TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL

de la thérapeutique du strabisme. De semblables opérations sont aptes, il est vrai, à fournir une rotation plus accentuée, mais elles rompent forcément l'équilibre musculaire. Notons encore que, les muscles droits ayant pour effet de retenir l'œil en arrière, si, après avoir détaché l'un de ces muscles, on ouvre encore amplement la capsule de Tenon, qui oppose une barrière à un déplacement de l'œil en avant, cet organe, que ne retiendra plus, ni le muscle détaché, ni la capsule, subira une propulsion en avant, qui aura pour résultat d'exagérer l'ouverture de la fente palpébrale et qui, dans le cas d'une strabotomie interne, donnera lieu à un état simulant un enfoncement des plus disgracieux de la caroncule.

Toutefois, la ténotomie, quoique limitée à l'insertion tendineuse, peut exposer à une rupture de l'équilibre musculaire dans certains cas, où le muscle antagoniste est manifestement faible et incapable de tendre, par son retrait, le muscle ténotomisé, les deux muscles ne se rétractant pas ici au même degré. C'est ce que l'on observe dans les hauts degrés de myopie, avec faiblesse marquée des droits internes, l'adduction tombant alors notablement au-dessous de 45 degrés. Dans ces conditions, une ténotomie des droits externes peut donner lieu à la singulière forme de strabisme, que nous signalions à la fin de l'article précédent, et dans laquelle un strabisme convergent se produit, dans la vision éloignée, et un strabisme divergent, dans la vision rapprochée. Chez ces malades, on doit avoir recours à l'avancement. C'est pour une raison semblable qu'il est aussi indiqué de s'adresser à cette dernière opération, pour corriger le strabisme paralytique.

Une ténotomie rationnellement exécutée, c'est-à-dire ne comprenant que le tendon du muscle déviateur, ne doit donner, pour le détachement du droit interne, qu'une rotation de 15 à 18 degrés. Pour la ténotomie du droit externe, l'effet est encore moindre et ne dépasse pas 10 à 12 degrés. Si, pour corriger un strabisme, on pratique la ténotomie sur les deux yeux, on voit quelle correction on peut espérer de cette double opération, suivant qu'il s'agit d'un strabisme divergent ou convergent. Dans les cas où l'on a affaire, chez un strabique, à une forte déviation, ou lorsqu'on se propose d'obtenir le redressement en n'agissant que sur l'œil dévié, le déplacement étant supérieur aux chiffres indiqués plus haut, il faudra de toute nécessité recourir à un mode opératoire fournissant une rotation plus accusée que ne la donne la simple ténotomie, en adjoignant à cette dernière opération l'avancement de la capsule ou du muscle antagoniste.

V avancement, qu'il soit capsulaire ou musculaire, s'il est pratiqué seul, ne donne jamais qu'un effet correcteur définitif assez minime, attendu qu'il a pour limite l'allongement que permet l'élasticité musculaire : aussi la correction définitive ne dépasse-t-elle pas 6 à 10 degrés. Mais, en combinant l'avancement avec la ténotomie du muscle opposé, on peut obtenir une rotation de 45 et 50 degrés. Dans l'exécution de l'avancement, simple ou combiné, on n'a pas à craindre une rupture de l'équilibre musculaire, et cela, même si, dans une opération combinée, on a dégagé, pour remédier à une forte déviation, un peu plus amplement le tendon du muscle déviateur. Cet avantage considérable dû à l'avancement est aisé à concevoir, car la rotation forcée qu'imprime à l'œil cette dernière opération, par la traction exercée sur le muscle avancé, n'a lieu qu'à la condition de tendre au même degré le muscle déviateur. Par une circonstance très heureuse, les sutures que l'on serre en pratiquant l'avancement (capsulaire ou musculaire) portent à la fois leur action sur les deux muscles antagonistes, de telle sorte que, dans une opération simple, ces deux muscles sont allongés au même degré et, dans une opération combinée, l'un des muscles se trouve avancé d'une quantité égale au reculement produit sur l'autre,

en même temps qu'une égalité de tension se trouve forcément répartie sur les deux muscles antagonistes. On obtient donc un véritable déplacement de la position de repos musculaire, avec intégrité de l'équilibre des muscles, sur lesquels on a agi, et conservation de la motilité du globe oculaire. En outre, par suite de la traction que subissent les muscles antagonistes, un déplacement, en avant, du globe oculaire n'est pas à redouter, et l'œil garde, après son redressement, un aspect tout à fait normal, quant à sa situation dans l'orbite.

