C. Obstruction et oblitération des conduits lacrymaux

La perméabilité des conduits lacrymaux peut se détruire sous l'influence de quatre causes principales, qui sont : 1° la déviation de ces canalicules ; 2° le gonflement inflammatoire de la muqueuse qui les tapisse; 3° un travail cicatriciel; 4° la présence d'un corps étranger dans leur continuité.

1° Les points lacrymaux venant à s'oblitérer, la perméabilité des conduits correspondants peut être détruite dans une étendue variable, à partir de leur orifice. La prompte déviation des paupières, telle que la produit en particulier la rétraction d'une cicatrice, peut encore, en coudant les canalicules et en mettant en contact leurs parois, que ne baignent plus les larmes, amener le même accident.

2° 11 est tout naturel que les maladies inflammatoires de la conjonctive gagnent, avec beaucoup de facilité, la muqueuse des conduits lacrymaux et du sac. Cette propagation peut ainsi se produire pour l'ophthalmie granuleuse. Donc, rien de surprenant si les conduits se bouchent, durant ia période pendant laquelle ont lieu le gonflement et l'hypertrophie du corps papillaire et l'infiltration lymphoïde de la muqueuse. De petites élevures turgescentes (polypes du conduit) se font même quelquefois jour par le conduit lacrymal dilaté.

3° Si, dans le cours d'une ophthalmie granuleuse, les granulations ont envahi la muqueuse des conduits, cette membrane peut, lorsque survient la période de cicatrisation, se rétracter et revenir sur elle-même, de manière à déterminer l'oblitération du canalicule dans une étendue variable. L'oblitération cicatricielle des conduits lacrymaux est, quelquefois aussi, la conséquence d'une coupure, d'une déchirure (par un cathétérisme maladroit) ou d'une brûlure. L'embouchure des conduits dans le sac s'oblitère encore assez souvent, à la suite d'une inflammation phlegmoneuse.

4° Quant aux corps étrangers qu'on a trouvés dans les conduits, principalement dans l'inférieur, nous citerons, en première ligne, des cils; des fragments d'épi de blé, des barbes de plume, etc., ont aussi très exceptionnellement été rencontrés. Il est moins rare de voir les conduits obstrués par des concrétions grisâtres ou jaunâtres, s'écrasant sous le doigt; ces sortes de corps étrangers provoquent du larmoiemi'iit et une tuméfaction du canalicule, dont l'orifice extérieur est dilaté, rouge, et laisse suinter, spontanément ou sous l'effort d'une légère compression, une petite quantité île mucus ou de muco-pus. Cohnheim reconnut que ces concrétions étaient constituées par un amas de leptothrix, et il est probable que ce qui a été antérieurement observé, comme concrétions calcaires et pierres lacrymales, se rapporte à cette même origine.

Relativement au traitement, on suivra les données que nous venons d'exposer pour l'oblitération des points lacrymaux. Si l'obstruction, assez circonscrite, siège tout près du sac, on est en droit de diviser la portion rétrécie du canalicule, en poussant, dans la direction du sac, un petit couteau très effilé. Très souvent, on réussira à franchir l'obstacle en se servant simplement de la sonde conique. On s'oppose ensuite, par uu sondage prolongé, au rétablissement de l'adhérence des parois, ce qui est surtout à craindre dans les cas où l'obstruction occupait une certaine longueur du canalicule. Si le conduit, en même temps qu'il se trouve oblitéré en partie, est fortement déjeté en dehors, on pourra, suivant Crilchett père, exciser une partie de la paroi interne du conduit.

D. Dilatation, abcès, blessures, fistule des conduits.

Sauf le cas où la présence d'un corps étranger, d'un dacryolithe, ou d'un amas de leptolhrix par exemple, est pour l'un des conduits lacrymaux une cause permanente d'irritation, nous ne connaissons guère de circonstance capable de causer l'inflammation isolée de la muqueuse qui le tapisse, en dehors de l'inflammation du sac ou de la conjonctive. La dilatation d'un canalicule dont le point lacrymal est oblitéré, l'ouverture d'un petit abcès du voisinage dans l'un des conduits, sont des faits tout à fait exceptionnels. 11 en est de même des ulcérations des conduits, de la formation d'un abcès dans leur épaisseur et de la production d'un trajet lisluleux spontané ou traumatique.

