C. Entropion

Quand le renversement des cils en dedans s'accompagne d'un déplacement analogue de la peau contiguë au bord libre, et de ce dernier lui-même, on a affaire à un entropion. L'entropion peut être plus ou moins prononcé : le renversement peut avoir pour effet de ne diriger que la pointe des cils vers le globe oculaire, ou de faire balayer toute l'étendue des cils sur la conjonctive, ou enfin d'enrouler la paupière en dedans de façon que la rangée des cils vienne se loger, sans grande irritation, dans le cul-de-sac conjonctival. L'entropion peut atteindre une seule paupière ou les deux en même temps. Nous nous attacherons ici à faire ressortir :

1° L'identité des causes qui donnent, lieu aux différentes formes d'entropion;

1° La nature des altérations produites dans la configuration des paupières;

3° La gravité des suites que cette affection peut entraîner par rapport à l'œil.

1° Les causes prédisposantes de l'entropion peuvent se rapporter uniquement au raccourcissement du tégument interne de la paupière, comme celles de l'eclropion au raccourcissement du tégument externe. Non seulement la rétraction cicatricielle qui survient dans la conjonctive granulaire est souvent suivie de l'inversion du bord palpébral, mais encore cette déformation coïncide avec un changement de configuration du tarse. Si dans l'ectropion produit par la rétraction du tégument externe, le fibro-cartilage perd sa courbure, s'élargit et s'allonge, on peut vérifier que dans l'entropion, ayant une origine similaire, la courbure du tarse augmente, tandis que ses dimensions en largeur et en longueur diminuent. Le raccourcissement de la muqueuse est d'autant plus vite suivi de l'inversion du bord libre que la portion palpébrale de l'orbiculaire a mieux conservé sa contractilité, laquelle peut même avoir été augmentée par une action réflexe, consécutive à l'excitation de la muqueuse malade. Il en serait tout autrement si des poussées inflammatoires répétées, dans le cours de l'ophlhalmie granulaire, avaient affaibli ou atrophié cette même portion centrale de l'orbiculaire. Ici les conditions seraient défavorables à la production de l'entropion.

Un entropion spasmodique peut apparaître dans l'ophthalmie purulente, à la suite d'un gonflement considérable et rapide des paupières. Dans ce cas la turgescence de ces voiles membraneux occupe principalement le bord orbitaire et distend

la portion correspondante de l'orbiculaire, tandis que les fibres palpébrales, mieux respectées, prennent une prépondérance d'action.

L'entropion sénile résulte d'un défaut de coaptation exacte des paupières contre le globe de l'œil, par suite de l'enfoncement de cet organe qu'entraîne l'atrophie du tissu graisseux de l'orbite. La portion ciliaire de l'orbiculaire, par ce fait moins distendue qu'à l'état normal, a donc une tendance à se raccourcir et à porter les téguments vers la fente palpébrale, tendance qui s'accroît si l'œil devient le siège d'une irritation, particulièrement à la suite d'une opération pratiquée sur cet organe.

Citons ici la variété d'entropion spasmodique qui survient parfois dans la phthisie de l'œil et dont le développement est singulièrement aidé par toute irritation de la muqueuse, capable de donner lieu à des clignements répétés.

De même que pour l'ectropion, nous devons encore signaler l'entropion cicatriciel qu'on observe après les brûlures conjonctivales par la chaux vive, les acides minéraux, enfin après la destruction de la muqueuse qui survient dans la diphlhérite.

2° Les altérations qui se montrent dans la configuration des paupières, à la suite du mal dont nous nous occupons, sont bien plus fréquemment la conséquence des causes primitives de l'entropion que de celui-ci même. Ainsi, le tarse, comme le prouve la pathogénie des granulations, est bien plus raccourci et recourbé qu'il ne le serait s'il existait une corrélation intime entre ces altérations et l'inversion de la paupière malade. D'ailleurs il est aisé de se convaincre que dans un entropion purement spasmodique, le renversement des paupières peut avoir atteint un degré considérable, sans que la déformation de ces voiles membraneux soit bien sensible. Notons enfin que dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue, mais encore sous l'influence de l'altération causale.

3° On conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'ectropion, une source de tourments interminables. En ouire, l'action réflexe, excitée dans l'orbiculaire par le frottement des cils, tend toujours très activement à faire progresser le mal. Faute de combattre cette position vicieuse des paupières, on pourrait voir la cornée perdre sa transparence (pannus), et même se détruire partiellement ou en totalité.

Traitement. — Lorsqu'on doit atteindre le double but de replacer la paupière dans sa position primitive et de combattre la déformation de ce voile membraneux, on peut dire que la plupart des procédés opératoires, malgré la multiplicité des moyens proposés, se montrent insuffisants ou inefficaces. C'est ce qui arrive pour la déviation des paupières en dehors qu'on se propose d'obtenir par la rétraction cicatricielle, en excisant, suivant Celse, plusieurs ovales verticaux dans la peau des paupières, ou encore en cautérisant cette dernière à l'aide de la galvanocaustique, du thermocautère, des acides minéraux, etc.

Ces procédés pourraient à la rigueur trouver leur application dans les cas où l'entropion n'est pas compliqué de déformation de la paupière, où il s'agit d'une affection suasmodique et souvent passagère; mais, comme nous le verrons tout à l'heure, ils peuvent être remplacés avec avantage, dans ces circonstances, par des moyens moins rigoureux. Le traitement de Gaillard (voy. p. 73), lorsqu'il y a altération tarsienne, se montre le plus souvent insuffisant, quoiqu'on puisse en retirer un bénéfice temporaire.

