MARCHE DE LA PAPILLITE ET DE LA NEURO-PAPILLITE

conserve le mieux et le plus longtemps. Dans la papillite ou neuro-papillite, on ne rencontre pas, en explorant le champ visuel, l'existence de scotomes centraux. L'élargissement de la tache de Mariotte, signalé par M. Knapp, élargissement qui apparaît dès le début de l'affection, doit être rapporté surtout à Popacification des libres nerveuses à leur sortie de la papille.

La cause de la cécité brusque, et d'ordinaire transitoire (amaurose épileptiforme) que l'on ohserve parfois au cours de la papillite, dans les cas de tumeurs cérébrales, avec attaques de coma et de convulsions, doit être attribuée, non à la papillite, mais à une exagération soudaine de la pression cérébrale agissant sur les centres nerveux ; car l'examen ophlhalmoscopique, pratiqué pendant la phase de cécité et comparé à l'état antérieur et à celui qui suit le retour de la vision, ne permet la constatation d'aucun signe pouvant rendre compte de cette soudaine interception de la vue.

La marche de l'affection présente assez de régularité et d'uniformité. Tout d'abord, pour ce qui regarde les tumeurs, ce n'est que dans un chiffre relativement très restreint de cas que la papillite n'éclate que sur un seul œil ; très souvent aussi, l'inflammation ne débute pas simultanément sur les deux yeux, ou elle atteint un degré d'intensité différente. Ainsi l'on peut rencontrer des cas où l'un des yeux est devenu complètement aveugle, par suite d'atrophie neuritique, et où l'autre conserve encore un degré assez notable de vision, et cela, parfois, sans que l'image ophthalmoscopique diffère d'un côté à l'autre. Souvent la papillite, à part les fluctuations d'obscurcissement transitoire signalées plus haut, semble rester stationnaire pendant un certain temps ; mais, au moment où la pâleur et l'affaissement de la papille surviennent, la marche peut devenir essentiellement différente. Cbez certains malades, cette phase marque le signal d'une déperdition graduelle de la vision, aboutissant à une prompte cécité, tandis que, chez d'autres, l'atrophie reste incomplète, ou même la vision se relève dans une proportion inespérée, eu égard à l'état d'altération de la papille; mais, le plus souvent, cette amélioration concorde avec un changement favorable dans l'aspect ophthalmoscopique de la papille. Un fait que l'on ne doit pas non plus ignorer, c'est qu'on peut assister à de véritables rechutes et voir des nerfs, déjà assez atrophiés, être repris d'un accès de papillite, qui détruit le reste de vision qu'avait laissée la première atteinte. Notons encore que c'est surtout chez les enfants que l'on observe des papillites n'entraînant pas une cécité complète.

A part cette restriction, la marche qu'affecte la papillite ou neuro-papillite, consécutive à une méningite infectieuse de la base du crâne, ne se différencie nullement de celle que nous observons pour les tumeurs du cerveau en général. Ce qui influence le plus l'image ophthalmoscopique, c'est la durée de la méningite. Si celle-ci se prolonge peu, nous pourrons assister à une ébauche de papillite, qui rétrograde sans entraîner une atteinte fonctionnelle et sans changement notable dans l'image ophthalmoscopique. La méningite a-t-elle persisté longtemps, une neuro-papillite se développera lentement, et, si l'enfant ne succombe pas à son affection cérébrale, il pourra plus tard présenter à l'examen des papilles atrophiées, qui ne laissent pas toujours aisément reconnaître leur origine neuritique. Dans le cas d'issue mortelle, on constate à l'autopsie la présence d'une hydropisie des gaines, poussée parfois à un très haut degré, mais on n'observe pas les caractères d'une névrite descendante.

