RÉFRACTION DE L'ŒIL

Mais c'est surtout sur les yeux affectés de strabisme que l'on rencontre l'amblyopie par défaut d'usage. Ici, le fonctionnement de la rétine n'est pas altéré dans toute l'étendue de celte membrane ; la portion, qui, seule, a souffert, est celle qui correspond à la partie du champ visuel commune aux deux yeux et qui comprend la moitié temporale, la macula et une certaine étendue nasale. Ce n'est donc qu'une petite portion rétinienne nasale, portion plus grande dans le cas de strabisme divergent, qui présente un fonctionnement normal. Cette partie périphérique de la rétine, dont le fonctionnement a été respecté, peut, dans les hauts degrés d'amblyopie, montrer une sensibilité très supérieure aux parties centrales, de telle façon que la fixation directe se trouve abolie.

11 faut remarquer que l'affaiblissement visuel, dans un strabisme monolatéral, est d'autant plus marqué que la déviation est apparue à un âge moins avancé. C'est pour celle raison que le strabisme divergent, qui se développe d'ordinaire plus tardivement, porte, en général, une atteinte beaucoup moins accusée à la vision de l'œil dévié, qu'on ne l'observe pour le strabisme convergent. Bien que l'existence d'une défectuosité visuelle (opacité cristallinienne, taie de la cornée) puisse favoriser l'apparition d'un strabisme, une amblyopie congénitale ne saurait nullement donner l'explication des hauts degrés d'aneslhésie rétinienne, que l'on peut rencontrer dans le strabisme, et que l'observation attentive des faits montre bien plutôt comme dépendante de l'exclusion. Lorsque la fixation centrale est perdue, on ne peut guère espérer, quoi que l'on fasse, le retour d'une vision quelque peu satisfaisante, comme le prouvent surabondamment les cas où la perte du bon œil a forcé des strabiques à se servir uniquement de l'œil antérieurement dévié. Dans les cas anciens de strabisme, et surtout de strabisme convergent, il n' y a donc pas, en général, à songer à un rétablissement véritable de la vision binoculaire et le but que poursuit l'opération est purement esthétique.

Notons, en terminant, que dans certaines formes d'amblyopie, centrale ou seulement périphérique, chez des sujets nerveux, des hystériques, on peut rencontrer simultanément une Jujpercsthésie, une vive sensibilité à la lumière, accompagnée de contractions cloniques des paupières et de spasme de l'accommodation. Des verres fumés d'une teinte plus ou moins accusée, ou encore des verres jaunes, permettent parfois, dans ces cas, le rétablissement d'une vision normale.

Pour ce qui regarde le traitement des amblyopies et amauroses en général, on devra se guider sur l'étiologie, afin de combattre, tout d'abord, la cause qui a provoqué l'affection oculaire. Localement, on s'adressera aux moyens capables de stimuler les fibres nerveuses, injections sous-cutanées de strychnine à la tempe, applications de courants continus à travers les tempes et derrière les oreilles, inhalations de nitrite d'amyle, etc.

RÉFRACTION DE L'ŒIL. — EMMÉTROPIE. — HYPERMÉTROPIE. — MYOPIE MYOPIE PROGRESSIVE. — ASTIGMATISME

Réfraction de l'œil.

Dans ce chapitre, nous considérons l'œil à l'état de repos, l'accommodation étant supposée abolie et ne pouvant intervenir pour accroître la force réfringente de

l'œil. Cet organe est donc envisagé, ici, comme un appareil d'optique, incapable de se modifier. Dans ces conditions de réfraction statique, si nous supposons des rayons parallèles, émanant d'un objet situé à l'infini et pénétrant dans l'œil, il pourra se présenter que ces rayons, en faisant foyer, donnent une image nette de cet objet sur la couche sensoriellelde la rétine, ou en arrière de celle-ci, ou, enfin, en avant. Dans le premier cas, on a affaire à l'œil type, l'œil emmétrope ; dans le second

FlG.

OEil emmétrope. Fig. 546. — OEil myope

OEil hypermétrope.

l'œil est hypermétrope ; dans le troisième, il est myope. Ce sont ces trois conformations de l'œil, représentées figures 545, 546 et 517 (d'après Donders), que nous avons à étudier successivement.

Emmétropie.

