RÉTINITE NÉPHRÉTIQUE

décoloration gris blanchâtre de la papille; la réduction du calibre des artères, dont quelques branches restent enrubannées, près de la papille, par des filets blanchâtres, et un dérangement du pigment épithélial de la rétine à l'entour de l'entrée du nerf, marquant la limite jusqu'à laquelle le soulèvement papillaire s'est étendu.

tir.. 327. — Cette figure représente : 1° la section à travers l'entrée du nerf d'un individu mort de maladie de Bright; v, coupe des vaisseaux; /', couche des fibres; k, couche granuleuse; ch, choroïde; sel, sclérotique; n, fibres nerveuses; 2° les bâtonnels et les grains des cônes avec un contenu finement granulé (dégénérescence graisseuse); c, grains du bâtonnet; c', cône rompu pendant la préparation; 3° ri, fibres nerveuses de la couche des fibres; g, cellule ganglionnaire (d'après Haase).

Ce qui semble résister le plus à la phase régressive, ce sont les dégénérescences opérées dans les extrémités des fibres de Miiller à l'entour de la macula. Une partie de l'étoile se dessine encore sur des yeux dont la région papillaire peut être revenue à un aspect normal; et, même après disparition complète des altérations maculaires, il en reste souvent des traces dans la couche épithéliale de la rétine, où il persiste quelques points argentés qu'on doit rapporter à la présence de dépôts calcaires ou de cholestérine.

Les changements anatomo-pathologiques, qu'on rencontre dans la rétinite néphrétique, expliquent qu'on puisse assister aune véritable restitutio ad integrum,

Rien de surprenant que la transsudation séreuse (lig. 327), l'œdème, puisse se dissiper, même lorsqu il a été poussé au point de produire un décollement partiel de la rétine, ainsi que le dessin de M. Leber (fig. 328) en représente un exemple. Les épanchements sanguins et les foyers de dégénérescence graisseuse peuvent, bien entendu, aussi disparaître. Les plaques graisseuses, qui ne sont pas nécessairement liées à une hémorrbagie antérieure, résultent, soit de dépôts de cellules à grumeaux

FfG. 328. — Rétinile dans un cas de maladie de Bright, avec fort épaississement de la rétine à l'entour de la papille et décollement en cette région et vers Féquatenr.

de graisse disposés dans les couches externes (granuleuses) (fig. 329), soit d'une infiltration directe de gouttelettes de graisse dans les fibres radiées.

Une autre altération de la rélinile néphrétique est l'hypertrophie sclérosante des fibres nerveuses, qui deviennent plus ou moins variqueuses (fig. 330 et fig. 331). Des parties renflées et gorgées de fins grains ou de gouttelettes peuvent donner lieu aussi à des plaques arrondies; mais, s'il ne s'agit que d'un épaississement de la

Fig. 329. — Cellules à grains graisseux dans les deux couches nucléolaires (Leber).

FlG. 3;i0. — Fibres nerveuses hypertrophiées et sclérosées (Leber).

fibre avec état variqueux et aspect scléreux, alors on obtient les images en flammèches blanchâtres, plus ou moins allongées, qui s'adossent les unes aux autres, un formant le cercle le plus interne autour de la papille, auquel s'adjoint en dehors un second cercle de plaques composées de cellules grumeleuses et graisseuses. L'ensemble de ces différents changements dans la couche des fibres nerveuses, joint à la transsudation séreuse, a pour effet, surtout lorsqu'il s'y combine encore quelques épanchements sanguins, de produire un soulèvement de la papille (voy. lig. 327) qui fait songer à une papillile.

RÉTINITE NEPHRETIQUE.

Un troisième et principal genre de dégénérescence est Y hypertrophie du tissu de support de la rétine pris en totalité, dans les points hyperplasiés, d'un œdème inflammatoire. Cette hyperplasie gagne toute l'épaisseur de la rétine et fait ressortir ainsi le slratum de tissu connectif de cette membrane. Mais c'est surtout vers les surfaces interne et externe de la rétine que cette hypertrophie s'accuse, pour former du côté interne de véritables excroissances verruqueuses et donner lieu, du côté des extrémités externes des libres, à un déplacement des cellules visuelles et de leur pigment épithélial.

Une dernière altération, et celle-ci une des plus constantes, est le changement pathologique des vaisseaux rétiniens et choroidiens, consistant dans une sclérose des parois et une hypertrophie de l'endothélium du vaisseau. Des masses constituées par la dégénérescence de l'endothélium peuvent se décoller de la paroi vascu-

FlG. 331. — Épaississement de la couche des fibres nerveuses, par des fibres sclérosées et hypertrophiées en très grand nombre; hémorrhagies, dans un cas de rétinite albuminurique (d'après Alt).

laire et boucher, après avoir été entraînées, le calibre du vaisseau (embolie périphérique). La choroïde participe aisément à ces altérations vasculaires ; mais, à part cela, elle montre peu de tendance à s'enflammer. De même le corps vitré est indemne.

