ANOMALIES DES BORDS PALPÉBRAUX ET DES PAUPIÈRES

a. Trichiasis et Distichiasis (de 8p\E, poil et Sic orr/oç, deux rangées). b. Ectropion. — c. Entropion.

a. Trichiasis et Distichiasis.

On entend par trichiasis une direction vicieuse des cils, en verlu de laquelle ceux-ci se portent vers le globe oculaire, sans que la paupière soit en aucune façon altérée. Lorsque en outre les cils déviés, par une accentuation de ce que l'on observe physiologiquement, sont implantés de telle façon qu'ils forment distinctement plusieurs rangées, on a, suivant les auteurs, affaire à un distichiasis. En aucun cas, on ne saurait invoquer pour expliquer cette affection un accroissement dans le nombre des cils.

Si la déviation des cils occupe une étendue assez considérable du bord libre, il n'est guère possible qu'elle échappe à l'observation, et c'est ajuste titre alors qu'on lui attribue le larmoiement, l'injection conjonctivale, les affections panneuses de la cornée, enfin les souffrances du malade et la sensation de corps étranger qu'il accuse. Lorsque les cils tournés vers le globe oculaire sont peu nombreux, on s'aidera de l'éclairage oblique pour établir le diagnostic.

A l'occasion des maladies inflammatoires, il a déjà été question des altérations trophiques que subissent les cils.

Éliologie. — Le trichiasis et le distichiasis sont presque toujours causés par une irritation prolongée du bord ciliaire. En parlant des différentes formes de blépharite, nous avons insisté sur ce fait que, dans la plupart des cas où une suppuration circonscrite a lieu dans plusieurs foyers, au bord de la paupière, il en résulte assez souvent, par suite du travail cicatriciel , consécutif une déviation des cils. Mais, faisant abstraction d'une cause aussi nettement déterminée, on nous accordera qu'il est peu de régions aussi exposées que le bord ciliaire à un gonflement inflammatoire de longue durée, avec hyperplasie du tissu cellulaire cutané, engendrant à la longue un changement dans la position des cils.

Assez souvent, lorsqu'on s'occupe des maladies inflammatoires des paupières, on a occasion de signaler une sorte de cercle vicieux, en vertu duquel une affection en engendre une seconde, qui, à son tour, entretient celle qui lui a donné naissance. Il en est ainsi pour la maladie dont nous traitons, qui occasionne souvent un spasme palpébral, un entropion qui a pour effet de tourner encore davantage vers le globe oculaire les cils déviés.

Traitement. — Le traitement du trichiasis et du distichiasis consiste à s'opposer à la direction vicieuse que prennent les cils et à combattre les causes qui l'entretiennent. Les divers modes de traitement sont :

■ 1° Méthodes d'épilation. — On ne remplit qu'une de ces indications, si l'on se contente d'enlever avec une pince à cils (sans dents, à griffes plates) les poils déviés. Malheureusement il faut revenir à cette épilation à des intervalles parfois très rapprochés, et l'atrophie des follicules pileux qu'on espère obtenir de cette pratique se fait souvent attendre indéfiniment. Aussi a-t-on tenté d'obtenir la destruction des poils à l'aide de substances épilatoires, telles que le sulfure de calcium, ou même

TRICHIAS1S ET DIST1CH1ASIS.

en se servant du thermocautère. Mais ces moyens, alors même qu'ils atteindraient le but désiré, auraient pour effet de laisser persister un madarosis fâcheux.

2° Méthodes de déviation. — La méthode ancienne de Celse a de nouveau été introduite dans la pratique par M. Snellen. Elle consiste à prendre le cil dans une anse de soie très fine pour le ramener dans sa ligne d'implantation normale, en lui faisant suivre l'aiguille qui porte cette anse. Outre que cette pratique est des plus fastidieuses si elle doit être appliquée à un certain nombre de cils, elle offre encore cet inconvénient qu'une semblable manœuvre devrait nécessairement être répétée tous les trois mois, la vitalité des cils ne dépassant pas ce terme.

Une méthode bien autrement rationnelle consiste à attaquer le mal dans sa source même, et à obtenir une déviation en sens opposé à celle qu'a prise vicieusement le champ d'implantation des cils.

Lorsqu'il s'agit d'un trichiasis circonscrit, l'application d'une ou deux sutures de Gaillard suffit parfaitement pour le but qu'on se propose d'atteindre. On saisit, très près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à 4 millimètres de hauteur, on le

Fig. 46.