L'œil emmétrope (fig. 545) est un œil qui, au repos de son accommodation, se trouve adapté pour des rayons parallèles (cp" fig. 548). Chez l'emmétrope, le point le

Fig. 548.

plus éloigné de la vision distincte, c'est-à-dire le punctum remotum, se trouve ainsi situé à l'infini.

La méthode subjective courante, pour reconnaître le mode de réfraction d'un œil, repose sur l'influence qu'exercent, sur la vue, les verres convexes ou concaves des boites d'essai (1). Cette influence est appréciée à l'aide des tableaux d'acuité visuelle, celle-ci étant mesurée simultanément avec la réfraction.

(I) Pour le numérotage de ces verres, on a adopté comme unité de réfringence, ou dioptrie, la lentille d'un mètre de foyer, celle-ci portant le n° 1. Les n03 2, 4, etc., correspondent ainsi à des lentilles de 50, de 25 centimètres de foyer, etc. Grâce à l'adoption du système métrique, les calculs, relatifs à des additions ou soustractions de verres, sont devenus d'une extrême simplicité; tandis qu'autrefois, alors que l'unité était la lentille d'un pouce de foyer, ces mêmes calculs devaient porter sur des fractions. Si, pour simplifier le calcul, on admet que le mètre contient 36 pouces, on peut dire que, dans le nouveau système, le n° 1 équivaut à l'ancien 36; le 2, au 18; le 3, au 12; le 4, au 9; le 5, au 7; le 6 se trouve être commun aux deux systèmes. De même, six dioptries correspondront à un verre d'un foyer de 6 pouces; douze dioptries, de 3 pouces; dix-huit dioptries, de 2 pouces, etc.

HYPERMÉTROPIE. 913

Chez l'emmétrope, la vision est constamment troublée lorsqu'on superpose à l'œil un verre convexe; mais, si l'on n'apas préalablement paralysé l'accommodation, par l'instillation d'un mydriatique puissant, le pouvoir divergent de verres concaves faibles sera aisément compensé par un effort d'accommodation. Il en résulte que, dans les conditions ordinaires d'examen, le sujet disposant desonaccommodation, l'emmétrope est celui dont la vision est troublée par l'emploi des verres convexes, alors que les verrss concaves faibles ne troublent pas nécessairement la vue, mais, du moins, n'améliorent en rien l'acuité visuelle, des verres concaves forts la diminuant ordinairement.

Hypermétropie.

Pour que des rayons puissent se réunir sur la rétine d'un hypermétrope (fig. 547), qui n'use pas de son accommodation, il faut que ces rayons abordent l'œil en convergeant, car des rayons parallèles se réuniraient au delà de la rétine (en <ç>", fig. 549). lin œil hypermétrope est donc adapté pour des rayons convergents. Ces rayons pro-

Fig. 519.

longés ne pouvant se réunir que derrière l'œil (i, fig. 549), il en résulte que, chez l'hypermétrope, le piuictum remotum est négatif et se trouve en arrière de l'œil, à une distance du centre optique (point nodal) représentée par la longueur focale de la lentille qui corrige l'hypermétropie, c'est-à-dire qui adapte l'œil pour des rayons parallèles, en leur donnant la convergence voulue pour que ces rayons fassent leur foyer sur la rétine (j, fig- 549). Chez un hypermétrope de 4 dioptries, le punctum remotum, négatif, se trouve ainsi à 25 centimètres du point nodal, soit à 25 centimètres J /2 environ en arrière de la cornée.

La cause habituelle de l'hypermétropie, s'opposant à ce que des rayons parallèles se réunissent sur la rétine, c'est l'exiguïté de l'axe antéro-postérieur de l'œil, c'està-dire l'aplatissement d'avant en arrière de l'organe (fig. 547). Outre cette hypermétropie axile, il peut aussi, par exception, se présenter des yeux hypermétropes, dont le défaut de réfringence est la conséquence d'un aplatissement de la cornée, qui présente un rayon de courbure agrandi (hypermétropie de courbure).

Une réduction très marquée dans la réfringence d'un œil est encore produite par l'absence du cristallin (aphakie), telle qu'on l'observe, en particulier, après l'extraction de la cataracte. Dans ce cas, la perte de réfringence peut être évaluée à environ 10 dioptries; ou, du moins, elle est habituellement compensée par un verre sphérique convexe +10.