Dans des formes tout à fait chroniques de méningite, à marche essentiellement traînante, il peut se présenter que la papillite ne se dessine presque pas et que l'image ophthalmoscopique se rapproche davantage de celle de la névrite rétro-bulbaire. Ces enfants, qui, avec de la raideur de la nuque, de l'insomnie, des douleurs

de tête, des vomissements et de Ja constipation opiniâtre, n'ont présenté qu'une fièvre peu prononcée, peu de délire et de rares mouvements convulsifs, peuvent cependant devenir peu à peu aveugles et montrer, simultanément avec un retard dans le développement de leurs fonctions intellectuelles, une atrophie complète des nerfs optiques, ne présentant guère trace d'ancienne inflammation.

Dans le mode d'évolution même de la papillite, dans le degré d'intensité qu'elle a acquise, dans sa plus grande durée, nous ne trouvons rien qui nous puisse guider, au point de vue du pronostic, pour la conservation de la vision. Ainsi, on rencontre des cas où les phénomènes inflammatoires d'une papillite très accusée rétrogradent au point de laisser, avec une cécité complète, une papille atrophiée qui ressemble à s'y méprendre à une atrophie simple ; tandis que des papilles, qui portent pour toujours le stigmate de l'inflammation intense par laquelle elles ont passé, fonctionnent encore d'une façon absolument surprenante. C'est qu'en effet l'exploration ophthalmoscopique ne nous renseigne pas sur le degré des altérations, que l'inflammation a produites, dans le parcours intracrânien et l'épanouissement central du nerf optique. D'un autre côté, qui n'a vu des papillites très prononcées, surtout chez les enfants, se dissiper sans laisser la moindre trace, alors que des papillites de minime intensité, semblant même circonscrites à un secteur du disque optique, finissaient par atrophie complète? Il est vrai que, dans le premier cas, la vision n'avait jamais souffert très sensiblement dans tout le cours de l'affection, tandis que, dans le second, la disproportion entre l'abaissement de la vision et les données ophthalmoscopiques avait, dès le début, choqué l'observateur.

La nature infectieuse des papillites étant actuellement connue, on ne peut guère tirer de déductions de l'examen ophthalmoscopique, au point de vue du pronostic des affections centrales qui leur ont donné naissance. On s'explique maintenant mieux que des malades, rendus aveugles par suite de papillite, ne succombent pas à leur affection cérébrale. Particulièrement chez les enfants atteints de papillite ou neuro-papillite, on songera actuellement moins au développement de tumeurs malignes (forcément mortelles) qu'à la présence de méningites infectieuses, qui, même lorsqu'elles sont de nature tuberculeuse, peuvent quelquefois rétrograder. Chez l'adulte, les méningites gommeuses occupent, à côté des tumeurs encéphaliques, encore une place assez importante pour laisser à la thérapeutique un certain champ libre. Le diagnostic si désolant des tumeurs inlracrâniennes s'appuiera donc moins fréquemment et moins solidement sur les données ophthalmoscopiques, que sur la symptomatologie générale et surtout sur les prédispositions héréditaires des personnes atteintes de papillite.

Le traitement des papillites et neuro-papillites, si l'on en juge par ce qui a élé exposé dans la pathogénie de la névrite, semble ne devoir occuper qu'une place fort restreinte. Pourtant, nous voyons un certain nombre de malades échapper à leur affection intracrânienne infectieuse et conserver, finalement, une atteinte plus ou moins grave de la vision. Toute tentative pour combattre les germes infectieux, que charrie le liquide cérébro-spinal, est donc justifiée. L'idée de de Wecker, mise en pratique il y a dix-sept ans, et consistant dans un débridement de la gaine du nerf optique, dans le but d'établir un véritable drainage cérébral, capable de remédier aux symptômes d'excès de pression intracrânienne, doit être d'autant moins abandonnée, que ce débridement, joint à une désinfection locale, est en accord parfait avec nos connaissances actuelles sur le mode de production de la névrite.

Dans la pratique de la chirurgie rétro-bulbaire, l'étude du parcours suivi, dans l'orbite, par le nerf optique, le mode d'implantation de celui-ci, en dedans du pôle