DIS

amener les lignes visuelles à s'entre-croiser sur le point fixé. Or, ces efforts exagérés de convergence, provoquant l'asthénopie musculaire, outre l'inconvénient qu'ils ont de solliciter l'accommodation, ne peuvent s'accomplir qu'en amenant une distension des autres muscles de l'œil et, en particulier, des droits externes : il en résultera que l'œil, comprimé entre les muscles qui l'enveloppent, tendra à s'allonger en arrière, c'est-à-dire vers le point où les muscles et la capsule de Tenon ne mettent pas obstacle à son extension. Notons encore que la résistance de cette partie de l'œil va en s'amoindrissant à mesure que la distension s'accuse, attendu que celle-ci a pour effet, en entraînant le nerf optique et en dissociant ses gaines, de disjoindre

Fig. 553.

les feuillets de la sclérotique entre lesquels vient empiéter l'espace intervaginal ^voy. fig. 75, p. 632).

Si nous ne pouvons agir d'une façon directe sur la faiblesse congénitale de l'enveloppe de l'œil, il est du moins en notre pouvoir de combattre les causes occasionnelles qui amènent le développement de la myopie. C'est ainsi que l'on devra veiller à ce que les salles d'école soient amplement éclairées, soit dans la journée, soit le soir. La lumière devra venir du côté gauche, par rapport à l'élève, ou des

fossette centrale, et l'objet correspondant est appelée ligne visuelle, et nous voulons admettre qu'elle coupe l'axe cornéen au point nodal commun k. En conséquence, l'angle l'ka est compris entre l'axe de la cornée et la ligne de vision, clans le méridien horizontal. Dans le méridien vertical, il est ordinairement beaucoup plus petit ; mais il est sans relation avec l'objet de cette étude. Dans l'œil emmétrope, la ligne de vision traverse la cornée en dedans de l'axe de cette dernière. Ce fait, déjà démontré par Senff, fut vérifié sur un petit nombre d'yeux, par Helmhollz et Knapp. Je l'ai observé constamment sur plus de cinquante yeux. J'avais cependant, à une époque antérieure, constaté que, chez les myopes, l'angle l'ka est plus petit que chez les emmétropes et que, dans les plus hauts degrés de myopie, Jla ligne visuelle peut traverser la cornée même en dehors de l'axe de cette dernière. Je poursuivis, en collaboration avec le docteur Doyer, ces recherches, qui démontrèrent que, dans l'hypermétropie, l'angle l'ka est, contrairement à ce que j'avais trouvé pour la myopie, particulièrement grand. »

ASTIGMATISME. 919

deux côtés à la fois, afin que la main qui écrit ne fasse pas ombre sur le cahier. Les livres à fins caractères, ou imprimés avec une encre pâle, seront proscrits. Les tables devront être munies de pupitres, placés à une hauteur telle, qu'une distance de 25 à 30 centimètres les sépare des yeux des élèves, alors que ceux-ci se tiennent droits, sans inclinaison marquée de la tête. La circulation de retour de la tête sera laissée libre par l'usage de cols amples, n'exerçant aucune compression sur le cou.

Lorsque, en dépit des précautions énumérées ci-dessus, la myopie fait son apparition, on devra se conformer, pour le choix des verres, aux indications données dans le chapitre précédent. L'accroissement de la myopie est-il rapide ? Il faut, sans hésitation, faire interrompre au jeune myope ses études et le soumettre, pendant deux à trois mois, à une cure d'instillations d'un mydriatique, ayant pour effet de placer, autant que possible, Je muscle ciliaire dans un état de repos absolu. Toute insuffisance des muscles droits internes sera combattue par l'usage des verres prismatiques ; mais, si ceux-ci ne réussissent pas à faire disparaître les symptômes de l'asthénopie musculaire, on devra recourir à une ténotomie restreinte (voy. p. 774) ou cà l'avancement capsulaire(voy. p. 778). Ces mêmes opérations seront pratiquées d'emblée, chez les myopes présentant une insuffisance marquée des muscles droits internes, lorsque la myopie aura une tendance à faire de rapides progrès.

