ALTÉRATIONS CONGÉNITALES DE LA RÉTINE

un surmenage des cellules visuelles, peut se rencontrer dans certaines circonstances, soit que la lumière ait frappé l'œil avec une intensité trop grande, soit que la quantité de lumière, qui a pénétré dans l'œil, ait agi pendant une durée de temps excessive, soit enfin qu'il y ait une alternance trop rapide, un contraste trop vif, entre le temps de l'éclairage et de la mise au repos de l'appareil tactile. Si, en pareils cas, nous ne pouvons guère admettre un véritable traumatisme sur les éléments délicats de la réiine, occasionné par les ondes lumineuses, nous pouvons fort bien songer à une perturbation dans l'action chimique qui s'opère incessamment dans ces éléments, pour la production du pourpre rétinien. D'autre part, il peut se présenter que l'image complémentaire d'un objet vivement éclairé soit si persistante qu'elle devienne un obstacle aux impressions de moindre intensité.

Toutefois, il peut exceptionnellement arriver que la trop grande intensité des rayons lumineux, ou leur durée d'action, soit susceptible de produire sur la rétine une véritable lésion traumatique, appréciable à l'ophthalmoscope, ainsi que l'ont démontré les expériences de Czerny, qui projetait sur l'œil de la grenouille un faisceau de rayons solaires. Citons, à cet égard, les cas descotome central persistant, avec suffusion de la macula et apoplexies, que l'on a parfois rencontrés, à la suite d'observations d'éclipsés solaires faites sans ménagements. Rappelons encore les papilliles et papillo-rétinitesque l'on a vues se développer, sous l'action d'un éclair d'une très grande intensité.

A un surmenage généralisé, doivent èlre rapportées les amblyopies et cécités passagères qu'on rencontre chez les voyageurs, parcourant des plaines recouvertes de neige ou les sables ensoleillés du désert.

ALTÉRATIONS CONGÉNITALES DE LA RÉTINE, FIBRES NERVEUSES A DOUBLE CONTOUR

A propos du coloboma de la choroïde, nous avons déjà vu que la rétine peut faire défaut, par malformation congénitale, sur une partie de son étendue, et être remplacée par une mince trame de tissu connectif. Nous ne reviendrons pas sur cette anomalie. La seule altération congénitale, dont il nous reste à nous occuper ici, est la présence de fibres nerveuses à double contour dans l'étendue de la rétine. Les fibres du nerf optique qui, à leur passage à travers la lame criblée, se dépouillent de leur gaine de myéline, peuvent, en effet, reprendre cette gaine soit au moment de s'étaler sur la rétine, soit à une certaine dislance du point où elles se recourbent, en formant plan sur les couches sensorielles de la rétine. H. Mùller est le premier qui, en 1856, appela l'attention sur cette anomalie congénitale. Suivant H. Schmidt, on voit, sur des coupes, la gaine s'arrêter net, près de la lame criblée, et ne réapparaître que sur le plan rétinien pour former, par l'assemblage d'un certain nombre dégaines, une figure en cône, dont la base, située près de la papille, occupe presque toute l'épaisseur de la couche des fibres nerveuses (en n'empiétant guère sur la papille elle-même). Ce cône s'effile progressivement, de façon que sa pointe vient se perdre dans la portion interne de la couche, mais en laissant encore, entre [aniargo limitans (l'hyaloïde) et la partie effilée du cône, une couche de fibres diaphanes. Entre la base du cône et la lame criblée, l'ensemble des fibres transparentes tranche nettement avec les fibres opaques, qui, même dans les cas les plus pronon-

ces, 11'alteignent jamais les parties centrales de la papille, le point d'émergence des vaisseaux.

Les libres nerveuses à double contour forment des plaques opaques en flammèches, d'une coloration blanchâtre, qui tranchent nettement sur le fond rouge de l'œil par un bord dentelé. A l'image droite, on reconnaît aisément, dans ces plaques en saillie à peine perceptible, la distribution des faisceaux nerveux qui recouvrent, en certains points, les vaisseaux rétiniens, pour les laisser, en d'autres endroits, absolument libres et dans un état d'intégrité parfaite. On peut aussi se rendre compte que les fibres, en sortant de la plaque opaque, se laissent encore poursuivre sous forme de strialion rougeàtre. D'après Ed. de Jaeger, cette striation rougeâlre pourrait, par une autre anomalie congénitale, se présenter seule sans mélange de fibres opaques.

Les cas de libres à double contour nous offrent une excellente occasion de nous renseigner (grosso modo) sur la répartition physiologique des fibres nerveuses dans la rétine, et cela surtout si cette anomalie se présente sur une grande étendue du fond de l'œil. Les parties opaques se trouvent surtout là où, à l'état normal, les libres sont les plus ramassées, aussi suivent-elles les gros troncs vasculaires en décrivant un arc plus ou moins ouvert autour de la macula. En ligne droite, entre la macula et le bord papillaire, on ne rencontre pas de fibres opaques.

La vision des personnes, présentant des libres nerveuses à double contour, ne montre, à part un élargissement de la tache de Mariottc, que le défaut de transparence des fibres et l'absence d'impressionnabilité possible des couches sensorielles sous-jacentes expliquent suffisamment, aucune altération concernant l'acuité visuelle.

