TRAITEMENT DE LA PAPILLITE ET DE LA NEIR0-PAPILL1TE

postérieur de l'oeil, et l'expérimentation sur le cadavre enseignent que c'est du côté interne du globe que les manœuvres doivent être exécutées, pour atteindre le plus aisément le point d'insertion du nerf optique sur l'œil i La profondeur de l'orbite étant, en chiffres ronds, de 45 millimètres, le nerf optique ayant à peu près 3 centimètres de longueur, si l'on considère que l'axe antéro-postérieur de l'œil mesure environ 25 millimètres, on voit, en supposant le sommet de la cornée dans le plan orbitaire, que la rotation imprimée à l'œil, dans le but de ramener son pôle postérieur en avant, rotation qui doit cesser au moment où le nerf optique se trouve tendu, ne peut aller au delà de la latitude que permet un excès de parcours de 1 centimètre du nerf optique (un peu plus, si le sommet de la cornée se trouve en arrière du plan orbitaire, un peu moins, s'il se trouve en avant). La rotation ainsi obtenue, ne suffît pas, il est vrai, pour mettre à jour l'insertion oculaire du nerf optique, mais il est très aisé de l'atteindre avec le doigt, et les opérations pratiquées sur le pôle postéreiur de l'œil se trouvent alors rendues possibles. Actuellement, nous pouvons affirmer que l'incision et l'irrigation du nerf optique sont non seulement inoffensives, mais encore assez facilement exécutables. L'opération se pratique comme il suit :

On dégage le muscle droit interne, en le prenant sur le double crochet, comme si l'on voulait faire un avancement musculaire. On traverse, ce dégagement fait, le tendon avec un fil qu'on laisse en place, muni de son aiguille. Avec la spatule recourbée (fig. 400) on dégage alors les légères adhérences, qui existent toujours entre la capsule de Tenon et la sclérotique, et l'on a soin, en plaçant la spatule au-dessus et au-dessous du nerf optique, qu'on abaisse et soulève faiblement, de bien se renseigner sur l'emplacement du nerf. Ce renseignement acquis, on attire fortement le globe de l'œil en dehors, l'assistant soulève, au moyen du fil, le muscle détaché et entre-bàille ainsi la plaie pour qu'on puisse, avec facilité, faire glisser le bistouri caché, ayant la forme d'un ténotome recourbé (fig. 399) jusque sur le nerf optique, en un point aussi éloigné que possible du globe oculaire. Le nerf optique étant bien à cheval sur la

fourche qui termine l'instrument, on dégage le tranchant, en tirant vers soi un bouton situé sur le côté du manche, et on fait saillir, par la pression, la pointe et une partie du tranchant. Cette pression étant maintenue, les gaines sont incisées par le retrait de l'instrument. Arrivé au globe oculaire, on replace le bouton dans

Fig. 399.

Fig, 40U.

sa situation primitive, afin que le couteau ne puisse saillir de nouveau, en retirant l'instrument.

Quant à la désinfection de l'espace intervaginal ainsi ouvert, on la pratique avec une double canule, ayant la forme de la spatule représentée figure 400 et que l'on place sur le nerf. Un irrigateur à pression modérée et contenant une solution de sublimé à ~ — est adapté à la double canule. L'irrigation doit être prolongée pendant une ou deux minutes. Cette canule ayant été retirée, on prend avec l'aiguille, dont était muni le fil passé à travers le tendon du muscle droit interne, un pli conjonctival au-dessous et au-dessus du bord cornéen et l'on réunit, en fermant la suture, le muscle détaché vers le bord interne de la cornée.

Cette opération n'a été encore exécutée que dans un nombre trop restreint de cas, pour qu'on puisse se prononcer sur sa valeur pratique. Elle a, dans tous les cas, procuré aux malades un sensible soulagement, pour ce qui concerne les douleurs, et à certains une amélioration réelle de la vision.

L'intervention d'un traitement général est nettement indiquée lorsqu'il s'agit de tumeurs gommeuses et de papillites gommeuses ; ici, on doit agir avec la plus grande énergie. Nous conseillons, chez les adultes, des frictions matin et soir avec 6 à 8 grammes d'onguent gris, préparé avec moitié lanoline, moitié vaseline ; à ces frictions, on joint 3 à 6 grammes d'iodure de potassium administré en lavements. Des soins de propreté particuliers, donnés avant et pendant le traitement aux dents et aux gencives des malades, faciliteront notablement la poursuite de cette cure pendant quatre à six semaines. En présence d'une menace de récidive, que ces cas montrent même lorsqu'une guérison complète paraît déjà être obtenue, on fera suivre la cure de frictions, par des injections de sublimé (au centième) et l'on continuera l'usage des lavements d'iodure de potassium aussi longtemps que possible. Chez les très jeunes sujets, on doit de préférence se tenir à l'emploi des injections mcrcurielles.

Comme on n'est jamais sûr, en présence d'une tumeur cérébrale, qu'elle soit syphilitique ou non, on est d'autant plus autorisé à intervenir par ce traitement énergique, même dans des cas fort douteux, qu'on a vu qu'il déterminait un amendement très notable des symptômes douloureux et une amélioration de la vision, alors même qu'ultérieurement la nécropsie a fourni la preuve qu'il ne s'agissait nullement d'une affection gommeuse.

Lorsque les manifestations cérébrales ont disparu et que la papillite entre franchement en voie de régression, ou que nous avons affaire aux résidus d'une papillite ou neuro-papillite, avec conservation d'un certain degré de vision, on peut sensiblement favoriser un retour partiel de la fonction du nerf par des injections de strychnine, ainsi que par l'emploi méthodique des courants continus.

ARTICLE VIII

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE. — AMBLYOPIE CENTRALE

Le terme de névrite rétro-bulbaire a été introduit en ophthalmologie par de Graefe, qui comprit, sous cette dénomination, des affections inflammatoires du nerf optique qui, indépendantes d'une altération intracrânienne, éclataient dans le trajet du nerf, en un point trop éloigné de son épanouissement intra-oculaire, pour donner lieu à des signes opbthalmoscopiques notables du côté de la papille. Ici,

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE. 669

c'est donc le trouble visuel qui apparaît tout d'abord (sous la l'orme d'un scotome central), et l'atrophie du nerf ne se révèle qu'ultérieurement. M. Leber a eu le mérite de condenser, dans son travail classique, les diverses affections comprises sous le nom générique de névrites rétro-bulbaires; mais c'est à M. Samelsohn que Ton doit la connaissance de la base anatomique de ce genre d'altération du nerf optique, distincte des inflammations de l'expansion oculaire du nerf et de l'atrophie simple. La névrite rétro-bulbaire constitue une affection idiopathique fréquente, puisque, suivant 31. Samelsohn, on la rencontrerait dans 13 pour 100 des maladies du nerf optique. Dans cette forme de névrite, se trouve compris un certain nombre d'amblyopies toxiques entraînant une amblyopie centrale définitive.

