BLESSURES DES PAROIS ORBITAIRES

L'exploration de la voûte orbitaire n'étant, ordinairement, pas possible, la constatation directe de la fracture ne pourra donc pas être établie, sauf le cas où il existe une fracture simultanée du rebord orbitaire. Ce sont essentiellement les données anamnesliques, les accidents imputables à une lésion cérébrale, qui nous permettront, ici, de nous guider. Toutefois le prolapsus du tissu graisseux de l'orbite, ainsi que d'abondantes hémorrbagies instantanées, avec formation d'hématome orbitaire, seront un indice de la gravitéde la blessure (Berlin). En tout cas, il sera prudent de s'abstenir, contrairement à l'opinion de M. Berlin, d'explorations avec la sonde, dans le but d'éclairer le diagnostic. Pareilles manoeuvres nous exposent, en effet, à aggraver l'état du blessé, en repoussant vers la cavité crânienne des esquilles et en transportant avec la sonde (quoique bien désinfectée au préalable), dans cette même cavité, les masses infectieuses qui pouvaient s'être arrêtées dans le trajet orbitaire, qui, lui-même, ne peut être désinfecté, tout d'abord, à cause de son irrégularité, le contenu de l'orbite ayant subi de notables déplacements, au moment de la pénétration du corps vulnérant. Un sondage ne devrait être pratiqué, en le limitant exclusivement à la cavité orbitaire, que si l'on soupçonne qu'un corps étranger s'est arrêté dans cette cavité, et encore faut-il noter avec quelle facilité pareil corps uit et se dérobe sous la sonde, ou même le doigt, et échappe ainsi aux recherches.

Le rôle du médecin devra donc, en général, se borner dans ces graves fractures, à une stricte application de l'antisepsie ; car il ne faut pas oublier que les lésions les plus compliquées de la voûte orbitaire, avec pénétration de projectiles dans les hémisphères, ont été observées, sans entraîner autre chose que des symptômes cérébraux transitoires.

2° Les fractures indirectes, par continuité, rentrent dans les fractures de la base du crâne ; ce sont des fractures qui se prolongent jusque dans l'orbite, et, actuellement, il est avéré que l'orbite est une des parties les plus fréquemment lésées dans les fractures basilaires. Ainsi, M. de Hôlder trouve, sur 86 fractures de la base du crâne, 73 fois la voûte orbitaire intéressée.

Comme le fait observer M. Merkel, ce sont surtout les parties les plus minces de la base du crâne qui sont particulièrement exposées aux fractures. Celles-ci suivent aussi, en général, un trajet déterminé, que montre la figure 517. Dans la partie antérieure de la fosse crânienne, qui nous intéresse plus spécialement, on voit les fractures cheminer à travers la lamina cribrosa, ou, latéralement, entre les juga cerebralia, pour aboutir à la fissure orbitaire supérieure, ou plus fréquemment au canal optique. Elles se continuent dans le for. rotundum et ovale. La selle turcique se brise surtout en travers. Dans les parties latérales de la fosse moyenne du crâne, on voit, plus spécialement, les fractures atteindre la région de la fosse articulaire du maxillaire inférieur. Le rocher se fracture obliquement. Ce sont les parties minces de l'occipital qui sont atteintes, dans la fosse crânienne postérieure. A la suite d'une chute ou d'un coup, la boîte crânienne subissant un changement notable de forme, il peut encore se présenter que, sous l'influence d'une tension extrême du tentorium, le proc. clino'ideus anterior se trouve arraché, ou que le dos de la selle turcique, ou, encore, la pointe du rocher soient fracturés.

Par ce qui précède, on voit que tous les genres de fracture^, même celles dues au mode particulier d'implantation de la dure-mère, intéressent la région voisine de la voûte orbitaire et ont une tendance à la gagner par contiguïté. Le canal optique, lui-même, est très souvent impliqué dans ces fractures (53 fois sur 86, d'après de Hôlder), et, fait important, la fracture occupe toujours la paroi supérieure du canal. Or, on sait que, dans ce point, non seulement la gaine externe du nerf

optique, qui est la continuation directe delà dure-mère, adhère d'une façon très solide au périoste, mais, aussi, que la gaine interne, la gaine piale, se trouve, pendant ce passage à travers le canal optique, très solidement attachée à la gaine durale et ainsi, indirectement, à la paroi osseuse supérieure du canal optique. La solide réunion, à la paroi supérieure du canal optique, de l'os, du périoste, de la gaine durale et piale, et du tissu nerveux, lui-même, à cette dernière gaine, par l'intermédiaire du

FiG. 517. — Sur le côté droit de la figure, se trouvent indiquées les fractures basilaires

les plus fréquentes.

l,for. oplicum; 2, fissure orbitairc supérieure; 3, canal rolondus; 4, forain, ovale; 5, for. spiuos. ; 6, for. lacerum; 7, for. jugnl.

cloisonnement que la gaine piale lui fournit, rend presque impossible qu'une fracture de la partie supérieure du canal optique se produise, sans qu'elle retentisse jusque dans ['intérieur du tronc nerveux lui-même. La participation du nerf optique au traumatisme, dans les cas de fractures du canal optique, consécutives à des chutes, des coups de feu, etc., est démontrée par la très grande fréquence, constatée à l'autopsie, d'épanchements sanguins intravaginaux (de Hdlder). Toutefois, on ne saurait nier que le sang puisse aussi provenir, dans quelques cas, de la cavité crânienne même.

La conséquence de ces fractures du canal optique est, pour ce qui regarde la vision, des plus fâcheuses. A l'examen ophthalmoscopique, on conçoit que des différences sensibles se montreront, suivant l'époque à laquelle est faite l'exploration