Fie. 47.

traverse avec une aiguille courbe, munie d'un port fil de soie, près des cils déviés et on la fait sortir à 6 ou 8 millimètres du bord palpébral, en glissant sur le tarse et en comprenant les fibres musculaires dans l'anse, qui est ensuite très fortement serrée, de façon à obtenir la mortification de tout ce qui a été embrassé par le fil. La formation consécutive d'une étroite bandelette cicatricielle a pour effet de maintenir le redressement des cils, qu'on obtient immédiatement en fermant l'anse.

Lorsque les cils ont pris une position vicieuse sur une étendue qui dépasse un demi-centimètre, il est bien préférable, pour éviter aussi la formation de cicatrices désagréables, de s'adresser à un mode de déplacement qui porte sur tout le champ d'implantation des cils, et qui est connu sous le nom d^jpmaàdê de Jaesche-Arlt.

Premier temps. — Un assistant placé du côté de la tête du malade tend la paupière avec une plaque d'écaillé que l'on fait pénétrer jusqu'au fornix conjunctivœ. L'opérateur, à l'aide d'un bistouri à double tranchant tenu à plat, divise, suivant une profondeur de 2 à 3 millimètres, le bord de la paupière, de façon à obtenir deux

feuillets, dont l'antérieur comprend la peau, le muscle et le champ d'implantation des cils, et le postérieur, le tarse (avec les glandes autant que possible intactes) et la conjonctive. Ce dégagement peut au besoin s'étendre d'un angle palpébral à l'autre.

Deuxième temps. — On procède à l'ablation d'un pli cutané semi-lunaire (fig. 46), en incisant préalablement la peau suivant une ligne parallèle au bord palpébral, courant à 3 ou 4 millimètres de celui-ci, et en réunissant les extrémités de cette section par une incision courbe. Un lambeau, qui ne renferme pas les fibres musculaires et qui mesure, suivant les cas, de 2 1/2 à 3 centimètres sur une largeur de 4 millimètres environ, est dégagé avec les ciseaux. Une étendue de 3 centimètres suffit à dévier même les cils des angles palpébraux les plus penchés.

Troisième temps. — On réunit la plaie au moyen de cinq à six sutures. L'aiguille doit pénétrer, pour chaque point, près des cils, ramasser les fibres musculaires qui se trouvaient placées sous la peau enlevée et ressortir, en s'engageant dans la peau seulement, au-dessus de la section supérieure. Pour que l'opération réussisse, il faut que toute la plaie du bord marginal se montre béante. L'emploi de la pince de Snellen ou de Knapp facilitera l'opération, et l'on pourra, avec avantage, exciser tout d'abord le lambeau cutané, afin d'obtenir un dégagement plus complet du pont portant les cils.

De Graefe, qui reprochait à celte méthode de n'agir qu'imparfaitement sur les cils situés près des angles, procédait de la façon suivante : on pratique tout d'abord deux incisions verticales de 4 lignes de longueur qui, partant du bord libre, remontent en traversant la peau et le muscle orbiculaire (fig. 47). Ces sections doivent commencer, dans un cas de trichiasis complet, d*un côté, juste à la commissure externe, de l'autre, près du point lacrymal supérieur. C'est alors que l'on procède, comme plus haut, à la division intermarginale de la paupière; puis on fixe latéralement la couche cutanée de manière que le bord ciliaire soit remonté de 2 lignes. Pour augmenter l'effet de l'opération, on peut, ou exciser un pli ovale de la peau, ou se contenter de comprendre, sans excision préalable, un pli cutané entre deux ou trois sutures.

Le nombre des procédés opératoires ^pour combattre le trichiasis est si considérable que l'on ne saurait même les énumérer; citons; toutefois, celui de M. Gayet, qui consiste à transposer deux lambeaux triangulaires de peau, dont l'un contenant les cils est déplacé en haut.

b. Ectropion.

L'ectropion est une éversion de la paupière qui, tantôt se borne aune partie, tantôt affecte la totalité de ce voile membraneux. L'éversion porte, suivant les cas, sur toute une paupière ou sur les deux à la fois.