Le premier cas de névrite rétro -bulbaire, examiné pendant la vie et démontré ensuite anatomiquement, est dû à M. Samelsohn. Il peut être considéré comme un type caractéristique de ce genre d'affection. Le malade, un homme de soixantetrois ans, présentait, avec un haut degré d'amblyopie double, une image ophthalmoscopique dépourvue de toute anomalie. Les limites périphériques du champ visuel, pour le blanc et les couleurs, étaient absolument normales ; mais il existait un scotome relatif, pour le rouge et le vert, de 8 degrés d'étendue à peu près. La suppression complète de l'usage des boissons alcooliques et du tabac n'amena aucune amélioration; au contraire, le scotome central s'étendit et se manifesta aussi pour le bleu. Les limites papillaires semblant se recouvir d'un léger halo et le malade se plaignant de fortes céphalalgies, on prescrivit des frictions mercurielles et l'application d'un séton. Après deux années, bien que les limites périphériques du champ visuel fussent restées normales, le scotome central était devenu absolu, même pour le blanc, et le malade ne pouvait compter les doigts au delà de dix-huit pieds. Les moitiés latérales des papilles offraient alors une faible décoloration blanchâtre, le bord papillaire, dans ce sens, restant toujours légèrement voilé.

Une affection cardiaque ayant peu après entraîné la mort, les nerfs optiques furent enlevés avec le chiasma et les tractus, d'une part, et avec les hémisphères postérieurs des yeux, d'autre part, pour être soumis à l'examen. On ne rencontre aucune trace d'hydropisie des espaces intervaginaux. Après durcissement dans le liquide de Mùller, les coupes pratiquées à travers le nerf, dans la région correspondante au canal optique, montrèrent des modifications sensibles, en ce qui regarde l'aspect microscopique. On constatait une réduction du tronc nerveux, qui, en outre, présentait, au lieu d'une forme cylindrique, un aplatissement très accentué de haut en bas, lui donnant l'apparence d'un ruban. Les coupes les plus voisines du crâne offraient même une disposition en biscuit, attendu que l'amincissement du nerf présentait son maximum au milieu.

La simple inspection, à l'œil nu, de coupes pratiquées à travers le nerf optique, en divers point de son trajet, donnait des renseignements précieux. Tandis que des coupes prises en arrière du canal optique, vers le chiasma, montraient uniformément la couleur vert jaunâtre bien connue, due à la macération dans le liquide de Mùller, des coupes, obtenues dans la région du canal, n'offraient cette coloration normale que sur une zone périphérique, la partie centrale, oblongue, étant d'un ton gris gélatineux. Par transparence, cette portion centrale tranchait par sa diaphanéité. Ce processus dégénératif, s'accusant par une décoloration grisâtre partielle, traversait toute la longueur du tronc nerveux, mais offraitun siège différent suivant les points observés. Ainsi, au voisinage du globe oculaire, la dégénérescence grisâtre présentait une forme triangulaire, à base se confondant avec la surface latérale du nerf et à sommet situé près des vaisseaux centraux. Une coupe, obtenue au milieu

du trajet intra-orbitaire du nerf, montrait la partie dégénérée sous l'aspect d'un disque, entouré d'un anneau de tissu nerveux normal, plus étroit du côté latéral que du côté médian (voy. pour ces diverses coupes la figure 401).

A l'examen microscopique, on voyait, sur les coupes pratiquées dans la région du canal optique (fig. 402), que l'anneau périphérique (a) de substance nerveuse n'offrait aucune altération. Les septa connectifs de cette zone montraient, comme arrange- 1 2 3

Fig. 401.

i, région du canal; 2, partie dépourvue des vaisseaux centraux; 3, partie renfermant ces vaisseaux.

ment et forme, l'aspect normal et présentaient, sur des préparations au carmin, les stries rouges bien connues, d'une épaisseur variée, qui contournent les faisceaux nerveux incolores et finement granuleux. Quant à la zone centrale de la coupe, elle présente, à un faible grossissement, une coloration rouge foncé, diffuse, à striation grossière, dans laquelle il est à peine possible de reconnaître un arrangement en mailles. Ce n'est guère que vers les bords de cette zone, que l'on peut voir que les

Fig. 402.

septa ont été déviés et tiraillés par un phénomène de rétraction. Un grossissement plus fort permet de reconnaître, dans la plupart des endroits, l'arrangement primitif des septa, entre lesquels la substance nerveuse a été détruite. En quelques points, un dessin finement granulé rappelle de faibles vestiges de masses nerveuses; ailleurs, on trouve un tissu fibrillaire à arrangement irrégulier. Les trabécules de tissu connectif sont, ainsi que le démontre la figure 403, excessivement épaissies, particulièrement dans les points où deux ou trois trabécules se rencontrent en angle : en de pareils endroits, il se forme de véritables nœuds, dans lesquels se trouve ordinairement placé un vaisseau rempli de sang. Ces faisceaux hypertrophiés montrent une structure grossièrement striée et une augmentation abondante de noyaux. Dans les mailles très réduites, circonscrites par ces trabécules, se voit, outre un tissu très ténu, une pullulalion en masse de noyaux, permettant de reconnaître une augmen-

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE.

tation de la neuroglie. Vers la zone de transition, on rencontre d'abord des fibres à moelle atrophiée (comme dans l'atrophie grise), qui s'entremêlent à des fibres à moelle normale. Dans la partie atrophique du nerf, les vaisseaux sont excessivement augmentés en nombre, surtout dans les points où le tissu connectif est particulièrement abondant. La pullulation des noyaux de l'adventice, et surtout de la gaine adventicielle, dévoile la participation de la paroi vasculaire au processus inflammatoire. En certains points, comme en a de la ligure 403, on reconnaît un élargissement de la gaine lymphatique adventicielle.

