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Le traitement du catarrhe lacrymal est sujet à des indications très différentes et qui varient avec la période de la maladie, avec les altérations anatomiques qu'elle a déterminées dans la muqueuse et les parois du sac, enfin avec les complications intercurrentes. Quoi qu'il en soit, ce traitement doit remplir, dans tous les cas, trois conditions essentielles :

A. Rétablir la perméabilité des voies lacrymales et prévenir la stagnation des liquides ;

B. Combattre la sécrétion morbide de la muqueuse ;

C. Restituer, autant qu'on le peut, à ces voies, particulièrement au sac, leur configuration primitive.

A. Pour qu'il soit permis d'espérer le rétablissement de la perméabilité, il est bien évidemment nécessaire que l'obstacle existant ne soit pas insurmontable et, par conséquent, ne consiste point dans une destruction étendue de la muqueuse, dans une exostose ou une carie des parois, etc. Quand donc l'obstruction n'est produite, comme dans la plupart des cas, que par le gonflement de la muqueuse, ou même par l'existence concomitante, dans cette membrane, de légères traînées cicatricielles, consécutives à des ulcérations de cause catarrhale, il n'est pas indiqué de recourir à une véritable dilatation du canal, au moyen des sondes, comme le voudrait le principe sur lequel repose, à tort, le mode de traitement de Bowman, mais on doit se proposer de rétablir la continuité d'une colonne liquide entre le lac lacrymal et le canal nasal, sans porter atteinte à la capillarité des voies lacrymales. Aussi doit-on se tenir à des sondages, avec une sonde de petit calibre (n° 2 ou 3 de Bowman), et non procéder à l'introduction de sondes progressivement plus fortes.

L'ouverture du sac, au-dessous du ligament palpébral, est depuis longtemps abandonnée ; actuellement, suivant le judicieux conseil de Bowman, on pratique le sondage à travers les conduits préalablement fendus. Nous avons pour habitude d'attaquer la maladie par le conduit inférieur, lorsqu'il n'existe pas de sécrétion morbide, qu'il ne s'agit, en quelque sorte, que de combattre un simple larmoiement, qui ne nécessite pas une introduction fréquemment répétée de la sonde ; car, à la longue, le sondage pourrait provoquer une obstruction de ce conduit, à son embouchure dans le sac, par suite du tiraillement exercé en ce point, pour ramener la sonde dans la direction du canal nasal. Au contraire, on a recours au sondage à travers le conduit supérieur, chaque fois qu'il s'agit d'une véritable dacryocystite, et qu'on est contraint de répéter pendant longtemps le sondage, infiniment plus facile et, surtout, plus direct par le conduit supérieur. Inversement à ce que nous conseillons pour la section du conduit inférieur, nous fendons le supérieur jusqu'en un point assez rapproché de la caroncule, afin de faciliter l'introduction directe, de haut en bas, de la sonde et de donner un libre écoulement au contenu du sac, au moment de sa compression par l'orbiculaire.

Voici comment on procède à ce sondage, qui ne laisse pas que d'être, dans quelques cas, une manœuvre assez délicate. Après avoir fendu le conduit supérieur, ainsi que nous venons de l'indiquer, on attire la paupière en haut et en dehors, afin de mettre à découvert le conduit fendu, puis on pousse le long de sa paroi supérieure la sonde n° 2 ou n° 3 de Bowman, jusqu'à ce qu'on ait atteint la paroi postérieure du sac. En attirant la paupière en haut, il est possible de placer le conduit supérieur presque en ligne droite avec le canal, dans lequel doit pénétrer la sonde. Lorsqu'une fois on a mis cette dernière en contact avec la paroi postérieure du sac, le long de laquelle elle doit glisser dans le canal, il faut la maintenir dans cette position. Dans ce but, il faut, en relevant la sonde, l'adosser contre l'os fron-

tal, dans la direction d'une ligne qui, passant vers le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la dent canine correspondante, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tête du sourcil. Cette ligne se confond avec le sillon naso-labial, sur lequel, suivant Arlt, on peut aussi se guider. Afin de ne rencontrer aucun obstacle du côté de la saillie frontale, on peut donner à ces sondes d'argent, malléables, une légère courbure. Lorsqu'une fois on a placé la sonde dans la direction qu'elle doit suivre, il ne reste plus qu'à la pousser doucement de liant en bas, en augmentant progressivement la pression, si l'on éprouve quelque résistance, mais en évitant d'imprimer à l'instrument la moindre secousse. La sonde est laissée en place vingt minutes, et les sondages sont répétés chaque jour, pendant quelques semaines, jusqu'à ce que la sécrétion morbide et le larmoiement aient disparu.