Nous appellerons tout d'abord l'attention sur trois considérations importantes :

1° Le bord palpébral ne quitte le globe de l'œil que si une traction est exercée sur lui, soit par le tégument raccourci, soit par une action musculaire, soit enfin par le poids exagéré des parties constituantes de la paupière même ;

2° Le bord palpébral et la paupière ne peuvent rester un certain temps attirés en dehors sans s'élargir et sans donner lieu à un changement dans la configuration du tarse ;

3° L'éversion de la paupière est rapidement suivie d'un trouble dans l'élimination des larmes et d'une altération morbide de la muqueuse, exposée anormalement au contact prolongé de l'air.

ECTROPION. 75

1" Le bord palpébral, surtout l'inférieur, peut se porter en debors sous l'influence d'une rétraction de la peau, succédant à la blépharite et à l'eczéma des paupières. A cette cause d'éversion, il s'en ajoute bientôt une seconde qui n'est pas moins puissante ; car l'inflammation, gagnant en profondeur, ne tarde pas à compromettre le jeu des libres de l'orbiculaire les plus rapprochées du bord ciliaire (muscles palpébraux), dont l'action est d'appliquer le bord libre des tarses sur le globe oculaire. D'autre part les fibres musculaires qui se répandent dans les parties molles des paupières (muscles orbitaires), mises à chaque instant en contraction par l'excitation qu'elles reçoivent de la conjonctive irritée, sont presque constamment livrées à des mouvements spasmodiques qui ont pour effet de faire basculer le tarse, une fois que celui-ci n'est plus appliqué contre le globe de l'œil.

On peut encore voir Y ectropion spasmodique apparaître au cours de l'ophthalmie purulente, lorsque, sous l'influence du gonflement inflammatoire et du tiraillement qui en résulte, les fibres musculaires centrales sont privées de leur action, tandis que les parties périphériques du muscle continuent d'agir (paraphimosis conjonctival).

Dans Y ectropion sénile, qui affecte la paupière inférieure, la cause première du mal est le relâchement de la peau et du tarse, se manifestant tout d'abord par une adaptation incomplète de la paupière sur le globe de l'œil, par la déviation des points lacrymaux et par un larmoiement suivi d'une irritation plus ou moins intense de la conjonctive. L'atrophie, qui atteint souvent le muscle orbiculaire chez les vieillards, portant surtout ses effets sur la partie la (plus mince de ce muscle, c'est-à-dire sur le muscle palpébral, il en résulte encore une prépondérance d'action du muscle orbitaire, tendant à imprimer au tarse un mouvement de bascule, qui est encore favorisé par le poids de la paupière fréquemment œdémateuse.

A côté de cette forme d'ectropion musculaire sénile, il s'en place une autre qui se rencontre dans la paralysie de la septième paire, d'où le muscle orbiculaire tire ses filets moteurs. A mesure que les paupières et le globe de l'œil perdent leur contiguïté, l'élimination des larmes devient plus difficile et finit par ne plus se faire, ce qui peut provoquer une irritation permanente de l'œil. Vectropion paralytique atteint presque exclusivement la paupière inférieure ; celle-ci se porte en bas, et, si la peau s'infiltre, elle contribue, par le poids qu'elle acquiert ainsi, à faire basculer le tarse.

Notons encore, comme une cause assez fréquente de la maladie qui nous occupe, la rétraction cicatricielle qui succède à une blessure ou à une suppuration des paupières ou des téguments voisins (ectropion cicatriciel). Une cicatrice est d'autant plus fréquemment suivie d'ectropion, qu'elle est plus proche du bord adhérent du fibro-cartilage et qu'elle intéresse davantage l'aponévrose tarso-orbitaire; car ces deux conditions concourent efficacement à faire basculer le tarse. Ainsi on peut dire que de toutes les lésions, celles qui prédisposent le plus à la formation d'un ectropion sont les cicatrices qui suivent la carie du rebord orbitaire.

2° L'ectropion complet, s'il dure quelque temps, ne peut manquer de changer la configuration de la paupière. Non seulement le relâchement sénile qui survient dans la peau et le tarse et qui agit comme cause prédisposante, mais aussi l'inflammation chronique de la muqueuse qui a des effets analogues , peut allonger la paupière et le fibro-cartilage. Dans les formes tout à fait chroniques, la muqueuse peut se dessécher et s'atrophier, ainsi que le tarse correspondant.