Grâce au pouvoir accommodateur dont dispose l'œil, l'hypermétropie, si elle n'est pas trop élevée, est corrigée par l'accommodation, et la vision s'exerce avec la même netteté que chez un emmétrope; mais, si on place devant l'œil un verre convexe qui n'excède pas l'hypermétropie, l'accommodation se relâche d'autant, et l'acuité visuelle

DE WECKER ET MASSELON. 58

reste la même qu'antérieurement. Si, au contraire, l'hypermétropie est forte, ou le pouvoir accommodateur faible, une vision nette ne pourra se produire qu'avec le secours d'un verre convexe. Un œil est donc hypermétrope lorsque, expérimentant avec le tableau d'acuité visuelle, on constate que l'interposition devant l'œil d'un verre convexe, si faible qu'il soit, conserve le même degré de vision ou donne une amélioration de la vue. Le verre convexe le plus fort que supporte un œil hypermétrope, tout en maintenant le maximum d'acuité visuelle, mesure l'hypermétropie.

Toutefois, il faut noter que, dans les conditions habituelles d'examen, ce procédé de détermination de l'hypermétropie ne révèle pas, si le sujet est jeune et dispose par conséquent d'un pouvoir accommodateur puissant, la totalité del'hypermétropic, mais seulement l'hypermétropie manifeste, attendu que le relâchement de l'accommodation est incomplet. Pour obtenir l'hypermétropie totale, il faut de toute nécessité, chez les jeunes sujets, ne procéder à l'examen qu'après des instillations répétées d'un mydriatique très actif. La différence, entre l'hypermétropie totale et l'hypermétropie manifeste, représente l'hypermétropie latente.

La nécessité, où se trouvent les hypermétropes, d'user d'une façon exagérée deleur accommodation, entraîne aisément, lorsqu'ils doivent appliquer leurs yeux sur des objets rapprochés, de la fatigue et parfois aussi des maux de tête. 11 arrive même que la vision se trouble, après un certain temps d'application, et qu'un repos plus ou moins prolongé est nécessaire avant que la vue recouvre sa netteté. On fera cesser ces symptômes d'asthénopie accommodative (1), en prescrivant, pour le travail rapproché, des verres qui correspondent à l'hypermétropie manifeste.

Pour ce qui regarde la vision éloignée, le plus souvent l'accommodation suffit pour corriger l'hypermétropie et donner une bonne vue à distance, mais dans un certain nombre de cas, chez des sujets jeunes, très hypermétropes, et chez toutes les personnes âgées, atteintes d'une hypermétropie, d'un degré même moyen, il sera aussi nécessaire de donner des verres pour loin. On prescrira à cet effet le verre qui fournit, le plus agréablement pour le malade, la meilleure acuité visuelle, et non le verre le plus fort qu'il peut supporter, sans préjudice pour la vision, comme dans la détermination de l'hypermétropie.

Aphakie. — Dans l'aphakie, que cet état résulte d'une luxation du cristallin, ou de l'ablation de cet organe cataracte, la détermination de la réfraction se fait de la même façon que chez l'hypermétrope. Si le sujet était antérieurement emmétrope, on trouve, le plus souvent, après tâtonnements, que le verre -f- 10 est celui qui fournit la meilleure acuité visuelle. Dans le cas où il aurait existé primitivement une hypermétropie, on arriverait nécessairement à un verre plus fort. Lorsqu'il y avait, au contraire, myopie, antérieurement à l'aphakie, on conçoit que le verre convexe, réclamé pour la vision éloignée, sera d'autant plus faible que la myopie était plus forte. Un très haut degré de myopie (à peu près celle que corrige un verre concave de 18 dioptries) peut même se trouver annulé par l'extraction du cristallin, l'opéré devenant alors emmétrope.

Chez les opérés de cataracte, un astigmatisme plus ou moins élevé étant à peu près constant, il y aura avantage à corriger tout d'abord, avant l'essai des verres sphériques, l'astigmatisme, que l'on mesurera objectivement avec l'astigmomètre (voy. plus loin Kératoscopic). La détermination subjective de l'astigmatisme, après

(1) Tout en étant, elle aussi, une véritable asthénopie par épuisement musculaire, ou l'appelle accommodative par opposition à Yasthénopie musculaire, due à un défaut d'action des muscles droits internes (voy. p. 764).