AVANCEMENT MUSCULAIRE

Après avoir placé l'écarteur et, dans le cas d'un avancement du muscle droit interne, fait diriger l'œil fortement en dehors, on saisit la conjonctive tout près du bord interne de la cornée, et on l'incise le long de ce bord, dans une étendue de l centimètre. La conjonctive est. ensuite décollée (et au besoin excisée en demilune) au-dessus de l'insertion musculaire, jusque près de la caroncule, afin de pouvoir facilement prendre, parun seul mouvement du crochet-pince, que l'on tient

Fie. 401 ,

ouvert et qui se manie à la façon d'un crochet ordinaire à strabisme, tout le muscle sur l'instrument. La pièce mobile du crochet étant ensuite glissée sur la pièce fixe, le tendon se trouve solidement fixé entre les deux crochets formant pince. L'insertion tendineuse du muscle est alors soigneusement détachée avec les ciseaux, en rasant la sclérotique. La suture ayant été préparée de telle façon, qu'un fil de soie (bien désinfectée) porte trois aiguilles, une au milieu de l'anse qu'il doit former, en se doublant, et une à chaque extrémité du fil, on soulève le crochetpince, qui tient solidement le muscle entre ses deux branches, et on traverse de dedans en dehors, avec l'aiguille moyenne, le muscle et la conjonctive. Celte aiguille doit pénétrer à une distance de 3 à 4 millimètres du bord détaché du tendon et bien exactement au milieu de la largeur du muscle. Le crochet-pince est ensuite ouvert et retiré, puis, à l'aide d'un petit crochet à strabisme ordinaire, on s'assure que quelques fibres du bord du tendon n'ont pas échappé aux ciseaux. Les aiguilles, que portent les extrémités de la suture, sont alors passées près des angles de la plaie conjonctivale et ressortent à 3 ou 4 millimètres, au-dessus et audessous des bords supérieur et inférieur de la cornée, ainsi que le montre la figure 492. On coupe les fils près des aiguilles et on lie les deux sutures, après avoir préalablement irrigué la plaie avec une solution de sublimé à 1/2000. Un bandeau contentif constitue le pansement, et les sutures sont enlevées après trois ou quatre jours.

Il est presque inutile d'ajouter qu'un moyeu fort simple d'augmenter l'effet de l'opération consiste à passer l'aiguille, à double fii, plus loin du bord détaché du muscle. De même, on peut prendre aussi, sur les deux autres aiguilles, un

plus large pont conjonclival, comprenant le tissu épiscléral, sans avoir le moins du monde à se préoccuper si, après la fermeture des sutures, la conjonctive est attirée sur une étendue plus ou moins notable de la cornée.

L'attraction du muscle et de la conjonctive donne parfois lieu, près de la cornée, à un bourrelet assez disgracieux, qui peut ne disparaître que fort lentement. On évitera ce désagrément, d'abord, en ne prenant dans la suture qu'une partie res

Fi g. 492.

778 MUSCLES DE L'Œil,.

freinte de la conjonctive, sus-jacente au muscle détaché, et, ensuite, en pratiquant la résection du muscle, dans une étendue comprise entre le point traversé par le double fil et le crochet-pince, dont l'emploi rend cette résection très aisée.

Ceci nous conduit à dire un mot du procédé de résection musculaire qui a été proposé par Agnew. Ce confrère, avant de détacher le muscle, plaçait, à l'aide d'un crochet à œillet, une ligature tout près de son insertion scléroticale. Puis, le muscle qu'on se propose d'avancer et l'antagoniste ayant été détachés, le fil qui retient le tendon permet évidemment, en attirant le muscle en avant, de forcer son avancement au moyen de sutures, lorsqu'on aura porté l'œil au maximum d'adduction ou d'abduction, suivant qu'on opère un strabisme divergent ou convergent excessif. Dès que les sutures étaient placées, Agnew coupait l'extrémité qui renferme la ligature et insistait pour que cette résection fût proportionnée au degré de divergence ou de convergence qu'on veut corriger. L'emploi du double crochet (fig. 491) rend ce çenre de résection très facile.

AVANCEMENT CAPSULAtRE

luette nouvelle méthode opératoire a été introduite dans la chirurgie oculaire par de Wecker, qui en a fait l'objet d'une présentation à l'Académie des sciences, dans sa séance du 15 octobre 1883. Dans ce mode d'avancement, on se propose d'agir sur le muscle, non plus en déplaçant l'insertion directe, que fournit son tendon implanté à la sclérotique, mais en transportant vers la cornée l'insertion indirecte, que forme la capsule fibreuse qui entoure le globe oculaire et à laquelle s'attache le muscle, celui-ci se plissant ainsi sur lui-même. L'opération se pratique comme il suit :

On excise près du bord cornéen, vers lequel on veut avancer un pli capsulaire, un lambeau conjonctival en demi-lune, haut de 1 centimètre, dont la concavité contourne le bord cornéen; le petit axe de ce croissant, large de 5 millimètres, est dirigé dans le sens du muscle à fortifier (fig. 493). Cette excision pratiquée (1), la conjonctive se retire fortement (fig. 493) et met à nu 'l'insertion musculaire, très facile à reconnaître par les vaisseaux qui courent sur le muscle et pénètrent dans la sclérotique, près de l'implantation tendineuse du muscle. On ouvre alors, à côté et près de cette implantation, la capsule, en la saisissant avec les pinces qu'on appuie un peu sur la sclérotique. De chaque côté du muscle, est pratiquée une boutonnière (fig. 493, c), dans laquelle peuvent aisément pénétrer les ciseaux fermés, pour dégager latéralement et au-dessous du muscle la capsule de Tenon.

