INFLAMMATION DE LA CONJONCTIVE. CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATARRHALE

Nous parlons d'une inflammation de la conjonctive, lorque aux symptômes exposés dans l'hypérémie viennent s'ajouter les produits inflammatoires. Ces produits, de nature variable, peuvent être déversés à la surface de la conjonctive sous forme de sécrétions, ou être déposés dans la trame même du tissu conjonctival.

En se basant sur ces différences anatomiques, on peut diviser les affections inflammatoires de la conjonctive comme il suit, les trois premières formes se rapportant à des produits inflammatoires qui siègent de préférence hors de la muqueuse et les quatre autres à des altérations opérées dans la trame conjonctival e même :

Conjonctivite simple ou catarrhale;

Conjonctivite purulente ou blennorrhagique ;

Conjonctivite croupale (membraneuse);

Conjonctivite diphthéritique:,

Conjonctivite phlycténulaire;

Conjonctivite folliculaire ;

Conjonctivite granulaire.

CONJONCTIVITE SIMPLE. 103

Nous étudierons d'abord la forme de conjonctivite simple ou catarrhale, désignée encore sous le nom d'OPHTHALMIE catarrhale.

Symptômes anatomiques. — La conjonctivite catarrhale n'est pas autre chose qu'une hypérémie conjonctivale développée à un degré supérieur, et à laquelle vient s'adjoindre une augmentation dans la sécrétion de la muqueuse. Aussi retrouve-t-on à propos de cette maladie les symptômes de l'hypérémie, seulement plus accentués.

La muqueuse d'un œil atteint de catarrhe aigu est plus injectée et !e réseau vasculaire qui couvre les glandes de Meibomius est plus développé que dans le cas d'une hypérémie conjonctivale, à ce point que le défaut de transparence peut masquer complètement ces glandes. Les papilles sont plus saillantes et leur base plus élargie, ce qui résulte d'une infiltration séreuse marquée du tissu conjonctival.

De la conjonctive du cul-de-sac partent un grand nombre de vaisseaux, qui, en s'étendant vers la cornée, forment un réseau d'un rouge écarlate, se déplaçant facilement avec la muqueuse, réseau qu'il ne faut pas confondre avec les vaisseaux du tissu sous-conjonctival. On rencontre souvent des ecchymoses sur la conjonctive, et celles-ci peuvent même parfois prendre une assez grande extension. Comme le reste de la muqueuse, la conjonctive bulbaire peut être prise d'infiltration séreuse, ce qui, chez les personnes âgées, donne souvent lieu à un chémosis lâche et livide. Dans le catarrhe aigu, la peau des paupières sera légèrement rouge, surtout vers les angles de l'œil, et se montrera quelque peu gonflée et luisante.

Dans le catarrhe simple, la sécrétion de la conjonctive varie avec les périodes de la maladie. Au début, elle est formée d'un liquide peu consistant et légèrement albumineux, dans lequel nagent çà et là des flocons de mucus. Un peu plus tard, la sécrétion de mucus est plus abondante, et l'examen microscopique montre le bacille du catarrhe (Weeks, Kartulis) et dans les formes aiguës, assez régulièrement, le staphylococcus pyogenes dans une de ses variétés (Sattler); à part cela, on trouve une quantité de cellules épithéliales mêlées à un grand nombre de globules de mucus. Ces cellules, en s'agglulinant les unes avec les autres, forment des filaments dans le liquide transparent de la sécrétion et se cachent dans les plis du cul-de-sac. Au moment où la maladie a acquis sa plus grande intensité, la quantité de mucus diminue, et la sécrétion devient purulente. Le liquide est homogène, il s'accumule surtout dans le grand angle de l'œil, et se trouve chassé hors de cet organe, sur le bord des paupières, où il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse ; ce dessèchement a lieu surtout pendant le sommeil.

Les croûtes sont bien différentes de celles qui se forment pendant une blépharite ciliaire ; celles-ci ont leur siège à la base même des cils, et non à 1 ou "2 millimètres de cette base A cause de la grande quantité de graisse qu'elles contiennent, elles sont friables et molles, tandis que les croûtes produites par la sécrétion catarrhale sont dures et cassantes.