3° Le tristes effets de réversion des paupières, et surtout de l'inférieure, se font d'abord sentir par le trouble qui survient dans l'évacuation des larmes. Le conduit

lacrymal inférieur perd rapidement ses fonctions et le repli muqueux, situé entre le globe de l'œil et la paupière, se remplit de larmes. Celles- ci coulent bientôt en abondance sur les joues et y déterminent des excoriations qui, en rétractant la peau, contribuent encore à augmenter le mal. Progressivement la conjonctive s'altère au contact prolongé de l'air, le corps papillaire s'hypertrophie, et quelquefois il survient un gonflement si considérable qu'il a valu à certains ectropions l'épithète de sarcomateux, à cause des gros bourrelets rougeàtres que présente alors la paupière. La cornée, particulièrement lorsque l'ectropion a frappé les deux paupières, n'étant plus protégée, peut devenir le siège d'ulcères profonds capables d'entraîner sa destruction.

Le traitement de l'ectropion est, on le comprend sans peine, très différent suivant qu'il s'adresse à l'une ou à l'autre des variétés énumérées plus baut. La plus simple, celle qui provient d'une tuméfaction aiguë de la muqueuse, est, en général, peu rebelle au traitement. Lorsque le mal est récent, il suffit de pratiquer la réduction des paupières déviées et de la maintenir au moyen du bandeau compressif fréquemment renouvelé. Parfois, on se trouvera dans l'obligation de faire précéder l'application du bandeau de scarifications multiples de la conjonctive, et même de fendre la commissure externe dans l'étendue de 1 centimètre.

Dans les cas si fréquents à'ectropion musculaire sénile de la paupière inférieure, qu'on rencontre cbez des personnes atteintes de conjonctivite catarrhale chronique, le redressement au moyen des sutures, tel que l'exécute Snellen, est un des meilleurs et des plus simples procédés. Toutefois, lorsque la paupière renversée ne semble pas s'être très allongée et que la peau du voisinage est encore saine, comme dans l'ectropion de date récente, on peut, dans quelques cas, obtenir le redressement de la paupière, en se contentant de fendre, suivant le procédé de Bowmans, le conduit lacrymal inférieur et en pratiquant des sondages journaliers. En outre, on fera sur la muqueuse des cautérisations avec le nitate d'argent mitigé, puis des scarifications répétées , et on aura recours au bandeau compressif. Mais il faut avouer que c est la minorité des cas qui comporte un traitement aussi peu énergique.

Voici comment on place les sutures d'après la méthode de Snellen : A chaque extrémité d'un fil de soie, on passe une aiguille de moyenne grandeur et de moyenne courbure. On pique une de ces aiguilles au niveau du point le plus culminant de la conjonctive anormalement retournée, puis on fait cheminer la pointe de l'aiguille le plus près possible de la peau pour aller sortir à 2 centimètres audessous du bord de la paupière. On pratique avec l'autre aiguille la même manœuvre. Les deux fils devront être distants au niveau de leur introduction de 5 millimètres et au niveau de leur sortie de 1 centimètre. Cela fait, on tire sur chaque extrémité du fil, de manière à appliquer exactement et à serrer l'anse sur la conjonctive. On fait ainsi subir à la paupière un mouvement de bascule, de bas en haut et d'avant en arrière. Pour que les fils ne coupent pas le tégument de la joue., il faut appliquer, au niveau des trous de sortie, un petit morceau de tube à drainage ou de peau de gant sur lequel on lie le fil. Dans la majorité des cas, il convient, pour obtenir un résultat complet, de placer une seconde suture. Immédiatement après l'opération, il faut appliquer un bandeau compressif et l'on ne doit enlever les sutures que lorsque quatre jours pleins se sont écoulés.

S'il ne s'agit pas d'un ectropion encore bien accusé, si l'on a simplement affaire à une coaptation vicieuse, à un relâchement des paupières, sorte de lagophthalmos, on peut recourir aux méthodes opératoires que M. A. Weber a principalement

ECTROPION.

recommandées contre certaines formes rebelles de blépharites, déterminées par un défaut dans l'écoulement des larmes, résultant de cette position vicieuse des paupières.

Ainsi, dans le cas d'un relâchement qui porte uniquement sur le bord palpébral, on excise, tout contre la commissure externe, une demi-lune dont la concavité regarde en dedans et qui intéresse la peau, l'aponévrose et le tendon, puis on ferme la plaie par des sutures comprenant la peau et le muscle.

S'agit-il d'exercer une tension sur toute la largeur des paupières, le relâchement portant sur toute l'étendue de celles-ci, et principalement du côté externe? On donne à l'excision le forme d'un V ouvert en dedans, dont la pointe s'applique à la commissure externe, et l'on réunit comme ci-dessus.