Lorsque le nerf optique a franchi la région canaliculaire, on reconnaît, à part le

Fie. 403.

changement d'emplacement, déjà signalé, de la zone affectée, que le processus inflammatoire interstitiel tend de plus en plus à s'amoindrir et que l'aspect microscopique se rapproche progressivement de l'atrophie grise ordinaire, à mesure qu'on se rapproche du globe oculaire. Ainsi, sur la figure 404, représentant une coupe voisine du canal optique, on voit que l'arrangement des septa, dans la zone centrale intensivement colorée en rouge, se trouvait entièrement conservé. La réduction des mailles et l'épaississement des trabécules connectives, ainsi que l'augmentation des noyaux et des vaisseaux, démontraient toujours, encore, la présence du processus neuritique interstitiel, mais notablement affaibli comme intensité. En outre, l'image de l'atrophie grise des faisceaux nerveux commence à se dessiner davantage et s'accuse

graduellement, en s'éloignant du canal optique. L'interruption de conductibilité, par suite de la destruction de la substance nerveuse dans le canal optique, doit vraisemblablement êlre accusée comme cause de cette atrophie grise.

La zone atrophique circulaire, d'abord centrale, au sortir du canal optique, se rapproche ensuite peu à peu du côté latéral (2, fig. 401). Ce n'est qu'au proche voisinage du point de pénétration de la veine centrale (qui précède l'entrée de l'artère) que le foyer atrophique arrive à toucher la gaine piale, comme le montre la ligure 405, où la coupe a atteint légèrement la veine. La plaque de tissu connectif, qui

porte les vaisseaux centraux, en pénétrant par inversion dans le nerf, a pour effet de repousser les septa de la zone affectée et de les ramasser vers la périphérie. Il en résulte que le foyer atrophique, d'abord circulaire, prend la forme d'un ovale, à grand axe vertical, et, finalement, celle d'un cône, dirigé comme le montre la figure schématique 401, en 3. Grâce à ces recherches, dans ce cas particulièrement favorable, des renseignements précieux sur le parcours des fibres nerveuses ont aussi pu être recueillis.

Nous avons dit que l'image microscopique se rapprochait graduellement de l'atrophie grise, à mesure qu'on examinait des points plus voisins du globe oculaire. Toutefois, il existait sur le nerf optique droit, après pénétration des vaisseaux centraux, et sur un point restreint, une recrudescence brusque du processus inflammatoire interstitiel (fig. 406), avec altérations semblables à celles décrites pour la portion du nerf comprise dans le canal optique, ce que montre immédiatement la similitude d'apect des figures 402 et 406.

Dans une coupe de la papille, qui fut faite du côté droit, on voyait un cône atrophique, assez nettement tranché, dont la base occupait en majeure partie la moitié latérale, tandis que le sommet atteignait presque la veine centrale. Dans cette moitié, les mailles de la lame criblée se montrent notablement plus serrées, et les faisceaux nerveux très amincis, qu'elles contiennent, présentent une atrophie prononcée. Le

NÉVRITE RÉTRO-BULBAlliE.

nerf optique gauche fut, de préférence, utilisé pour obtenir des coupes longitudinales, qui confirmèrent le mode de parcours suivi par le foyer atrophique. Ces coupes tirent ressortir, d'une façon encore plus saillante, la pullulation du tissu connectif interstitiel, attendu qua la pullulation des faisceaux longitudinaux s'adjoignait celle des trabécules transversales. Le développement énorme des vaisseaux était surtout rendu manifeste. Une section longitudinale à travers la papille (fig. 407) démontrait nettement que, tandis que la moitié médiane (à droite, sur le dessin) avait un aspect normal, la moitié latérale offrait un rapetissement notable des faisceaux nerveux, avec épaississement des faisceaux connectifs. En outre, les septa transversaux, au lieu de courir perpendiculairement aux faisceaux longitudinaux, affectaient tous une

direction oblique, comme si une traction avait agi, en arrière, sur les faisceaux longitudinaux pour entraîner les fibres transversales, ayant une partie fixe sur la gaine piale.

Pour ce qui regarde la rétine, une altération très frappante s'observait du côté latéral. Outre un amincissement notable, la couche rétinienne avait pris une teinte visible par le carmin, tandis que l'osmium ne l'obscurcissait que faiblement; par contre, l'hématoxyline.ne permettait pas de reconnaître une augmentation de noyaux. Enfin, point important, on ne retrouvait pas trace de la couche ganglionnaire. Le restant de la rétine s'étant malheureusement durci en de nombreux plis, les altérations ne purent être poursuivies sur la macula lutea.

Une confirmation des données anatomiques fournies par le cas précédent fut, peu de temps après, établie par MM. Nettleship et Walter Edmunds, chez un fumeur, atteint de diabète et d'amblyopie centrale. Les nerfs optiques n'ayant été enlevés qu'en partie, la description ne portait, chose fâcheuse, qu'à partir de l'entrée des vaisseaux centraux.

DE WECKER ET MASSELO.N". 43

Un troisième cas, très important, au point de vue du résultat des recherches, fut examiné par M. Vossius. Le malade, un homme de quarante-huit ans, n'abusant que

Fig. 406.

peu des spiritueux, présentait depuis trois ans un affaiblissement visuel ne permettant plus la lecture. On constate, avec un scotome central, une forte amblyopie

Fig. 407.

(nj à droite, ^ à gauclie). Rien à Lophtlialmoscope. Le malade ayant succombé à un ramollissement cérébral, on procéda à un examen anatomique minutieux. A cet effet, on enleva le chiasma avec le tractus optique, outre les nerfs optiques auxquels tenaient les parties postérieures des globes oculaires. Dans ce cas également, la

NEVRITE RETRO-BULBAIRE. 675

rétine se trouvait tellement plissée que, seules, les parties les plus proches de la papille purent être utilisées.

Des deux côtés, les nerfs optiques, tout près du globe oculaire, se présentaient sur la coupe, non plus arrondis, mais aplatis (lig. 408) en dehors et en bas, la section formant un ovale oblique. La réduction de diamètre du nerf optique, qui normalement mesure 4 millimètres, était ainsi particulièrement accusée dans le sens oblique en bas et en dehors, où on ne retrouvait plus que 2ram,5. A cet aplatissement correspondait une partie blanche en secteur, occupant le quadrant iuféro-externe et tranchant sur les régions voisines normales, teintées en vert par l'acide chromique. Ce secteur blanc avait sa base conliguë à la gaine du nerf et sa

Flï. 408. — Coupe à travers le nerf optique gauche, tout près du globe oculaire. Vue de face. Grossissement 2/1.

