TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL

sibilité de faire abstraction d'une image; aussi, lorsque l'acuité visuelle de l'œil qu'on exerce n'est pas trop affaiblie, on reconnaît, en présentant au malade les deux champs du stéréoscope, qu'il est apte à recevoir simultanément deux impressions isolées et même à fusionner deux images, lorsque celles-ci sont convenablement disposées. Les exercices stéréoscopiques seront pratiqués avec des cartons sur lesquels on collera, à une distance variable, deux pains à cacheter que le malade devra fusionner. Suivant que le sujet à exercer est atteint de strabisme convergent ou de strabisme divergent, l'écarlement de ces pains à cacheter variera entre 3 et 1:2 centimèlres. Progressivement, on arrivera à obtenir le fusionnement avec un écartement de 6,5 à 7 centimètres.

Après avoir ainsi fortifié l'antagoniste du muscle déviateur, il faut encore, une fois la correction obtenue, continuer les exercices, jusqu'à ce que le muscle insuffisant ait surmonté la prépondérance d'action de son antagoniste, et jusqu'à ce qu'il dispose, dans toutes les directions du regard, d'une force contractile (latente) proportionnée à celle de cet antagoniste, d'ailleurs affaibli par les exercices orthoptiques institués. Ce rétablissement de l'équilibre musculaire nécessite une nouvelle perte de temps et de travail à laquelle le malade, il faut l'avouer, se résigne d'autant moins facilement qu'après la correction de la déviation il se croit définitivement guéri. Ce n'est qu'après le rétablissement de l'équilibre des forces musculaires que les moyens optiques peuvent compléter la cure.

Dans les cas si fréquents où l'œil strabique présente un haut degré d'amblyopie, on conçoit aisément quelles difficultés on doit rencontrer dans l'application de ce traitement, qui, au contraire, pourra donner d'excellents résultats si le strabisme est franchement périodique. Dans tous les cas, ces exercices sont à recommander en tant que préparation ou complément du traitement qui va nous occuper.

Le traitement chirurgical présente ce précieux avantage de permettre d'obtenir d'emblée la correction de la déviation et, lorsqu'il est appliqué rationnellement, l'établissement d'un équilibre musculaire normal. Ce double but pourra être atteint, soit par la simple ténotomie, soit par l'avancement musculaire ou capsulaire, soit, enfin, par la combinaison de ces deux moyens, ténotomie et avancement.

Si l'on veut bien se rendre compte des conditions dans lesquelles se trouve un œil sirahique, au point de vue de sa molilité, il faut l'envisager dans la position de repos de ses muscles (position primaire). Tandis que cette position est obtenue, pour un œil sain, lorsque le sujet fixe directement, devant lui, un point situé au loin, il en est tout autrement pour un œil strabique, dont la position primaire s'est dépincée et correspond précisément à la déviation qui mesure le strabisme. Lorsqu'on détermine, en effet, l'angle de déviation chez un strabique (voy. p. 758), celui-ci est placé de façon à diriger le regard de l'œil sain directement en avant, dans une position qui correspond au repos musculaire (la réfraction ayant été corrigée, s'il y a lieu); il en résulte qu'un pareil repos doit forcément exister pour les muscles de l'œil qui ne fixe pas. Dans ces conditions, la ligne de regard de cet œil subit une déviation qui n'est autre que celle du strabisme.

On peut donc dire qu'un œil, affecté de strabisme, est un œil dont la position de repos musculaire a subi un déplacement ayant pour effet de rendre oblique cette position, qui, normalement, est directe (1). Ce déplacement de la position occupée par l'œil, au repos de ses muscles, déplacement que mesure l'angle de déviation du

(1) Nous avons seulement en vue, ici, le strabisme monolatéral, car il est vraisemblable que, ùans le strabisme alternant, la position primaire est déviée sur les deux yeux.

strabisme, résulte de ce que l'un des muscles, pour les raisons exposées dans les articles précédents, a subi une rétraction, pendant que l'antagoniste s'est allongé proportionnellement; mais, si l'on considère l'œil dans sa nouvelle position primaire, il est peu différent d'un œil sain en ce qui regarde sa motilité.

Par suite de l'obliquité de la position de repos musculaire, on conçoit que l'arc d'excursion de l'œil doit se trouver transporté du côlé du muscle déviateur, mais sans que, pour cela, l'étendue totale de cet arc (adduction et abduction) ait subi une réduction sensible. Le champ d'excursion de l'œil strabique n'est donc pas sensiblement rétréci, mais simplement déplacé dans le sens de la déviation. Le but des opérations, appliquées à la cure du strabisme, est de ramener à sa situation normale la position de repos musculaire de l'œil dévié. La question, ainsi envisagée, implique non seulement la correction de la déviation, mais encore une conservation aussi parfaite que possible de l'équilibre musculaire.

Parmi les moyens chirurgicaux dont nous disposons pour la correction du strabisme, nous avons d'abord à signaler la ténotomie du muscle déviateur. Que se passe-t-il lorsqu'on détache le tendon de l'un des muscles de l'œil ? Que l'on agisse sur un œil strabique ou sur un œil sain, l'effet est absolument le même; le muscle lénotomisé et le muscle antagoniste se rétractent, par suite de leur tonicité, d'une quantité sensiblement égale, mais tandis que le premier s'éloigne de la cornée, le second imprime à l'œil une rolation, ayant pour effet de déplacer la position de repos musculaire d'un arc égal au reculement subi par le tendon sectionné. Ce phénomène s'accomplit, sans qu'une atteinte notable soit portée à l'équilibre et à la motilité des muscles sur lesquels on a agi. Car, que l'un des muscles s'insère plus ou moins près de la cornée, la rotation communiquée à l'œil est sensiblement la même, pour une contraction égale : si le muscle reculé, en se contractant, se raccourcit de 2 millimètres, par exemple, le point plus ou moins voisin de la cornée sur lequel est fixé ce muscle, et, par suite, tout le globe oculaire, subiront une rotation de 2 millimètres. (Nous négligeons ici, bien entendu, l'insuffisance qui suit immédiatement l'opération, et nous considérons l'œil après guérison de la section pratiquée.)

Il est évident que plus on dégagera amplement le tendon du muscle détaché, moins le muscle antagoniste rencontrera de résistance pour entraîner l'œil de son côté, et plus on facilitera le reculement du premier muscle, mais il y a à celle libération du muscle déviateur des limites à observer, si on ne veut pas compromettre l'équilibre musculaire. L'étendue suivant laquelle le reculement peut être obtenu, sans préjudice sensible pour la motilité de l'œil, est précisément réglée par la tonicité musculaire; la motilité ne sera sauvegardée que si, après la rotalion imprimée à l'œil par le retrait du muscle antagoniste, le muscle ténotomisé, qui a subi un retrait égal, se trouve, par la persistance des attaches indirectes que lui fournit la capsule de Tenon, dans le même état de tension que le muscle opposé. Il faut donc qu'à la fin du phénomène de rétraction le retrait s'épuise en tendant le muscle lénotomisé; autrement, on verrait succéder à l'opération une réduction sérieuse du champ d'excursion du côté du muscle détaché, et on exposerait l'opéré aux dangers d'une rétraction ultérieure du muscle antagoniste (strabisme secondaire).

Telle est la raison pour laquelle la ténotomie doit être circonscrite à l'insertion directe du muscle. Tous les procédés opératoires qui ont été proposés pour exagérer le reculement produit par la ténotomie, en portant l'opération au delà du tendon et un entamant ses attaches indirectes et la capsule de Tenon, doivent être bannis