Si la sécrétion de la conjonctive catarrhale est abondante, si elle est associée à un larmoiement considérable, on voit en pareil cas, et surtout chez les enfants qui ont la peau délicate, que les téguments des paupières s'excorient et deviennent le siège d'un eczéma souvent très opiniâtre.

En pratique, il sera toujours prudent de ne pas oublier que la sécrétion du catarrhe est inoculable et qu'il n'est nullement certain, vu la quantité et la variété de stapliylococci qu'elle renferme, qu'elle provoque une inflammation analogue. La sécrétion d'une conjonctivite quelconque n'offre sous ce rapport rien de spécifique. La nature de l'inflammation qu'engendre l'inoculation sera dépendante de la

quantité du produit inoculé, de sa qualité histologiquc, de sa fraîcheur, ainsi que de l'état plus ou moins normal (physiologique) de la muqueuse à inoculer et des conditions hygiéniques dans lesquelles vit le sujet inoculé (présence d'inflammations épidémiques ou endémiques) (Saemisch).

Symptômes généraux. — Nous avons encore à noter ici une exagération des symptômes propres à Phypérémie conjonctivale. Le malade accuse tout d'abord un chatouillement comparable à celui que produirait la présence du sable dans les yeux. Cette sensation est sans doute produite par le frottement des anses vascnlaires gonflées contenues dans les papilles, sur la conjonctive bulbaire, riche, comme on le sait, en nerfs sensitifs. Une fois que la sécrétion est plus prononcée, cette sensation de corps étranger disparaît, mais les malades éprouvent encore un [prurit assez désagréable, qui les contraint à frotter souvent l'œil malade.

Ces phénomènes, si accusés chez les personnes dont les paupières sont tendues et appliquées fortement sur le globe oculaire, sont très atténués chez les sujets à paupières lâches et distendues. Vers le soir, tous les symptômes s'aggravent, que le malade se trouve dans l'obscurité ou qu'il soit exposé à la lumière. Mais cette aggravation est surtout marquée si le sujet veut appliquer ses yeux ou s'il séjourne dans un air vicié. Un autre symptôme assez caractéristique, c'est que les malades éprouvent souvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Il s'agit sans doute là d'une action réflexe déterminée sur le muscle orbiculaire par les filets sensitifs de la conjonctive.

Autant les divers symptômes que nous venons d'énumérer sont accusés dans le catarrhe aigu, autant ils sont souvent faibles dans le catarrhe chronique.

Les altérations de la vue, qui se manifestent quelquefois par une diminution de l'acuité visuelle, de légers nuages, des cercles irisés autour des lumières, sont produites par des mucosités qui se déplacent à la surface de l'œil, ou résultent d'une élimination épithéliale qui rend alors les troubles visuels plus persistants.

Marche de la maladie. — Le catarrhe aigu, si l'on supprime les causes qui l'ont produit ou qui servent à l'entretenir, se termine dans l'espace de huit à quinze jours, sans l'intervention de l'art et sans laisser aucune trace. C'est, en effet, ce que l'on peut observer assez souvent. D'un autre côté, certains malades, qui continuent à s'exposer à ces causes irritantes, conservent leur catarrhe: c'est alors que de l'état aigu il passe à l'état chronique, pour avoir une durée plus ou moins longue, parfois indéfinie.

La conjonctivite calarrhale chronique a cela de particulier que les phénomènes d'injection vasculaire et de légère infiltration séreuse disparaissent sur la conjonctive bulbaire, tandis que les phénomènes inflammatoires persistent sur la conjonctive du cul-Je-sac et des paupières. Parfois, surtout chez les sujets âgés, il se joint au catarrhe chronique un relâchement des paupières, avec larmoiement, et si sur cet état se greffe une blépharite marginale, on a alors une de ces ophlhalmies chroniques et bénignes que l'on rencontre si fréquemment, et que les malades conservent des années entières, sans danger pour leur œil, les petites ulcérations transparentes qui peuvent quelquefois apparaître sur le bord de la cornée étant d'ordinaire sans gravité.

