ACCOMMODATION

ou hypermétrope. Il est composé, lorsque les deux méridiens principaux sont à la fois myopes ou hypermétropes et qu'un verre sphérique doit être adjoint au cylindre de même signe. Enfin, on a affaire à un astigmatisme mixte, si les deux méridiens principaux sont l'un myope et l'autre hypermétrope; c'est ce qui se présente dans les cas où le cylindre étant, de signe contraire au verre sphérique, le premier est plus fort que le second. Quelle que soit la variété d'astigmatisme à laquelle on ait affaire, en général on trouve la plus forte réfraction dans le sens vertical et la plus faible dans le sens horizontal. Mais cette règle souffre de nombreuses exceptions, et le méridien le plus réfringent, au lieu d'être vertical, ou, du moins, plus ou moins voisin de la verticale, peut affecter toutes les inclinaisons et se rapprocher de l'horizontale, ou concorder avec cette direction (astigmatisme contraire à la règle).

Quant aux verres à donner aux astigmates, on suit, ici, les règles indiquées pour l'hypermétropie et la myopie ; mais, quelle que soit la combinaison prescrite, le cylindre doit toujours s'y retrouver intégralement.

ACCOMMODATION. — AMPLITUDE D'ACCOMMODATION. — PRESBYTIE PARALYSIE ET SPASME DE L'ACCOMMODATION

Accommodation.

Après avoir étudié la réfraction de l'œil considéré à l'état de repos, c'est-à-dire la réfraction statique, nous devons maintenant envisager cet organe au point de vue du pouvoir qu'il possède, grâce au mécanisme de l'accommodation, d'accroître sa réfringence et d'acquérir, ainsi, une réfraction dynamique, semblable à celle qui résulterait de l'addition d'une lentille convexe. Le phénomène de l'accommodation s'accomplit, ainsi que l'a découvert Helmholtz, et comme l'ont confirmé les expériences de Hansen et Vœlckers, par suite de l'action du muscle ciliaire (voy. p. 252), qui, en se contractant, attire son extrémité postérieure vers sa partie antérieure, fixe. Le ligament suspenseur et tenseur du cristallin, la zone de Zinn, se trouve ainsi déplacé en avant, et la lentille, obéissant à l'élasticité de ses fibres, devient plus convexe, surtout à sa surface antérieure.

Cet accroissement de convexité des faces du cristallin est démontré par la comparaison des images, dites de Purkinje et Sanson, pendant le repos de l'œil et pendant l'accommodation. Une bougie placée à côté de l'œil, de façon à former avec la ligne visuelle un angle de 30 degrés environ, donne pour l'observateur, symétriquement placé du côté opposé à la bougie, trois petites images de la flamme qui apparaissent dans la pupille (fig. 557). La plus brillante est celle qui est située du côté de la flamme; elle est la moyenne comme grandeur. Cette image, droite, est fournie par la surface convexe de la cornée. La seconde image, également droite, est moins lumineuse que la première; elle est la plus grande, attendu que la face antérieure du cristallin, qui la produit, est moins convexe que la cornée. Quant à la troisième image, la plus rapprochée de l'observateur, elle est la plus petite et la plus pâle ; en outre, elle est renversée, par la raison qu'elle est fournie par la surface postérieure du cristallin. Or, si l'on fait fixer au sujet un objet rapproché, il arrive que l'image de la cornée ne subit aucune variation, tandis que l'image, donnée par la face antérieure du cristallin, se rapetisse et devient plus voisine de celle de la cornée, et que l'image renversée, correspondant à la facecristalliniennepostérieure, apparaît

un peu plus petite, mais sans subir de modification dans son emplacement. Il faut en conclure que, pendant l'accommodation, la surface antérieure du cristallin s'est portée en avant et est devenue plus convexe, et que la surface postérieure, sans se déplacer, a augmenté légèrement de convexité. L'augmentation de courbure de la face antérieure du cristallin, pendant l'accommodation, fut reconnue, d'abord, par Max Langenbeck, puis confirmée par Donders et Cramer; mais c'est Helmholtz qui trouva que la surface cristallinienne postérieure participait aussi à l'accroissement de convexité du cristallin (1).