ASTIGMATISME

Lorsque les surfaces et les milieux de l'œil présentent une parfaite régularité de courbure et de réfringence, on ne peut avoir affaire qu'aux trois états de réfraction précédemment étudiés, mais il peut se présenter qu'un même œil offre, suivant ses méridiens, une réfraction différente : il y a alors astigmatisme.

Voici comment le professeur Gavarret (Bulletin de VAcad. de mêd., XXXII, p. 872) a défini d'une façon très lucide ce quatrième type de réfraction:

« Dans un œil normalement constitué, les surfaces de séparation des milieux réfringents sont assez régulières pour que, sans erreur sensible, on puisse les considérer comme des surfaces de révolution autour de l'axe optique. Dès lors la puissance de l'appareil dioptrique est sensiblement la même dans tous les méridiens; à la distance d'accommodation, un point lumineux donne sur la rétine une image qui se réduit à un point ou du moins à une tache de diffusion circulaire, de diamètre excessivement faible, et toute droite tracée sur un plan perpendiculaire à Taxe de l'œil peut être vue nettement, quelle que soit sa direction. En résumé, la lumière, dans sa marche à travers les milieux transparents d'un œil normal, obéit aux mêmes lois que dans les appareils, dioptriques ordinaires.

« Les nombreuses mesures exécutées par les physiciens et par les physiologistes nous ont appris que, dans un grand nombre de cas, la courbure des surfaces de séparation des milieux transparents de l'œil varie sensiblement d'un méridien à l'autre, et que ces surfaces ne sont pas centrées sur l'axe optique. Ce vice de conformation de l'œil, cette asymétrie des surfaces réfringentes, par rapport à l'axe optique, d'où résulte une inégale puissance de l'appareil dioptrique dans ses divers méridiens, constitue l'amétropie étudiée, par les auteurs modernes, sous le nom à' astigmatisme. On désigne sous la dénomination de méridiens principaux, les méridiens auxquels correspondent le maximum et le minimum de courbure; l'observation montre que ces méridiens principaux sont sensiblement 'perpendiculaires l'un à l'autre.

« Lorsque l'asymétrie des surfaces réfringentes consiste en ce que la courbure, différente dans les divers méridiens, augmente ou diminue progressivement d'un méridien principal à l'autre et reste sensiblement constante dans l'étendue découverte d'un même méridien, on dit que l'astigmatisme est régulier. Dans ce cas, l'expérience, d'accord avec, le calcul, prouve que l'amétropie peut être corrigée et qu'il suffit de combattre les effets de l'asymétrie des deux méridiens principaux, pour que la correction soit effectuée dans tous les autres méridiens.

« Lorsque la courbure, restant constante dans l'étendue découverte d'un même méridien, ne varie pas d'un méridien principal à l'autre suivant la loi précédemment énoncée, il n'est pas possible de faire disparaître les troubles de la vision; il en est de même lorsque, congénialement ou par suite d'une maladie de l'œil, la courbure varie dans l'étendue découverte d'un même méridien. Ces amétropies, de causes très diverses, sont connues sous le nom collectif et provisoire d'astigmatisme irrégulier; elles sont au-dessus des ressources de l'art et nous n'avons pas à nous en occuper.

« Supposons un point lumineux rayonnant vers un œil astigmate et placé sur son axe, tous les rayons qui se meuvent dans les plans des méridiens principaux viennent former foyer sur l'axe, mais à des distances inégales. Évidemment, le foyer des rayons contenus dans le plan du méridien principal à maximum de courbure, est plus rapproché que celui des rayons contenus dans le plan du méridien principal à minimum de courbure. La distance comprise entre ces deux foyers est nommée l'intervalle focal. Quant aux rayons incidents situés en dehors de ces deux plans, ils sont réfractés suivant des droites dont aucune ne rencontre l'axe, mais qui sont assujetties à s'appuyer sur les lignes focales, c'est-à-dire sur des lignes perpendiculaires à l'axe, menées par le foyer antérieur dans le plan du méridien principal à minimum de courbure, et par le foyer postérieur dans le plan du méridien principal à maximum de courbure ; ces lignes focales sont nécessairement perpendiculaires l'une à l'autre comme les méridiens principaux eux-mêmes.