Étiologie. — 11 est avéré actuellement que l'inflammation catarrhale est provoquée par un bacille mince et grêle, que Weeks (Med. Record, 21 May 1887) a découvert, et qui se montre surtout dans la forme ai^uë de catarrhe en Egypte, où Karlulis l'a rencontré constamment {Cenlralb. f. BakUrioloyie u. Parasitenk., p. 289, 1887). Ce bacille, que Koch et Graiïky ont déjà mentionné comme un petit bâtonnet

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dans les cellules du pus et à l'état libre, a été cultivé par Karlulis; il provoque, inoculé, la forme typique de catarrhe. Le rôle que jouent les staphylococci, que normalement on rencontre en nombre restreint sur beaucoup de conjonctives, n'est pas encore bien défini.

Les causes que nous avons énumérées à propos de î'hypérémie de la conjonctive sont à peu près les mêmes que celles qui déterminent le catarrhe aigu. Il n'est plus guère admissible qu'une suppression partielle des fonctions de la peau, un refroidissement puissent déterminer le catarrhe conjonctival ; le plus souvent on a affaire à une contagion. Aussi devons-nous citer, comme cause adjuvante, tout d'abord le séjour prolongé dans un air confiné ou vicié, comme cela se présente dans les dortoirs des pensionnais, les casernes, les hôpitaux, etc. Les exhalaisons ammoniacales produites par les fosses d'aisances provoquent souvent aussi le catarrhe de la conjonctive (ophthalmie des vidangeurs). Il faut ici bien se rendre compte que les érosions de la couche épithéliale de la conjonctive, par le frottement des corps étrangers et l'action corrosive de certaines émanations, rendent faciles les inoculations, qui échouent avec une couche épithéliale lisse et intacte, sur laquelle les micro-organismes sont balayés par le clignement des paupières et lavés par les larmes.

Fréquemment, le catarrhe conjonctival paraît être un symptôme concomitant d'un catarrhe des autres muqueuses. Il n'est pas rare de le rencontrer dans les affections exanthémateuses, telles que la scarlatine, la variole, la rougeole, de même qu'on l'observe dans les affections cutanées de la face, surtout en compagnie d'un érysipèle.

11 est indubitable que le catarrhe conjonctival peut devenir épidémique, comme il arrive pour les autres affections catarrhales des muqueuses. Ces épidémies se remarquent surtout pendant les changements brusques de température, au printemps et à l'automne.

Quand le catarrhe se limite à un seul œil, il faut porter son attention sur deux points essentiels: on doit rechercher, d'abord, si un corps étranger ne s'est pas glissé dans le sac conjonctival, et s'il n'entretient pas l'inflammation ; en second lieu, on examinera les conduits lacrymaux, pour s'assurer s'ils ne sont pas obstrués, et si ce n'est pas là la cause prédisposante du catarrhe (conjonctivite lacrymale).

Traitement. — Comme pour I'hypérémie conjonctivale, la première précaution à prendre, c'est d'éloigner, autant que possible, les causes nuisibles qui ont provoqué le catarrhe et qui servent h l'entretenir.

Lorsqu'on est contraint d'imposer un traitement contre un catarrhe aigu, on trouvera un excellent remède dans l'emploi de l'eau froide. Nous conseillons d'appliquer des compresses froides, toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant un quart d heure ou une demi-heure chaque fois, et en les humectant souvent. Ce mode de traitement antiseptique fait disparaître rapidement la sensation de chaleur et de cuisson dans les yeux, en même temps que les phénomènes inflammatoires perdent de leur intensité.

Si le froid, employé seul, est impuissant, ou s'il y a des obstacles à son application, on peut avoir recours à deux autres méthodes, savoir : le traitement abortif employé au début; ou, plus tard, dès que les premiers symptômes inflammatoires sont amendés, le traitement par les médicaments dits astringents.