Dans les cas heureux où le catarrhe des voies lacrymales est simple et ne se complique pas d'une dilatation marquée du sac, ce mode de traitement en procure généralement la cure radicale. Mais il n'en est plus ainsi quand la sécrétion morbide, très abondante, a fortement dilaté le sac. Alors, on voit parfois le simple sondage de Bowman échouer, tout en constatant qu'il a rétabli l'écoulement des produits morbides dans le nez. Suivant M. Weber, il faudrait rapporter l'inefficacité du traitement à la forme cylindrique des sondes d'argent, à leur trop petit diamètre et à leur défaut d'élasticité; aussi préconise-t-il des bougies élastiques analogues à celles qui sont employées pour l'urèthre. Il est bien entendu que, pour introduire ces bougies, il est indispensable d'ouvrir plus largement le conduit lacrymal supérieur, et même de débrider, en partie, le ligament palpébral interne, de la manière que nous indiquerons en traitant les injections. Lorsque M. Weber ne réussit pas, du premier coup, à introduire la plus fine de ses bougies (qui correspond au n° 5 de Bowman), il se sert préalablement, pour forcer le rétrécissement, d'une sonde métallique biconique, graduée, dont la moitiée la plus forte atteint 3 millimètres de diamètre (voy. fig. 541). Cette méthode brutale d'introduction de fortes sondes a

FlG. 541.

paru encore insuffisante à M. Théobald, qui, lui, a fait établir des sondes analogues aux sondes faibles et moyennes de l'urèthre.

Quant à nous, nous croyons absolument erroné le principe sur lequel on s'appuie, pour espérer guérir les phlegmasies de la muqueuse des voies lacrymales, par une dilatation forcée et par la compression qu'exercent, sur cette membrane, les sondes exactement moulées sur le canal, telles que de petites tiges de laminaria, qui, par suite de leur propriété hygrométrique, se gonflent, lorsqu'elles sont introduites dans le canal nasal. Nous donnons hautement la préférence aux sondes métalliques de faible calibre de Bowman, et cela, d'autant plus volontiers, que l'introduction de ces sondes devient, d'ordinaire, assez facile pour qu'on puisse apprendre aux malades à les passer eux-mêmes.

B. La seconde indication capitale, qui se présente dans le traitement du catarrhe, est de combattre la sécrétion morbide de la muqueuse. Lorsqu'on est appelé à traiter

beaucoup de ces affections, on arrive bientôt à reconnaître que, si la dilatation du sac a été poussée au point de former une tumeur, le rétablissement de la perméabilité du canal, par le sondage, n'est pas, comme nous l'avons dit, toujours suivi d'une guérison du catarrhe. La sécrétion persiste et, avec elle, la disposition aux rechutes. Dans ces cas rebelles, une observation attentive nous a prouvé que la dilatation, unie à l'emploi des astringents et des antiseptiques, est d'un effet souverain.

De tout temps on s'est servi, contre les diverses phlegmnsies du sac lacrymal et du canal nasal, de topiques astringents ; mais leur mode d'application laissait plus ou moins à désirer. Ainsi, à part l'introduction dans le sac conjonctival de la solution modificatrice, on a injecté celle-ci par le conduit inférieur, avec la seringue d'Anel, ou même par le conduit supérieur, en faisant pénétrer la forte canule conique de cette seringue, assez profondément, dans Je sac lacrymal (Weber). Mais un procédé très efficace est celui employé par de Wecker, et qui consiste à faire usage de sondes de Bowman, creusées d'un canal. Une fois introduites, on les adapte, soit au corps d'une seringue, soit à une poire en caoutchouc, soit, mieux encore, au moyen d'un petit ajustage (voy. CD, fig. 542) à un irrigateur. Il suffit

Fig. 542.