I, bord latéral; m, médian ; o, supérieur ; u, inférieur; a, partie atrophique plus claire, située dans le quadrant inféro-externe, la pointe dirigée vers les vaisseaux centraux (c) et la base vers la gaine piale (p) ; d, gaine durale glissée; f, espace intervaginal élargi.

pointe près des vaisseaux centraux. La gaine externe est plissée et l'espace intervaginal paraît sensiblement relâché.

A 8 millimètres du globe oculaire, la forme de la partie blanche n'est plus celle d'un secteur, mais se délimite, à la périphérie, par une large base (fig. 409),

Fig. 403. — Coupe à travers le nerf optique gauche, a 8 millimètres derrière le globe de l'œil. Grossissement 2/1. Lettres comme pour la figure précédente. La partie claire représente le foyer atrophique.

envoyant vers le milieu, où se voit l'artère centrale, quelques prolongements. Le nerf, un peu réduit dans tous les sens, forme, sur sa coupe, un ovale légèrement allongé verticalement

A 16 millimètres du globe oculaire, avant la pénétration des vaisseaux centraux, la coupe, réduite dans ses diamètres, offrait une forme arrondie (fig. 410). La partie blanche se rapprochait de nouveau d'un cône, mais sa base était davantage placée au milieu, tandis que sa pointe s'adossait à la gaine piale. Le cône était encore situé dans le quadrant inféro-externe.

Sur une coupe à 24 millimètres du globe oculaire (fig. 411), la partie claire se trouvait placée davantage dans la moitié temporale et se rapprochait de la forme semi-lunaire. Elle était partout contournée d'une zone normale, surtout étendue du côté médian. Sur celte coupe, le diamètre transversal est notablement plus rétréci, en sorte qu'elle forme un ovale à grand axe vertical.

Une coupe du nerf optique derrière le foramen opticum, dépourvue, par consé-

quent, do gaine durale et présentant la forme d'un ovale aplati de haut en bas (li°\ 412), montrait, vers son milieu, une zone claire ovalaire, allongée transversalement, qui, en dehors et en haut, touchait presque le bord de la coupe. A 1 centimètre environ de distance du chiasma (fig. 413), ressort, au milieu de la

Fig. 4I0. — Coupe à travers le nerf optique gauche, à 16 millimètres derrière le globe oculaire. Grossissement 2/1. Vue de face. Lettres comme pour les figures précédentes. La partie claire représente le foyer atrophique.

coupe, une partie blanchâtre fusiforme. Du milieu du bord supérieur de la coupe, se dirige obliquement en dedans, laissant la strie blanchâtre de côté, une autre strie d'un jaune clair, qui, arrivée au milieu du bord médian, se ramifie dentritiquement.

Fig. 411. — Coupe à travers le nerf optique gauche, à 24 millimètres derrière le globe oculaire. Grossissement 2/1. Lettres comme pour les figures précédentes. La partie claire représente le foyer atrophique.

Ces ramifications rayonnantes ne sont autres que les septa connectifs du nerf optique.

FiG. -412. — Coupe à travers le nerf optique gauche, juste derrière le canal optique. Grossissement 2/1. Lettres comme pour les figures précédentes. La partie claire représente le foyer atrophique.

Sur des coupes de la partie antérieure du chiasma, on reconnut que, le long du bord dorsal, courait une strie claire et étroite, appartenant à la commissura ansata de Hannover; au-dessous, se faisait remarquer une zone jaunâtre ayant à peu près la forme d'une fève (fig. 414), dont le bord convexe correspondait au dos du chiasma

Fig. 413. — Coupe à travers le nerf optique gauche, à peu près à 1 centimètre au-devant du chiasma. Vue de face. La partie claire, au milieu, est le foyer atrophique, et les stries, partant des bords, sont des septa épaissis.

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE. 677

et le bord concave à peu près au centre de la coupe. On voyait également des stries. Dans la région du recessus options (lig. 415), la couche délimitante grise, supérieure et inférieure, tranche nettement avec la masse propre du chiasma, qui contenait, s'adossant immédiatement à cette couche, une strie claire, jaunâtre, en forme

FlG. 414. — Coupe frontale à travers le chiasma, dans sa partie antérieure. Vue de face. Grossissement 2/1.

R, moitié droite; L, moitié gauche; au-dessous de d (bord dorsal), une strie blanche de substance finement granulée et fibrillaire et, seulement au-dessous de celle-ci, le foyer atrophique (a); p, recouvrement pial de la face ventriculaire avec le commencement de l'hypophyse.

de biscuit, dont les renflements se trouvaient exactement placés dans le milieu de la coupe.

Dans la partie commençante du tractus droit, se dessinait, dans son quadrant supéroexterne, une partie claire, dirigée obliquement du bord supérieur vers le milieu de

FlG. 415. — Coupe frontale à travers le chiasma dans sa moitié postérieure. Vue.de face. Grossissement 2/1.

Ro, recessus opticus, atteint par la coupe; celui-ci se trouve imbriqué dans une substance gri*e, au-dessous de laquelle est le foyer atrophique a; R et L, comme pour la précédente figure.

la coupe; en outre, une strie jaune clair s'étendait le long de tout le bord inférieur (lîg. 416, a et b). Celte dernière strie correspondait ainsi au fascicule croisé du tractus, la première au fascicule non croisé.

Pour la description microscopique, l'auteur s'est tenu aux coupes principales déjà représentées. Ainsi, la coupe transversale du tractus, représentée figure 417, correspond à la figure 416. Elle présentait, dans la partie avoisinant le lutter cine-

T.oT

Fig. 416. — Coupe frontale à travers le tractus opticus. Vue de face. Grossissement 2/1.