E. Anomalies congénitales des points et des conduits lacrymaux,

L'absence complète des points lacrymaux coïncide, dans la plupart des faits observés, avec l'absence de la glande Jacrymale, qui se rencontre dans l'anophtlialniie et la cyclopie; ce vice de conformation porte tantôt sur les deux canalicules, tantôt sur un seul. Parfois, on peut avoir l'occasion d'observer l'absence congénitale des points supérieurs seuls ou des deux points à la fois, et même des deux côtés. Une autre anomalie assez rare consiste dans la présence de points et de conduits lacrymaux supplémentaires, pouvant se terminer en cul-de-sac ou aboutir directement dans le sac lacrymal Le point supplémentaire occupe le même mamelon que Je point normal, ou bien on le rencontre à une distance variable de celle proéminence. Citons encore une sorte de sillon, qui est quelquefois visible le long de la paroi supérieure du canalicule inférieur, et qui résulte d'un amincissement très accusé de la paroi supérieure de ce conduit.

CATARRHE (BLENNORRHÉE) DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL TUAIEDR LACRYMALE SIMPLE, DACRYOCYSTITE

Dans cette affection, nous avons à étudier successivement les symptômes anatomiques et les symptômes subjectifs.

Symptômes anatomiques. — Les symptômes caractéristiques du catarrhe (blennorrhée) du sac lacrymal et du canal nasal sont :

1° L'augmentation morbide de la sécrétion de la muqueuse;

2° L'épaississemenl de cette membrane, auquel peut succéder un amincissement alrophique ; 31 La dilatation des parois du sac.

1° La muqueuse des parties qui nous occupent sécrète, à l'état normal, une très petite quantité d'un liquide transparent et filant sous le doigt. Examinée au microscope, cette sécrétion contient toujours quelques cellules épithéliales, provenant de l'épithélium cylindrique de la muqueuse du sac et de celui qui tapisse les glandes en grappe, autrement dit les diverticules folliculaires formés par cette membrane. Lorsque, sous l'influence d'une irritation quelconque, la sécrétion des voies lacrymales augmente, son produit se trouble, par suite de l'accroissement du nombre des cellules épithéliales. Ce trouble augmentant, il se développe des filaments blanchâtres, et le microscope montre que les cellules épithéliales deviennent plus rares, tandis qu'à leur place, apparaissent, en quantité de plus en plus considérable, des cellules qui prennent le caractère de cellules de mucus, avec tendance à s'agglutiner les unes aux autres. Enfin, quand l'intensité de l'irritation portée sur la muqueuse des voies lacrymales s'est accrue, par la décomposition (fermentation) de la sécrétion stagnante, une diapédèse active peut alors être engendrée du côté des vaisseaux de la paroi, et les cellules lymphoides peuvent se mélanger, en très grand nombre, à la sécrétion du sac et du canal nasal. Comme les travaux de Sattler l'ont démontré, la sécrétion renferme, à celte époque, un nombre de micro-organismes des plus variés, mais elle conserve toutefois sa réaction alcaline, qui s'accentue encore davantage.

Le nom de catarrhe, qu'on donne à ces états inflammatoires plus ou moins aigus, a été choisi pour établir une distinction avec les maladies ulcératives et phlegmoneuses, dont la même muqueuse peut être le siège, et où le produit est, en général, purement purulent, et non plus formé, comme pour le simple catarrhe, par un mélange de cellules épithéliales, de mucus et un nombre relativement restreint de globules de pus. Dans le catarrhe des voies lacrymales, tandis que l'on peut à peine, au début, en comprimant le sac, faire jaillir par les points lacrymaux, s'ils sont restés libres, un liquide légèrement trouble; on voit, à une époque plus avancée, cette sécrétion devenir plus abondante, le liquide expulsé étant de couleur jaunâtre, très trouble, filant et mélangé de filaments blanchâtres;

2° Le gonflement de la muqueuse, que provoque le catarrhe des voies lacrymales, s'accompagne d'une forte hypérémie de ses vaisseaux, qui saignent avec la plus grande facilité. Si, au milieu de la période d'état d'un catarrhe aigu très intense, on vient à ouvrir le sac, sa muqueuse offre un aspect tomenteux et présente quelquefois des saillies papilliformes; en outre, si le gonflement de la muqueuse s'est effectué avec assez de rapidité pour que les parois du sac n'aient pu se dilater graduellement, elle se montre couverte de plis très nombreux, dans lesquels croupit et fermente la sécrétion, qui acquiert ainsi des qualités très irritantes et provoque la suppuration. o° La distension du sac lacrymal est une conséquence naturelle de la pression que les produits sécrétés et retenus dans cette cavité, par suite du gonflement de la muqueuse, exercent sur ses parois. 11 faut aussi noter que les portions du muscle orbiculaire, dont l'effet est de rapprocher les parois du sac (muscle lacrymal postérieur de Henke), se distendent progressivement et perdent tout ressort pour s'opposer à la dilatation. Celle-ci atteint surtout un degré considérable lorsqu'elle peut se faire lentement, sans être interrompue dans ses progrès par des poussées inflammatoires réitérées, qui, gagnant le tissu cellulaire sous-muqueux, y provoquent une inflammation phlegmoneuse.