de sondes creuses équivalentes, comme épaisseur, aux numéros 2 et 3 de Bowman, et l'on peut les faire simultanément servir (après avoir retiré le mandrin A, fig. 542) et à la prétendue dilatation et aux injections. On fait passer, au travers de ces canules, qu'on peut à volonté pousser jusque dans le nez, un courant d'eau tiède, qui nettoie le canal ; après quoi, l'on injecte une faible solution de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent (1 à 2 grammes pour 300), ou simplement les solutions antiseptiques (sublimé, acide borique ou phénique) usitées en ophthalmologie. L'irrigation, que le malade fait lui-même, ayant été, suivant les besoins, plus ou moins prolongée (20-30 minutes), on retire progressivement la sonde, afin d'agir d'une manière uniforme sur tous les points de la muqueuse. Ces injections, très bien supportées par les malades, nous ont servi à enrayer des catarrhes des voies lacrymales pour lesquels nous commencions à désespérer des moyens pacifiques. C. La dilatation considérable du sac est une des complications les plus fâcheuses du catarrhe et une de celles qui apportent, au traitement, le plus d'entraves. Lorsqu'on a rétabli d'une manière assez satisfaisante la perméabilité du canal nasal, on se sert, pour combattre la dilatation du sac, de trois principaux moyens : les injec-

lions et irrigations, l'évacuation répétée du sac, enfin la compression prolongée de cette cavité, au moyen du bandeau eompressif.

Pour que l'introduction de la sonde creuse nn 3, à laquelle on devra recourir, soit aussi facile que possible, il est nécessaire de pratiquer, sous la peau, la section partielle du ligament palpébral interne. Pans les cas où cette petite opération est requise, les troubles de l'élimination des larmes sont déjà tels, à cause do la dilatation du sac, qu'on n'a pas à craindre de les accroître par un débridement étendu.

La section sous-cutanée du ligament se pratique de la manière suivante : on fend le conduit supérieur jusque vers la caroncule, puis on fait glisser la poinlo mousse du couteau de Weber le long de la paroi postérieure du sac, en arrière du ligament et dans la direction du canal, tout à fait comme on s'y prenait pour ouvrir le sac avec le couteau de Petit. Lorsque plus des deux tiers du petit couteau de Weber ont disparu en arrière du ligament, son tranchant étant tourné en avant, on tend, vers la tempe, la commissure externe et l'on fait basculer d'arrière en avant le manche de l'instrument. Le ligament se trouve ainsi sectionné dans une étendue variable ; la sensation de craquement, qui se transmet aux doigts de l'opérateur, et l'écoulement d'une certaine quantité de sang prouvent, d'une manière irrécusable, que cette section a été bien faite. Pour ce qui regarde les injections ou mieux encore les irrigations, on doit, pendant quelques semaines, les employer chaque jour, en changeant de temps à autre la solution et, au besoin, en élevant modérément la dose du médicament.

C'est ce débridement du ligament palpébral interne que M. Stilling, qui avait eu occasion de voir, à notre clinique, pousser l'introduction du couteau de Weber jusque vers l'extrémité du canal nasal, dans le double but d'opérer une sorte de scarification de la muqueuse et de donner toute certitude sur la section du ligament, a transformé en stricturotomie. Comme il fallait, naturellement, aussi un stricturotome, on a adossé deux couteaux de Weber l'un à l'autre et obtenu, ainsi, une plus ample scarification de la muqueuse gonflée du sac et du canal nasal; car à cela se borne « l'opération de Stilling», attendu qu'il n'existe jamais, ou presque jamais, de strictures (1), ainsi que l'ont établi de nombreuses recherches d'anatomie pathologique (Osborne, Bernard, Hasner, A rit, etc.). Une obturation osseuse, qui est à peu près la seule que l'on pourrait rencontrer, est tout à fait exceptionnelle, dans les maladies des voies lacrymales qui se présentent à nos soins, et encore, dans ce dernier cas, ne pourrait-il être question de stricturotomie. La faveur, dont le débridement excessif, qui constitue l'opération de Stilling, a joui pendant quelque temps, s'explique par la disparition assez rapide des phénomènes inflammatoires, mais ce brutal procédé opératoire expose manifestement à une perturbation définitive et irrémédiable dans la délicate fonction éliminatrice des larmes.