(1) Voici comment Donders s'exprime sur ce mécanisme: « En premier lieu, pour ce qui concerne la courbure nous savons que les miroirs convexes produisent en arrière, et les miroirs concaves en avant de la surface réfléchissante, une image diminuée, et que les grandeurs de ces images sont d'autant plus petites que le rayon de courbure est plus court. On peut le voir aisément, en comparant les images réfléchies d'une flamme formées par des lunettes biconvexes, taillées avec des rayons différents. On voit alors une image réfléchie droite, derrière la face antérieure du verre, et une image renversée devant le verre : toutes deux sont d'autant plus petites, que les surfaces du verre employé sont plus convexes. L'image droite postérieure est formée par la réflexion sur la surface antérieure du verre : l'image renversé, antérieure est formée par la réflexion sur la surface postérieure, ou, pour parler plus correctement, sur la surface concave de l'air contigu à la surface postérieure convexe. Or, la surface antérieure du cristallin agit comme un miroir convexe ; la surface postérieure, ou plutôt la surface antérieure de l'humeur vitrée qui y correspond, représente un miroir concave. Les images réfléchies sont faibles, parse que, la différence entre la réfringence des fluides de l'œil et celle du cristallin étant peu accusée, la réflexion n'est pas considérable. On peut cependant les distinguer facilement lorsqu'on tient une flamme brillante, d'un côté de l'œil, et qu'on regarde dans l'organe, de l'autre côté.

« Si une ligne, menée de la flamme à l'œil, forme un angle d'environ 30 degrés avec l'axe de la vision, et si l'on regarde dans l'œil de l'autre côté, sous un angle également de 30 degrés avec ce même axe, on voit les trois petites images l'une à côté de l'autre dans le plan de la pupille (fig. 557). A, représente leur situation dans l'œil accommodé pour

Fig. 557.

les objets éloignés; B, dans l'œil accommodé pour les objets rapprochés. Dans les deux, a est l'image réfléchie de la cornée; b, celle de la surface antérieure, et c, celle de la surface postérieure du cristallin. Cramer les examina avec un grossissement de dix ou vingt fois. Il se convainquit ainsi que l'image b, réfléchie par la face antérieure du cristallin, est, dans l'accommodation pour les objets repprochés, considérablement plus petite; il en conclut, avec raison, que la convexité de la face antérieure du cristallin augmente, et partant que son rayon de courbure diminue. Dans la suite, Helmholtz (Archiv fur Ophthalmobtfie, Bd. I, A. 2, S. 1), qui, indépendamment de Langenbeck et Cramer, avait découvert le vrai principe de l'accommodation (Monatsberichte der Akademie zu Berlin, febr. 1853, S. 137), établit que la petite image renversée c, formée par la réflexion sur la surface de l'humeur vitrée, diminue un peu, non seulement de grandeur apparente, mais de grandeur réelle, dans l'accommodation pour les objets

AMPLITUDE D'ACCOMOUATIOiN.

Amplitude d'accommodation.

L'amplitude d'accommodation, c'est-à-dire la somme de réfringence qu'un œil peut se surajouter, en mettant en jeu la totalité de son accommodation, s'exprime

rapprochés, et qu'en conséquence la convexité de la l'ace postérieure du cristallin augmente également, quoique cette augmentation soit très légère.

« Quant au changement de situation des surfaces courbes du cristallin, il peut se déterminer par le changement de place des images réfléchies. Si nous comparons (fig. 557) A et B, nous verrons que, dans B, l'image b, réfléchie par la face antérieure du cristallin, est beaucoup plus rapprochée de l'image réfléchie de la cornée a, que dans A ; et Cramer en conclut que la face antérieure du cristallin, qui était devenue plus convexe, s'approche aussi de la cornée.

« La ligure 558 le montre clairement. AA'est l'axe de la cornée, que nous supposons coïn-

Fic. 558.

cider avec l'axe du cristallin L. Le cristallin a été dessiné sous deux formes : le trait continu représente sa forme dans l'accommodation des objets éloignés ; le trait ponctué, sa forme dans l'accommodation des objets rapprochés. Au point /' est une lumière ; au point 0, l'œil de l'observateur. Les deux points sont disposés de telle sorte que les lignes qui en partent coupent tous les points de l'axe sous des angles semblables.

c Donc les rayons renvoyés par les surfaces réfléchissantes de l'œil observé, aux points où ces surfaces sont coupées par l'axe, arrivent à l'œil de l'observateur.