Pour faire avorter le catarrhe, ce que l'on ne doit tenter que dans le cas de diagnostic absolument certain, nous nous servons d'un véritable germicide, d'une solution de nitrate d'argent, composée de 50 centigrammes à 1 gramme de cette

substance pour 30 grammes d'eau, que nous appliquons sur les paupières renversées avec un pinceau, en ayant, soin de laisser séjourner quelques moments le caustique sur la muqueuse, et de le neutraliser ensuite entièrement avec de l'eau salée. Il suffit quelquefois d'employer cette méthode abortive une seule fois pour obtenir la guérison, mais dans d'autres cas il est nécessaire d'y revenir.

Une fois les premiers symptômes calmés et aussitôt que l'injection s'est affaiblie sur la conjonctive bulbaire, on a recours aux médicaments antiseptiques; ils seront employés sous forme d'instillations. Ceux auxquels nous donnons la préférence sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. Pour la première, nous prescrivons de 5 à 10 centigrammes de nitrate pour 30 grammes d'eau distillée; mais il faut bien se souvenir qu'un emploi prolongé de ce collyre exposerait à communiquer à la conjonctive une coloration noirâtre permanente des plus disgracieuses. Une solution de sel de zinc un peu forte sera d'un excellent effet dans Je catarrhe chronique. Voici la formule dont nous nous servons généralement :

Sulfate de zinc 25 centigrammes.

Teinture d'opium 10 gouttes.

Eau distillée 20 grammes.

On instillera, tous les jours, deux ou trois gouttes de ce liquide, à deux ou trois reprises différentes.

Dans des catarrhes chroniques, nous employons souvent avec grand succès une solution, dont le zinc forme la base, empruntée à une vieille formule, connue sous le nom de collyre astringent jaune ou aqua Horstii :

Chlorhydrate d'ammoniaque 75 centigrammes.

Sulfate de zinc 2 grammes.

Eau distillée 150 —

Camphre (dissous dans l'alcool à 0,850) 45 centigrammes.

Safran 10 —

Mêlez et faites digérer à 35 ou 40 degrés, jusqu'à parfaite résolution du safran. Laissez refroidir.

Ce collyre sera employé pur, ou mélangé avec parties égales d'eau distillée, et on l'insinue très abondamment entre les paupières avec un pinceau.

Autant il est facile de guérir le catarrhe aigu, autant il est parfois difficile de venir à bout du catarrhe ancien, compliqué de blépbarite marginale. Pour ce dernier cas, on emploie souvent avec succès des antiseptiques sous forme de compresses : par exemple, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc ou le sous-acétate de plomb (nitrate d'argent ou sulfate de zinc, 1 gramme, eau, 300 grammes; sousacétate de plomb, 4 grammes, eau, 300 grammes; acide borique ou carbolique à 4 pour 100). Le malade entr'ouvrira de temps en temps les paupières sous les compresses.

Lorsqu'il s'agit plutôt d'un catarrhe conjonctival transmis par une irritation du bord palpébral, ce qu'une exploration minutieuse de cette région permettra d'établir, des lotions chaudes contenant les médicaments précités en moindre quantité (coupés avec moitié d'eau très chaude) se montreront particulièrement avantageuses. En même temps on emploiera le traitement indiqué pour l'hypérémiedu bord palpébral.

Quand la blépbarite est bien prononcée, sans qu'il y ait d'excoriations considérables, on peut employer simultanément la pommade au précipité rouge, dont on

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appliquera une très légère couche sur le bord des paupières, près du point d'implantation des cils. Voici la formule dont nous nous servons généralement :

Bioxyde de mercure 5 centigrammes.

Sous-acétate de plomb liquide 10 gouttes.

Huile d'amandes douces 1 gramme.

Vaseline 3 —

Mêlez avec soin pour faire une pommade.

Si on rencontre des excoriations profondes des paupières, il faut les cautériser avec le nitrate d'argent, en ayant soin de neutraliser l'excès du caustique. La pommade ne doit être appliquée qu'au moment où ces excoriations sont recouvertes d'une couche d'épit hélium assez forte.

Une des conditions les plus favorables pour la guérison du catarrhe est le séjour du malade dans un air frais et pur; il garantira ses yeux d'une lumière trop intense, de la poussière et du vent, au moyen de lunettes à verres légèrement fumés et bombés. On interdira le séjour dans des lieux mal aérés et encombrés de personnes, comme les théâtres, les cafés, etc.; le malade évitera également l'action de la fumée de tabac, et l'application trop prolongée, surtout à l'éclairage artiiiciel.