La dilatation du sac ne se manifeste, d'abord, que par une faible saillie du tégument au-dessous, plus tard aussi au-dessus du ligament palpébral interne. Elle est surtout appréciable au toucber et facile à démontrer lorsque, par une pression douce, il est possible de chasser le contenu du sac, et cette évacuation donne à la pulpe du doigt une sensation d'élasticité et de résistance vaincue. Peu à peu, la distension du sac devient plus facile à apprécier, et les contours de cette cavité se dessinent en relief, lorsque, toutefois, le gonflement inflammatoire des parties voisines ne vient pas les masquer. Le sac dilaté forme alors une tumeur de plus en plus gênante pour le malade et d'un aspect choquant; elle atteint, dans quelques cas, le volume d'un œuf de pigeon et peut se creuser, par une compression prolongée, une sorte de loge, dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et user, par une résorption lente, la crête lacrymale postérieure et les points osseux contigus de la paroi orbitaire, pour s'insinuer entre elle et le globe de l'œil.

Tandis que le sac atteint des proportions si considérables, il s'y opère des changements capitaux. D'abord la muqueuse s'amincit, et de rougeâtre et veloutée qu'elle était, elle devient ardoisée, lisse et parsemée, çà et là, de quelques élevures verruqueuses. D'autre part, sous l'influence de cet amincissement atrophique de la muqueuse, la sécrétion se montre plus fluide, s'éclaircit, ne présente plus, dans sa masse, que quelques rares filaments et prend insensiblement les caractères d'un blanc d'œuf peu consistant. Cette transformation a valu à ces tumeurs les noms d'hydropisie du sac lacrymal (Anel) et de mucocèle du sac (Mackenzie). Enfin, avec la dilatation du sac, survient un autre phénomène digne de remarque ; c'est le rétablissement de la perméabilité du canal nasal. Au début du catarrhe, le gonflement inflammatoire de la muqueuse arrive généralement à obturer le canal, de telle sorte que la pression, qu'on exerce sur le sac, a alors pour effet ordinaire d'en faire jaillir le contenu par les conduits lacrymaux ; mais, au fur et à mesure que la muqueuse se dilate en s'amincissant, la perméabilité du canal éliminateur des larmes se rétablit. Si l'on comprime avec le doigt une tumeur lacrymale volumineuse, l'évacuation se fait par le nez, rarement par les conduits ; non que ceux-ci aient perdu leur perméabilité, comme on s'en assure facilement au moyen du sondage, mais bien à cause de l'obliquité de leur embouchure dans le sac, effet forcé de la dilatation qu'il a subie.

Symptômes subjectifs. — Le premier symptôme que les malades accusent est, d'ordinaire, un larmoiement, avec lequel on constate quelquefois la présence, dans le grand angle de l'œil, de quelques mucosités mêlées aux larmes. Peu à peu, la région de l'angle interne se gonfle, et, en comprimant le ligament palpébral interne, on fait jaillir, dans le cul-de-sac conjonctival, par l'un ou l'autre des points lacrymaux, ou par les deux à la fois, un mucus plus ou moins abondant. A mesure que a tumeur augmente, qu'il devient plus diflicile de la vider par les conduits déviés et que, parla pression, on n'arrive même qu'avec peine à l'évacuer au travers d'un canal dont la muqueuse est gonflée, les malades éprouvent souvent, dans la région orbitaire une sensation pénible de pression et des tiraillements douloureux, causés par la distension des parois du sac. Lorsqu'une fois celui-ci s'est fortement dilaté et que, la muqueuse s'étant affaissée, l'évacuation par le canal nasal est devenue aisée, les malades ne sont guère tourmentés sérieusement, à part le larmoiement, que s'il survient, par suite d'un reflux spontané de la sécrétion dans le sac conjonctival, une irritation de la muqueuse, avec augmentation de la sécrétion des larmes, excoriations du bord ciliaire et blépharites rebelles.