Dans les cas d'entropion spasmodique aigu, qui survient souvent à la suite d'opé-

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râlions, les moyens les plus divers ont été recommandés, collodion, pinces à ptosis, serres-fines, bandelettes de diarhylon, etc. Dans ce cas, une ou deux sutures de Gaillard nous paraissent mieux réussir que des pansements, qu'on est forcé de renouveler souvent, ou que l'emploi de moyens tels que les serres-fines, qui ne sont pas supportés, à cause de la douleur qu'ils occasionnent.

Toutefois nous signalerons l'ingénieux procédé recommandé par de Graefe en pareille circonstance. On saisit sur la paupière inférieure (car c'est de celle-ci qu'il s'agit constamment ici), tout près du bord ciliane, un petit pli qu'on traverse avec un fil de soie. Le fil est alors noué; mais une seule extrémité est coupée près du nœud. Un même petit pli cutané est lié près du rebord orbitaire, et on coupe aussi un seul bout du fil. Les deux fils qui ont été ménagés seront alors liés ensemble, et le bord ciliaire se trouvera de cette façon attiré vers le rebord orbitaire.

Lorsque, dans l'entropion, la déformation du tarse, et particulièrement son incurvation, jouent un rôle important, c'est sur cette complication qu'il est urgent de diriger les efforts de la thérapeutique. Gomme agissant dans ce sens, nous citerons le procédé de de Ammon connu sous le nom de tarsoiomie longitudinale. Gette opération consiste à inciser le tarse parallèlement au bord palpébral, à 6 millimètres de celui-ci, comme d'ailleurs Richter l'avait recommandé. On enfonce le couteau de dedans en dehors, en commençant l'incision près du point lacrymal, pour l'achever à quelque distance de la commissure externe. A cette larsotomie, on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané horizontal; après quoi on procède à la réunion qui a pour effet de faire basculer les portions divisées du tarse.

Streatfeild a modifié cette opération de la façon suivante : il excise assez près du bord libre du fibro-carlilage, et dans l'épaisseur de ce dernier, un lambeau en coin, dont le sommet regarde vers l'œil, et dont la base étroite a presque l'étendue de la surface externe du tarse. Il enlève en même temps la portion correspondante du tégument, et attend que le travail cicatriciel opère le mouvement de bascule qu'il veut provoquer dans la partie du tarse contiguë au bord libre.

Le procédé de Streatfeild a été, de son côté, modifié par M. Snellen, qui y a ajouté un système de sutures très ingénieux, contribuant sensiblement à amener promptement le redressement du tarse et à hâter la guérison sans suppuration prolongée. Voici en quoi consiste ce procédé : a 3 millimètres environ du bord libre de la paupière et parallèlement à ce hord, on pratique une incision intéressant seulement la peau et occupant toute la longueur du bord palpébral.' La rétraction de la peau, formant la lèvre supérieure de la plaie, est favorisée par une dissection qui met à découvert les fibres de l'orbiculaire. Tout le long de la lèvre inférieure de la plaie, on pratique alors l'excision d'une bandelette de l'orbiculaire, mesurant environ 2 millimètres de largeur. Le tarse est ainsi mis à nu, suivant une étendue semblable à la partie de l'orbiculaire excisée. C'est dans cette partie du tarse qu'il faut pratiquer, suivant toute la longueur de la paupière, une perle de substance ayant la forme d'un coin. Les sutures devront être au nombre de trois; voici comment on procède pour chacune d'elles : à 1 millimètre au-dessus de la perte de substance (fig. 68 et 69), on fait pénétrer un fil armé, à chacune de ses extrémités, d'une aiguille; le fil qui entre dans une partie intacte du tarse doit sortir au bord supérieur même de l'entaille qu'on y a pratiquée. Cela fait, chaque aiguille, étant portée au bord inférieur de la même entaille, est glissée sous la petite bandelette de peau qui a été ménagée à la partie inférieure de la paupière, et dirigée de façon à venir sortir un peu au-dessus de la ligne des cils. La distance entre les deux points de

sorlie des aiguilles doit être de k millimètres environ. Les deux autres sutures avant été faites de la même manière, et étant placées de façon que tous les points près des cils soient distants l'un de l'autre de i millimètres, on passe une perle dans chaque fil et on serre les sutures, en faisant un nœud simple, mais deux fois enlacé; puis on ramène les extrémités des fils sur le front, où on les fixe avec du diachylon.

Pour fous les procédés de redressement du tarse, le mode de Streatfeild-Snellen

Fig. 68.

FlG. 69.

peut servir de modèle; mais comme c'est un procédé compliqué, qui nécessite le séjour du malade à domicile, il sera souvent utile de disposer d'une méthode plus simple.

Le procédé de Pagenstecher, qui a pour but d'obtenir le redressement du tarse au moyen de l'élargissement de la fente (canthoplastie de de Ammon) et des sutures

Fig. 71.

de Gaillard, peut rendre de très bons services, surtout lorsque les granulations n'ont pas profondément désorganisé et déformé le tarse. On augmente sensiblement l'effet de l'opération lorsqu'on y adjoint la tarsotomie. Une double action sur les cils déviés et sur l'entropion pourra être obtenue si,