PHLEGMON DU SAC LACRYMAL
le malade suffisent ordinairement à dissiper (ous les doutes, en apprenant au médecin si la maladie a été précédée, ou non, de simple.larmoiement et de catarrhe du sac.
Quelques jours suffisent, le plus souvent, pour que la peau se soulève, à une dislance variable, au-dessous du ligament palpébra! interne et forme une saillie acuminée qui donne bientôt issue à une quantité assez abondante de pus ou de muco-pus. Généralement, au début, les larmes ne passent pas par l'ouverture fistuleuse, qui s'est ainsi formée, et cela, d'une part, à cause d'un gonflement inflammatoire des parties, d'autre part, à cause de l'inaction des fibres musculaires qui, rampant à la surface antérieure du sac, participent à l'inflammation.
Quelques différences sensibles peuvent se présenter dans l'évacuation spontanée du phlegmon. Ainsi, il arrive que le pus, fourni en majeure partie par le tissu cellulaire sous-muqueux et sous-cutané, fusant au delà de la paroi du sac, il se forme un trajet listuleux sinueux. D'un autre côté, il peut se faire que le pus, en perforant la muqueuse, longe la paroi osseuse du canal et s'ouvre une voie vers les fosses nasales. Plus rarement encore, on observe l'ouverture de l'abcès dans le nez, par l'osunguis eu partie nécrosé, ou dans le sac conjonclival, par un trajet listuleux qui court dans les parties molles des paupières. Enfin, très exceptionnellement, le pus peut pénétrer dans le tissu graisseux de l'orbite et provoquer un phlegmon orbitaire, qui abolit instantanément la vision.
Lorsqu'une. fois le contenu du sac lacrymal et du canal nasal s'est évacué, les douleurs au niveau du grand angle, la fièvre et les symptômes inflammatoires s'apaisent rapidement; l'orifice externe du foyer purulent se ferme, en exposant le malade à une rechute, si l'affection de la muqueuse persiste; ou bien il se transforme en une ouverture listuleuse, consécutivement à un écoulement prolongé des produits morbides et des larmes. Une destruction variable de la muqueuse, avec formation de tissu cicatriciel, est la conséquence d'une dacryocystite phlegmoneuse ayant amené une perforation delà peau, et cette destruction peut parfois s'étendre plus ou moins au delà de l'ouverture fistuleuse et déterminer même, par exception, l'oblitération du sac. Dans quelques cas, on observe, entre des points opposés du sac, la formation de trabécules et de diverticules qui entravent singulièrement le traitement et retardent la terminaison de l'affection. Si la carie ou la. nécrose des os est signalée, dans presque tous les traités, comme une des conséquences des phlegmons du sac lacrymal, c'est qu'on a bien souvent pris pour effet du mal ce qui en est une cause puissante.
Les causes du phlegmon du sac lacrymal sont les mêmes que nous avons déjà indiquées pour la dacryocystite simple (voy. p. 886); mais, plus particulièrement encore ici, les inflammations chroniques des fosses nasales, auxquelles participe toujours, jusqu'à une certaine hauteur, le revêtement du canal nasal, doivent être surtout invoquées. Ainsi, dans les diverses formes chroniques d'eczéma (infectieux), il est rare de ne pas voir se former des tumeurs lacrymales, avec phlegmons intercurrents. Les sujets évidemment scrofuleux ou atteints de syphilis constitutionnelle sont, on le comprend aisément, spécialement exposés à la maladie que nous étudions. Une autre cause de phlegmon, bien rare il est vrai, consiste dans l'obstruction plus ou moins complète du canal nasal, déterminée, soit par une carie ou une nécrose des os, soit par la compression qu'exerce la présence d'une tumeur quelconque, située dans le voisinage. La fixité de la muqueuse, près d'un point osseux malade, facilite sa déchirure, lorsque le sac lacrymal se distend.
