PARALYSIE ET SPASME DE L'ACCOMMODATION

trope; mais, dans les cas d'amétropie, on modifiera ces chiffres, chez l'hypermétrope en ajoutant l'hypermétropie, chez le myope, au contraire, en retranchant la myopie. La presbytie n'apparaissant que si le punctum proximum, comme nous l'avons dit plus haut, tombe au delà de 25 centimètres, il en résulte que les myopes ne peuvent devenir presbytes que si leur myopie est inférieure à 4 dioptries. A défaut de toute accommodation, un myope de 4 dioptries se trouvera toujours adapté, en effet, pour une distance de 25 centimètres.

Paralysie et spasme de V accommodation.

Nous avons déjà, à propos de la mydriase et du myosis (voy. p. 297), donné un résumé anatomique de l'innervation de l'iris et du muscle ciliaire, et indiqué comment un trouble fonctionnel du côté de l'iris peut, dans certains cas, se produire indépendamment de tout retentissement sur le muscle ciliaire. Actuellement, nous n'avons à nous occuper que des troubles concernant le muscle accommodateur.

I. La paralysie de l'accommodation, ordinairement, mais non toujours accompagnée de mydriase, se traduit par un éloignement du punctum proximum, qui est plus ou moins accusé suivant le degré de parésie. Si la paralysie est complète, l'œil ne se trouvera plus adapté que par son punctum remotum ; aussi les troubles visuels seront-ils variables suivant la conformation de l'œil affecté. Tandis que, pour l'emmétrope, une vision nette persistera pour les objets éloignés, l'hypermétrope ne verra distinctement à aucune distance. Par contre, un myope, pour peu qu'il présente une myopie assez accusée, -i dioptries par exemple, ne souffrira que peu d'une paralysie de l'accommodation, même si celle-ci est complète, car son punctum remotum étant très rapproché, à 25 centimètres dans le cas supposé, la vision de près pourra toujours s'exercer sans difficulté marquée, à condition que l'objet soit exactement placé au punctum remotum. La micropsie, dont se plaignent certains malades affectés de parésie de l'accommodation, s'explique par la discordance qui existe entre l'effort et l'effet accommodatif, attendu que la notion de la dislance nous est, en partie, fournie par le sentiment de la dépense d'accommodation qui nous est nécessaire pour distinguer un objet, et que celui-ci, se trouvant plus loin que l'effort accommodatif le comporterait, doit apparaître plus petit.

Le diagnostic s'établit aisément, en recherchant l'état de l'amplitude de l'accommodation, suivant les règles indiquées plus haut, et en comparant, dans le cas de paralysie incomplète, le résultat trouvé avec les chiffres indiqués dans le tableau d'amplitude d'accommodation suivant les âges. Si un seul œil est atteint, un excellent point de comparaison nous sera fourni par l'œil sain.

Parmi les causes qui provoquent la paralysie de l'accommodation, il nous faut d'abord signaler l'action des mydriatiques, dont les plus puissants sont la duboisine et l'atropine. La diphthérie est une des causes les plus fréquentes de la paralysie de l'accommodation, qui, alors, atteint presque constamment les deux yeux. Les troubles visuels, auxquels une mydriase n'est pas nécessairement adjointe, apparaissent d'ordinaire pendant la convalescence et sont souvent accompagnés d'une paralysie du voile du palais. La paralysie de l'accommodation peut encore reconnaître pour origine la syphilis ou le rhumatisme ; dans ces cas, elle est ordinairement monolatérale, et l'iris conserve le plus souvent sa motilité.

Le traitement devra d'abord s'adresser à l'affection générale à laquelle on attribue la paralysie de l'accommodation. Chez les syphilitiques, on prescrira les mercuriaux, en frictions ou injections sous-cutanées, et l'iodure de potassium. Dans le rhuma

DE WECKER ET MASSELOX. ')'.)

tisme, on aura recours au salicylate de soude ou de lithine. Les convalescents d'angine diphthéritique suivront un régime roboratif, fer, quinquina, etc. Quant au traitement local, il consistera surtout dans l'emploi de l'électricité et des myoliques, ainsi que nous l'avons indiqué au traitement de la mydriase (voy. p. 299).

IL Le spasme de l'accommodation a pour effet, sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire et de la détente de la zonulc qui en résulte, de permettre un accroissement de courbure du cristallin et par suite une augmentation de réfringence de l'œil. Cet état se reconnaîtra aisément en examinant subjectivement la réfraction avant et après alropinisation énergique; ou encore, sans recourir aux mydriatiques, en comparant l'examen subjectif avec l'examen objectif, fourni par J'oplithalmoscope. Toutefois, si le spasme est non clonique et seulement sollicité par l'application des yeux, mais tonique et permanent, le relâchement de l'accommodation ne se produira pas pendant l'examen ophthalmoscopique, et il faudra nécessairement pour s'éclairer sur la véritable réfraction de l'œil examiné, paralyser préalablement le muscle ciliaire.

11 ne faut pas confondre, chez les jeunes sujets, avec un spasme de l'accommodation, un accroissement de réfringence, qui est physiologique, et qui résulte de la tonicité du muscle ciliaire dont les effets se manifestent sur un cristallin souple. C'est à cette influence qu'il faut rapporter l'hypermétropie latente des jeunes hypermétropes ; la même cause explique pourquoi, dans les cas de myopie, chez des jeunes gens, nous trouvons une myopie plus faible après alropinisation, comparativement à celle que nous avions obtenue avant l'emploi des mydriatiques. Notons aussi que les emmétropes jeunes sont, en réalité, des hypermétropes à un faible degré, dont l'hypermétropie se révèle à un âge où le cristallin, ayant perdu sa souplesse, n'obéit plus à la simple tonicité musculaire. Ainsi s'explique encore le fait bien connu de la guérison, avec l'âge, de légers degrés de myopie.

A côté de cet état physiologique, il se présente des cas où, sous l'influence d'une application prolongée des yeux, il se manifeste un véritable spasme de l'accommodation, se traduisant par un accroissement de réfringence sensiblement plus élevé, à ce point qu'il n'est pas rare que des sujets, qui, à un examen subjectif, avaient présenté un degré notable de myopie, soient en réalité hypermétropes. En même temps, des phénomènes douloureux s'accusent dans les yeux et la tête, et le travail devient plus ou moins impossible. Pour une raison analogue à celle que nous avons signalée plus haut, les malades accusent parfois de la macropsie.

Dans la myopie, et particulièrement dans la forme progressive, on peut aussi rencontrer un véritable spasme de l'accommodation, donnant lieu à une myopie dynamique notablement plus élevée que la myopie statique. Cet état reconnaît pour cause, dans un certain nombre de cas, une insufiisance marquée des droits internes, l'excès d'impulsion donnée aux droits internes dans la convergence se répercutant sur le muscle ciliaire.

Citons encore le spasme de l'accommodation que l'on voit aisément apparaître, à la suite de traumalismes et de blessures superficielles du globe oculaire, ou même d'inflammations externes variées de cet organe (Samelsohn).

Un certain degré de myosis peut se rencontrer avec le spasme de l'accommodation, mais ces deux états se présentent souvent isolément. On sait que, sous l'influence de l'ésérine, on obtient à la fois un myosis et un spasme accommodatif très accusés, et que ce dernier acquiert particulièrement un haut degré et une durée prolongée, si on a préalablement procédé à une instillation de cocaïne (de Wecker).

Le spasme de l'accommodation se traite par le repos des yeux, auquel on adjoint