BLESSURES DE L'ORBITE. — ANATOMIE

L'orbite est une région qui doit être familière à l'ophthalmologiste, non seulement à cause des lésions et blessures qui peuvent l'affecter, mais encore en raison de l'extension que tend à prendre la chirurgie rétro-bulbaire. Nous ferons, ici, de larges emprunts au chapitre si concis et si clair, que M. le professeur Merkel vient de consacrer à cette étude dans son traité d'anatomie topographique (1).

L'orbite est comparée par les uns à un cône, par les autres à une pyramide couchée. Comme un moulage le démontre, les parois de l'orbite se confondent si insensiblement, que la première comparaison est indubitablement plus juste; mais la description courante, qui différencie quatre parois et qui se base sur la disposition plus ou moins carrée de l'ouverture orbitaire, engage à se servir de la seconde comparaison. La base de l'orbite se trouve dans le plan facial, le sommet vers le trou optique.

La paroi supérieure de la cavité orbitaire est voûtée en coupole, surtout en avant, où le rebord orbitaire, qui surplombe, contribue encore à faire paraître cette voussure plus profonde (fig. 502). Sur les côtés, elle se perd insensiblement dans les parois latérales. Cette paroi supérieure n'offre de particularités qu'en avant et assez près de l'ouverture faciale, où l'on voit, du côté latéral, la fossa glandulce lacrymalis (fig, 503), et, du côté médian, la petite fossa trochlearis, pour la poulie du muscle oblique supérieur (fig. 502). L'épaisseur de la paroi supérieure de l'orbite est très minime; lorsque la lumière passe par en haut, on voit sans difficulté, par transparence, les juga cerebralia et les impressiones digitalse, de la cavité

(1) Résumé de p. 758-780, t. IV, du Traité complet d'ophthalmologie.

cérébrale antérieure. Cette transparence n'existe pas dans l'étendue des sinus frontaux, quoique aussi, ici, l'épaisseur de la voûte orbitaire ne soit pas plus considérable. Les fractures de cette voûte courent entre les saillies solides des juga cerebralia et se terminent très souvent dans le candis oplicus, dans d'autres cas, aussi, dans la fissura orbitalis superior.

La paroi médiane est, ou complètement plane, ou faiblement bombée vers la cavité orbitaire. Elle est de beaucoup la plus mince, et si transparente, que déjà, à l'éclairage direct, on peut apercevoir les cellules ethmoïdales (fig. 502). De la proximité des divisions de l'espace nasal, il résulte que, à la suite de blessures, un emphysème de l'orbite peut se produire

Sinus frout'

Foss. trochl.

Foss. lacr.

Sinus maxill.

Can. opt,

For. spheno-pal.

Fiss. spheno-max

Fig. 505. — Paroi médiane de l'orbite.

avec une extrême facilité. La fossa lacrymalis n'appartient pas à la paroi médiane et doit être attribuée au rebord orbitaire.

La paroi inférieure est presque plane, quoique légèrement concave. Son plan se relève du côté médian, pour s'incliner en avant et latéralement. Cette paroi, qui aboutit latéralement à la fissura orbitalis inferior, est parcourue par le sulcus infraorbitalis, dirigé directement d'arrière en avant (iïg. 504); celui-ci, après un trajet d'une longueur variable, s'enfonce obliquement en avant et, en se recouvrant d'une plaque osseuse, devient canalis infraorbitalis, qui trouve alors son ouverture sur la joue. La paroi inférieure de l'orbite n'est pas plus épaisse que la supérieure; elle recouvre le sinus maxillaire. Lors de fractures, la seconde branche du trijumeau, qui est placée dans le canal infraorbitaire, subit ordinairement une lésion et se trouve parfois complètement déchirée.

La paroi latérale de l'orbite (fig. 503) est plane en arrière, dans sa partie correspondante à l'aile temporale du sphénoïde; plus en avant, c'est-à-dire dans la portion formée par la plaque orbitaire de l'os molaire, la surface se continue dans les parois voisines de l'orbite. Cette paroi est en général lisse, sauf dans sa partie reculée, où se présente un épaississement osseux en forme d'épine ou de pelle (spina m. recti lateralis), qui sert d'insertion à 'l'une des têtes du m. rectus lateralis. La paroi latérale est de beaucoup la plus forte, elle atteint jusqu'à 2 millimètres d'épaisseur.