« L'image d'un point lumineux n'est donc jamais un point, mais une tache de diffusion qui change de forme et d'étendue suivant la position de la rétine; aux extrémités de l'intervalle focal, cette image est une droite lumineuse; pour toute autre position de la rétine, cette image est une tache lumineuse, elliptique on circulaire, d'autant plus étendue que la rétine est plus éloignée des extrémités de l'intervalle focal (tîg. 554).

« Une ligne droite, pour être vue nettement, doit nécessairement être comprise

Fig. 551.

dans le plan de l'un des deux méridiens principaux; pour qu'une droite, située dans le plan du méridien principal à minimum de courbure, soit vue nettement, la rétine doit être au foyer du méridien principal à maximum de courbure et réciproquement...

« Pour la commodité du langage, on s'est habitué à dire que l'un des méridiens principaux est vertical et l'autre horizontal ; en réalité, dans le plus grand nombre

Aj

ASTIGMATISME. 921

des cas, ces méridiens ne s'éloignent pas beaucoup de cette position, mais le fait est loin d'être constant...

« De ce que nous avons dit de la marche de la lumière dans ce genre d'amétropie, il résulte que :

« 1° Si l'on présente à un astigmate un carton sur lequel sont tracées des lignes noires en étoile (tîg. 555), les deux ligues perpendiculaires l'une à l'autre et comprises dans les plans des méridiens principaux, pourront seules être vues nettement. Suivant l'état de l'accommodation, la vision sera nette tantôt pour l'une, tantôt pour l'autre de ces droites, mais jamais pour les deux à la fois.

« 2° Si un astigmate regarde un carton blanc sur lequel on a tracé des lignes parallèles, les unes verticales, les autres horizontales (fig. 556), il pourra voir nettement, à volonté et en modifiant son accommodation, les verticales ou les horizontales, mais sa vision ne sera jamais nette à la fois pour les deux systèmes de lignes objectives. »

En résumé, l'astigmatisme est régulier si, la réfringence étant la même pour un

Fie. 555.

Fig. r>56.

fllIBEillIIIIII

méridien pris isolément, la progression ou la décroissance de réfringence est égale d'un méridien à l'autre et s'il existe ainsi deux méridiens extrêmes, perpendiculaires entre eux (méridiens principaux), présentant l'un le maximum, l'autre le minimum de réfringence. Dans l'astigmatisme irrégulier, les changements de réfringence se font sans ordre déterminé. Tandis que celte dernière forme d'astigmatisme est, en général, acquise et résulte d'anciennes affections delà cornée, ayant, en outre, laissé des défauts de transparence plus ou moins accusés, l'astigmatisme régulier, ordinairement congénital, est en rapport avec un défaut de courbure de la cornée, que transmet à cette membrane une asymétrie de toute la coque de l'œil et même du crâne (de Wecker), défaut qui atteintaussi parfois le cristallin. Toutefois l'asymétrie, que l'on peut rencontrer du côté de la lentille, est plus généralement inverse de celle de la cornée, qu'elle tend à corriger, et résulte d'une contraction inégale du muscle ciliaire; il s'agit alors, pour le cristallin, d'un astigmatisme dynamique sollicité par l'astigmatisme cornéen, dans le but d'y remédier.

