SIMULATION

aucun trouble de transparence, en se tenant uniquement à ceux où cet organe, par suite de l'âge avancé, réfléchit seulement davantage la lumière, mais sans séparation de sos secteurs, on peut affirmer que cette décroissance visuelle n'existe guère, et certainement pas dans les proportions indiquées par de Ilaan. Grâce, surtout, à une correction plus parfaite de l'astigmatisme qu'on ne l'obtenait autrefois, on peut dire qu'il n'est pas rare, actuellement, de rencontrer des vieillards de soixante-dix à quatre-vingts ans avec une acuité parfaite. Pour ce qui concerno la diminution d'impressionnabilité delà rétine (réduction de transparence des couches rétiniennes) et de conductibilité du nerf optique (modification de ses fibres), elle n'existe certainement pas à un degré tel, qu'elle réduirait, vers l'âge de quatrevingts ans, l'acuité visuelle à la moitié. Nos opérés de cataracte nous en fournissent la preuve; aussi, ici, il n'est nullement exceptionnel de rencontrer des personnes de soixante à quatre-vingts ans avec V = l ou |.

Les recberebes de la décroissance de V, consécutivement à l'âge, devraient donc être reprises, et cela, d'autant plus, que l'on ferait certes une piètre besogne si, en choisissant des verres correcteurs aux vieillards, on se déclarait satisfait avec des acuités visuelles, telles que les indique le tableau de de Haan. Si une personne de soixante ans ne présente que V = A et un vieillard de soixante-dix ans, 5 à 6 dixièmes de vision, personne ne croira sa tâche terminée, en se disant que le sujet a, comme acuité visuelle, ce que son âge lui permet d'avoir, mais on recherchera soigneusement à quoi attribuer cette décroissance inusitée de V.

Nous avons dit plus haut que toute amétropie devait préalablement être corrigée, pour la détermination de l'acuité visuelle. Si les verres correcteurs sont placés à 13 millimètres en avant de la cornée, c'est-à-dire dans le foyer antérieur de l'œil, les images rétiniennes, dans le cas d'amétropie axile, serontégales à celles del'emmétropie; mais, dans l'amétropie de courbure, les images seront agrandies avec les verres convexes et rapetissées avec les verres concaves, et cela, d'autant plus que ces verres seront plus éloignés de la cornée. Ces différences de grandeur des images, que l'on observe dans l'amétropie de courbure, sont négligées dans la pratique. Quant aux amétropies axiles, 13 millimètres représentant à peu près la distance à laquelle se placent les verres, l'acuité visuelle sera donc absolument comparable à celle que l'on obtient chez l'emmétrope.

Simulation.

Il peut se présenter, dans la pratique, que l'on rencontre des sujets qui, pour des motifs variés, en particulier pour échapper au service militaire, ou même sans raison connue, comme on le voit parfois chez des hystériques, simulent la perte complète ou incomplète de la vision sur un œil. Il est alors nécessaire de recourir à certains modes d'examen pour reconnaître celte supercherie.

Dans le cas de prétendue amaurose complète unilatérale, on examinera d'abord comment la pupille se comporte sous l'influence de la lumière. Si la pupille de l'œil amaurolique ne réagit pas à la lumière, alors qu'elle se contracte sous l'influence de la lumière agissant sur l'autre œil, la sincérité du sujet est probable sans toutefois être certaine. On pourra alors s'adresser à l'action des prismes. Un prisme tenu verticalement devant l'œil déclaré sain, et dont on affecte de vouloir seulement s'occuper, donnera lieu à deux images superposées, si on a affaire à un simulateur. Pour dérouter ce dernier, toujours en défiance, on peut préalablement, après avoir fermé l'œil prétendu perdu, dédoubler les images de l'autre œil, en ne couvrant

qu'à moitié la pupille, avec l'arête du prisme, et lui donner ainsi la démonstration qu'il peut voir double d'un seul œil.

