ABSENCE DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROPLASTIE

Dans le chapitre des anomalies congénitales des paupières, il sera question de l'absence congénitale des paupières.

On rencontre bien plus fréquemment l'absence des paupières quand ces voiles

membraneux ont été détruits par la gangrène, comme après la pustule maligne, les inflammations phlegmoneuses intenses, des brûlures, etc. D'autres fois, c'est à la suite d'un lupus, d'une ulcération syphilitique ou d'un épithélioma, que les paupières ont été plus ou moins gravement entamées. La restauration des paupières, la blépharoplastie, est indiquée toutes les fois que

l'œil est menacé, par manque de protection, ou même en l'absence de ce danger, lorsque la difformité est très choquante. Dans l'application de ce genre d'opération, deux règles doivent être suivies :

1° Conserver la plus grande partie possible, de l'ancienne paupière, de son muscle orbiculaire et principalement de son bord libre;

2° Ménager complètement la muqueuse, si cela se peut.

Les différents procédés connus se divisent naturellement en deux groupes :

Via. .75.

Fig. 76.

Dans le premier, on forme la nouvelle paupière au moyen d'un ou de plusieurs lambeaux déplacés par glissement; dans l'autre, les lambeaux sont rapprochés par torsion Nous décrirons quelques opérations propres à servir de types et de guides dans la pratique.

Procédé de Dieffenbach. — Si la paupière inférieure a été complètement détruite, on comprend par deux incisions les parties malades dans le triangle ABC (lig. 73) et on les excise. L'espace triangulaire qui reste est alors recouvert par un lambeau qu'on obtient en prolongeant la commissure externe, dans une longueur A E, qui dépasse de 3 à 4 millimètres celle de la base du triangle, et en menant par l'extré-

I5LEPIIAR0PLASTIE.

mile de celle incision une parallèle à A B. La réunion se fail comme l'indique la Heure 71. Si la conjonctive a pu être conservée, on la fixera au lambeau. Quant à la perle de substance laissée par l'opéralion, on devra actuellement la combler par la greffe.

Dans le cas où l'on ne disposerait pas des matériaux nécessaires pour recouvrir

FlG. 77,

par la greffe la plaie laissée dans le procédé sus-décrit, on pourra y apporter la modification indiquée par Szymanowsky, et qu'il appelle modification à angle aigu, d'après laquelle le lambeau réparateur est allongé en pointe, ce qui permet, à partir de cette extrémité h (fig. 75), une réunion de la perte de substance. Les

Fig/

figures 76 et 77 indiquent clairement la modification de Szymanowsky pour la paupière supérieure.

S'agit-il, non de restaurer une paupière entière, mais seulement la moitié, on peut employer une modification du procédé de Dieffenbach indiquée par Arlt (fig. 78). Le triangle abc ayant été excisé, on donne au lambeau b e d f une forme

incurvée. Quant à la partie découverte laissée par le transport du lambeau, l'angle aigu d se prête au rapprochement de ses bords.

On doit à Burow un procédé ingénieux qui permet de combler immédiatement toute perte de substance. La partie malade est d'abord excisée suivant un triangle ABC (lig.79). Une incision horizontale, pratiquée à partir de la commissure externe,

Fig. 81.

Fig. 82.

doit former la base d'un second triangle ADE identique au premier et que l'on excise. Le lambeau D A G est dégagé jusqu'à sa base de façon à permettre de porter l'angle A en B et la réunion se pratique comme figure 80.

Un autre mode de restauration consiste à emprunter un lambeau à la peau du front, comme Blasius l'a fait pour la paupière inférieure. Après torsion du lamheau b (fig. 81) pour recouvrir la plaie laissée par l'ablation des parties malades, on rapproche les bords de la plaie du front (fig. 82).

Un procédé analogue, dans lequel on emprunte les lambeaux à la région temporale, est celui de Denonvilliers (fig. 83 et 84).

M. Hasner a employé, de la même manière, la méthode de torsion en se servant d'un lambeau pris sur le front ou sur le nez. Si le mal (épithélioma) occupe le grand angle (fig. 85 et 86), on taille, après ablation des parties malades, un lambeau b emprunté au tégument du nez, en donnant à ce lambeau une extrémité bifurquée destinée à la réparation du bord libre des paupières.

Dans la restauration des parties voisines de la commissure externe (fig. 87 et 88)

BLÉPHAROPLASTIE. 93

on procède d'une façon semblable, en prenant alors le lambeau dans la région de la tempe.

Signalons encore la méthode de glissement employée par Knapp et dont les ligures 89 et 90 donnent une suflîsanle explication.

Quelque ingénieuse que soit la méthode employée, transplantation de lambeaux par torsion ou glissement de lambeaux, tous ces procédés ont l'inconvénient d'exposer à une rétraction cicatricielle fâcheuse des lambeaux employés qui s'œdématienl facilement, tombent par leur seul poids et manquent alors leur double but, qui

Fig. 85.

Fig. 86.

est de protéger l'œil et de remédier à la difformité survenue dans le visage. A-t-on le malheur de ne pas obtenir une réunion par première intention et la suppuration vient-elle à détruire, en partie ou en totalité, les lambeaux empruntés, alors, au lieu de procurer un soulagement au malade, on aura aggravé sa situation. C'est pour ces raisons que nous engagons vivement à recourir autant que possible aux méthodes de greffes, qui ont l'avantage précieux, sur tous les procédés de blépharo-

Fig. 87.

piaslie, de ne jamais exposer le chirurgien à rendre plus fâcheuse la situation de son malade.

Le procédé est le suivant :

On avive les parties qui avoisinent les bords orbitaires. Cela fait, on détache une bande de 1,5 à 2 centimètres de largeur sur le front et sur la joue, par des sections courbes qui viennent se rejoindre vers la tempe. Le dégagement doit être assez complet pour permettre un glissement facile de ces bandes cutanées et une coaptation très exacte de leur bord avivé. La réunion (tarsorrhaphie temporaire) est faite à l'aide de sutures métalliques. Les parties dénudées sont alors recouvertes

par une mosaïque de petits lambeaux cutanés de 0,5 à 1 centimètre carré, empruntés à l'avant-bras du patient ou d'une autre personne. On peut utiliser à cet effet dans les services hospitaliers la peau des membres amputés. De Wecker a même réussi récemment à greffer de la peau prise sur le cadavre peu d'heures après le décès. Que la greffe soit pratiquée sur surface cruente ou sur surface bourgeonnante , le pansement consiste à recouvrir les greffes de gaze phéniquée enduite de vaseline boriquée/puis on applique le bandeau compressif, après avoir placé sur

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Fig. 89.

Fig. 90,

le linge une petite quantité de ouate salicylée. Depuis l'introduction de la greffe épidermique, par Reverdin, de la greffe à lambeaux cutanés sur surface cruente, par Ollier, et de la greffe en mosaïque, par de Wecker, les nouvelles modifications portent exclusivement sur le dépouillement des lambeaux de tout tissu sous-cutané (Wolff), sur le raclage des bourgeons charnus, si l'on greffe sur surface non cruente, en comprenant dans les lambeaux à greffer l'épiderme, les papilles et la partie du derme où les vaisseaux cheminent horizontalement (Thiersch), ainsi que sur le pansement avec l'eau salée, la gaze iodoformée et la compression.