STRABISME DIVERGENT. — STRABISME EXTERNE

Si l'on compare les conditions de mouvement des yeux myopes à celles des yeux hypermétropes, on notera qu'il existe entre ces deux conformations d'yeux une sensible différence. Dans l'œil myope, dont l'axe est allongé et la forme ellipsoïdale, les excursions latérales, l'abduction et surtout l'adduction, sont, par suite du déplacement du centre de rotation, plus ou moins entravées, comme le démontrent les mensurations du champ deregard. D'autre part, tandis que, chez les hypermétropes, les muscles droits externes ont à fournir un travail permanent, soit qu'il s'agisse de la vision à dislance, pour le redressement des axes cornéens (à cause de l'étendue de l'angle 7), soit, dans la vision rapprochée, pour lutter contre les droits internes, qui entrent en jeu avec l'accommodation ; chez les myopes, c'est ordinairement le phénomène inverse qui se produit : les muscles droits internes se tendent presque sans relâche. Déjà, pour la vue à distance, en raison du peu d'étendue de l'angle 7, parfois négatif, il se peut que le sujet n'ait guère à diverger pour mettre ses lignes visuelles en parallélisme ; et, lorsqu'il fixe un objet rapproché, le myope devra exécuier un mouvement de convergence plus actif que ne le ferait un emmétrope et, surtout, un hypermétrope, qui s'adapteraient à la même distance. Enfin la distance à laquelle le myope est contraint de converger, dans l'effort d'accommodation, est d'autant plus courte que le degré de la myopie est plus élevé. On le voit : chez les myopes, ce sont presque exclusivement les droits internes, déjà primitivement faibles, qui entrent en travail et qui, par conséquent, sont les plus exposés à un épuisement de leur force contractile.

Le strabisme divergent peut être périodique ou permanent. Signalons encore une forme de strabisme divergent relatif (Donders), qui se rencontre dans les hauts degrés de myopie, lorsque l'objet fixé doit être rapproché à ce point qu'un entrecroisement des lignes visuelles est impossible, mais qui disparaît dans le regard à distance, et aussi, dans la vision rapprochée, en faisant usage de verres concaves.

Le strabisme divergent périodique, qu'on observe chez les myopes, peut affecter deux formes différentes : la première se développe, surtout chez de jeunes sujets, dans la vision à distance, lorsque le regard est vague ou indifférent; la seconde, plus commune après l'enfance (à l'âge propice au développement de la myopie), se manifeste dans la vision rapprochée et disparaît lorsque la convergence sollicitée est moindre, ou quand le sujet regarde au loin.

Dans la première série de cas, c'est sous l'influence de la vision binoculaire que les droits internes acquièrent, par une impulsion continue et par une contraction synergique avec celle du muscle ciliaire, assez d'activité pour produire la convergence nécessaire ; mais, lorsqu'une fois le sujet n 'estplus adapté à une faible dislance, et que, regardant au loin, il reçoit des impressions moins nettes, il n'est plus aussi exposé aune diplopie gênante, et, pour cette raison, il relâche complètement ses muscles droits internes, en même temps qu'il s'efforce de relâcher son accommodation. Le plus souvent, dans ces cas, la myopie est peu accusée. Il arrive souvent qu'au moment de la puberté, lorsqu'une influence débilitante vient à s'exercer sur les muscles droits internes, ce strabisme, jusque-là périodique, se transforme en permanent, par suite d'une rétraction lente du droit externe.

DE WECKER ET HASSELON. ' 49

La seconde variété de strabisme divergent périodique se présente à notre observation dans des conditions toutes différentes. Elle apparaît, en général, chez de moins jeunes sujets, et tantôt se déclare dès qu'on tente de fixer avec attention un point plus ou moins rapproché, suivant le degré de la myopie; tantôt ne se manifeste qu'après une application de quelque durée. Ce strabisme se dissipe quand le sujet regarde au loin et quand les droits internes se relâchent. Évidemment, il existe aussi, chez ces sujets, une insuffisance des droits internes; mais cette insuffisance est bien plus directement en rapport avec la détente delà convergence, rendue nécessaire par la configuration de l'œil myope, qu'avec une prépondérance fonctionnelle des muscles droits externes. Cette forme de strabisme périodique ne devient permanente que si, par suite de la progression de la myopie et de l'allongement graduel du globe de l'œil, le myope est davantage contraint de détendre son accommodation pour la vision de près et lorsque l'insuffisance des muscles droits internes se trouve accrue, au point de ne pouvoir résister à l'action abductrice dans la vision à distance.

En terminant, notons que, par suite de la réduction des pouvoirs adducteur et abducteur, on peut rencontrer des cas fort singuliers où les strabismes convergent et divergent soient réunis. Le sujet qui, pendant la vision à distance, louche en dedans, faute de pouvoir redresser ses yeux, Jouche aussi en dehors, par insuffisance des droits internes, s'il tente de converger jusqu'au punctum proximum binoculaire.

ARTICLE VIII

TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT ORTHOPTIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement du strabisme doit remplir trois indications principales :

1° Corriger la déviation, c'est-à-dire amener rentre-croisement des lignes visuelles sur le point fixé ;

2° Tout en supprimant la déviation, anéantir la prépondérance d'action du muscle déviateur et fortifier son antagoniste, c'est-à-dire établir un équilibre musculaire normal;

3° S'opposer à ce que le fonctionnement ultérieur des yeux porte de nouveau atteinte à l'équilibre musculaire et amène une rechute. Cette dernière indication sera surtout remplie par les moyens optiques et par la prescription de verres appropriés aux divers cas.

Le traitement orthoptique nous fournit un premier moyen d'obtenir la cure du strabisme, suivant les conditions formulées ci-dessus. Mais le but ne pourra être atteint qu'au prix d'exercices, prolongés, qui lasseront trop souvent la patience du malade et du médecin. Toutefois, ce n'est que grâce à celte méthode, introduite dans la pratique par M. Javal, qu'il devient possible, dans les cas où toute intervention chirurgicale est absolument refusée, de guérir le strabisme permanent, contre lequel l'emploi des verres est inefficace.

Pour supprimer la neutralisation de l'image de l'œil dévié, il est indispensable de tenir masqué, pendant les occupations ordinaires, un des yeux du sujet; de préférence, celui dont l'acuité visuelle est la meilleure. On arrive ainsi à exercer l'œil amblyope d'une manière continue, en même temps qu'on met le sujet dans l'impos-