Outre les irrigations quotidiennes, le malade devra lui-même, aussi souvent que possible, procéder, par une douce pression, à une évacuation du sac lacrymal, dès qu'il tend à se remplir, ce que le débridement du ligament palpébral interne

(1) De fait, nous pensons qu'il serait temps d'en finir une bonne fois, avec ces erreurs et de déclarer hautement que les affection'! propres de la muqueuse et du tissu sous-muqueux des voies lacrymales, de quelque nature qu'elles soient, n'entraînent jamais, ou presque jamais des rétrécissements ou strictures et que, pour la formation de véritables sténoses, une altération des os est indispensable, altération qui constitue la grande exception, dans les maladies des voies lacrymales qui se présentent à nos soins. Que même, dans ce dernier genre de maladie, il ne peut être question d'une stricturotomie, cela va sans dire. La seule chose qui ressemble de bien loin à la section d'une sténose, est le débridement de la paroi antérieure dn sac lacrymal.

permet d'obtenir aisément. Le rapprochement des parois du sac est, en effet, très efficace pour combattre la dilatation; aussi conseillons-nous, chez les malades que l'on peut surveiller, l'emploi nocturne d'un bandeau compressif, en comblant bien exactement avec de la ouate, disposée sur une rondelle boratée, l'excavation comprise entre l'arcade sourcilière et le dos du nez.

Grâce à ces moyens, nous avons pu éviter l'excision partielle du sac (de Ammon) ou réversion temporaire du point lacrymal inférieur, au moyen de la suture de Gaillard (Weber), procédés qui ne sont certainement pas sans désagréments sensibles pour les malades. La faradisation réitérée du muscle orbiculaire peut être tentée pour activer le retour du sac à ses anciennes dimensions. Dans les cas exceptionnels où l'obstacle résulterait d'un rétrécissement osseux du canal nasal, opposant à nos moyens thérapeutiques une barrière infranchissable, il serait indiqué de recourir, sans tarder, à une opération plus radicale, telle que l'ablation de la glande palpébrale.

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. — TUMEUR LACRYMALE ENFLAMMÉE DACRYOCYSTITE PHLEGMONEUSE

Symptômes. — Nous venons de dire que le catarrhe des voies lacrymales a son siège dans la muqueuse et que, lorsqu'il n'est pas compliqué, il fournit de préférence des éléments de mucus. Le phlegmon du sac lacrymal, au contraire, tout en prenant, dans la plupart des cas, son point de départ dans un catarrhe primitivement simple, a pour caractères essentiels d'intéresser à la fois la muqueuse et les tissus ambiants et de se terminer par suppuration. Actuellement que l'on connaît la nature, si essentiellement infectieuse, du contenu d'un sac lacrymal atteint de dacryocystite, on comprendra aisément que, si une intégrité parfaite de la muqueuse n'existe pas, la pénétration, dans le tissu sous-muqueux, de la sécrétion de la dacryrcystite entraînera tout de suite une inflammation phlegmoneuse. Cette intégrité peut être abolie par la formation d'ulcérations catarrhales, par la production de fissures, dans un sac brusquement distendu, ainsi que par des traumatismes ayant agi sur le sac enflammé.

C'est ainsi que, dans le cours d'un catarrhe des voies lacrymales, on voit, d'une manière plus ou moins soudaine, le tégument voisin du grand angle de l'œil rougir et se prendre d'une tuméfaction qui se localise, au début, à la région du sac lacrymal. Bientôt il se manifeste dans ces parties un gonflement œdémateux, qui, de même que la rougeur érysipélateuse, s'irradie aux paupières. Le plus souvent, la conjonctive bulbaire participe à la phlegmasie, ce que dénotent un léger chémosis et une faible sécrétion conjonctivale. A cette époque, la maladie porte tous les caractères d'un phlegmon diffus, et la tension, souvent extrême, de la peau dissimule la fluctuation. On peut être alors embarrassé pour savoir si le phlegmon part du sac lacrymal, ou si ce dernier lui est étranger (anchilops) ; en effet, il n'est possible ni de déterminer, par la palpalion, les limites du sac lacrymal, ni de donner issue, par la pression, à une partie de son contenu. Néanmoins, le diagnostic n'est pas si difficile qu'il pourrait tout d'abord le paraître, car un peu d'attention permet de distinguer sans peine, d'avec le phlegmon du sac, un furoncle du grand angle, et l'anchilops est extrêmement rare (Arll). D'un autre côté, les renseignements fournis par