Te, tuber cinereum avec de grosses vacuoles, destinées aux vaisseaux; To, tractus opticus; a, b, parties atrophiées, placées près des bords inférieur et supérieur; c, substance normale.

reum, une anomalie notable ; les vaisseaux étaient placés dans de grandes cavités en forme de vacuoles. Les parois des artères étaient un peu épaisses, celles des veines normales. Des corpuscules amyloïdes, de grandeur et de forme variées, se

montraient en abondance. La partie claire de la portion supérieure du tractus, et celle qui suit le bord inférieur, ont pris, par suite de la coloration parle carmin et l'iiématoxyline, une teinte uniforme assez intense. Ces deux zones présentent un tissu fibrillaire, sans augmentation de noyaux ; il n'y existe pas de fibres nerveuses normales, celles-ci ayant été détruites par atrophie. De même des coupes pratiquées dans la moitié postérieure du chiasma, et correspondantes à la figure 415, montraient que la strie claire ne présentait pas trace de fibres nerveuses normales. Suides coupes situées plus en avant du chiasma, correspondantes à la figure 4-14, on voyait, dans le foyer clair, que des traînées transversales couraient d'un côté à l'autre en forme de commissures, fibres très fines, colorées, par conséquent atrophiées, en alternant avec des groupes de traînées de libres non colorées et normales. Entre les fibres atrophiques, étaient placées quelques coupes isolées de vaisseaux, dont les plus volumineux offraient partout des parois épaissies. Dans la partie intracrânienne des troncs des nerfs optiques, placés immédiatement au-devant du

FiG. 417. — Coupe à travers le tractus droit, correspondante à la figure précédente. Vue de face. Grossissement 6/1. Les stries foncées sont des septa avec des vaisseaux.

a, o, foyers atrophiques, situés sur le fasciculus cruciatus et non cruciatus; c, substance normale du tractus; d, coupe d'un vaisseau plus volumineux près de la limite, vers le tuber cinereum (Te); go, ganglion optique avec des vacuoles vasculaires plus volumineuses ; To, tractus opticus.

chiasma, le foyer atrophique se trouvait au centre (fig. 413) et recevait de nombreux prolongements, provenant de la pia et renfermant en abondance des corpuscules amylacés. Du bord supérieur, se dirigeait vers le milieu de la coupe une large strie de tissu connectif, traversée par des cellules pigmentées, et qui renfermait, à côté d'un vaisseau d'un certain calibre, un nombre remarquable de corpuscules amylacés.

Sur une coupe placée tout près du canal optique, la zone claire centrale présentait une infiltration nucléolaire si dense (fig. 418) que ce n'est que par places qu'une substance internucléolaire était visible. Des libres nerveuses n'étaient nulle part démontrables. Les septa se trouvaient irrégulièrement tiraillés, même au delà de la partie atrophique, offrant une zone de transition où l'on rencontrait des fibres nerveuses atrophiées et normales. Dans les nœuds d'intersection de plusieurs septa, se voyaient le plus souvent plusieurs coupes de petits vaisseaux à parois épaissies et riches en noyaux. Des corpuscules amyloïdes se rencontraient dans le foyer atrophique, aussi bien que dans la périphérie des coupes, près des septa et dans les espaces en mailles.

L'image microscopique de la zone claire, dans le tronc nerveux, montrait constamment, jusque vers la papille, les mêmes particularités (voy. fig. 419 et 420). La portion atrophiée correspondait, tout près du globe oculaire, à peu près au quart de la coupe.

Une coupe transversale, à travers la papille et la portion intrasclérale du nerf

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE.

(fig. 421 et 422), permit de reconnaître que, aussi dans son tiers externe, la substance nerveuse était complètement atrophiée et remplacée par un tissu très riche en noyaux, dans lequel on pouvait, en outre, démontrer la présence de nombreux capillaires. La partie correspondante de la rétine était aussi atrophiée; la couche gan-

Pft l

Fig. 418. — Coupe à travers le nerf optique, exactement derrière te foramen opticum, du côté de la cavité crânienne. Grossissement 10/1.

Désignations comme dans les figures antérieures : a, foyer atropliique.

glionnaire, dans la région avoisinante et juxtaposée à la papille, se montrait incontestablement moins développée que du côté nasal. Aussi bien dans la partie à myéline intersclérale que dans la portion à simple contour de la papille du nerf, se rencontraient des corpuscules amyloïdes, qu'on retrouvait aussi dans les portions

Fig. 419. — Coupe à travers le nerf optique, correspondante à la figure 411. Vue de face.

Grossissement 7/1.

Fig. 420. — Coupe à travers le nerf optique gauche, correspondante à la section, figure 408, pratiquée près du globe oculaire. Grossissement 10/1.

Désignations comme dans la figure coarespondante : a, foyer atropliique ; c, vaisseaux centraux.

nasale et temporale de la rétine avoisinant la papille. En outre, la papille montrait une extrême richesse en noyaux.

En résumé, la cause du scolome central, chez ce malade, doit être rapportée à une atrophie partielle du nerf optique, consécutive à une névrite, allant du canal optique jusque dans la papille. Une dégénérescence atropliique des fibres macu-r

fi80

laires, sans signes inflammatoires, était remontée au delà du canal optique, consécutivement à une longue interruption de conductibilité concernant les libres de la partie intra-orbitaire du nerf.

De cette importante observation, qui corrobore et complète celle de M. Samelsohn, il résulte que les fibres nerveuses, qui fournissent à la région maculaire, sont situées au bord ventral du tractus (faisceau croisé) et dans le quadrant supéro-externe (faisceau non croisé), dans deux régions séparées l'une de l'autre ; dans le chiasma, ces fibres se trouvent placées immédiatement au-dessous du plancher du recessus opticus; ici, elles restent aussi davantage dans la moitié dorsale et courent, dans la partie intracrânienne du nerf optique, jusque vers le foramen opticum, assez exactement dans le centre. A partir de là, la disposition se modifie simultanément avec un changement de forme du groupe de faisceaux; tandis que ceux-ci formaient aupa-

FiG. 421. — Coupe horizontale à travers la papille o, et la partie postérieure du globe. Grossissement 2/1.

o, nerf optique, partie sclérale :

a, zone atrophique; p, papille; r, rétine ; ch, choroïde; s, sclérotique; l, bord latéral; m, bord médian.

Fig. 422. — Coupe à travers la papille, correspondante à la figure précédente. Grossissement 10/1.

a, foyer atrophique; c, vaisseaux centraux; l, coupe temporale de la rétine; m, coape nasale.

ravant un ovale couché, ils constituent tout d'abord, dans l'orbite, un ovale plutôt vertical, presque une figure en croissant, qui, exactement derrière le foramen opticum, n'est pas située juste au centre, mais plutôt vers la tempe. Ils restent ainsi sur le côté temporal, atteignent finalement, près de l'entrée des vaisseaux centraux, le bord temporal du nerf et parcourent jusqu'à la papille presque exactement la section inféro-externe de la coupe du nerf, sous forme d'un cône, dont la base occupe le bord, la pointe, la région des vaisseaux centraux du nerf.

