STRABISME CONVERGENT. — STRABISME INTERNE

d'hypermétropie ne sont pas ceux qui prédisposent le plus au strabisme. La raison en est que, chez les personnes à ce point hypermétropes, les efforts accommodateurs les plus énergiques sont impuissants (si l'amplitude d'accommodation n'est pas très étendue) à procurer une vision nette. L'hypermétropie moyenne, compatible, grâce au secours de l'accommodation, avec une parfaite vision, est celle qui favorise tout particulièrement le développement d'un strabisme interne. Mais ici encore, la prédisposition cessera, si le pouvoir accommodateur a subi une atteinte marquée, et telle, qu'une convergence excessive, tout en servant d'auxiliaire à la tension accommodatrice, demeure impuissante à rendre la vision nette. Au contraire, un léger état parétique du muscle ciliaire (angines couenneuse, scarlatineuse, morbilleuse), en engageant à une forte convergence dans le but d'accroître l'effort accommodateur, provoquera aisément l'apparition du slrabisme.

Ce qui précède explique comment, chez un certain nombre de sujets, il se produit une guérison spontanée du strabisme convergent (de Wecker), lorsque, avec les progrès de l'âge, l'amplitude d'accommodation a subi une réduction notable. En outre, une moindre facilité de convergence résultera aussi de l'écart des centres de rotation des yeux, par suite de l'accroissement du crâne; enfin peut-être faut-il invoquer encore un changement dans l'indice de réfraction de l'œil, ayant pour effet de tendre à transformer progressivement l'hypermétropie en emmétropie (Alf. Graefe). Telles sont les raisons pour lesquelles on devra se montrer très prudent, dans la correction du strabisme convergent, chez les très jeunes sujets; mais à mesure que le strabique avancera en âge, rien ne s'opposera à ce qu'une correction complète soit immédiatement obtenue, une surcorreclion n'étant plus à redouter avec le temps.

b. Parmi les causes qui diminuent la force de résistance des droits externes, nous signalerons les maladies qui affaiblissent le système musculaire général et qui se compliquent d'une anémie plus ou moins profonde. Les muscles droits externes peuvent d'ailleurs être considérés comme insuffisants chez les hypermétropes (Giraud- Teulon), d'abord parce qu'une action plus énergique leur est imposée par suite de l'étendue de l'angle -y ; en second lieu par la raison qu'ils doivent constamment lutter contre un excès de tension des muscles droits internes. On conçoit que les états anémiques, qui affaiblissent le système musculaire général, doivent manifester surtout leurs effets sur les muscles, dont les contractions sont sollicitées d'une manière continue : c'est ce qui se présentera pour les droits externes des hypermétropes.

c Parmi les causes qui affaiblissent ou suppriment l'influence régulatrice de la vision binoculaire sur les mouvements des yeux, il faut citer une hypermétropie inégale (coïncidant avec un astigmatisme de l'œil le plus hypermétrope) l'amblyopie congénitale, les opacités cornéennes ou cristalliniennes, etc. Enfin, une occlusion plus ou moins prolongée d'un des yeux (parla position donnée aux enfants couchés, par l'emploi d'un bandeau), qui soustrait, un certain temps, cet organe à l'acte de la vision binoculaire, prédispose singulièrement les hypermétropes au strabisme.

2° Le strabisme convergent, que l'on observe exceptionnellement chez les myopes, est lié à une insuffisance de l'appareil musculaire, à un défaut d'énergie des droits externes. Cette insuffisance se rencontre chez des sujets myopes à un degré moyen, qui, même pour des travaux minutieux, n'ont jamais eu recours soit à des verres neutralisants, soit à des verrres capables de reculer assez leur punctum remotum pour diminuer notablement le degré de la convergence. Lorsque ces personnes essayent ensuite, par une contraction active des droits externes, de ramener au parallélisme leurs lignes visuelles, afin de voir, bien que confusément, à distance

(parallélisme que devrait favoriser la faible étendue de l'angle 7, parfois négatif), il peut arriver que les muscles droits internes ne puissent alors se relâcher, et cela, sous l'influence d'une sorte de rétraction spasmodique, peut-être liée à celle du muscle accommodateur, qui atteint certains myopes après une application assidue, (le strabisme convergent, qui commence par êlre périodique, car il disparaît dans la vision rapprochée, peut progressivement devenir permanent.

3° Nous avons encore à dire quelques mots de l'étiologie du strabisme convergent qu'on observe chez les sujets à réfraction dissemblable. Dans ce cas, une interruption plus ou moins prolongée de la vision binoculaire peut déterminer la déviation d'un œil en dedans, surtout si le mode de développement des muscles y prédispose, ou si la convergence, accomplie par l'œil exclu de la vision binoculaire, favorise les mouvements accommodateurs de son congénère.

4° Quant au strabisme convergent qu'on observe chez des personnes absolument emmétropes, on ne peut l'interpréter que par une des explications suivantes : il peut, en premier lieu, résulter de la prépondérance d'action prise par un muscle, durant une interruption suffisamment prolongée de l'influence que la vision binoculaire exerce sur l'équilibre musculaire. Cette influence régulatrice de la vision binoculaire peut, d'ailleurs, être amoindrie par un défaut de l'acuité fonctionnelle d'un des yeux (amblyopie congénitale). Enfin le strabisme convergent, chez un emmétrope, peut être consécutif à une parésie de l'abduction, et inversement.

Nous devons plus loin nous occuper du traitement du strabisme en général ; actuellement, nous nous contenterons de dire comment on peut combattre un strabisme convergent périodique et l'empêcher de devenir stationnaire. A cet égard, il importe de distinguer les cas de strabisme convergent périodique chez les hypermétropes, de ceux, assez rares, qu'on peut observer chez les myopes.

Chez les premiers, on devra prévenir ou modérer l'excès de tension accommodatrice, dans le but d'empêcher l'hypermétrope de recourir, instinctivement, à une convergence anormale. Cette indication est remplie en prescrivant, pour le travail de près, des verres qui corrigent l'hypermétropie manifeste. Si le strabisme se montre même à distance, on conseillera l'usage de ces verres pour la vision éloignée, et on donnera pour les travaux rapprochés des verres un peu plus forts. Au besoin, on pourrait même prescrire l'emploi des mydriatiques et faire usage de verres corrigeant l'hypermétropie totale. Lorsque le strabisme convergent périodique apparaît chez de très jeunes enfants, auxquels on ne peut encore prescrire des lunettes, on doit, si un emploi prolongé des mydriatiques est resté inefficace, faire ses efforts pour donner au strabisme le caractère de l'alternance, en faisant porter pendant la moitié de la journée, sur l'œil qui ne montre pas de tendance à se dévier une coque opaque, de façon à obliger l'enfant à faire usage de son œil strabique, afin de prévenir qu'il devienne amblyope.

Quant au strabisme convergent myopique, on le traitera, lorsqu'il n'est encore que périodique, en recommandant l'usage des verres concaves. Des verres corrigeant la moitié de la myopie seront portés pour le travail de près, de manière à diminuer la convergence, en permettant l'adaptation des yeux pour un point plus éloigné. Pour la vision à distance, on prescrira des verres corrigeant les deux tiers de la myopie. Ces verres pourront être décentrés, de manière à rapprocher leurs axes; ils agiront ainsi à la façon de prismes à base externe et permettront une légère convergence des yeux, sans que la vision binoculaire soit interrompue. Si les verres concaves étaient faibles, l'effet prismatique produit par le rapprochement des axes serait minime, et il serait préférable de leur adjoindre des prismes à base externe.