L'anatomie du nerf optique, dans son ensemble, a déjà été donnée avec celle de la rétine; mais, avant d'aborder les maladies du nerf optique, il sera utile d'insister encore tout spécialement, pour bien mettre en lumière le mode de développement des troublés circulatoires et inflammatoires de ce nerf, sur les dispositions anatomiques qui président, dans le nerf optique, à la circulation du sang et de la lymphe, et qui relient cette circulation à celle des centres nerveux.

A. CIRCULATION DU NEUF OPTIQUE ET DE I.A RÉTINE ET CONNEXION AVEC US VAISSEAUX DU CERVEAU.

Le nerf optique mesure, entre son point d'entrée dans l'orbite et son implantation dans le globe oculaire, de 28 à 29 millimètres; son parcours dans le canal optique étant de 8 à '•• millimètres, 1 centimètres à peu près séparentdonc la partie du nerf accessible à l'inspection ophthaluioscopique. de celle qui est placée dans la cavité crânienne. Pendant son

parcours inlracrànien cl orbitaire, le nerf optique reçoit, des vaisseaux avoisinants, des branches qui se répandent sur ses enveloppes, et dont les fines branches, qui se dégagent de sa gaine piale, pénètrent entre les fibres du nerf. Tant que le nerf n'est pas pourvu de ses vaisseaux centraux, il est exclusivement nourri par les vaisseaux vaginaux. Les vaisseaux de la partie crânienne du nerf sont des émanations des vaisseaux intracràniens; ceux que la gaine envoie au tronc intra-orbitaire proviennent des vaisseaux orbitaires. Au moment du passage du nerf dans le trou optique et pendant sa traversée, de même que tout près de son point de pénétration dans l'orbite, il peut être constaté une communication tles vaisseaux du nerf, avec ceux de la cavité crânienne; mais, près de la lame criblée, on ne rencontre plus aucun vaisseau vaginal qui communique directement avec les vaisseaux du crâne, tous proviennent des vaisseaux orbitaires.

Les vaisseaux intervaginaux (art. Vaginales de llijrlt constituent, tout le long du nerf optique orbitaire, un réseau continu. A la surface de la gaine piale, se forme, par les nombreuses anamostoses des branches des vaisseaux vaginaux, un réseau d'où les fines branches pénètrent dans le nerf, â travers sa gaine piale. Ces vaisseaux courent alors dans les trabécules de tissu connectif qui séparent les fibres nerveuses. Ce réseau de trabécules de tissu connectif est le support des vaisseaux qui nourrissent le nerf optique (Leber).

Près de L'implantation du nerf optique au globe oculaire, se présente une modification dans la distribution des vaisseaux, et cela pour deux raisons : tout d'abord, parce que, après la pénétration des vaisseaux centraux dans le nerf, ceux-ci, de leur coté, donnent des branches fines qui s'y distribuent, et, en second lieu, parce qu'au point de jonction de la gaine externe (durale) du nerf optique avec la sclérotique, non seulement les vaisseaux vaginaux, qui appartiennent à cette gaine externe, concourent à la formation du réseau vasculaire delà gaine piale, mais aussi ceux mêmes de la sclérotique, qui. dans ce point, se substitue à la gaine externe. Ainsi s'explique la richesse particulière, en vaisseaux, de celle partie du nerf voisine du globe oculaire. La jonction de la gaine externe, ou durale, du nerf optique avec la sclérotique a encore un autre résultat : c'est de faire anastomoser les vaisseaux de la sclérotique formant le cercle scierai, fourni par les artères ciliaires courtes, avec les vaisseaux vaginaux situés en arrière de la lame criblée, autrement dit de fournir du sang artériel des vaisseaux choroïdiens à la papille (Leber).

Le réseau de tissu connectif étant, partout dans le nerf optique, le support des vaisseaux, si, près de l'implantation du nerf optique dans le globe oculaire, nous avons un

Fie o63. — Coupe longitudinale à travers le nerf optique et les tissus avoisinants; les vaisseaux sanguins ont été injectés.

r, rétine; ch, choroïde; sel, sclérotique, v, vagina nervi optici externa; a, réseau vasculaire ténu et serré de la lame criblée; b, petit tronc vasculaire du cercle scierai ; c, vaisseaux appartenant à la sutfacc externe et interne de la gaine interne du nerf optique; d, veine centrale du nerf; e, artère centrale (d'après Wolfring-).

DE WECKEK ET MASSELON. 40

triple concours de vascularisation, nous aurons aussi, proportionnellement, une augmentation de tissu connectif, qui contribue, ici, à un cloisonnement transversal du nerf, qu'on est convenu d'appeler membrane criblée, et dont les faisceaux parallèles présentent une convexité, dirigée vers le trajet du nerf. C'est la membrane adventice un peu élargie, qui, entourant les vaisseaux, représente ce qu'on a désigné, à tort, comme une membrane, (Wolfring) (fig. 363).