Ce dégagement opéré, on place alors deux sutures qui prennent un pli conjonctival (ligne en arc ponctuée), au-dessus du diamètre vertical et au-dessous de ce même diamètre, et qui, glissant dans la boutonnière de la capsule, ressortent, ainsi que le montre le dessin, soit à côté du muscle (fig. 493, a), en prenant un pli de la capsule, soit à travers le muscle et la capsule de Tenon (fig. 493, b). C'est la lar-

(1) Ou peut, comme nous-même l'avons fait au début, et ainsi que le conseille M. Knapp (Compte rendu du Congrès international de Ileidelberg, 1888, p. 94), renoncer à l'excision d'une lunule conjonctivale. La muqueuse incisée se retire suffisamment pour dégager amplement l'insertion du tendon; toutefois, l'excision sera toujours maintenue lorsqu'on voudra obtenir un effet opératoire très accusé.

AVANCEMENT CAPSULAIRE.

geur du pli de la capsule de Tenon, qu'on prend (simultanément avec le bord conjonctival) (1) dans la suture, ainsi que la direction en angle plus ou moins convergent vers le milieu du tendon du muscle, qui nous permettent de doser l'effet que nous voulons produire et de l'accroître suivant les cas. Le bandeau compressif est maintenu trois ou quatre jours, après lesquels on enlève les sutures.

Il n'est pas nécessaire de réfléchir longuement pour se rendre compte que cette opération ne doit pas différer, quant à ses effets, de l'avancement musculaire, attendu que, si l'insertion directe n'est pas déplacée, le plissement et, par suite, le raccourcissement du tendon, qui résultent de la traction exercée sur la capsule, aboutissent à un résultat absolument analogue, ce que confirme d'ailleurs pleinement la pratique. Pour ce qui regarde son exécution, une différence notable ne porte que sur ce fait, que l'insertion directe du muscle est laissée intacte, le reste de l'opération, sauf toutefois le temps accessoire et négligeable de l'excision d'un lambeau conjonctival, étant identique à ce que l'on fait dans l'avancement musculaire. Si l'on considère que ce qui complique surtout cette dernière opération est le détachement du tendon, dont la greffe en un point exactement situé dans l'axe du

muscle peut laisser quelque inquiétude, on sera amené à voir dans l'avancement capsulaire une heureuse simplification de l'avancement musculaire. Aussi n'hésitons-nous pas à conclure que l'avancement capsulaire doit, à part la réserve signalée plus loin, remplacer, dans tous les cas, l'avancement musculaire, ainsi que, d'ailleurs, nous le faisons depuis son adoption dans notre pratique.

L'avancement capsulaire se prête merveilleusement au dosage, car, à part les variantes indiquées plus haut dans le mode d'application des sutures, une modification dans l'emplacement ou dans la direction de ces sutures peut encore être faite, lorsque après l'opération on s'aperçoit que le but n'est pas atteint ou qu'il a été dépassé. En outre, dans une opération combinée, la plaie conjonclivale, qui du côté du muscle ténotomisé, n'a pas besoin d'être fermée, la traction excercée par les sutures, placées pour l'avancement, se chargeant de ce soin, pourra, par exception, recevoir une suture réductrice, si l'on constatait que la correction obtenue est exagérée. L'avancement capsulaire trouvera son emploi, dans les cas suivants :

1° Il sera pratiqué seul, pour remédier au strabisme divergent latent des myopes, lorsque la faiblesse des muscles droits internes sera très accusée (l'adduction tombant sensiblement au-dessous de 45 degrés), une ténotomie des droits externes n'aboutissant, dans ces conditions, qu'à une insuffisance marquée de ces muscles, sans renforcement notable des droits internes.

2° On le combinera à la ténotomie de l'antagoniste, chaque fois qu'on aura affaire à un strabisme concomitant convergent, atteignant 20 degrés, ou divergent, dépassant 12 degrés. Cette combinaison est réclamée pour le maintien de l'équilibre musculaire.

(1) Sur le dessin, ce passage est indiqué par une ligne pleine et pointillée.

3° On l'emploiera seul, ou combiné, suivant le cas, dans le strabisme paralytique, sans rétraction musculaire marquée , lorsqu'une intervention chirurgicale est justifiée par un retour partiel de la fonction musculaire, ainsi que par un arrêt complet de cette guérison partielle.

Le seul cas où l'avancement capsulaire ne peut pas être substitué à l'avancement musculaire, tel que nous l'avons décrit dans l'article précédent, est celui que nous offre un strabisme résultant d'une forte rétraction musculaire, consécutive à une ancienne paralysie, à un traumatisme ou à une ténotomie imprudemment pratiquée, dans le but d'accentuer la correction, et ayant ultérieurement déterminé une déviation inverse (strabisme secondaire), états dans lesquels le muscle antagoniste se montre plus ou moins complètement privé de motilité.

Bien que les affections de l'orbite n'atteignent pas 0,02 pour 100 des maladies oculaires en général, leur gravité relative, ainsi que les difficultés que l'on rencontre souvent dans le diagnostic, nous obligent à leur donner un développement en disproportion avec leur fréquence. Nous débuterons par la description de deux symptômes : l'exophthalmie et l'énoplilhalmie ; nous exposerons ensuite les affections inflammatoires concernant l'orbite, puis les tumeurs, les traumatismes et épanchements morbides, enfin nous terminerons par l'exophlhalmie pulsatile et la maladie de Basedow. Quant aux données anatomiques, elles seront exposées à l'occasion des différentes affections de l'orbite.

ARTICLE PREMIER