HEMORRHAGIES DE L'ORBITE, HÉMATOME (KYSTE SANGUINOLENT) DE L'ORBITE

Les épanchements sanguins, spontanés ou traumatique s, peuvent se faire entre le périoste et l'os, dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, enfin, entre le globe de l'œil et la capsule de Tenon. Il a déjà été question des hémorrhagies intravaginales du nerf optique (p. 723), que l'on rencontre encore assez fréquemment. Le sang, occupant l'orbite, peut s'échapper des vaisseaux orbitaires mêmes (veines, artères et capillaires), ou bien il provient des cavités avoisinantes, le plus souvent après l'établissement d'une communication anormale, par traumatisme ; de même, du sang, s'échappant des vaisseaux de l'orbite, peut s'être répandu dans les cavités voisines.

Les épanchements intracapsulaires ou ténoniens, spontanés, sont d'une excessive rareté; "Wharton Jones en cite un exemple, mais on a eu, très exceptionnellement, occasion de les étudier expérimentalement pendant la ténotomie. Cet accident, si rare, donnant lieu à une projection instantanée de l'œil, avec distension excessive des paupières, doit être attribué, non à un dégagement excessif de la capsule, mais, bien plutôt, à une anomalie anatomique dans la répartition des vaisseaux.

Les épanchements de sang entre le périoste et l'os, absolument circonscrits, ou communiquant avec d'autres extravasations sanguines dans le tissu orbitaire, sont le corollaire ordinaire des fractures de l'orbite, dont il sera question plus tard.

Des épanchements orbitaires peuvent-ils se produire spontanément? Oui, mais le nombre des observations recueillies jusqu'à présent est si minime (cinq cas), que l'on doit regarder l'orbite comme un des endroits les moins exposés à des épanchements sanguins spontanés. La pression, en quelque sorte constante, exercée par les muscles qui retiennent le globe oculaire, la contention, produite ici, par l'orbiculaire et le fascia tarso-orbitaire, doivent contribuer à garantir, jusqu'à un certain point,

des ruptures vasculaires; mais c'est aussi, principalement, la facilité de déplacement des vaisseaux, que leur disposition anatomique leur assure, qui fait qu'une déchirure, donnant lieu a un vaste épanchement, ne se produit pas facilement, même si des altérations vasculaires générales préexistent, ainsi qu'une tendance aux congestions passagères (après les repas), chez les dyspeptiques (Panas), les constipés, les sujets enclins aux épistaxis, à des troubles menstruels, etc. L'exploration ophthalmoscopique vient, dans certains cas, confirmer l'origine de l'exophthalmie brusque et parfois très douloureuse, que produit Fépanchement, en montrant, autour de la papille anémiée, des plaques hémorrhagiques adossées au bord papillaire.

L'hématome traumatique est infiniment moins rare que le spontané. Il peut se produire par lésion directe des vaisseaux et par lésion indirecte.

Les hématomes, par lésion directe, s'observent à la suite de l'introduction, dans l'orbite, d'un instrument piquant ou tranchant et, principalement, à la suite de la pénétration de projectiles, qui peuvent être entrés dans l'orbite latéralement, sans léser le globe de l'œil. Lorsque la blessure a eu lieu du côté de l'ouverture orbitaire, l'écoulement du sang au dehors ne se fait que difficilement, les divers tissus se déplaçant et masquant le trajet de la plaie. Cette difficulté, dans l'écoulement du sang extravasé au fond de l'orbite, est du reste bien connue.