Enfin, veut-on obtenir, à part l'effet d'une coaptation plus exacte des paupières, un relèvement de la commissure externe déplacée anormalement en bas? On excise tout près de la commissure externe un rectangle comprenant la peau, le muscle et l'aponévrose. Le ligament doit rester absolument, intact et la situation du rectangle

Fie.

Fig. 49.

être telle, que son côté inférieur corresponde au bord inférieur du ligament palpébral. La perte de substance est alors fermée en diagonale, en réunissant d'abord l'angle inféro-interne à l'angle supéro-externe.

Dans les cas de véritable ectropion, les méthodes opératoires les plus répandues sont les suivantes :

1° Le procédé d'Adams (fig. 48) consiste à enlever au milieu de la paupière un lambeau triangulaire, dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse, et il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformation. Il suffit, en général, de lui donner 8 à 10 millimètres. La réunion de la plaie se pratique au moyen d'une simple suture entortillée, et l'on a soin de placer l'épingle tout près du bord libre de la paupière.

Il faut reconnaître à ce procédé opératoire plusieurs inconvénients, et le principal est qu'il expose à un coloboma de la paupière. En admettant qu'on échappe à ce danger, on a encore à craindre une coaptation vicieuse et la formation d'une cicatrice bosselée. Pour éviter ces accidents et donner à la cicatrice un emplacement qui la dissimule davantage, on peut, avec de Ammon (fig. 49), placer le lambeau

triangulaire dans une position telle, que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe.

2° Combinaison du procédé d'Adams avec la tarsorrhaphie de de Walther. — Dans ce procédé, après avoir tendu la commissure externe sur une plaque d'écaillé, le lambeau triangulaire et à pointe dirigée vers la tempe est taillé de telle sorte que le ligament palpébral externe le divise en deux parties égales. On aura soin,

Fig. 50.

Fig. 51.

bien que l'on enlève tous les bulbes pileux, de ménagerie tarse et de n'intéresser que faiblement la muqueuse. Puis, comme dans la tarsorrhaphie simple, on prolonge l'avivement des bords libres des paupières de 2 à 3 millimètres vers l'angle interne en conservant les bulbes pileux, c'est-à-dire en n'excisant que la superficie du derme. Enfin, on réunit les bords avivés des tarses au moyen d'une suture entortillée,

Fig. 52.

Fig. 53.

tandis qu'on se contente de simples ligatures pour rapprocher les autres parties de la plaie.

L'emploi de cette opération mixte qui agit surtout en relevant la paupière, et particulièrement la commissure externe, rend d'excellents services dans des cas de lagophthalmos paralytique ancien où, à la rigueur, on pourrait avoir recours à un procédé analogue pour l'angle interne de l'œil malade (procédé de Arlt), si la première opération avait été insuffisante.

3° Opération de Dicffenbach.- On circonscrit, comme l'indiquent les figures 50 et 51, un lambeau cutané triangulaire, long de 6 à 8 millimètres, ta base horizontale

ECTROPJON.

et contiguë par son extrémité interne à Ja commissure externe de JPœii, lambeau qu'on dissèque et qu'on enlève dans sa totalité. On incise alors îa commissure et l'on dégage la paupière par des sections qui longent sa face profonde, puis on avive le;bord de la paupière renversée à partir de l'angle externe, dans une étendue

Fie 54.

Fig. 55.

égale à celle de la base du triangle détaché. La paupière est alors portée en dehors, et l'on réunit les points A et B, D et A.

Dans cette opération, tout consiste à porter en dehors l'angle externe de la paupière, qu'on peut même remonter ou descendre à volonté, en donnant à la base du lambeau qu'on excise une position plus ou moins inclinée.

Jusqu'ici nous avons eu surtout en vue les variétés d'ectropion où la paupière

Fig. 56.

Fig. 57.

renversée n'est retenue par aucune bride cicatricielle et peut, sous l'impulsion du doigt, reprendre momentanément sa position. Les procédés opératoires que nous allons maintenant exposer se rapportent, d'une manière générale, aux ectropions dans lesquels la rétraction d'une cicatrice a raccourci la peau de la paupière et fait basculer le tarse correspondant.

su

4° Procédé de Sans on et de Wharton Joncs. — Lorsqu'il s'agit d'une cicatrice adhérente à l'os, comme dans la figure 52, on la circonscrit entre deux incisions qui, partant du voisinage du bord libre, comprennent la majeure partie de ce bord et convergent sur la joue ou sur le front au delà de la cicatrice. La réunion (après dégagement de la cicatrice et de la peau'voisine) qu'on obtient parce procédé,

FlG. 58.