Si, jouissant d'une vue normale (sans astigmatisme), on veut se rendre compte du mode de vision des astigmates et, en même temps, bien comprendre comment on peut corriger cette anomalie de réfraction, on n'a qu'à placer devant l'un de ses yeux, l'autre étant fermé, un verre cylindrique, ce genre de verre étant celui que

l'on emploie pour la correction de l'astigmatisme, qu'il annule par un mode de réfringence semblable, mais inverse. Prenant, par exemple, un verre cylindrique -f- 4., dont on dirigera l'axe verticalement, on verra, en jetant un coup d'œil sur la figure formée de rayons, espacés de 15 en 15 degrés, qui sert à l'examen subjectif des astigmates, qu'un seul diamètre reste noir, l'iiorizontal, tandis que les autres s'effacent d'autant plus qu'on considère une ligne plus voisine de la verticale. Tel est, en effet, l'aspect sous lequel se présente, pour les astigmates, la figure radiaire (fig. 555) que l'on dispose à côté de l'échelle d'acuité visuelle. Après avoir créé artificiellement, dans notre exemple, un astigmatisme, comment celui-ci peut-il être corrigé ? Évidemment, c'est en superposant à notre cylindre -)- 4, un second cylindre — A à axe dirigé dans le même sens, c'est-à-dire verticalement ; à ce moment tous les rayons du cadran apparaissent de nouveau noirs, les deux verres s'étant neutralisés (comme le produit la rotation des deux cylindres mobiles d'égale valeur et de signe contraire qui constituent la lentille de Stokes. Ainsi les cylindres correcteurs, dans l'astigmatisme, devront être orientés de telle façon, que leur axe soit perpendiculaire au rayon qui est vu le plus noir, et la correction sera obtenue lorsque, par tâtonnements, on aura trouvé un cylindre qui rende tous les rayons parfaitement noirs.

Ces faits très simples bien connus, on arrivera aisément, pour peu que l'on ait affaire à un sujet attentif, à la détermination subjective de l'astigmatisme (I). La première partie de l'examen se fera comme il a déjà été indiqué, pour reconnaître s'il y a emmétropie ou amétropie. Si l'acuité visuelle, qui se mesure simultanément, ne se montre pas parfaite, il y aura lieu de soupçonner la présence d'un astigmatisme. Laissant alors dans la monture d'essai le verre trouvé, lorsque, dans ce premier examen, une amétropie a été relevée, on s'informera si, sur la figure radiaire, un diamètre se montre plus noir que les autres. La réponse est-elle affirmative, le diagnostic d'astigmatisme est établi. Le patient doit alors préciser quel diamètre lui apparaît avec le plus d'intensité, afin de bien établir l'inclinaison à donner au cylindre correcteur, dont l'axe, comme on le sait, doit être perpendiculaire à la direction indiquée. Celie-ci connue, il ne reste plus qu'à superposer dans la monture d'essai, à double rainure, des cylindres concaves ou convexes, suivant l'inclinaison voulue, jusqu'à ce que tous les rayons se montrent également et parfaitement noirs; à ce moment, l'astigmatisme sera corrigé et on aura obtenu le maximum d'acuité visuelle.

L'hésitation entre la série concave ou convexe de cylindres ne sera pas de longue durée, car, tandis que l'une tend à corriger l'astigmatisme, c'est-à-dire à rendre les rayons plus égaux, l'autre a un effet inverse. D'ailleurs, si l'on suit exactement, dans la première partie de l'examen, les règles établies pour la correction de l'amétropie, en cherchant, pour la meilleure vision possible, le verre convexe le plus fort, dans le cas d'hypermétropie, et le verre concave le plus faible, dans le cas de myopie, on n'aura guère, dans la seconde, à faire usage que de cylindres concaves. Notons que, pour une exacte détermination de l'astigmatisme, il sera nécessaire, après avoir fait choix du meilleur cylindre, de vérifier à nouveau le verre sphérique, en s'aidant, cette fois, du tableau d'acuité visuelle; si une modification doit être apportée au verre sphérique, on contrôlera encore une fois le verre cylindrique.

L'astigmatisme peut être simple, c'est-à-dire corrigé par un simple cylindre concave ou convexe, l'un des méridiens principaux étant emmétrope et l'autre myope

(1) Pour la détermination objective de l'astigmatisme, nous renvoyons aux articles OjihUialmoscopie et Kératoscopie,