Pour toutes les formes de catarrhe transmis directement ou indirectement par l'entremise d'un air vicié (cohabitation en masse), nous employons avec le plus grand avantage le traitement désinfectant, au moyen de compresses appliquées deux ou trois fois par jour pendant un quart d'heure à une demi-heure. Les formules dont nous nous servons sont :

Acide carbolique 5 grammes.

Eau distillée 500 —

ou

Acide salicylique 1 gramme.

Acide borique 20 —

Eau distillée 500 —

OU

Sublimé corrosif 20 centigrammes.

Eau distillée 500 grammes.

Si la peau devient un peu sensible après quelques jours d'emploi de ces médicaments, on fait couper la solution avec moitié d'eau ordinaire.

Il va sans dire que toutes les conjonctivites catarrhales entretenues par une élimination incomplète des larmes, les prétendues conjonctivites lacrymales, doivent être traitées en rétablissant le courant régulier des larmes. On n'incisera uniquement que le sphincter du conduit inférieur et on procédera aux sondages.

CONJONCTIVITE PURULENTE, BLENNORRHÉE DE LA CONJONCTIVE OPHTHALM1E PURULENTE

Symptômes anatomiques. — En étudiant attentivement les caractères de la conjonctivite purulente, on est conduit à la considérer comme n'étant qu'un degré plus avancé, qu'une aggravation de la conjonctive catarrhale aiguë.

Ainsi l'injection de la conjonctive, dans la conjonctivite purulente, est beaucoup plus forte; à l'injection des vaisseaux superficiels vient s'adjoindre, sur le globe de l'œil, celle des vaisseaux sous-conjonctivaux; cette injection, donnant aisément lieu à la formation d'ecchymoses, est bientôt voilée elle-même par le cbémosis séreux habituel à cette affection. Ce chémosis, qui résulte d'une infiltration très accusée du tissu conjonctival et même sous-conjonctival, peut former des replis cachant en grande partie la cornée. L'empâtement séreux, avec immigration de cocci, de la conjonctive palpébrale, quoique moins considérable, à cause du tissu dense et résistant qui l'attache au tarse, est cependant suffisant pour produire, outre l'effacement complet des giandes de Meibomius, un léger ectropion, avec éversion des points lacrymaux, ce qui donne lieu à un larmoiement considérable. L'infiltration séreuse très considérable a encore pour effet de faire proéminer les papilles, au point de leur donner l'aspect de petits tubercules, dont les côtés sont aplatis par suite de leur pression les uns contre les autres. Ces papilles infiltrées, dépourvues de base nette, entassées par rangées, et qui se continuent, insensiblement avec la muqueuse, ne doivent pas être confondues avec les granulations, et ont à tort reçu le nom d'état granuleux.

Notons qu'au début de l'ophlhalmie purulente aiguë les villosilés de la conjonc tive manquent, elles sont dissimulées par l'infiltration séreuse, au point que la muqueuse est uniformément lisse et luisante.

L'infiltration séreuse du tissu conjonctival et sous-conjonctival se propage par le. bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y détermine un œdème qui ne fait jamais défaut dans la conjonctivite purulente aiguë. La paupière supérieure, surtout, est distendue par l'infiltration et tombe, par son propre poids, plus bas que de coutume.

Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonclivile purulente du catarrhe. Au commencement de la maladie, on ne trouve qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Cette humeur claire et transparente prend, par la mixtion avec une petite quantité de la matière colorante du sang (produite probablement par les ecchymoses), une coloration légèrement citrine; cette dacryorrhée est bientôt suivie de la sécrétion conjonctivale d'un liquide purulent assez épais, qui s'accumule en grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle descend, comme un voile, la paupière supérieure. En écartant les paupières, on voit s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, el cela surtout chez les nouveau-nés atteints de conjonctivite purulente; si l'on renverse la paupière inférieure, on aperçoit la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac couvertes d'une couche uniforme de liquide purulent qui, si on l'enlève, se renouvelle rapidement au contact de l'air. Celte sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent qu'elle devient muco-purulente; on voit alors apparaître çà eL là quelques filaments muqueux.