Ces considérations générales sur la strabotomie établies, nous avons à décrire les trois principales opérations que l'on applique à la cure du strabisme, ce sont la ténotomie, l'avancement musculaire et l'avancement capsulaire. Nous verrons que les deux dernières opérations sont, au fond, peu différentes et que l'une n'est que la simplification de l'autre, l'avancement pratiqué, du côté de la capsule, dispensant l'opérateur de détacher le tendon du muscle à avancer.

TÉNOTOMIE

C'est en 1838 que Strohmeyer, après avoir expérimenté sur le cadavre, proposa la section des muscles de l'œil (myotomie) pour guérir le strabisme. Cette opération fut exécutée peu de temps après, sur le vivant, par Dieffenbach et par Jules Guérin. Grâce aux travaux de Bonnet, qui établirent nettement le mode d'insertion des muscles, par une double attache, directe sur la sclérotique, et indirecte par l'intermédiaire de la capsule de Tenon, le véritable terrain, sur lequel on devait agir dans la strabotomie, fut enfin fixé, et l'opération put être rationnellement exécutée, en la circonscrivant à une ténotomie.

Les instruments nécessaires, pour pratiquer la ténotomie, sont : un écarteur externe, â ressort, un grand et un petit crochet à strabisme et des ciseaux recourbés sur le plat, à extrémités mousses.

Pour pratiquer la section du tendon du droit interne, que l'on exécute pour la correction du strabisme convergent, on soulève, au proche voisinage du bord de la cornée, un pli de la conjonctive, dans lequel on fait, d'un coup de ciseaux, une boutonnière. Les ciseaux sont ensuite glissés sous la conjonctive, de manière à la décoller des parties sous-jacentes. Ce détachement conjonctival, que l'on pourra porter jusqu'au-dessous de la caroncule, sera d'autant plus ample, que l'on se propose de remédier à un strabisme plus accentué. Si la déviation était minime, et si l'on voulait resteindre le reculement, on se contenterait de faire juste un chemin poulie passage du crochet, sans détacher la capsule de la caroncule.

La conjonctive ainsi dégagée, on glisse le grand crochet au-dessous de celle membrane, à plat sur la sclérotique, en le faisant pénétrer au delà de l'insertion du tendon à détacher. Puis, par un mouvement combiné de rotation et de glissement de l'extrémité mousse du crochet sur la sclérotique, l'opérateur ramasse, dans la concavité du crochet, le tendon sur dans toute l'étendue de son insertion. Ce temps important de l'opération s'exéculant plus aisément , lorsque l'opérateur ramène vers lui l'extrémité du crochet, dans l'évolution qu'il lui imprime, l'instrument devra présenter, d'abord, son extrémité libre en haut, si le chirurgien, placé devant le malade, se propose de pratiquer la ténotomie du droit interne gauche ; au contraire, cette

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extrémité sera dirigée en bas, dans le cas où, s'étant placé derrière le malade, on veut exécuter la même opération à droite.

Lorsque la manœuvre du crochet est bien exécutée, on saisit, d'une fois, la totalité des libres du tendon, et il ne reste plus qu'à décoller celui-ci de la sclérotique, à l'aide de petits coups de ciseaux, en commençant du côté de l'extrémité mousse du crochet, afin de détacher, en dernier lieu, les fibres retenues dans la concavité, qui, elles, ne peuvent échapper aux ciseaux. Afin de s'assurer que la ténotomie est bien complète, on recherche, avec le petit crochet, s'il ne persiste pas quelques fibres tendineuses, qui seraient encore fixées à la sclérotique, et on les détache avec les ciseaux. Deux évolutions du petit crochet, exécutées en haut et en bas, à partir du milieu de l'insertion tendineuse, suffisent pour cette recherche.