Un excellent moyen, non seulement pour reconnaître la simulation de l'amaurose mais encore pour déterminer l'acuité visuelle de l'œil soi-disant amaurotique, con siste à faire usage des tableaux de lettres colorées sur fond noir de Stilling. Le même procédé permettra aussi, dans les cas où le sujet accuse une diminution de la vue qu'il cherche à exagérer, de préciser dans quelle mesure la vision aura subi un affaiblissement. Feignant de ne mettre nullement en doute la déclaration de la personne soupçonnée de simulation, on lui donne à entendre que l'on veut d'abord examiner son bon œil, et l'on place, devant cet œil, un verre de couleur complémentaire par rapport aux lettres colorées du tableau. Les lettres deviendront noires et se confondront avec le fond du tableau. L'œil recouvert du verre coloré se trouvant ainsi exclu à l'insu du sujet, on pourra, suivant la ligne la plus fine qui a été lue, en déduire l'acuité visuelle de l'autre œil. Toutefois, il faut prendre soin que les lettres, imprimées ou collées sur fond noir, qu'elles soient luisantes ou opaques, ne réfléchissent pas la lumière autrement que le fond, ce qui permettrait à l'œil, recouvert du verre de couleur complémentaire, de distinguer ces lettres en nous induisant nous-même en erreur.

Amblyopies et amauroses.

Si nous ne comprenons dans les amblyopies et amauroses que les cas de pertes partielle ou totale de la vision, qui apparaissent indépendamment de toute altération sensible du fond de l'œil, immédiate ou ultérieure, et qui, en l'absence de toute lésion appréciable, sont aussi susceptibles de disparaître après une durée variable, nous n'aurons à signaler qu'un nombre assez restreint d'affections de ce genre. A mesure que de nouveaux progrès se sont accomplis, en ce qui regarde les examens histologiques et ophthalmoscopiques, telles maladies que l'on classait naguère parmi les amblyopies ont trouvé leur place avec les affections du nerf optique, et le groupe des maladies amaurotiques s'est trouvé très notablement allégé.

Un grand nombre d'amblyopies ont été déclarées dépourvues de lésions ophthalmoscopiques, bien qu'elles soient dues à des troubles trophiques manifestes du nerf optique et de ses centres, uniquement parce que les malades ont été examinés à une époque où ces troubles, même s'ils siégeaient à proximité de l'œil (dans le canal optique), n'avaient pas encore eu le temps de retentir sur la nutrition de la papille. Ainsi, la plupart des amblyopies toxiques se présentent, au début, sans altérations ophlhalmoscopiques, et l'atrophie partielle et temporale, ou généralisée, de la papille n'évolue qu'ultérieurement. Un coup de fleuret qui tranche le nerf optique, près de son entrée dans l'orbite, de même que la déchirure du nerf dans le canal optique, à la suite d'une chute, entraînent l'amaurose la plus complète sans traces tout d'abord, de lésions ophlhalmoscopiques. L'amblyopie et l'amaurose, à leur début, sont donc, dans la plupart des cas, des affections que l'on avait spirituellement définies, autrefois, en disant que le malade et le médecin ne voyaient rien. A mesure que le temps s'écoule et que la cécité du malade se complète, si elle n'était déjà altsolue, le médecin commence à y voir davantage et arrive à pouvoir classer l'affection dans un des groupes des maladies trophiques du nerf optique ou des centres nerveux.