Comme le montre clairement le dessin de M. Wolfring (fig. 364), de nombreuses anasto-

Sd

Fig. 364.. — Nerf optique encore entouré de sa gaine interne et simplement aplati; les parties avoisinantes et les plus proches de la sclérotique se trouvent étalées sur un plan.

sgk, branches du cercle scierai; ve, liseré qui correspond à la jonction île la gaine interne du nerf optiqueavec le globe oculaire, jonction qui se trouve détachée ici. A travers ce liséré, apparaissent visiblebleraent les vaisseaux do la gaine interne; a, vaisseaux qui partent du cercle scierai, en se ramifiant, et qui se rendent à la gaine externe; b, artères qui, venant en sens inverse (du côté du cerveau), se répandent sur la gaine interne et so rendent à la sclérotique, pour déverser leur sang dans le cercle scierai ; c, réseau vasculaire serre de la lame criblée.

moses établissent une communication entre le cercle scierai (les vaisseaux ciliaires postérieurs courts) et le réseau intervaginal (les vaisseaux intervaginaux); la quantité de sang (|iie reçoit la papille de ces deux sources est infiniment supérieure à celle que lui fournissent les vaisseaux centraux. L'importance qu'acquiert, au point de vue pathologique, la lame criblée, comme véritable support vasculaire du tissu de la papille, saute aux yeux, cl il nous sera aisé de comprendre le retentissement, sur la nutrition delà papille, des troubles nutritifs qui se développent dans les tissus parcourus par le cercle scierai de Haller, c'est-à-dire dans la sclérotique et la choroïde pcripapillaircs.

II ne saurait être nié qu'il y a, entre les capillaires de provenance de l'artère centrale cl ceux du cercle de Haller, une conjonction, mais il est plus que douteux que la circu-

Fig. 365. — Orbite ouverte par en haut, d'après Merkel.

*, bords de la section des os. Ramifications de l'artère ophlhalmiquc ko, provenant de la carolis cerebralis Ce : la, artère lacrymalis; spo, artère snpraorbitalis; nfr, artère naso-frontalis. Branches de Tarière lacrymalis : m, ramus meningeus; /, anastomose se rendant à l'arteria temporalis profunda; ci, artères ciliaires. Branche de l'arteria supraorbitalis : cila, arteria ciliaris anterior. Branches de l'arteria naso-frontalis : ep, arteria etlimoidalis posterior; ea, arteria ethmoidalis anterior; cr, arteria centralis retinae; II, nervus opticus sectionné près du bord antérieur du chiasma. Le nerf optique gauche un peu tiré et soulevé de son canal, martelé et mis à jour. De sa gaine naît le muscle droit supérieur, Rs, sectionné ici. Le muscle oblique supérieur, Os, est tiré de côté au moyen d'un crochet; CL, glande lacrymale.

lalion rétinienne puisse beaucoup en bénéficier lorsque, en cas d'obstruction de l'artère centrale, l'afflux du sang artériel ne passe plus par cette artère.

Tant que le nerf ne renferme pas de vaisseaux centraux, c'est uniquement la gaine interne qui reçoit, dans ses veines, le sang veineux du nerf. Une partie de ce sang est, près du globe oculaire, déversée dans la veine centrale. Dans la région papillaire, le sang veineux se déverse dans le réseau veineux de la veine centrale et dans les veines de la gaine interne, mais il n'existe pas de veines qui perforent la sclérotique et accompagnent le cercle scierai, uniquement artériel, de Haller. Une partie du sang veineux peut s'échapper par voie collatérale, à travers les nombreuses petites ramifications avec les veines de la choroïde, qu'on rencontre près du bord de la papille (Leber).

La vascularisation du nerf optique ne nous occupe, ici, qu'autant qu'il se trouve déjà constitué comme nerf. On sait qu'il quitte le lobe cérébral par deux racines qui, sortent des corpora (jenicula, et que les deux racines se réunissent en un tronc, tout près et au-dessous du corpus genicute latéral. Le nerf court alors sur le luber cinereum et se joint

à l'autre, tout près et au-devant de l'infundibulum. Pendant tout ce trajet, le nerf se différencie bien comme tronc, mais il resic adhérent et superposé, sous forme de bourrelet, à la masse cérébrale avoisinante, à la vasrularisalion de laquelle il participe. Après le chiasma, les nerfs optiques courent sur le sulcus oplicus, vers le foramen, et possèdent leur vascularisation propre. La longueur de celte portion de nerf mesure, jusqu'à l'entrée dans le canal optique, généralement un peu moins de 10 millimètres. Dans ce trajet, le nerf optique se trouve aplati de haut eu bas et mesure, comme largeur, à peu près 5 millimètres; il ne prend sa forme cylindrique que dans le canal optique, et, tout près de sa pénétration dans le canal, il s'adosse par son côté latéral (externe) à la carotide cérébrale, qui, en ce point de contact, donne naissance à l'artère ophthalmique (fig. 365). Celle-ci accompagne le nerf,

Fig. 366. — Section sagittale de l'orbite à travers le milieu de l'ouverture faciales et du canalis nervi optici, d'après Merkel. Paroi latérale de l'orbite. Apertura faciale un peu relevée.

Of, os frontal; Sf, son sinus frontiilis; Os, os sphénoïdal ; OZ, os zjgomalique ; Om, os maxillaire (les lettres se trouvent placées dans l'antrum maxillse) ; Co, coupe à travers le canalis nervi optici; Ci, coupe à travers le canalis infra-orbitalis ; Zf, canalis zygoinatico-facialis; Zl, canalis zygnmaticolemporalis, comme continuation d'un sillon qui commence de l'extrémité antérieure de la fissura orbitalis; Vos, fissura orbitalis superior; Sri, spina musculi recti lateralis; *, continuation des sinus spbénoïdaux dans l'ala orbitalis.

dans son passage à travers le canal optique, et lui sert de support, en donnant des branches, à la fois, au réseau vasculaire des gaines du nerf et du périoste.