« On voit, en conséquence, l'image réfléchie de la cornée dans la direction 0 1, et (négligeant la réfraction des surfaces situées au-devant) celle de la face antérieure du cristallin dans la direction 0 2, celle de la face postérieure dans la direction 0 3. Projetées sur le plan I I', elles paraissent l'une à côté de l'autre comme a, b et c (comparez fig. 557, A).

o Si, maintenant, la face antérieure du cristallin avance jusqu'à la ligne ponctuée, la seconde image se voit dans la direction 0 2' et se projette -sur la surface IV, en b' ; elle s'est donc

par un certain nombre de dioptries, que nous permet de déterminer, connaissant la réfraction statique d'un œil, la recherche de son punctum proximum, ou point le plus rapproché pour lequel il peut s'adapter (2).

Le punctum proximum se mesure très simplement en recherchant la plus courte distance à laquelle peut être lu un fin caractère (le n° 1 des échelles), ou en se servant d'un petit cadre muni de crins tendus parallèlement (fig. 559) et que l'on rapproche de l'œil tant que ces crins ne se dédoublent pas. Cet instrument est muni d'un ruban, portant une division métrique, et qui sert à mesurer, entre le cadre et l'œil, la distance an punctum proximum.

L'œil déployant toute sa force accommodative lorsqu'il s'adapte pour son punctum proximum, l'amplitude d'accommodation (A) se trouvera exprimée, chez l'emmétrope,rpar un nombre de dioptries correspondant à une lentille d'un foyer égal au punctum proximum : ainsi un emmétrope, ayant un punctum proximum à 20 centimètres, jouira d'une amplitude d'accommodation A = 5. Mais, si le sujet était hypermétrope ou myope, on conçoit qu'il faudrait, à ce chiffre, ajouter l'hypermétropie ou retrancher la myopie. Le punctum proximum étant toujours supposé à 20 centimètres, si l'on a affaire à une hypermétropie 2, A ne sera plus 5, mais 7 ; si, au contraire, il s'agissait d'une myopie 2, A deviendrait 3.

Il ne se présentera de difficultés, pour chiffrer l'amplitude d'accommodation, que dans les cas où celle-ci sera trop faible pour obtenir le punctum proximum ; il

rapprochée de l'image réfléchie a de la cornée (comparez fig. 557, B). De ce changement de position, qu'on peut facilement observer, nous concluons donc que, dans l'accommodation pour les objets rapprochés, la face antérieure du cristallin se rapproche de la cornée. Il est vrai que nous ne voyons pas les images b et b' exactement dans la direction du point où l'axe coupe la surface du cristallin, les rayons incident et réfléchi étant tous les deux réfractés à la surface antérieure de la cornée; mais, en raison de la symétrie de la cornée, qui ne change pas de forme, de la position symétrique de l'œil 0, et de la lumière f par rapport à l'axe, les déviations ainsi produites sont égales de chaque côté, et notre précédente conclusion n'en est pas atteinte. Si nous déterminons la direction du rayon de la cornée au point où le rayon réfléchi, sur la surface antérieure du cristallin, pénètre dans la cornée et l'abandonne, nous pouvons, connaissant la distance des images a et b, a' et b', calculer a distance de la surface antérieure du cristallin à la cornée.

« Cramer n'observa pas de déplacement de l'image postérieure. lien conclut que la situation de la face postérieure du cristallin ne variait pas. Cette conclusion était hasardée, tant que on ignorait le degré d'influence du changement de forme du cristallin, dans l'accommodation, sur la place où apparaît l'image c. Maintenant, toutefois, depuis que Helmholtz a démontré, par des recherches mathématiques, qu'à la suite d'une compensation accidentelle, cette influence est nulle ou minime, nous sommes autorisé à conclure, de l'invariabilité de position de l'image c, que la position de la surface postérieure du cristallin ne varie pas ou varie peu dans l'accommodation.

« Les changements du système dioptrique, observés pour l'accommodation des objets rapprochés, sont donc les suivants : 1° la surface antérieure du cristallin devient plus convexe et se rapproche de la cornée ; ces deux changements sont très marqués ; 2° la surface postérieure du cristallin devient un peu plus convexe, mais néanmoins reste à peu près à la même distance de la cornée. A part les changements décrits, aucune autre modification n'a lieu, pendant l'accommodation, dans le système dioptrique de l'œil. En premier lieu, Knapp a prouvé que, suivant les sujets, les changements de forme que subit le cristallin sont à peu près suffisants pour rendre compte de leur amplitude d'accommodation. En second lieu, je me suis assuré que, même chez les jeunes sujets, lorsqu'il n'y a plus de cristallin, il n'existe pas la plus petite trace du pouvoir d'accommodation.

(i) La formule donnée par Donders est - = . Il suffit de connaître la distance R

du point le plus éloigné de la vision distincte (punctum remotum) et la distance P du point le plus rapproché {punctum proximum) , pour en conclure l'amplitude d'accommodation.

