornéen.

Lorsqu'il est survenu, pendant la période de cicatrisation, un prolapsus iridien, le meilleur moyen de parer aux accidents consiste à prolonger, le plus possible, l'application du bandeau compressif et les instillations d'ésérine et de pilocarpine. La hernie de l'iris se ratatine alors peu à peu ; mais il reste une déviation de la pupille plus ou moins marquée et quelquefois assez grande pour que cet orifice disparaisse, en grande partie, en arrière de l'opacité cornéenne pigmentée qui avoisine la section. Si, par exception, nous nous résignons, pour hâter la guérison, à enlever d'un coup de pinces-ciseaux un prolapsus étendu, c'est à condition de redoubler de soins dans les précautions antiseptiques, afin d'éloigner les dangers d'une ophthalmie migratrice.

Pour ce qui regarde le mode de cicatrisation des sections pratiquées pour l'extraction, relativement à la coaptation et à l'imbrication du lamheau, la kératoscopie donne de précieux renseignements, en révélant les changements de courbure que subit la cornée (astigmatisme traumatique). Il est évident qu'une section linéaire, à lèvres interne et externe superposées, se prête, comparativement à une section à lambeau, beaucoup moins au chevauchement de la plaie, et que ce chevauchement est d'autant plus facilité que la hauteur du lambeau et la pression intra-oculaire s'accusent davantage. Cet astigmatisme traumatique, auquel se plient fort bien la substance agglutinante et l'épithélium qui s'insinuent entre la section, s'accentue encore passagèrement par une boursouflure de la cornée tout le long de la plaie, ce qui est dû à un état œdémateux transitoire. Rien que la rétraction de la cicatrice teude à réduire progressivement l'astigmatisme, il est habituel, dans l'extraction à lambeau, d'en voir persister un chiffre assez notable pour nécessiter une correction exacte, si l'on veut donner à l'opéré toute l'acuité visuelle qu'il peut atteindre. Des astigmalismes définitifs de quatre et six dioptries ne sont pas exceptionnels.

Relativement aux troubles généraux qui peuvent suivre l'extraction de la cataracte, nous dirons que le danger d'une pneumonie hypostatique, chez les vieillards, engagera à tenir ces malades le moins possible couchés. Des vomissements s'observent parfois, surtout si l'on fait un usage trop large de l'ésérine, et réclament l'emploi de la glace, de faibles doses de morphine, etc. Des accès de manie ne se rencontrent guère, si l'on n'abuse pas de l'atropine et si on ne prive pas les opérés de la dose de boissons alcooliques à laquelle ils sont habitués.

ARTICLE XVIII

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE ENVISAGÉE D'UNE MANIÈRE GÉNÉRALE

1° Faut-il opérer un œil de cataracte lorsque l'autre est complètement sain ? — Il y a tant d'avantages à voir des yeux, même sans vision binoculaire, que l'on ne saurait hésiter devant les faibles inconvénients que présente l'absence de fusion des images rétiniennes. A défaut de fusion, l'opéré superpose les images et néglige celle qui est diffuse. De l'élargissement du champ visuel, résulte une orientation beaucoup plus sûre, dont profiteront surtout les personnes appelées à circuler dans les grands centres, les cochers, ou les ouvriers travaillant dans des usines où se meuvent de nombreuses machines. Enfin, de quel poids ne délivrera-t-on pas, par l'extraction de leur cataracte, des sujets tourmentés par la crainte constante d'être privés à un moment donné de la vue de leur unique œil ! S'il s'agissait d'un jeune sujet, le désir bien légitime de remédier à une difformité justifierait encore l'opération.

Dans tous les cas, l'opportunité de l'opération est indiscutable, lorsque le second œil devient manifestement le siège d'une opacité cristallinienne à marche progressive. Nous croyons tout à fait irrationnel d'attendre, en pareille circonstance, pour attaquer la cataracte, que le sujet traverse la phase si pénible où il se sent devenir aveugle et où il tombe sous la dépendance de son entourage.

2° Faut-il, dans tous les cas, attendre la maturité de la cataracte pour procéder à l'extraction ? — Le vieux préjugé, d'après lequel on s'est abstenu, jusque dans ces derniers temps, d'extraire tout cristallin dont les éléments n'étaient pas atteints presque totalement de transformation cataracteuse, a privé bien des vieillards de la joie de recouvrer la vue. En règle générale, tout sujet, atteint de cataracte incomplète double, doit être soumis à l'opération, dès que le trouble de sa vue est assez avancé pour l'empêcher de se livrer à ses occupations journalières, de lire et surtout de se conduire ; nous recommanderons seulement d'arracher la capsule antérieure aussi largement que possible et de ne pas marchander la grandeur du lambeau.

3n Quels inconvénients y a-t-il à reculer, pour un temps plus ou moins long, V opération de la cataracte ? — Tandis que la formation d'une cataracte, sur un œil qui a acquis son développement, n'entraîne pas une réduction marquée de la sensibilité de la rétine, et que des cataractes, datant de quarante et même de soixante ans, ont pu être extraites avec un bon résultat visuel; au contraire, chez les jeunes enfants, atteints de cataracte congénitale double, ou lorsque les opacités cristalliniennes se sont développées dans une extrême jeunesse, le défaut fonctionnel de la rétine, coexistant avec une croissance rapide de l'œil, a les effets les plus fâcheux.

Ordinairement alors, les opérations pratiquées à une époque un peu plus avancée de la vie (quinze, à vingt ans) ne fournissent que des résultats fonctionnels fort peu satisfaisants. Donc, chez les enfants, il sera urgent de procéder à l'opération le plus tôt possible. Pour ce qui regarde les adultes, le seul inconvénient, en temporisant, est de rendre l'opération plus délicate, à cause des phénomènes régressifs et des altérations capsulaires qui envahissent à la longue la cataracte.

4" Doit-on, en cas de cataracte double et complète, opérer les deux yeux à la fois ? — Les principes élémentaires de la prudence indiquent assez qu'il ne faut pratiquer l'opération de la cataracte que sur un œil à la fois, lorsque le second œil présente encore une vision, quelque imparfaite qu'elle soit (permettant de compter les doigts à 0m,50 ou 1 mètre); car il ne faut jamais s'exposer à priver de ce peu de vision un malade, et les suites, que présente alors la première opération et les résultats qu'elle fournit, sont, pour le chirurgien, des enseignements précieux, relativement à la règle de conduite qu'il devra suivre pour la seconde. Nous avons alors pour principe d'opérer un seul œil et de procéder à l'opération du second, lorsque quatre à cinq jours se sont écoulés, et que l'on peut déjà être à peu près certain du bon résultat de l'opération.

Lorsqu'il s'agit de sujets atteints de cataracte double absolument complète, on est autorisé, grâce à la sécurité que donne aujourd'hui l'exécution de l'opération de la cataracte, à opérer les deux yeux dans la même séance. On épargne ainsi au malade les émotions d'une seconde opération et les inconvénients d'un décubitus dorsal trop prolongé, lorsque l'on veut faire succéder les deux opérations à court intervalle. Notons d'ailleurs qu'une infection sur les deux yeux ne s'observe guère.

NERF OPTIQUE ET RÉTINE