Le catarrhe des voies lacrymales peut se terminer de plusieurs manières diffé-

ventes. La guérison spontanée a élé parfois observée, lorsque la dilatation du sac restait très modérée. Mais cette heureuse issue est presque impossible toutes les fois que la dilatation dn sac a été considérable; dans ce cas, s'il existe une irritation permanente de la conjonctive, les malades se trouvent toujours sous le coup d'une complication pblcgmoneuse, celle-ci pouvant, il est vrai, déterminer la guérison. Enfin, la conjonctive n'étant le siège d'aucune irritation, la maladie peut durer indéfiniment, sans s'accompagner d'accidents inflammatoires ; à moins que ces derniers ne reconnaissent pour cause un arrêt survenu dans l'écoulement des produits de sécrétion, au travers du canal nasal, une dilatation très brusque du sac, etc.

Étiologie. — Le catarrhe des voies lacrymales peut exister à l'état idiopathique ; mais il résulte principalement de l'extension d'une phlogose siégeant, primitivement dans la membrane de Schneider, ou dans la conjonctive ; enfin, dans des cas rares, il peut être symptomatique d'une maladie du périoste ou des os de la face. Plus rarement, il reconnaît pour cause une contusion directe du sac lacrymal, ou la présence d'un corps étranger dans cette cavité. Quant aux sténoses et atrésies du sac lacrymal, elles sont fort rares et ne doivent pas figurer dans l'étiologie de la dacryocystite catarrhale.

Pour ce qui regarde le rôle de la membrane de Schneider, on conçoit que, si l'embouchure inférieure du canal nasal se trouve obstruée par le gonflement de cette membrane, atteinte d'un catarrhe intense, la muqueuse des voies lacrymales pourra se prendre à son tour de catarrhe, par suite de la rétention des larmes. Ce sont aussi, de préférence, des inflammations de nature infectieuse qui remontent, du nez, vers le canal et le sac lacrymal, et c'est ce qui explique la variété si grande de micro-organismes que l'on rencontre dans la sécrétion inflammatoire du sac lacrymal. Ces éléments infectieux peuvent provoquer, dans les voies lacrymales, des ulcérations superficielles, aboutissant à un rétrécissement concentrique du calibre du canal, de telle sorte que le moindre gonflement amène l'obstruction de ce conduit.

Les inflammations catarrhales de la conjonctive et, au premier rang, celles qui accompagnent les fièvres exantnématiques, ont une tendance marquée à se propager vers les voies lacrymales. Un catarrhe du sac lacrymal peut aussi suivre l'ophthalmie blennorrhagique, mais sans que celle-ci s'étende, pendant sa période d'état, directement au sac lacrymal. Une autre maladie de la conjonctive qui, elle, gagne directement la muqueuse des voies lacrymales, c'est l'ophthalmie granuleuse ; elle est alors d'autant plus à redouter, qu'elle devient l'une des causes les plus actives de ces rétrécissements invincibles, contre lesquels la thérapeutique échoue le plus souvent.

Nous devons encore signaler, dans l'étiologie du catarrhe des voies lacrymales, Vétroitesse exagérée, mais physiologique, du canal nasal, état qui coïncide ordinairement avec une conformation particulière des os de la face et qui résulte d'un écartement exagéré des yeux, avec aplatissement du dos du nez, ou, au contraire, d'une forte saillie des os propres du nez, jointe à la profondeur du creux sous-orbitaire. C'est vraisemblablement à cette origine qu'il faut rapporter la fréquence des' maladies des voies lacrymales chez les israélites. Un fait, que corroborent toutes les statistiques, consiste dans la prédisposition marquée du sexe féminin pour ces mêmes affections, ce qui doit aussi tenir à la conformation des os de la face, de même que la plus grande fréquence de la dacryocystite à gauche, le canal nasal de ce côté semblant d'ordinaire plus étroit.

A peine est-il nécessaire d'ajouter que le catarrhe des voies lacrymales résulte quelquefois d'une obstruction du canal nasal, déterminée par une cause extérieure

à ce conduit, soit, par une tumeur développée dans les fosses nasales, le pharynx, le sinus maxillaire, soit encore par une fracture, une déviation, une exostose, une carie ou une nécrose des os voisins. La répartition du catarrhe des voies lacrymales, par rapport aux maladies de l'appareil lacrymal, ainsi que la fréquence des maladies de cet appareil, en général, se trouve indiquée dans le tableau ci-joint, dressé par le docteur Esmerian.

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