D'après les recherches de de Gudden et Munk, la macula recevant ses fibres, à parties égales, des faisceaux croisé et non croisé, les fibres maculaires, provenant du faisceau non croisé, fournissent à la partie de la rétine qui se trouve placée latéralement au méridien vertical passant à travers la macula, tandis que les fibres, provenant du faisceau croisé, se rendent à la moitié médiane, que sépare Je méridien vertical. Comme, à part la moitié de la macula, la papille occupe cette moitié médiane, il est clair que les fibres maculaires doivent se croiser en un point donné avec les antres libres. D'après de Gudden, le faisceau non croisé, provenant du côté supérieur et latéral des tractus, se transporte, dans le chiasma, sur le côté médian du même nerf. Cette observation, confirmée par M. Samelsohn, nous conduit « à un point d'entre-croisement situé dans le cours du nerf lui-même, attendu qu'un brusque entre-croisement, tel qu'il devrait être si la papille en était le siège, compromettrait bien plus les fins éléments qu'une déviation insensible de ces mêmes fibres maculaires » .

NÉVRITE RETRO-BULBAIRE.

« Un coup d'œil jeté sur le schéma représenté figure 4-23, dit notre confrère, démontre mieux ces dispositions que le raisonnement Je plus étendu. Les stries fl, en petits traits, représentent le parcours du faisceau non croisé dans le tractus, le chiasma et le nerf optique, et sa répartition, d'une pari, dans les diverses régions de la rétine, d'autre part, dans la papille P et la macula M. De la même façon, le trait clair fc montre le champ de la répartition du faisceau croisé. Il ressort déjà forcément de ce schéma que, si, dans le faisceau non croisé, les fibres devaient en réalité, courir de la façon dessinée jusqu'à la papille, elles devraient, pour assurer leur expansion sur la moitié latérale de la rétine, prendre un chemin fort incommode, et que, avant tout, une couche de libres doubles, appartenant aux deux faisceaux, devrait se rencontrer dans une étendue bien plus grande de la rétine que cela ne se trouve en réalité, d'après les recherches de Michel. Mais, si nous admettons que les fibres maculaires me, appartenant au faisceau non croisé, se

FiG. 423.

dégagent progressivement dans leur parcours à travers le tissu nerveux, ainsi que la figure 4-23 l'indique par le trait me, et s'adjoignent à leur partenaire du faisceau croisé, pour pénétrer ensemble dans le côté latéral de la papille, alors ce parcours s'harmonise le mieux avec le mode de répartition connu des fibres dans la rétine. Alors, comme l'indique la figure schématique 424, les fibres maculaires fm arrivent par le chemin le plus direct vers la macula et le restant du faisceau non croisé trouve une place suffisante, pour émerger des bords supérieur et inférieur de la papille et pour contourner la papille, afin d'atteindre la moitié latérale de la rétine, tandis que le faisceau fc atteint, par le chemin le plus commode, la moitié médiane de la rétine. »

A ce changement d'emplacement des fibres, dans la portion orbitaire du nerf, doit

concourir la pénétration des vaisseaux centraux, dont le faisceau connectif, comme il a été dit, repousse et transporte en dehors les fibres centrales.

La base anatomique de la névrite rétro-bulbaire, ou mieux intra-orbitaire, paraît nettement établie par les observations relatées plus haut. Pour M. Samelsohn, il n'est pas douteux que son unique autopsie résout la question de l'anatomie pathologique de celte affection, dans ses traits principaux. Il s'agit d'une névrite interstitielle partielle du nerf optique, avec tendance marquée à la rétraction cicatricielle et à l'atrophie descendante secondaire des fibres nerveuses. Cette névrite se localise de préférence dans le canal optique, où elle peut parcourir toutes les phases, jusqu'à la rétraction cirrhotique du tissu nerveux. Si la portion axile du nerf, dans sa région correspondante au canal osseux, se trouve entièrement détruite, alors il se produit secondairement, dans la portion orbitaire du nerf, une atrophie analogue à

fjg. m.

celle qu'on rencontre après une interruption de conductibilité, suite de section, rupture ou compression.

L'image ophthalmoscopique concorde d'ailleurs avec ces données anatomiques. Dans des cas peu prononcés, la névrite interstitielle peut, après avoir persisté un certain temps, complètement rétrograder, sans atrophie consécutive à la rétraction du tissu nouvellement formé; l'hypérémie, l'infiltration nucléaire se dissipent, sans qu'on ait pu rien apercevoir sur la papille, étant donnée la distance à laquelle elle se trouve du foyer enflammé. Dans les cas graves où la cirrhose entraîne une atrophie descendante, l'affection peut depuis fort longtemps avoir déterminé une amblyopie centrale, sans que pour cela l'image ophthalmoscopique soit modifiée en rien; ce n'est qu'une fois l'atrophie descendante bien établie, que les parties temporales des papilles se décolorent et qu'on peut même voir se développer une excavation atrophique partielle, mais sans diminution sensible du calibre des vaisseaux centraux. Encore faut-il noter que, la décoloration se produisant du côté temporal, où la couche des fibres nerveuses est plus mince et où il existe souvent une excavation physiologique allant jusqu'au bord papillaire, on pourra se trouver embarrassé pour se prononcer sur l'existence de cette atrophie partielle (que Leber a, le premier, indiquée), surtout si la comparaison d'un œil à l'autre fait défaut.

Ainsi que la clinique le confirme, il peut se rencontrer des cas où non seulement la névrite interstitielle se présente près de l'entrée des vaisseaux, comme dans le cas de M. Samelsohn, mais où elle devient réellement descendante, à partir

NEVRITE RÉTRO-BULBAIRE. 683

du canal optique, et va jusque vers l'entrée du nerf optique. D'après M. Sameisohn, il serait alors possible que la néo-formation de vaisseaux, jusque dans la papille, pût masquer la décoloration atrophique, pour faire place aune hypérémie partielle. Nous pouvons aussi voir se développer, sur toute la papille, un halo, avec légère réduction des vaisseaux, principalement des artères ; ici, la totalité de la section nerveuse participe à une névrite, attendu que l'inflammation, simultanément avec la tendance à devenir rapidement descendante à partir du canal optique, a manifesté une propension à se propager des parties axiles du nerf vers la périphérie. A l'amblyopie centrale s'adjoint alors une abolition de certaines parties excentriques du champ visuel.