La conjonctive, seule, est ensuite suturée avec une soie très fine, de façon à fermer la plaie verticalement. Si l'on veut réduire l'effet de l'opération, on placera la suture transversalement, ou obliquement, si le défaut de conjonctive, du côté de la cornée, ne permet pas de passer dans ce point la suture, et, au besoin, on pourra comprendre dans l'anse de soie, outre la conjonctive, le tissu sous-conjonctival et la capsule. Au contraire, par une excision ovalaire de conjonctive, pratiquée au côté externe de la cornée, et par la réunion de cette plaie par deux sutures fines transversales, on pourrait accroître l'effet correcteur de l'opération. Par suite de la traction ainsi exercée sur la conjonctive, la plaie conjonctivale interne se trouverait rapprochée, et toute suture, de ce côté, deviendrait inutile. C'est dans l'emploi raisonné de ces sutures que réside, véritablement, le dosage de la ténotomie. Les suites de l'opération sont des plus simples, et l'application d'un bandeau est le plus souvent inutile. On n'a même pas besoin d'astreindre l'opéré à un repos, aucune inflammation consécutive n'étant à redouter, surtout en usant des précautions antiseptiques, pour les instruments et l'œil à opérer.

L'exécution de la ténotomie du droit externe est fort peu différente de celle du droit interne. Pour ce qui regarde la boutonnière à pratiquer dans la conjonctive, on devra, à cause de l'insertion plus éloignée du droit externe, faire choix d'un point situé à2 ou 3 millimètres delà cornée. Lorsqu'on se propose de remédier, par la ténotomie du droit externe, à une simple insuffisance des muscles droits internes, il faudra se montrer très réservé dans le dégagement de la conjonctive, qui devra permettre seulement l'introduction du crochet. La section tendineuse sera aussi limitée, très exactement, à l'insertion sclérale du muscle. Si en dépit de ces précautions, un excès de rotation en dedans est obtenu, ou même si, sans convergence marquée, une insuffisance trop notable du muscle détaché se manifeste (pour les raisons exposées dans l'article précédent), en donnant lieu à des images croisées qui se manifestent déjà en face du malade, comme permet de le reconnaître l'emploi d'un verre coloré, tenu devant l'œil sain, tandis que le sujet fixe une bougie que l'on déplace, on aura recours, pour éviter une diplopie fort gênante, à une suture conjonctivale plus ou moins amplement placée, comme étendue et comme profondeur, suivant les cas. A-t-on affaire à un véritable strabisme divergent, on agira plus hardiment, mais, le plus souvent, il sera indiqué de ne pas recourir à une simple ténotomie et de combiner celle-ci avec un avancement, que réclamera la faiblesse des droits internes. Ce n'est, dans la majorité des cas, que grâce à une opération combinée que l'équilibre musculaire pourra être assuré.

Dans le but de rendre le détachement du tendon moins pénible pour le malade, car la cocaïne n'insensibilise guère que la conjonctive, on peut, comme dans le procédé de ténotomie autrefois recommandé par de Arlt, saisir le tendon, mis à nu

par le dégagement conjonctival, non plus avec le crochet à strabisme, mais avec les pinces, et, après avoir pratiqué dans sa partie moyenne une boutonnière, on détache les libres supérieures et inférieures par deux coups de ciseaux, que l'on donne l'un en haut, l'autre en bas, mais avec la précaution de ménager la capsule. A l'aide du petit crochet, on s'assure, par un mouvement de rotation, en haut et en bas, de l'instrument, que le détachement du tendon est bien complet. Ces évolutions restreintes sont bien moins pénibles que l'emploi assez brutal du grand crochet, qui, tout d'abord, doit déchirer la capsule, pour s'insinuer sous le tendon intact du muscle à détacher.

Les seuls accidents, qui peuvent, bien exceptionnellement, se présenter dans l'exécution de la ténotomie, sont l'incision de la sclérotique et l'apparition d'une hémorrhagie, qui, se produisant dans la capsule de Tenon, repousserait l'œil en dehors et envahirait les paupières, en leur donnant une dureté très accentuée. La première complication sera aisément évitée, si l'on fait usage de ciseaux à extrémités bien mousses; quant à la seconde, elle résulte de ce que l'on a porté les ciseaux, trop profondément, de façon à atteindre quelque gros vaisseau ciliaire antérieur. Dans les deux cas, il faudrait interrompre l'opération et appliquer immédiatement le bandeau compressif.

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