BLESSURES DES PARTIES MOMES DE 1/ORBITE

qui sont parfaitement supportés par le blessé. On n'ira pas non plus à la recherche de balles, une fois l'œil détruit et la plaie complètement cicatrisée, car l'enlèvement de ces projectiles, encastrés le plus souvent dans les os, peut exposer le malade à des accidents graves (tissures, épanchements sanguins intracrâniens), auxquels il avait heureusement échappé.

Un corps étranger, même lorsqu'il est parfaitement toléré, réclame l'extraction, si son volume est considérable et si une exophthalmie défigurante en est la conséquence. Il en est de même lorsque l'emplacement du corps étranger, tout en ne déterminant pas une propulsion notable, entraîne une diplopie gênante dans une direction du regard. On aura une autre indication précise, dans le cas où la vision n'a souffert qu'après un certain temps, et n'est abolie que partiellement, de manière qu'on puisse songer à une compression plus ou moins directe du nerf optique. Il va sans dire qu'on procédera tout de suite à l'opération, avec tous les soins de l'antisepsie, si un corps étranger, qui a été toléré pendant assez longtemps, vient à entraîner des symptômes douloureux et inquiétants pour la santé du malade; mais, pour les raisons déjà signalées plus haut, on s'abstiendra rigoureusement lorsqu'il n'en est pas ainsi, et qu'on a le moindre doute que le corps vulnérant ne soit que partiellement logé dans l'orbite même et qu'il proémine du côté de la cavité crânienne.

On peut ranger, parmi les corps étrangers de l'orbite, la pénétration de l'air, Y emphysème orbitaire. L'exophthalmie, produite par la pénétration de l'air dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, présente, au toucher, une élasticité particulière et de la crépitation; en outre, on arrive, par une pression continue et modérée, à replacer, au moins en partie, l'œil dans l'orbite. Presque toujours, il existe simultanément un emphysème des paupières, et, assez souvent, l'air se mélange de sang extravasé, pour déterminer de larges ecchymoses sous-conjonctivales et sous-cutanées.

L'œil est ordinairement chassé en avant et latéralement, et les mouvements sont réduits en tous sens, si l'exophthalmie est notable. La possibilité de réduire partiellement l'exophthalmie, qui reparaît aussitôt que le malade fait un mouvement violent d'expiration, permet mieux que tout autre signe d'établir le diagnostic, car la crépitation revient à l'emphysème palpébral, et celui du tissu graisseux de l'orbite même ne saurait être constaté.

En négligeant, ici, l'emphysème généralisé, la cause la plus bénigne de l'emphysème de l'orbite consiste dans la déchirure du sac lacrymal. La fracture des sinus frontaux donne lieu au même phénomène; à la suite de ce grave accident, l'emphysème s'étend aisément aux téguments du front et de la tempe. Enfin l'emphysème, de l'orbite peut résulter d'une rupture des cellules ethmoïdales, ou d'une communication établie entre la partie supérieure des fosses nasales et l'orbite.

Le traitement se borne à l'application du bandeau compressif. Dans les cas de déchirure du sac, l'affection ne persiste guère au delà de quelques jours, si le malade évite de se moucher et de faire des expirations violentes.

Pour ce qui concerne les lésions des parties molles de l'orbite, sans persistance d'un corps étranger, il n'y a que deux genres de blessures qui présentent de l'intérêt pour nous, ce sont celles de ['appareil moteur de l'œil et celles de son conducteur sensoriel, le nerf optique.

Un corps vulnérant, qui pénètre dans l'orbite (et c'est le plus souvent en longeant la paroi osseuse du nez), ne rencontre que des parties molles qui tendent à fuir et à se déplacer devant l'instrument vulnérant; une résistance n'est offerte que par le

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globe oculaire, lorsque, comprimé contre l'une des parois orbitaires, il reste fixé, et alors le corps vulnérant y pénètre ou glisse à sa surface. Pendant ce mouvement de glissement, un instrument, même grossier (le bout d'un parapluie), peut détacher ou arracher l'un des muscles. C'est à ces lésions directes des muscles qu'il faut rapporter les strabismes, qu'on observe à la suite de blessures du contenu orbitaire, et non, en général, à des sections ou déchirements des nerfs, qui se trouvent dans des positions assez garanties, contre les lésions directes, et s'y soustraient par leur distension et leur mobilité.

Après des traumatisme^ violents, un véritable arrachement de tous les muscles de l'œil a été observé, de manière que celui-ci se trouvait complètement luxé, en dehors de sa cavité, et que les paupières se fermaient derrière lui, le globe oculaire restant suspendu uniquement au nerf optique, ou étant encore retenu à quelques filaments de muscles et de tissu connectif.

Même ces graves blessures ne comportent pas un mauvais pronostic, si l'on a soin, après une irrigation antiseptique prolongée, de procéder à la reposition de toutes les parties détachées.

Ne s'agit-il que de traiter d'anciennes lésions, concernant un détachement d'un ou de plusieurs muscles, alors qu'il s'est développé un strabisme, gênant par la diplopie qu'il entraîne ? On procédera ici aux opérations indiquées en pareil cas, et l'on se bornera, suivant le degré de reculement qu'a subi le muscle blessé, à un simple avancement capsulaire ou musculaire, ou l'on adjoindra à pareille opération la ténotomie de l'antagoniste.

Il a déjà été question des blessures du nerf optique (p. 724), nous n'avons à ajouter qu'un mot concernant le tiraillement et la distension que subit ce nerf, dans les cas de déplacement brusque ou de luxation du globe oculaire.

Les opérations de distension du nerf optique, dans les cas de dégénérescence grise (p. 709), nous ont démontré, expérimentalement, que ce nerf peut subir un haut degré de distension, sans qu'il en résulte une abolition de sa fonction. Mais les traumatismes nous avaient déjà renseigné, à cet égard, et nous avaient appris que le globe oculaire peut être attiré, quant à son pôle postérieur, jusque dans le plan orbitaire, rester luxé au-devant des paupières, qui se sont resserrées derrière lui, déplacement qui implique une distension énorme, si nous comparons la longueur du nerf et la profondeur de l'orbite, sans que pour cela son fonctionnement en souffre. C'est sinsi que, dans plusieurs observations, il est expressément indiqué qu'après reposition du globe oculaire, la vision est redevenue intacte.