Le rebord orbitaire représente un épaississement notable des parois, en général, si minces de l'orbite. Il paraît très propre à opposer de la résistance aux coups et blessures, et est par conséquent plus développé dans sa moitié latérale. Tandis que le rebord supérieur se recourbe, par une ligne rugueuse, en arrière, pour se terminer finalement dans la crista

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acnjmalis posterior (fig. 502,*), le rebord inférieur se continue directement dans la crista acrymalis inferior, de façon que le bord orbitaire n'est pas, dans sa totalité, disposé en

Can. op.

— Sin. front.

W Fossa gl. lacr.

Zyg.-temp.

Zyg\-fac.

Sin. maxill.

Fig. 503. — Paroi latérale de l'orbite.

anneau, mais figure une spirale longuement distendue, entre les extrémités de laquelle se trouve renfermée la gouttière lacrymale.

En palpant le rebord orbitaire, on rencontre plusieurs points qui méritent une mention.

Fiss. orb. sup.

Fiss. orb. inf.

Can. infraorb.

Inc. supraorb.

Can. op.

Sut. zyg.-front. /\jé '

Can. infraorb.

Fig. 504. — Orbite vue de face,

DE WECKER ET MASSELON.

Tout d'abord c'est Vincisura supraorbitalis, qu'on peut sentir à travers la peau. Du côté latéral, elle tranche, le plus souvent, nettement avec le rebord orbitaire, tandis que, du côté médian, elle s'y confond insensiblement (fig. 504). A partir de ce point, la moitié latérale du rebord orbitaire est particulièrement puissante et saillante. Mais, aussi, le tranchant de ce debord osseux explique comment, à l'occasion d'un choc, les parties molles peuvent être coupées de dedans en dehors. Si l'on promène le doigt le long de ce bord, on rencontre la sutura zygomatico-frontalis nettement perceptible, au-dessus de laquelle on doit chercher la glande lacrymale. Nous avons aussi à mentionner que, au-dessus du foramen infraorbilalis, on sent souvent une saillie, que l'on a prise parfois pour une fracture. Elle correspond à la sutura infraorbitalis, qui, en remontant, dépasse le rebord orbitaire, pour se

Lcvalor p N. supraorbit.

PiOCt. sup.

Rect. lai

N. opt.

Fig. 505. — Coupe frontale à travers l'orbite, au point de pénétration des vaisseaux ciliaires dans le nerf optique (grossissement 2).

diriger vers le sulcus infraorbitalis (fig. 504), ou à la suture réunissant le maxillaire et l'os malaire.

Nous devons encore dire quelques mots du canalis opticus et des deux fissures orbitaires. Le premier forme en quelque sorte la pointe du cône, représenté par l'orbite. C'est un tuyau qui, convergeant vers celui du côté opposé, s'élargit en entonnoir eu avant; il offre une longueur de 8 à 9 millimètres, et son diamètre moyen est de 6 millimètres. Quant aux deux fissures, qui limitent en arrière la paroi latérale de l'orbite, elles présentent l'une et l'autre une forme en massue, avec cette différence que la supérieure, la plus courte (mesurant en chiffres ronds 20 millimètres), a, contrairement à l'inférieure, son extrémité renflée tournée en dedans. Elles convergent l'une vers l'autre, en arrière, pour se confondre. La fissure orbitaire supérieure n'est séparée du canal optique que par un mince feuillet osseux.

Si on envisage Y orbite prise dans son ensemble, on notera que l'axe du cônp, formé par elle, n'est pas horizontal, mais qu'il s'élève en arrière de 15 à 20 degrés. Les axes des orbites se dirigent, ainsi, non seulementen dedans, mais encore quelque peu en haut; ils se rencontrent au-dessus de la région de la selle turcique, sous un angle de 42 à 44 degrés. L'écart entre les extrémités antérieures des axes, situées dans l'ouverture orbitaire, mesure à peu près 60 millimètres. Il résulte de celte disposition des axes, que la base de l'orbite doit regarder en bas et en dehors, et que ce sont surtout les parois latérale et inférieure qui offrent un emplacement oblique.

Quant à la profondeur de l'orbite, on est frappé de la diversité des chiffres qui ont été donnés par les divers auteurs. Suivant Merkel, la profondeur de l'orbite serait de 43 millimètres, chez l'homme; de AQmm,ï>, chez la femme; ce qui correspond assez bien avec les mensurations, indiquées par de Wecker, dans la seconde édition de son grand traité. On conçoit, d'ailleurs, qu'il doit se rencontrer des écarts très sensibles, aussi bien au point de vue individuel que national. Si, sur le vivant, on veut se former un jugement relativement à la profondeur de l'orbite, on y arrivera d'une façon suffisamment exacte, en

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mesurant la distance qui sépare la première molaire de la partie la plus reculée du maxillaire supérieur, derrière la dent de sagesse.