Les troubles visuels sont très variables et, dans beaucoup de cas, ils peuvent être assez peu accusés. Le sens de la lumière et celui des couleurs sont habituellement conservés. 11 arrive même que, des malades venant consulter pour une légère altération de leur vue, c'est l'examen ophlhalmoscopique qui permet de découvrir une rétinite très étendue, et déjà ancienne, et qui attire alors l'attention sur l'affection rénale. Cet élément de diagnostic est d'autant plus précieux que dans la néphrite parenchymateuse l'urine peut, par exception, ne pas contenir d'albumine.

11 est important de noter, en ce qui concerne le diagnostic différentiel, que dans les cas qui présentent un soulèvement tel de la papille, qu'on hésite entre le diagnostic de papillo-neurite et de rétinite néphrétique, la dernière concorde avec une intégrité des limites du champ visuel pour le blanc et les couleurs. D'ailleurs, suivant Stellwag de Carion, l'affection pourrait aussi se compliquer de véritable papillite, par suite d'une hydropisie des gaines.

Au point de vue étiologique de la rétinite néphrétique, il faut noter qu'elle est presque constamment bilatérale, jamais prodromique. L'affection oculaire présente dans sa inarche une certaine indépendance, et son évolution ne concorde pas, dans nombre de cas, avec l'amélioration ou l'aggravation de l'état des reins. Huant à la proportion des réliniles dans la néphrite, elle ne serait, suivant Lécorché, que de 21 pour 100, et les statistiques allemandes donnent encore un chiffre inférieur.

Il serait très important de savoir quelles sont les formes de néphrite albuminurique qui prédisposent le plus à l'inflammation de la rétine, et à quelle période de l'altération rénale l'invasion de la maladie oculaire est le plus à craindre. X pour résoudre cette double question, nous ne possédons encore que des éléments incomplets. Toutefois, il est établi qu'il faut que l'atrophie rénale atteigne un degré assez avancé, qur l'urine diminue en quantité, vienne à perdre de son poids spc :nque et de la proportion d'urée qu'elle contient normalement, pour que la santé en ressente une altération profonde, et c'est à cette période même qne la rétine s'enflamme le plus souvent Incontestablement, la néphrite parenchymat-uatrophiante, donnant lieu au rein retrace e: se impliquant d'bvpertr : pfaie la ventricule gauche, est de toutes les formes celle qui entraine le plus facilement la complication rétinienne. De Wecker explique cette fréquence, = irtout signalée par TrauLe. de la façon suivante : A Vépoque ou l'excrétion urinait rt s entrât e de plus en plus, consécutivement a l'atrophie du tissu rénal, les troubles de la circulation générale s'accroissent, la tension vaseulaire du système artériel augmente, et c 'est à ces phénomènes, ainsi qu'aux altérations mfeci concomitantes

des vaisseaux rathérome), § ne nous attribuons la coïncidence de la reta k la néphrite

Chez les femmes enceintes, les seaiialineux, chez ceux où une albuminurie aigué après une suppression brusque des fonctions cutanées) ne laisse guère admettre le retentissement, en quelque sorte instantané sur l'œil, de troubles circulatoires déterminés par l'affection rénale, nous devons accuser l'urémie, une sorte d'anémie pernicieuse, qui, comme dans la leucocythémie, entraîne à sa suite l'apparition de la rétinite.

Le pronostic de la rétinite néphrétique est forcément grave, à moins qu'il ne 3 agisse ie formes d'albuminurie transitoire [grossesse, scarlatine . Dans les véi tables cas de maladie de Bright, elle implique une participation des troubles circulatoires généraux à ceux des reins et une \iciation du sang qui aggravent singulièrement le pronostic. La rétinite néphrétique a, comme pronostic pour les niala: — la même signification que la rétinite hémorrhagique pour les athéromateux ; elle dénote une fragilité générale du système vaseulaire. la prédisposition à des complications cérébrales, à des embolies, à de vastes apoplexies, comme on les a me parfois observées an voisinage du globe oculaire, dans la capsule de Tenon (Wharton •Jones i.

aâtemcnt doit consister dans une médication appropriée à l'état général. Les iéplélions sanguines locales, au moyen de la ventouse de Heurteloup. sont quelquefois d'un heureux effet, dans les cas d'albuminurie aiguë. La constipation sera soigneusement combattue, car cet état prédispose manifestement à l'urémie et à l'augmentation de l'œdème. Les malades seront tenus à la chaleur et des injections de pilocarpine seront pratiquées, pour obtenir une dérivation sur la peau, simultanément avec une salivation abondante.

Parmi les moyens destiués à activer et à modifier les fonctions rénales, nous prés la cure de lait, lorsque la digestion des malades et l'état de leurs forces ne :pposent pas. Les ferrugineux à petite dose (iodure ou lactate de fer) trouveront leur emploi, pour combattre la débilitation des malades.

RÉTLMTE DIABÉTIQUE.