AMPLITUDE U'ACCOMODATIIKY

faudra alors donner artificiellement, à l'œil l'accommodation qui fait défaut, en faisant usage d'une lentille convexe; mais du résultat final on retranchera, bien entendu, la valeur de cette lentille. Ainsi, dans l'exemple choisi plus haut, si on avait dû employer un verre ■+• 3 pour obtenir un punctum pro.vimum à 20 centimètres, A ne serait plus que "2 chez notre emmétrope, 1 chez noire hypermétrope et 0 chez notre myope.

Le punctum proximum et, par suite, l'amplitude d'accommodation peuvent être mesurés sur un œil isolément, on sur les deux yeux à la fois, de façon à obtenir l'amplitude absolue d'accommodation ou l'amplitude binoculaire. On peut encore se proposer de rechercher, bien que l'accommodation soit assez étroitement liée à la convergence des lignes visuelles, dans quelles limites peut varier l'accom-

liilllilll,,.

Fie. 559.

modation pour un degré déterminé de convergence : on a alors ce que l'on désigne sous le nom d'amplitude relative d'accommodation.

Le mécanisme de l'accommodation reposant, en dehors de l'action musculaire, sur l'élasticité dn cristallin, on conçoit que, lorsque, avec les progrès de l'âge, cet organe perd sa souplesse, l'amplitude d'accommodation doit décroître progressivement. Cette décroissance du pouvoir accommodateur s'opère avecune certainerégularité, et cela, indépendamment de la conformation de l'œil, et l'on peut, en consultant le tableau suivant, emprunté à Donders, prévoir, pour un âge donné l'amplitude d'accommodation normale :

A 10 ans, A équivaut à U dioptries.

A 55 ans, A équivaut à 1,75 dioptries.

Grâce à ce tableau, il nous sera toujours possible, dans chaque cas, de nous rendre compte si un œil présente une amplitude d'accommodation normale, même lorsqu'un des deux yeux faisant défaut, une comparaison ne pourra être établie avec un organe sain.

Presbytie.

A mesure que l'on avance en âge et que l'amplitude d'accommodation décroît, c'est-à-dire que le punclum proximum s'éloigne de l'œil, la vision de fins objets devient moins parfaite, puisque ceux-ci, pour être vus distinctement, doivent être tenus moins près de l'œil, en fournissant alors une image plus petite. Pour qu l'application des yeux puisse être soutenue sans fatigue, l'amplitude d'accommodation ne doit même pas être déployée en totalité, mais il est nécessaire qu'une certaine fraction de celle-ci soit gardée en réserve.

Une véritable faiblesse dans la vision rapprochée, ou presbytie, apparaît lorsque le punctum proximum s'éloigne au delà de 25 centimètres. Cette faiblesse est tout d'abord minime et ne se révèle, par de la fatigue (asthénopie accommodative), que si, à cause du genre d'occupations du sujet, les yeux doivent être appliqués d'une façon prolongée sur des objets dont la ténuité oblige qu'on Jes rapproche notablement.

Plus tard, toute application des yeux à petite distance, comme la lecture de caractères ordinaires, devient impossible, sans le secours de verres propres à suppléer au défaut d'accommodation, c'est-à-dire de verres convexes.

Chez l'emmétrope, les effets de la presbytie se font sentir vers quarante-cinq ans, au moment où l'amplitude d'accommodation n'atteint plus que 3,50 dioptries. De même que l'on a pu dresser un tableau d'amplitude d'accommodation pour les divers âges, il a été facile de prévoir quelle quantité de réfringence il faut artificiellement rendre à l'œil, pour remédier à la presbytie croissante avec les années. Les verres, à prescrire aux emmétropes presbytes, sont même aisés à tenir en mémoire, si l'on se souvient qu'à quarante-cinq ans on doit donner des lunettes convexes d'une demi-dioptrie, et qu'il est nécessaire d'accroître ces verres d'une demi-dioptrie tous les cinq ans; on a ainsi le tableau suivant :

A -45 ans, A équivaut a 0,50 dioptries.

etc.

Ces chiffres ne sont d'ailleurs qu'approximatifs et les verres doivent être contrôlés avant d'en faire la prescription.

La presbytie dépendant essentiellement de l'emplacement du punctum proximum, on conçoit qu'elle sera très variable suivant la conformation des yeux du presbyte. Les indications du tableau précédent ne se rapportent uniquement qu'à l'emmé-