Occupons-nous maintenant de la topographie du nerf optique, par rapport aux gros troncs vasculaires qui lui fournissent le sang, ainsi que de la façon dont le sang veineux des nerfs optiques (et du globe oculaire) est déversé et des rapports qu'affectent ces émissaires veineux avec les nerfs optiques.

({appelons que le canal optique {canalis oplicus), d'un parcours de 8 à 9 millimètres (lig. 366), représente l'extrémité de la pyramide que forme la cavité orbitaire. Les deux canaux optiques convergent. Dès que le nerf optique a abandonné le canal optique, il se trouve placé dans l'entonnoir des muscles droits, disposes, comme le montre la figure 367,

ANATO.MIE.

muscles dont l'insertion s'attache ensuite au tissu du périoste. Avant de se confondre avec le périoste, les quatre muselés droits se réunissent en un entonnoir ovalaire, dont la pointe regarde le foramcn nerri oculomolorii, c'est-à-dire est dirigée en bas et en dehors, et dont l'extrémité élargie contourne le côté médian du canal optique (Merkel). Le releveur de la paupière et le grand oblique viennent compléter l'anneau des insertions tendineuses, qui contourne à la t'ois le trou optique et celui résarvé au passage du nerf oculo-moteur (voy. le schéma (Qg. 368) de Merkel).

L'artère ophthalmique, d'un diamètre de "2 millimètres à peu près, se place, après avoir

Fig. 367. — Fond de l'orbite avec l'origine des muscles.

Vi, première branche du trijumeau; VI, nervus abducens; ///, nervus oculo-motorius. Le disque ovalaire représente la coupe du nerf optique qui se trouve placé du côté médian du nerf oculomoteur (d'après Merkel).

Rs Li

FiG. 368. — Scbéma des insertions musculaires au fond de l'orbite gauche.

Co, canalis nervi optici ; Fo. foramen nervi oculomotorii; Rs, Rm, Ri, RI, points d'origine des quatre muscles droits; Os, m. obliq. superior; Lp, m. levator palbebrœ superioris.

quitté le coude de la carotide interne, sous le nerf optique et un peu latéralement; arrivée près de l'entonnoir musculaire, elle forme un arc, dont la convexité est dirigée en avant, et se trouve placée entre le droit supérieur et le nerf optique. La façon dont elle se subdivise en ses principales branches, qui , à l'exception de deux branches (les artères ethmoïdales), la quittent toutes du côté latéral, présente de nombreuses variations peu importantes à noter.

La veine ophthalmique supérieure (fig. 369), la plus importante de l'orbite, résulte de la confluence des branches veineuses des paupières, du front, des voies lacrymales et du sinus frontal. Avant que le tronc de la veine ophthalmique, qui pénètre dans l'orbite entre le muscle oblique supérieur et le ligament palpébral interne, ait perforé la paupière, elle reçoit encore la veine angulaire, qui représente une large anastomose des vaisseaux de la face et de l'orbite (fig. 3C9). Le parcours de la veine, dans la partie supérieure de l'orbite, est assez direct; elle reçoit les veines naso-frontalc, ethmoïdales, lacrymale et des veines musculaires, ainsi qu'une partie des veines ciliaires. Après s'être croisée avec le nerf optique, la veine ophthalmique supérieure pénètre dans la fissure orbitaire supérieure et, s'étant élargie (fig. 369), plonge dans le sinus caverneux (Merkel).

Comment se comporte, vis-à-vis de cette veine, la veine centrale de la rétine? Tantôt elle s'y déverse en partie, par une branche; tmtôt elle s'anastomose par plusieurs branches avec cette veine (Sesemann); parfois aussi, elle se déverse en totalité dans la veine ophthalmique inférieure (Sappey). Le déversement direct de la veine centrale de la rétine dans le sinus caverneux parait être la règle (Walter) ou, du moins, le fait qu'elle s'y déverse en s'anastomosant, par plusieurs branches, avec la veine ophthalmique supérieure (Sesemann).

De bien moindre importance est la veine ophthalmique inférieure, qui, d'après M. Gurwitsch, représenterait plutôt, le long de la paroi inférieure de l'orbite, un réseau veineux. Toutefois, suivant Merkel, on pourrait parler d'un tronc veineux, et la veine ophthalmique

maladies du nerf optique.

inférieure aurait un trajet oblique, ù travers l'orbite, et aboutirait à la veine ophthalmique supérieure après s'être dirigée vers la fissure orbitaire supérieure, ou bien elle se jetterait directement, après son passage à travers la fissure, dans le sinus caverneux. Une large anastomose existe constamment entre les veines ophthalmiques inférieure et supérieure, au point où cette dernière croise le nerf optique (Merkel). En outre, la veine ophthalmique inférieure donne naissance à une forte brandie qui, par la fissure orbitaire, se jette dans le plexus veineux ptérygoïdien.

Suivant M. Merkel, le sang veineux de l'orbite s'échapperait, en arrière, dans les sinus et le plexus ptérygoïdien. Pour Sesemann, « l'écoulement du sang de la veine ophthalmique

*•> LJ Tôt

FiG. 3C9. — Orbite ouverte par en haut. Le tissu orbitaire n'a pas été enlevé.