Les diverses formes d'amblyopie et d'amaurose peuvent se rapporter à des causes variées et se grouper, sommairement, de la façon suivante :

1° Amblyopies toxiques. — Signalons d'abord les troubles visuels dus à Yintoxi-

AMBLYOPIES ET AMAUP.OSES. 909

cation saturnine, et qui consistent en une amblyopie pins ou moins accusée ou, parfois, en une amaurosc double. Pendant un accès de colique de plomb, la cécité peut devenir absolue en quelques heures; d'autres fois, l'altération visuelle se développe lentement. On observe parfois encore, dans l'intoxication saturnine, une amblyopie centrale avec tous les signes de la névrite rétro-bulbaire (p. 688). On a aussi cité des cas d'amblyopie résultant de l'emploi de hautes doses à'opium ou encore de salicijlate de soude. L'intoxication quinique peut déterminer des troubles visuels plus ou moins accusés, mais, dans ce cas, la papille présente, le plus souvent, les signes de l'atrophie (p. 689). De même, l'abus de l'alcool ne provoque, dans nombre de cas, une altération de la vue que consécutivement à des altérations du nerf optique qui ont été déjà décrites. S'il existe, en réalité, une simple amblyopie alcoolique, ou nicotico-alcoolique, indépendante de toute névrite, ou dégénérescence nerveuse, il faut reconnaître que les troubles fonctionnels ne diffèrent en rien de ceux qui ont été longuement exposés à propos de la symptomatologie de la névrite rétro-bulbaire, à laquelle nous renvoyons le lecteur (p. 695). 11 est même à présumer, dans ces cas, que nous voyons le malade à une époque où son mal n'a pas encore pu retentir sur l'image ophthalmoscopique.

A côté de ces amplyopies toxiques, nous rangerons les troubles visuels que l'on peut rencontrer à la suite de certaines altérations du sang, en particulier dans le diabète, Yurémie elYimpaliidisme, affections dans lesquelles, en l'absence de toute rétinite hémorrhagique et avec un état sensiblement normal du fond de l'œil, on peut voir apparaître une amblyopie ou une amaurose. Pour ce qui regarde le diabète (voy. p. 689), il faut remarquer que l'on a fréquemment noté la présence de scotomes centraux, analogues à ceux de la névrite alcoolique, en sorte que, dans ces cas, lorsqu'ils sont suivis d'atrophie partielle de la papille, l'affection ne doit pas rentrer dans la simple amblyopie. Après une attaque urémique, on a observé parfois une cécité absolue qui s'est brusquement développée, et cela, avec une intégrité parfaite de l'image ophthalmoscopique. En dépit de l'amaurose. la pupille peut, dans quelques cas, réagir sous l'action de la lumière; mais, s'il persiste même une faible perception de la lumière, la réaction pupillaire subsiste constamment. Gomme pour son apparition, la guérison de cette forme d'amaurose peut être assez brusque. Les cas de véritables amblyopies, dues à l'impaludisme, sont rares. C'est surtout dans les fièvres tierces que l'on a rencontré une double amblyopie accompagnant l'accès et disparaissant avec la transpiration. Si l'accès fébrile est très intense, avec délire et coma, comme dans la fièvre pernicieuse, on peut constater alors une amaurose absolue qui persiste quelque temps. Le malade sort du coma complètement aveugle, et la cécité ne disparaît qu'après un quart d'heure ou une heure.

2° Amblyopies par pertes sanguines. — A la suite à'hémorrhagies abondantes, particulièrement de gastrorrhagies ou d'hémorrhagies intestinales, d'autres fois consécutivement à des métrorrhagies, des épistaxis, des hémoptysies, etc., on peut voir se développer sur les deux yeux, soit immédiatement, soit après quelques jours, une amblyopie d'un degré variable ou même une amaurose complète, avec perte de toute réaction pupillaire à la lumière. Dans les cas favorables, avec absence de lésions du fond de l'œil, le retour de la vue, même s'il existe une amaurose absolue, a lieu après un temps variable, tantôt au bout de quelques jours, tantôt après plusieurs semaines, et il peut ne subsister aucune trace de l'accident.