Pour ce qui regarde Yètiologie, on a depuis longtemps accusé l'influence si mal connue du refroidissement, ainsi que les différentes intoxications. Il est d'ailleurs possible que ces deux causes agissent simultanément. Un point douteux, c'est de savoir si toute intoxication, se signalant par un scotome central, se rapporte, dès le début, cî. une névrite rétro-bulbaire d'intensité et de durée variables, ou si c'est seulement la persistance de l'intoxication qui entraîne le développement de ce genre de névrite. Quoi qu'il en soit, il est bien établi que la névrite rétro-bulbaire se présente tout particulièrement chez les ouvriers, qui, exposés aux influences nuisibles spéciales à leur profession, se laissent aisément entraîner, pour soutenir leurs forces musculaires, à des abus alcooliques. Un autre fait non moins discutable, c'est que, dans celte affection, les femmes restent presque complètement préservées, et qu'il en est ainsi pour les hommes n'ayant pas dépassé la trentaine.

Il ne saurait être nié que la transition brusque d'un lieu surchauffé dans un milieu froid a, de tout temps, été reconnue comme cause d'amaurose et d'amblyopie, qui, mieux définie, porte actuellement le nom d'amblyopie centrale. A cet égard, M. Sameisohn cite l'exemple des employés des postes qui, séjournant dans des wagons très chauffés dans le courant de l'hiver, sont forcés, pendant la marche des trains, de tenir assez longtemps la tête penchée au dehors, pour ne pas manquer de jeter le sac de lettres aux stations où le rapide ne s'arrête pas. 11 en est de même des sommeliers, obligés de descendre des restaurants surchauffés dans les caves froides; enfin, de tout métier où les personnes, couvertes de transpiration, sont forcées de séjourner assez longtemps dans un milieu refroidi, et cela, sans qu'un exercice suffisant amène une réaction ultérieure, pour effacer l'effet de ce brusque refroidissement. Des expériences instituées sur les animaux, par Lassar, semblent, d'ailleurs, confirmer celte influence d'un refroidissement brusque.

Comment expliquer maintenant l'action de l'alcool (1) sur la production de la névrite axile du nerf optique, dans le canal optique? On sera moins surpris de cette particularité si l'on songe à la tendance à la cirrhose que provoque l'alcoolisme, au point que l'on a cru longtemps que la cirrhose du foie, en particulier, était spéciale aux alcooliques; tandis qu'en réalité la cirrhose hépatique, de même que la névrite rétro-bulbaire, avec cirrhose partielle du nerf, peuvent résulter, quoique moins fréquemment, de l'intoxication par le phosphore, le plomb, la quinine, etc., ou encore être consécutives à la malaria, la syphilis, etc. D'autre part, il faut noter que le liquide cérébro-spinal, chargé des principes nuisibles de l'alccol, séjourne particulièrement dans le canal optique, où ce liquide filtre vers la portion orbitaire du nerf; de même qu'il se produit, d'ailleurs, une certaine stagnation de ce même liquide

(1) Nous consacrons à la dégénérescence toxique (alcoolique) un article à part, attendu que nous la différencions de la névrite rétro-bulbaire ordinaire.

au voisinage de la papille du nerf optique, avant de gagner les espaces lymphatiques de l'œil. Ajoutons encore que le canal optique est une région qui présente, pour le parcours du nerf, des conditions anatomo-physiologiques spéciales. C'est en ce point que le nerf, prenant sa forme cylindrique, s'entoure de sa gaine lymphatique véritable. Là aussi, le nerf, à l'exclusion de tout le reste de son parcours, se trouve fixé à la paroi supérieure du canal et entouré de parois osseuses inextensibles, en sorte que l'espace lymphatique se trouve réduit ici à une sorte de rainure en croissant très mince.

Que, dans ce parcours osseux, les vaisseaux vaginaux doivent fournir d'une façon différente leurs branches, comparativement aux portions crânienne et orbitaire du nerf, c'est ce qu'implique déjà la fusion des gaines à la paroi osseuse du canal. Il ne serait donc pas surprenant que cette région du nerf optique constituât un locus minoris rcsistantise ; mais pourquoi le centre du nerf, les faisceaux maculaires sont-ils tout d'abord atteints? A cet égard, il faut remarquer que les vaisseaux, traversant la gaine piale, se répandent de la périphérie vers le centre du nerf, où se concentre en quelque sorte le réseau capillaire. C'est aussi dans cette région centrale, la mieux fournie de sang et de lymphe, que doit se faire sentir, avec le plus d'intensité, l'effet d'une infection, tandis que les parties périphériques du nerf, munies de larges voies circulatoires, se trouvent moins exposées à l'action persistante des éléments nuisibles charriés par le sang.

Suivant l'opinion de M. Samelsohn, il faudrait nier l'action isolée du tabac, l'amblyopie nicotinique pure. En général, c'est l'alcoolisme, joint, dans certains cas, à l'abus du tabac, qu'il faut accuser. Quelle que soit d'ailleurs la nature de la cause nuisible, elle agit d'abord comme irritant sur le tissu du nerf optique ; ce n'est que par sa persistance, ou son intensité, que les fibres nerveuses, qui n'avaient d'abord subi qu'une compression, s'atrophient, de façon à exclure toute possibilité d'un retour à une fonction normale.

Relativement à la symptomatologie de la névrite rétro-bulbaire, nous avons à placer, en première ligne, le scotome central, symptôme qui échappa longtemps, puisque ce n'est qu'en 1869 que Foerster attira l'attention sur le scotome central pour les couleurs. Lorsqu'on questionne les malades, ils rapportent que ce qu'ils veulent fixer leur paraît couvert d'un duvet, qui leur en soustrait les détails, ou qu'il se place, entre l'objet fixé, un nuage instable, mal défini; les marins disent qu'ils voient tout à travers une couche d'eau agitée, les travailleurs au feu parlent d'une couche d'air échauffé. D'une façon générale, ce scotome semble, subjectivement., d'autant plus accusé qu'un éclairage très intense relève la vision excentrique. Telle est la raison pour laquelle presque tous les malades accusent une amélioration de la vision au jour tombant, amélioration qui n'est que factice, comme on peut aisément s'en convaincre.