*, section des os ; * section de la peau du front. Veines de l'orbite : Vos, réunion de la veine ophthalmica superior, provenant des veines de la face (fig. 370); Voi, immersion de la veine ophthalmica inférieure dans la veine ophthalmica supérieure ; Se, élargissement delà veine ophthalmica supérieure près do son entrée dans le sinus caverneux; Lp, Rs, m. levator palpebrœ superioris et reclus superior, sectionnés et renversés ; M, m. reclus lateralis ; Os, m. obliquus superior; Te, trochlia; Cl, glande lacrymale.

supérieure a lieu, aussi bien dans le sinus, que dans la veine faciale, mais de telle façon que la majeure partie est déversée par la veine faciale ». Il sera toujours difficile de bien établir la proportion du sang évacué par l'une ou l'autre de ces voies; ce qui intéresse, ici, principalement le clinicien, c'est qu'un ample écoulement de sang veineux est rendu possible par la veine faciale. Par contre, une disposition valvulaire empêche, dans la majorité des cas, une régurgitation du sang vers l'orbite et, par suite, un retentissement sur la circulation veineuse de l'œil et du nerf optique, lorsqu'un obstacle, dont le siège comprendrait la région parcourue parles veines faciales (angulaire et frontale), s'oppose au libre écoulement par ces veines (voy. fig. 370).

B. CIRCULATION LYMPHATIQUE DU NERF OPTIQUE ET RAPPORTS AVEC CELLE DU CERVEAU.

Rappelons que l'on désigne, sous le nom d'espace intervaginal, l'espace compris entre les deux gaines piale et durale du nerf optique. On peut aussi nommer cet espace

subvaginal, en opposition à celui, situé en dehors de la tunique fibreuse du nerf et de l'œil, qu'on appelle supravaginal. 11 parait pourtant préférable de ne maintenir que l'expression d'espace intervaginal et de subdiviser celui-ci en subdural et subarachnoidal, en raison de la séparation qu'opère, dans l'espace intervaginal, la gaine arachnoïdale, et d'admettre, comme superposé à la gaine durale, l'espace supravaginal. Ces espaces représentent la continuation directe de ceux de la cavité crânienne ; ils sont garnis d'endothélium, et l'espace subdural de la gaine conduit dans celui du crâne, l'espace subarachnoïdien dans l'espace subarachnoïdien du cerveau et des ventricules.

Lorsqu'on pratique, à travers rentrée du nerf optique, juste au milieu de la papille, une coupe, on aperçoit aisément que l'espace subarachnoïdien, traversé par son réseau gracile de trabécules, s'élargit sous forme d'ampoule (Sehwalbe), tandis qu'on ne peut plus rien

Fie. 370. — Veines externes de l'œil et des paupières, d'après MerkeL fr, vena frontalis; ang, vena angularis; fa, vena facialis anterior; t, vena temporalis; *, point d'immersion des veines superficielles dans l'orbite.

apercevoir de l'espace subdural, la gaine araehnoïdienne s'étant, ici, intimement liée à la gaine durale du nerf. Unie à la gaine externe ou durale, elle se continue avec celle-ci pour constituer les deux tiers externes de la sclérotique. La gaine piale, formant le névrilème du nerf, le suit jusqu'à son entrée dans la coque oculaire et constitue, en se recourbant, le tiers interne de la sclérotique. Quelques rares faisceaux se rendent à la choroïde, attachée, ici, à la sclérotique

L'espace subarachnoïdien pénètre, à ce point de repliement de la gaine en sclérotique, jusque près de la choroïde et s'adosse, en s'effilant progressivement, entre les feuillets de la sclérotique. Les variations de conformation de cet espace sont notables, chez les myopes (Ed. de Jaeger ; voy. fig. 200 et 201, p. 325); mais, même chez les emmétropes, des types différents peuvent se présenter. En général, cette extrémité oculaire de l'espace subarachnoïdien s'étend bien plus du côté externe du nerf optique (vers la macula) que du côté interne (voy. fig. 371).

La terminaison oculaire de l'espace subarachnoïdien se continue, comme les injections

de M. .Michel l'ont démontré, avec l'espace périchoroïdien, grâce à un système de fentts rayonnantes, occupant les parties de la sclérotique qui séparent ces espaces. On peut, dit M. Michel, « reconnaître une ressemblance frappante de cette partie injectée, tout autour du nerf optique, avec le sUiphylôme postérieur, tel qu'on le décrit pour la myopie » (fig. 372).

Lorsqu'on chasse une injection dans l'espace intervaginal, le liquide, traversant les fentes

Fig. 371. — OEil humain normal. Injection de bleu de Berlin dans l'espace inlervaginal, d'après Michel. Remplissage du système de fentes de la sclérotique, des deux côtés de l'extrémité oculaire de cet espace. La plus forte distension de l'extrémité de l'espace intervaginal se trouve du côté externe. Dans la gaine externe du nerf, se voient quelques parties injectées. (Coupe horizontale. Grossissement 4.)

Fig. 37-2. — OEil humain normal.

Section équatoriale. La plus grande étendue de la portion sclérale, injectée par l'espace subvaginal, est située en dehors du nerf optique. Remplissage secondaire de l'espace périchoroïdien. Grandeur naturelle (Michel).

sclérales, remplit l'espace périchoroïdien, avant que la masse colorante pénètre dans la lame criblée. De l'espace périchoroïdien, l'injection s'échappe par les gaines endothéliales (fig. 373) contournant le passage des venœ vorticoiœ et des vaisseaux qui perforent la sclérotique, et est versée dans l'espace ténonien, qui, lui, est en continuation directe avec

l''iG. 373. — Gaine endothéliale d'un vaisseau capillaire, placé dans la sclérotique (Michel).