11 ne faut pas confondre avec ces véritables amblyopies, dans lesquelles l'anémie doit avoir une part importante, les cas plus fréquents où, à la suite d'une perte sanguine abondante, il se produit soit des hémorrhagies dans les gaines du nerf

optique cl la rétine, soit même une véritable névrite. Ici, l'affection se termine par une atrophie de la papille, avec altération plus ou moins marquée et définitive de la vision.

3° Amblyopies réflexes. — On désigne ainsi des amblyopies plus ou moins accusées, allant parfois jusqu'à l'amaurose, que l'on peut attribuer à une excitation prolongée de nerfs variés, en particulier du trijumeau et des nerfs des organes génitaux internes de la femme.

Il est depuis très longtemps connu que les névralgies dentaires peuvent, à part la parésie de l'amplitude d'accommodation, être une cause de réduction visuelle et même d'amauroses, qui disparaissent par la simple avulsion de la dent ou des dents douloureuses. L'amblyopie existe seulement du côlé où siège la névralgie, ou elle atteint les deux yeux, tout en se montrant plus accusée de ce côté. Des amblyopies réflexes auraient été aussi observées à la suite de névralgies, consécutives à une cicatrice comprimant le nerf frontal. Signalons encore les amblyopies résultant de la présence de vers intestinaux, et qui guérissent avec l'expulsion de ceux-ci.

Des amblyopies à un degré plus ou moins marqué sont, dans un certain nombre de cas, la conséquence d'affections variées des organes génitaux de la femme (déplacements de la matrice), mais c'est surtout dans l'hystérie que les troubles visuels se rencontrent particulièrement. Dans les cas légers, l'amblyopie, variable, est accompagnée d'un rétrécissement concentrique du champ visuel, avec réduction de la sensibilité pour les couleurs, s'accusant surtout à un éclairage peu intense. Lorsque, dans des cas plus graves, de véritables attaques d'hystérie ou d'hystéro-épilepsie s'adjoignent à l'hémianesthésie, on peut voir une achromatopsie complète et même une amaurose absolue. Du côté sain, il existe, alors, constamment un rétrécissement du champ visuel avec dyschromatopsie. Chez ces malades, un ovaire se montre douloureux à la pression, celle-ci pouvant momentanément faire cesser l'attaque (Gharcot). Dans l'amblyopie hystérique, il se peut que le rétrécissement du champ visuel rappelle l'hémianopsie, mais la ligne de démarcation est plus ou moins irrégulière. Une amaurose unilatérale se rencontre aussi parfois, mais il faut toujours, dans ce cas, se méfier d'une simulation, à laquelle les hystériques sont particulièrement disposées.

4° Amblyopies par traumatisme. — Dans les amblyopies consécutives à une pression ou à un choc, il faut bien distinguer les cas où il s'agit d'un simple ébranlement de la rétine, entraînant un affaiblissement visuel ou une amaurose temporaires, cas qui rentrent seuls dans notre sujet, (voy. Commotion de la rétine, p. 622), de ceux où le traumatisme a provoqué une lésion, dont les effets se manifestent tardivement, ou immédiatement, à l'examen ophthalmoscopique, comme l'atrophie de la papille, (par lésion intra-canaliculaire), les ruptures des membranes internes de l'œil, la névrite, cette dernière altération se rencontrant particulièrement à la suite de commotions produites par la foudre.

5° Amblyopies par défaut d'usage. — Cette forme d'amblyopie prend son développement, lorsqu'un œil, en voie d'accroissement, se trouve exclu de la vision. C'est ainsi qu'un traumatisme, ayant provoqué, chez déjeunes enfants, une cataracte, donnera lieu progressivement à une anesthésie de la rétine, et une opération, trop tardivement pratiquée, laissera subsister une amblyopie plus ou moins accusée. Des enfants, atteints de cataracte congénitale incomplète, se trouveront dans le même cas, si la cataracte se complète de bonne heure. Une anisométropie très accusée, et datant du jeune âge, entraînera aussi un certain degré d'amblyopie sur l'œil qui n'a pas été utilisé pour la vision.