Fie. 59.

affecte la forme d'un Y (fi g. 53), tandis que section pratiquée dans le premier temps de l'opération présentait celle d'un V.

M. Alph. Guérin a modifié ce procédé en ce sens qu'il trace deux lambeaux en V ouvert en haut.

5° Un procédé surtout indiqué lorsqu'il s'agit d'un ectropion cicatriciel de l'angle

externe est celui de M. Ricliet. On circonscrit, comme l'indique la figure 54, la cicatrice à exciser par trois sections courbes, et, une tarsorrhapbie temporaire ayant été exécutée, l'on comble la perle de substance par un lambeau triangulaire incurvé, pris sur la tempe, de façon à obtenir une réunion comme le montre la figure 55.

6° Procédé de de Ammon. — (lelui-ci diffère du procédé de Sanson-Wharton Joncs en ce que la double incision qui circonscrit la cicatrice est de forme ova-

ECTROPION.

laire (fig. 56). On avive très superficiellement la cicatrice, on dégage la peau et l'on réunit les lèvres de la plaie, après les avoir fait glisser au-dessus de cette surface avivée (lig. 57).

M. Bicket a indiqué un procédé qui se rapproche de celui que nous venons de décrire. Une première incision (lig. 58) pratiquée à 2 millimètres du bord ciliaire permet de procéder à la tarsorrhaphie. Une seconde incision parallèle à la première, et distante de 1 centimètre, limite un pont que l'on dissèque et dont on

Fig. 61.

Fig. 62.

excise au besoin la partie moyenne (trop longue ou amincie). La réunion se fait comme on le voit figure 59.

7° Procédé de Fréd. Jœger. — Cette opération a quelque analogie avec celle de de Ammon ; seulement, elle y ajoute l'excision d'une partie de la paupière allongée et expose, pour ce motif, autant et plus que le procédé d'Àdams, au danger d'un coloboma artificiel. On détache,comme l'indique la figure 60, la paupière adhérente,

par une incision située à 4 ou 6 millimètres de son bord. Une portion quadrangulaire est ensuite excisée dans la bandelette palpébrale libérée et l'on réunit par une suture entortillée. Enfin la peau étant soigneusement dégagée de la cicatrice adhérente à l'os (fig. 61), on réunit les bords de la plaie primitivement pratiquée par des sutures amples (fig. 62).

8° Second procédé de Diffenbach. — Comme le montre la figure 63, on comprend la cicatrice que l'on doit exciser dans une section triangulaire ayant sa base tour-

DE WECKER ET MASSELOX. 6

née vers la paupière. En prolongeant la section basale, on forme deux lambeaux que l'on dégage pour les réunir comme figure 64.

Nous pouvons dire qu'assez souvent, dans des cas d'ectropion produit par une rétraction cicatricielle, nous avons obtenu de très bons résultats en nous contentant, après dégagement du tissu cicatriciel de l'os, de faire la larsorrhaphie dans une étendue proportionnée à la déviation.

9° Procédé de de Graefe. — Ce procédé est surtout indiqué pour un allongement

de la paupière s'accusant de préférence du côté du grand angle et survenu à la suite de blépharo-conjonctivite chronique. Une incision horizontale suit le bord intermarginal du point lacrymal inférieur à la commissure externe. Des extrémités de cette incision, on fait partir en bas deux sections verticales (fig. 65). Le lambeau cutané quadrangulaire A est dégagé en totalité, puis on le remonte fortement avec des pinces pour procéder à la réunion des sections verticales. Du côté interne, ce lambeau est raccourci par une section angulaire BCB et l'angle C suturé à

Fig. 66.

Fig. 67.

l'angle D. Enfin on réunit la section horizontale le long du bord palpébral et les fils, fortement attirés en haut, sont fixés sur le front.

10° Procédé de Szymanowski. — Cette méthode opératoire est particulièrement applicable lorsqu'il s'agit de faire porter le relèvement de la paupière sur la commissure externe. On excise près de l'angle externe un triangle cutané (fig. 66). La paupière est ensuite dégagée et la partie cd du bord ciliaire avivée. Puis le point c est exactement suturé en a et la plaie réunie comme l'indique la figure 67.

11° Procédé de Friche. — Si la rétraction est très intense, si les glissements de