I'ig. 37L — Gaine externe du nerf. Passage du liquide par la surface interne, chez l'homme.

Grandeur naturelle (Michel).

l'espace supravaginal de Michel. En même temps que ce déversement a lieu du côté de l'œil, il s'en effectue un autre plus directement à travers la gaine durale du nerf, et cela, tout le long de son parcours orbiiaire. La gaine durale présente en effet des slries, des fentes (fig. 374), par lesquelles la lymphe s'échappe pour arriver, de l'espace inlervaginal, dans l'espace supravaginal.

Pour bien saisir le mode de répartition de la lymphe, qui baigne la gaine et les espaces périchoroïdiens et tenon iens, quelques détails concernant les gaines sont ici nécessaires.

La gaine piale, qui embrasse les faisceaux nerveux, se subdivise en deux couches, une externe, plus épaisse et résistante, formée de libres circulaires sur lesquelles s'implantent les trabécules de la gaine arachnoïdale, et une interne, composée de tissu cellulaire ténu et lâche. Sur la couche externe repose le revêtement endothélial, qui garnit tout le système de fentes et de sinuosité* de l'espace inlervaginal. La lymphe, qui circule par un système de lins espaces lymphatiques entre les faisceaux nerveux du nerf optique, est en communication avec l'espace subarachnoïdal par de longues traînées qui existent sur la gaine piale.

La gaine arachnoïdale représente une membrane mince, à trame formée de ténus faisceaux tibrillaires.de tissu connectif, qui s'entrelacent en un réseau très gracile (voy. fig. 375). Les mailles de ce réseau ne sont occupées que par une fine pellicule endothéliale, pellicule qui se rabat sur les trabécules subarachnoïdiennes pour se continuer avec le revêtement endothélial delà gaine piale. D'autre part, la gaine arachnoïdale se relie à la gaine durale par un nombre variable de trabécules très fines, composées d'un seul faisceau de fibrilles de tissu connectif.

La gaine durale. la plus externe et la plus forte du nerf optique, est la continuation

Fig. 375. — Gaine arachnoïdale du nerf optique de l'homme, munie des trabécules subarachnoïdiennes émanant de cette gaine. (Zeiss D. Ocul. 2. Dessin d'après Schwalbe.)

directe de la dure-mère. Dans la partie supérieure du canal optique, les deux gaines durale et piale, intimement réunies, sont solidement attachées au canal osseux La gaine durale augmenle sensiblement d'épaisseur en s'approchant de son insertion oculaire et, arrivée à G ou 7 millimètres de son insertion, elle se divise en deux, trois et, finalement, quatre lamelles, qui se trouvent séparées par des fentes (Michel) se continuant dans la sclérotique (fig. 376). Cette gaine est formée de faisceaux de tissu connectif et élastique, entre lesquels se trouvent des fentes, se réunissant, par leurs extrémités, les unes aux autres en forme de cellules fu-iformes très allongées. Ces fentes fusiformes sont tapissées par des cellules aplaties (fig. 377). Ce système de fentes, garnies d'endotliélium, fait communiquer l'espace intervaginal avec le supravaginal, qui se trouve, d'une part, délimité par la gaine durale, d'autre part, par le fascia lénonien, se continuant avec la capsule du rrême nom. Ce fascia garni d'endothélium, et formé par la condensation du tissu connectif lâche qui entoure les vaisseaux et les nerfs, constitue une membrane qui suit le nerf, jusqu'au] canal optique, et qui se perd, en avant, dans la capsule de Tenon.

Quant à la circulation lymphatique du nerf optique même, elle nous sera indiquée par l'arrangement particulier de son tissu connectif, se dégageant de la couche interne de la

Fig. 376. — Œil humain. Dissociation de la gaine durale du nerf optique en quatre lamelles, au moment de passer dans la sclérotique. Coupe horizontale.

v, gaine durale ; se, sclérotique. Grossissements (d'après Michel).

Fig. 377. — Faisceaux fibrillaires et plaques cellulaires isolés de la gaine durale du nerf optique, d'après Michel. (Hartnack.

Ocul. 2. Object. 8.)

gaine piale. La figure 378 montre, sur une coupe transversale, la disposition de ce tissu connectif, par rapport aux faisceaux nerveux qui le traversent. Les nœuds du réseau, enla-

Fig. 378. — Coupe à travers le nerf optique humain, à proximité et en arrière de la pénétration des vaisseaux centraux, d'après Schwalbe. On voit partout la gaine piale en continuité avec le tissu connectif du nerf optique. Du côté inférieur, pénètre un prolongement plus fort de tissu connectif; une partie de la veine centrale w peut y être vue. Grossissement 21 (Schwalbe).

çant les faisceaux, présentent sur la coupe de trois à cinq rayons. Dans les nœuds du réseau, se tiennent les sections des plus gros vaisseaux qui pénètrent alors dans les septa jusqu'entre les faisceaux nerveux secondaires. Lorsqu'on a coloré une pareille coupe avec du carmin, on reconnaît que ce tissu renferme encore de nombreux noyaux elliptiques et, pour la plupart, allongés. Ces noyaux se trouvent placés non seulement dans les parois des vaisseaux et à leur proche voisinage, mais aussi dans des endroits dépourvus de vaisseaux (voy. lig. 379).