L'ouverture faciale de l'orbite, par suite de la saillie des bords supérieur et inférieur, parait comprimée en sens vertical et tiraillée transversalement. Les mensurations de l'ouverture orbitaire, faites dans ces deux sens, donnent des chiffres très variables, suivant les individus et les pays. Ce que l'on peut dire, c'est qu'en général la hauteur de l'orbite mesure 5 millimètres de moins que la largeur. L'angle cous lequel se 'coupent les deux ouvertures orbitaires peut être évalué, en chiffres ronds, à 143 degrés. La distance qui sépare les deux crêtes lacrymales antérieures (la largeur du nez) est, en moyenne, suivant Merkel, de H millimètres.

La periorbita, qui revêt l'orbite, est assez mince et extrêmement résistante. Elle se continue, à travers toutes les ouvertures de l'orbite, avec le périoste des parties avoisinantes du crâne. La réunion avec l'os n'est que peu intime, quoique légèrement plus marquée aux sutures. Particulièrement adhérent, est le périoste au bord orbitaire, ainsi qu'aux autres ouvertures de l'orbite. Les deux tissures se trouvent remplies par un tissu très dense, en forme de croûte, qui entoure intimement les nerfs et les vaisseaux traversant les fissures.

La topographie du contenu de l'orbite mériterait d'être mieux connue, attendu que, pour ce qui concerne la chirurgie rétro-bulbaire, aussi bien que pour l'appréciation exacte des lésions de l'orbite, elle devrait être familière aux ophthalmologistes. Nous résumerons ici les indications si précieuses, fournies par le professeur Merkel, en complétant cette étude par la reproduction de quelques coupes, très instructives, de M. Otto Lange.

Nous avons déjà indiqué (p. 507) la double incurvation que décrit le nerf optique dans

Troclilcar.

Supraorbit 1

Rcct- sup.

Lacryra.l Lev. palp.

Obliq. sup.

ect. me il.

Orb. sup

N. opt et art. ophth.

Rcc. inf.

Fig. 506. — Représentation schématique des parties qui se trouvent dans la du canal optique et de la fissura orbitalis sup.

l'orbite. Dans son trajet intra-orbitaire, le nerf est entouré de la graisse, qui remplit cette cavité, et y est imbriqué ; pourtant des nerfs et des vaisseaux s'en rapprochent beaucoup, en quelques points (fig. 505). L'artère ophtlialmique qui, dans le canal optique, se trouvait placée sous le nerf optique et un peu latéralement, arrive, en pénétrant dans la cavité orbitaire, à se présenter à son côté latéral. Elle remonte tout de suite pour courir, entre lui et le muscle droit supérieur, en sens médian. Dans la partie postérieure de l'orbite, le nerf ontique est, en outre, étroitement entouré des tendons musculaires, ainsi que des nerfs qui pénètrent d'ans la cavité orbitaire (fig. 50G). Parmi ces derniers, seule, la branche inférieure du nerf oculoturtorius ne l'abandonne pas, pendant un court trajet, et lui reste adossée du côté latéral. Souvent, il est accompagné de la racine longue du ganglion ciliaire, qui prend son origine du nerf nasociliaris ; celui-ci se croise avec le nerf optique, assez loin en arrière. Plus en avant et du côté latéral du nerf optique, se trouve le ganglion ciliaire et, au voisinage du globe oculaire, il est entouré des artères ciliaires.

Le canalis opticus et la fissura orbitalis superior sont les chemins par lesquels, à une seule exception près, les nerfs et les vaisseaux pénètrent dans l'orbite; ce sont aussi les points où six, des sept muscles orbitaires, prennent leur origine (voy. le dessin schématique, fi". 506). Dans le canalis opticus même, se montre la coupe du nerf optique et à son côté inférieur et latéral Varleria ophthalrnca. Les insertions des quatre muscles droits entou-

rent le canal, en embrassant une portion de la fissure. Les origines tendineuses de ces muscles forment, ainsi, une sorte de tuyau, à coupe ovale, s'insérant, en partie, sur l'os, en partie, dans le tissu enfeutré qui remplit la fissure. Il est vrai que ce tuyau est fort court, car, déjà à 1-2 millimètres de leur origine, les tendons commencent à se séparer et à devenir indépendants. Ce n'est qu'un peu plus en avant qu'une seconde couche musculaire,

Siipraor.

Lacrym.

Rect. sup.

i Levator p.

|M. trochl.

Vena opht.

Nasocil.

M. et N. abduccns.