Le traitement du phlegmon du suc lacrymal est entièrement lié à la cause qui
lui a donne naissance. Afin d'éviter les répétitions, nous renvoyons à l'article suivant, pour ce qui regarde les cas compliqués de fistule. Nous nous contenterons d'exposer ici les moyens par lesquels ou doit procéder à l'ouverture du phlegmon, pour empêcher le pus de fuser et apaiser les douleurs du malade, puis nous ferons connaître les méthodes principalement usitées pour détruire le sac, lorsque, dans des cas exceptionnels, il est bien avéré qu'on ne doit plus espérer le retour de la perméabilité des voies lacrymales et le rétablissement de leurs fonctions.
De Wecker a, le premier, soutenu qu'on doit s'abstenir de porter l'instrument tranchant sur la partie externe du sac lacrymal. Non seulement on évitera une plaie de la face, mais encore on arrivera à une résolution bien plus rapide de l'inflammation phlegmoneuse, si l'on procède au débridement du ligament palpébral interne, tel qu'il a été décrit plus haut, tout en ayant soin d'ouvrir un peu largement le conduit lacrymal supérieur. En outre, on évite ainsi de loucher par deux fois au sac, car l'établissement d'une fistule, à la suite de l'incision externe, réclame le débridement ultérieur du conduit supérieur et du ligament palpébral interne.
Toutefois, si l'on est forcé, à cause de l'extrême gonflement des parties, de recourir à l'ancienne méthode, ou si, dans un cas particulier, on est décidé à en venir à la destruction ou à l'excision du sac, on procède de la façon suivante. Après avoir tendu le ligament palpéhral interne, en attirant faiblement la commissure externe en dehors et en haut, on porte le bistouri droit de Petit au-dessous de ce ligament. 11 est indispensable, pour bien introduire le couteau dans la direction du canal, de se guider sur quelques points de repère. Ces points sont, suivant Arlt, le milieu du ligament palpébral interne tendu, la pointe du nez et l'angle de la commissure externe. On obtient, en réunissant ces points, un triangle à peu près isocèle, et la ligne fictive qui en est la médiane représente la direction qu'il faut donner au tranchant du couteau. Celui-ci doit être enfoncé perpendiculairement au tégument, au-dessous du ligament palpébral interne, et, lorsque la pointe a pénétré à k millimètres de profondeur, on redresse le manche de l'instrument jusqu'à la rencontre de l'arcade sourcilière et on pousse le bistouri dans le canal, en se guidant sur les repères que nous venons d'indiquer. On devra, en pénétrant dans le sac, éviter de blesser sa paroi postérieure. Si l'on se propose uniquement d'évacuer le contenu du sac, pour procéder ultérieurement au sondage par le conduit supérieur débridé, on doit se contenter d'une ouverture de 6 millimètres; la plaie doit avoir, au contraire, une longueur au moins double (de 15 à 18 millimètres), dans les cas où l'on veut faire suivre l'ouverture du sac de l'oblitération de cette cavité. Alors, on retire le couteau, puis on en retourne le tranchant, et l'on achève l'opération en sectionnant, de bas en haut, le ligament palpébral interne. Dès que le sac a été vidé de son contenu, au moyen de pressions douces, et irrigué abondamment avec la solution de sublimé à 1/4000°, on tient écartées les lèvres de la plaie en y introduisant un drain saupoudré d'iodol, que l'on fixe avec du taffetas d'Angleterre, pansement que l'on doit renouveler chaque jour.
Comme nous l'avons dit plus haut, de Wecker a abandonné l'incision de la paroi antérieure du sac; ce n'est que dans les cas de gonflement externe, ne permettant pas de mettre à jour le point lacrymal supérieur, qu'il se départit de cette règle, et encore se contente-t-il d'une ponction de la partie la plus amincie de la peau, suivie de pansements antiseptiques. Dès que la région du grand angle est dégonflée, il procède alors au débridement du ligament palpébral. De même, de Wecker n'ouvre plus le s ic dans l'intention de l'oblitérer ou d'en faire l'excision, même lorsqu'il y a un obstacle osseux insurmontable qui entretient l'inflammation du sac;