Lorsque, sur une coupe longitudinale, on a isolé le tissu connectif, très condensé, du

I'ig. 379. — Portion d'une coupe d'un nerf optique humain.

b. faisceaux de tissu connectif; n, faisceaux de tissu nerveux; dans le premier de ces tissus, on reconnaît des noyaux fusiformes allonge's ; dans l'autre, des noyaux plus courts arrondis, rendus, à tort, sur le dessin, comme circulaires. On reconnaît, en certains points du réseau connectif, la coupe des vaisseaux, ainsi que celle de noyaux qui appartiennent à des vaisseaux à direction longitudinale (Schwalbe).

nerf optique, on le voit composé par des colonnes qui courent parallèlement au nerf, et l'on se rend compte que ces colonnes se réunissent entre elles par des trabécules transversales nombreuses, plus ou moins épaisses, entourant les faisceaux nerveux (voy. fig. 380). Entre ces faisceaux, se présentent des trous ronds ou ovalaires, de diamètre variable, occupés par un espace capillaire rempli de lymphe (Schwalbe). Jusqu'à présent, le revêtement endothélial de ces espaces lymphatique n'a pu être nettement démontré.

Les injections pratiquées dans le tronc nerveux même se répandent, non seulement dans les fentes capillaires qui entourent les faisceaux nerveux, mais encore dans un espace lymphatique formé par la couche interne de la gaine piale. Dans la lame criblée, le système de fentes qui traversent le nerf (système intrafasciculaire) et lafente sous-piale se ramassent, les fentes s'élargissent et l'injection, sur ce point, traverse aisément le nerf de part en part.

On se rend aisément compte, d'après ce qui précède, que le système lymphatique du nerf optique se compose, d'une part, d'un système de fentes compliqué, placé dans le nerf même, et, d'autre part, d'un certain nombre d'espaces communiquant entre eux, situés eu dehors du nerf l'espaces intravaginal et cxtravaginal). La lymphe charriée dans ces deux systèmes communique directement avec celle de la cavité crânienne. Il pénètre donc, dans

MALADIES DU NERF OPTlOUE.

cette cavité, non seulement la lymphe provenant du nerf optique même et de la rétine mais aussi, en partie, celle du corps vitré, de la choroïde et de la sclérotique (Schwalbe),

Fig. 380.

Une communication directe des espaces subdural et subarachnoïdien de la cavité crânienne, avec les espaces homonymes des gaines, est nettement établie.

ARTICLE PREMIER

Lorsque nous voyons se produire un élat anémique, dans le système vasculaire central, nous devons logiquement le considérer comme se rapportant, non à la rétine proprement dite, qui, elle, continue à recevoir ses matériaux nutritifs du côté de la choroïde, mais bien à l'expansion intra-oculaire du nerf optique.

Avant d'entrer dans rémunération des symptômes propres aux troubles circulatoires du nerf optique, nous devons résumer ici quelques particularités que révèle l'exploration ophthalmoscopique des vaisseaux centraux.

Dans des conditions physiologiques, une différence marquée existe entre la coloration du sang artériel et du sang veineux, celui-ci se montrant notablement plus foncé. Cette différence s'accuse surtout, lorsque l'individu examiné se trouve dans d'excellentes conditions hygiéniques, surtout au point de vue de l'aération, et qu'il présente un sang veineux pauvre en oxygène, renfermant beaucoup d'oxyhémoglobuline ; mais, à mesure que les conditions nutritives baissent, que la désoxygénation du sang artériel languit, le sang veineux tend à garder la teinte claire du sang artériel. L'assimilation de coloration répond donc à la dénutrition de l'individu. Ces recherches, faites primitivement par Ed. de Jaeger, ont été reprises récemment par (iiraud-Teulon.

La distribution des vaisseaux du système central, tout en étant loin d'être iden-

lique dans les divers yeux, ou même dans les deux yeux du même sujet, présente cependant un type assez uniforme. Les artères, placées, en général, plus superficiellement, ont ordinairement d'un quart à un tiers de moins d'épaisseur que les veines; elles présentent un parcours plus droit et tranchent davantage, par leur teinte jaune rougeàlre plus accusée; enfin, le reflet, qui part du milieu des artères, est plus éclatant que celui des veines, dont le contour est rouge foncé (de Jaeger). Ce qui peut sensiblement varier, même à l'état physiologique, c'est le diamètre des vaisseaux, et celte inconstance dans l'épaisseur, sous laquelle nous apparaissent les vaisseaux, chez les divers sujets, nous rend justement la constatation des hypérémies et des anémies difficile. Notons encore que la dilférence entre la proportion que montre, à l'état physiologique, le calibre des artères, comparativement à celui des veines, peut présenter aussi parfois des fluctuations très sensibles.