Les hématomes, par lésion indirecte, sont le résultat, soit d'une lésion contondante directe sur la charpente osseuse de l'orbite, soit de fractures par choc direct du crâne, contre une surface dure, ou par contre-coup. L'hématome nous intéresse, en pareil cas, bien moins comme entité morbide, que comme symptôme des lésions que le traumatisme a entraînées. Les signes principaux, dénotant qu'un hématome s'est produit, sont :

1° L'apparition soudaine d'une exophthalmie, variable suivant la'quantité de sang épanché (l'importance des vaisseaux lésés). Lorsqu'il s'agit de très vastes épanchements, toutes les parties constituantes de l'orbite s'infiltrent, et laprotrusion s'effectue directement en avant. Les hématomes circonscrits, qui dévient bien nettement le globe oculaire et le déplacent, pendant toute la durée de l'épanchement, de l'axe orbitaire, peuvent, avec raison, être envisagés comme hématomes sous-périostiques ;

2° La suffusion sanguine de la conjonctive, qui peut se présenter isolément ou simultanément avec celle des paupières. M. Berlin accorde à ce signe une importance capitale, mais il faut noter qu'un traumatisme léger peut aussi donner lieu à des ecchymoses sous-conjonctivales; d'autre part, des hématomes sous-périostiques du fond de l'orbite ne doivent guère provoquer aisément une suffusion sous la conjonctive. Lorsque le sang s'est surtout répandu dans la capsule de Tenon, de petites hémorrhagies intertendineuses n'apparaîtront que tardivement;

3° Les ecchymoses palpébrales, dont l'importance est si capitale, comme signe révélateur, dans les cas d'hématome par lésion indirecte, non seulement d'une fracture orbitaire, mais aussi de fissures de la base du crâne, qui peuvent, avoir intéressé plus ou moins directement le plancher de l'orbite. Nous avons déjà donné (p. 11) les indications pour différencier les ecchymoses palpébrales, survenues à la suite de blessures et de chutes, par migration de sang intra-orbilaire, des extravasations directes intrapalpébrales. Toutefois, il faut prendre en considération, comme l'indique M. Berlin, que de très vastes épanchemenls pourraient se produire dans l'orbite, après des lésions indirectes, sans aucune fracture des parois, et que, en second lieu, des fractures (sans écart) des parois orbitaires s'observeraient, aussi parfois, sans le moindre épanchement sanguin dans l'orbite. Quoi qu'il en soit, il est acquis que la production d'un hématome orbitaire, à la suite d'une commotion,

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même sans fracture, concorde, au point de vue du pronostic, avec un état des plus graves ;

4° Les lésions profondes de l'œil, que nous révèle l'examen ophthalmoscopique. Lorsque l'hématome traumatique s'accompagne d'exophtlialmie, nous constatons les signes d'une ischémie rétinienne, ainsi que ceux d'une extravasation dans la rétine, ou d'un épanchement sanguin dans le corps vitré. Dans les cas de blessures directes, notons que le nerf optique peut aussi avoir été atteint directement.

Le pronostic de l'hématome orbitaire, par blessure indirecte, est lié, bien entendu, aux lésions concomitantes (fractures, commotions). Dans les cas de blessure directe, le pronostic n'a plus la même gravité, et la résorption s'opère dans l'espace de quelques semaines. Une répétition des hémorrhagies ne sera à craindre que pour les cas, si rares, d'hématomes spontanés.

L'hématome de l'orbite ne réclame ordinairement aucun traitement, et surtout, aucun traitement immédiat, si ce n'est l'emploi du bandeau compressif et du froid (sac de caoutchouc avec glace pilée). Lorsqu'il existe, par suite de l'exophthalmie, un danger pour la cornée, on ne se décidera à tenter d'évacuer le sang et de dégager l'orbite, par un large débridement, que si quelque temps s'est écoulé, depuis la production de l'hématome, et si le genre d'accident qui l'a produit permet d'espérer qu'on rencontrera, déjà, une sorte d'enkystement du sang, n'exposant à aucune nouvelle lésion vasculaire dans la profondeur de l'orbite. Une excessive sensibilité de l'œil, projeté au dehors, peut aussi engager à évacuer le sang; mais on s'abstiendra si l'hématome s'est produit spontanément et si aucun signe alarmant ne réclame d'urgence une intervention, qui n'a pour efïet ni de hâter un retour de la vision, ni d'abrésrer la durée du mal.

ARTICLE VIII