Tant que le scotome révèle encore un caractère plus ou moins positif, que le malade le différencie du restant de son champ visuel par un nuage, une buée éclairée, une couche d'eau ou d'air vacillante qui recouvre l'objet fixé, tant que les yeux fermés, ou dans l'obscurité, il désigne la présence de ce même phénomène, il devient un sujet de plainte persistante, même lorsque l'amblyopie centrale n'est encore que fort peu accusée. Ces plaintes diminuent, au contraire, à mesure que le scotome est devenu négatif; les malades ne se plaignent que de ne plus pouvoir lire, ni voir les détails des objets qu'ils fixent.

La forme du scotome est ordinairement celle d'un ellipsoïde, couché en travers du point de fixation du champ visuel, et placé de telle façon que le centre de l'ellipsoïde

.NEVRITE RETRO-BULBAIRE. 685

occupe le point de fixation et que son grand axe est dirigé vers la tache de Mariotte. Il peut cependant se présenter, suivant les malades, des différences sensibles dans la configuration du scotome. Celle-ci peut même varier d'un œil à l'autre, et l'on rencontre des malades qui présentent un scotome à ovale horizontal, sur l'un des yeux, et à ovale vertical, sur l'autre. Ce qui est moins fréquent, c'est un scotome absolument circulaire, avec )e point de fixation comme centre. M. Samelsohn signale un genre de scotome hémianopique partiel, qui, commençant exactement dans la ligne de démarcation verticale ou horizontale du champ visuel, se répartirait symétriquement, comme l'indiquent les champs visuels représentés figures, 425 et 4.26, relatifs à deux malades, chez lesquels un seul champ visuel a été reproduit. Comme l'indiquent ces schémas, la perte hémianopique ne se présentait d'une façon caractéristique que pour Je blanc, tandis que les limites du scotome, pour les couleurs, dépassaient sensiblement la ligne de démarcation. On voit aussi que, dans ces cas, la progression du scotome s'opérait, comme cela s'observe ordinairement, en sens de la tache aveugle. Par exception, on rencontre, il est vrai, des cas où le scotome s'étend de préférence vers le côté médian. Mais ce que l'on peut regarder comme des raretés, ce sont les formes paracentrales du scotome, que Samelsohn a rencontrées particulièrement du côté latéral du point de fixation. Ordinairement le scotome central, lorsqu'il a atteint la tache de Mariotte, reste stationnaire; s'il dépasse cette limite, il est rare que le champ visuel ait conservé son étendue normale. L'apparition d'échancrures, dans les limites du champ visuel, démontre alors que le processus central du nerf a gagné les parties périphériques du tronc nerveux.

L'étude du trouble visuel, dans l'étendue d'un scotome relatif, présente un intérêt clinique tout particulier ; mais, môme si le scotome est devenu absolu, il faut savoir qu'il existe encore, ordinairement, autour de celui-ci un anneau représentant un scotome relatif. Le premier symptôme, par lequel se révèle le scotome, se manifeste par l'exploration avec les couleurs, et, ici, il faut poser en règle générale de ne prendre que des objets de très petites dimensions et de se servir, de préférence, de vert et de rouge, le bleu, ainsi que le jaune, restant bien plus longtemps perçus. Il peut se faire qu'en arrivant dans le scotome le malade reconnaisse encore la couleur, mais la déclare plus foncée (rarement plus claire) ; tandis que, dans d'autres cas, la couleur n'est plus perçue et semble d'un gris plus ou moins foncé, ou bien les couleurs sont confondues entre elles. Comme l'indique M. Samelsohn, l'altération chromatique peut donc être quantitative ou qualitative. En réalité, un malade, avant de perdre la faculté de percevoir une couleur, commence par la distinguer avec peine et hésite si on lui présente de faibles teintes. Le pronostic est, bien entendu, plus favorable dans ce dernier cas, sans être, pour cela, nécessairement grave dans le premier. Lorsque le scotome tend à disparaître, la perceptibilité pour les couleurs gagne constamment de la périphérie vers le centre; s'agissait-il d'un anneau, dans lequel la perception quantitative se trouvait émoussée et qui entourait le scotome à abolition qualitative pour les couleurs, cet anneau disparaît tout d'abord, et une zone périphérique du scotome absolu, pour les couleurs, se transforme en relatif, pour se dissiper à son tour, de façon que peu à peu le scotome disparaît. Notons que l'acuité visuelle peut être revenue absolument normale, bien qu'il subsiste encore longtemps une certaine paresse pour saisir les nuances, au point de fixation.

Le sens lumineux, dans l'étendue du scotome, a été déclaré par un certain nombre d'auteurs, et en particulier par Foerster, comme normal. Suivant M. Samelsohn, qui a expérimenté avec le disque de Masson, la diminution du sens lumineux dans le scotome central ne serait pas douteuse, bien que le degré de cette diminution soit

très variable, et sans qu'il existe un rapport de la réduction du sens lumineux avec celle de l'acuité visuelle, mais, par contre, une relation marquée se présenterait entre le degré de réduction du sens lumineux et l'étendue du scotome.

Le degré de réduction de l'acuité visuelle ne donne aucun renseignement relative-

Fig. 425.

ment au pronostic. Aussi, dans un cas récent, bien que l'acuité visuelle soit tombée au point que les doigts seuls sont encore comptés, on peut cependant voir une resti-

Fig. 426.

Vert.

Rouge.

Blanc apparaissant gris

Bleu.

NEVRITE RHUMATISMALE. 687

tutîon complète et rapide de la vue; tandis que, dans des cas anciens, on n'arrive que difficilement à faire disparaître une amblyopie centrale, même modérée. Pour ces derniers cas, le pronostic est d'autant plus défavorable que des examens espacés ne démontrent aucune modification dans l'étendue du scotome. La persistance prolongée d'un scotome relatif, sans qu'il s'y adjoigne un scotome absolu, donne de meilleures chances, pour le rétablissement complet, qu'un scotome absolu, même de petites dimensions, ou que la combinaison de pareil scotome avec un scotome relatif étendu.

DIVERSES VARIÉTÉS CLINIQUES DE LA NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE OU AMBLYOPIE CENTRALE