Quant au reflet qui se produit, à l'examen ophthalmoscopique, suivant l'axe des vaisseaux de la rétine, les parois vasculaires étant translucides, il semble établi que le siège de ce reflet est la surface antérieure de la colonne sanguine. Ce reflet montre des variations sensibles, suivant les sujets et les conditons physiologiques qu'ils peuvent présenter. Ce reflet paraît en général d'autant plus vif que les parties ambiantes (rétine et milieux) présentent un indice de réfraction plus uniforme et une transparence plus parfaite. Plus la colonne sanguine est foncée, plus le reflet lui-même prend une légère nuance de rouge, comme on l'observe d'ordinaire pour les veines. Le reflet acquiert d'autant plus de largeur que le vaisseau se trouve plus aplati. Au contraire, le vaisseau se trouve-t-il, par sa plus forte épaisseur, dirigé vers l'observateur, le reflet s'amincit, en même temps que les doubles contours latéraux s'élargissent (de Jaeger).

L'anémie de l'appareil inlra-oculaire du nerf optique se caractérise par trois signes, qui sont: a. une diminution uniforme du diamètre de ses vaisseaux, s'éteudant à tout leur parcours; b. une atténuation de leur coloris; et c. un amincissement de leur reflet.

a. La réduction parait tout d'abord porter sur le diamètre transversal : le vaisseau, moins rempli, cède davantage à la pression intra-oculaire, il s'aplatit, devient plus rubané. Puis le diamètre, qui court parallèlement à la surface de la rétine, se réduit à son tour, et l'on constate une réduction plus ou moins accusée du calibre du vaisseau. A mesure que les vaisseaux s'amincissent, la proportion entre le diamètre des artères et celui des veines est conservée; il en est de même de la différence de coloris de ces deux ordres de vaisseaux.

b. L'atténuation du coloris dépend, ici, d'une réduction d'épaisseur de la colonne sanguiue, charriée par le vaisseau. Elle peut être lelie que, dans des degrés extrêmes d'anémie, on ait quelque peine à distinguer les artères du jaune rougeàlre du fond de l'œil.

c. A mesure que les vaisseaux s'aplatissent, leur reflet s'élargit un peu; mais, lorsque se produit la réduction de calibre dans le sens parallèle à la surface de la rétine, le reflet s'atténue progressivement. Du côté de la papille, on observe une pâleur plus ou moins marquée. Celle-ci resuite de l'exsanguinéité progressive qui s'établit dans les capillaires et qui, eu faisant pâlir le lissu papillaire, le rend plus diaphane, de façon à faire intervenir davantage la teinte grisâtre ou gris bleuâtre de la lame criblée. C'est surtout par une exploration à un éclairage faible, et, en particulier, avec Je miroir à trois plaques dig. 381), que l'on se rend compte que la papille a pris une légère teinte bleutée, au lieu de sa coloration rose. On ne confondra pas, en général, un simple élat d'auémie avec une atrophie débutante du nerf

optique, par la raison que, dans le premier cas, la fonction est intacte et qu'il existe seulement, comme pour les centres nerveux, un manque d'énergie et une propension à un prompt épuisement.

Cette anémie des vaisseaux centraux s'observe surtout après des pertes sanguines

FiG. 381. — Ophlhalmoscope Helmholtz-Weckcr.

abondantes et répétées, ainsi que dans les maladies consomptives, la chlorose et les états qui entraînent l'hydrémie. Au contraire, après une hémorrhagie abondante, mais unique, ayant déterminé une anémie brusque, on ne doit pas s'attendre à rencontrer un changement notable du côté du fond de l'œil.

HYPÉRÉMIE ET CONGESTION DE LA. PAPILLE ET DE L'EXPANSION INTRA-OCULAME DU NERF OPTIQUE. — STASE PAPILLAIRE

Une classification anatomique exigerait que l'on séparât, des états morbides de la rétine, les affections de l'appareil conducteur intra-oculaire du nerf optique ; car il s'agit, ici, de deux zones circulatoires bien distinctes, les maladies de la rétine même se trouvant sous la dépendance du système vasculaire choroïdien, tandis que les affections de l'expansion intra-oculaire du nerf optique se rattachent au système vasculaire central. Une partie de ce que nous avons dit, à propos de l'hypérémie rétinienne, devrait donc trouver sa place ici.

Ce serait avec profit que l'on désignerait d'un nom spécial l'hypérémie de toute l'expansion intra-oculaire du nerf optique, afin de ne pas la confondre avec la congestion isolée de la papille, différenciant ainsi une hypérémie générale, par stase, d'une hypérémie papillaire (comme de Jaeger l'a fait, en distinguant une Stauungshyperaemie d'une Stauungspapille). Avec l'expression allemande et le terme anglais (choked dise), on a de préférence en vue des troubles circulatoires délimités à la papille, ou encore l'étranglement par l'anneau sclérotical, états dans lesquels l'œdème papillaire est, en général, remarqué comme précurseur des altérations inflammatoires consécutives, tandis que nous rattachons ici, de préférence, l'hypérémie et la congestion de la papille, ainsi que de l'expansion intra-oculaire du nerf, à des changements circulatoires généralisés.

Cette dernière forme d'hypérémie s'observe dans des cas de pleurésie étendue, de pneumonie, d'emphysème généralisé; mais on peut aisément l'étudier après un violent accès de toux, qui détermine à un degré variable, mais non très accentué, la dilatation des veines du système central, avec assombrissement de leur coloris, dilatation qui s'étend, lorsqu'elle est assez accusée, aux artères mêmes. Dans les cas les plus prononcés, on observe une pulsation artérielle. Quant à la papille ellemême, elle n'éprouve guère d'altération de couleur et de niveau. L'hypérémie de