L'inoculabilité de la conjonctivite purulente (surtout à l'état aigu) ne saurait différencier cette affection du simple catarrhe, puisque ce dernier, ainsi que nous l'avons dit, peut être transmis par inoculation. La différence réside principalement dans le genre de micrococci que renferme la sécrétion. C'est Neisser (Centra Ibl. f. d. med. Wissensche., n° 28,1879) qui a Irouvé la forme particulière de coccus de la gonorrhée et des formes virulentes d'ophthalmies purulentes. Ce sont des cocci

CONJONCTIVITE PURULENTE. 109

toul à fait arrondis, remarquablement grands (jusqu'à 0|A,6), se colorant avec la plus grande facilité par le violet de mélhyle et la fuchsine. Ils siègent à la fois librement dans le liquide, ainsi que dans le protoplasma des globules du pus et des cellules épithéliales.

Bumm (Die Mikroorganismen der gonorrh. Schleimhauterkrankungen, Wiesbaden, in-*S°, 1885), à part qu'il a facilité la culture de ce genre de coccus dans le sérum du sang de l'homme et, par là, la faculté d'inoculation, a aussi davantage fait ressortir la valeur de la présence des gonococci, au point de vue du diagnostic, et insisté sur ce que, seul, ce genre de coccus est capable de pénétrer dans le proloplasma, de s'y augmenter, et de former autour des noyaux ces amas arrondis que l'on ne rencontre jamais de cetle façon pour d'autres diplococci.

Pour nous, c'est cette immigration des bactéries qu'il nous importe surtout de connaître; d'après Bumm, ils pénètrent entre les cellules de l'épiihélium jusqu'au corps papillaire; arrivés là, ils produisent alors une abondante diapédèse et une sécrétion fihrineuse enveloppant à la fois les cellules lymphoïdes, les gonococci et les cellules épithéliales. 11 se produit donc, contrairement à ce qu'on observe poulies formes catarrhales, une inflammation parenchymateuse, différence sur laquelle nous avions déjà, depuis bien longtemps, insisté, avant qu'on eût su de quoi elle dépendait en réalité.

Un signe de diagnostic différentiel précieux et important, au point de vue clinique, est la très grande facilité qu'offre la cornée à participer à l'inflammation, alors que dans la conjonctivite eatarrhale, celle complication est fart rare. Cette fâcheuse tendance de la conjonctivite purulente résulte évidemment de la qualité des produits sécrétés, c'est-à-dire du pouvoir immigrateur des gonocoques à la moindre lésion delà couche épilhéliale cornéenne.

Symptômes physiologiques. — La maladie débute généralement par une démangeaison très forte, et le patient accuse une sensation de chaleur et de brûlure plus ou moins forte. La douleur n'existe généralement qu'au début de la maladie; aussitôt que la sécrétion purulente s'est établie, elle disparaît assez vite. Le début de complications cornéennes est souvent signalé par l'apparition de douleurs périorbitaires, qui disparaissent dès que les couches superficielles de la cornée ont été détruites. L'élévation de la température locale suit la même marche; au commencement elle est assez sensible au toucher, mais elle s'abaisse dès que la purulence se manifeste.

Dans la plupart des cas, la maladie suit son cours, sans que l'organisme, en général, soit le moins du monde affecté; ce n'est que chez des individus d'un tempérament nerveux et facilement irritable, que nous voyons apparaître la fièvre, accompagnée d'un état gastrique.

Marche de la maladie. — De même que le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se guérir spontanément, grâce à l'élimination des bactéries par les cellules lymphoïdes et parce qu'à un moment donné, d'après Bumm, le terrain sur lequel le développement des bactéries a eu lieu, subit une modification chimique qui le rend inapte à la culture des gonococci. Cette guérison s'effectue au bout de quinze jours à trois semaines, sans laisser la moindre trace sur la muqueuse. Mais le plus souvent, chez les malades abandonnés à eux-mêmes, on voit se transformer la conjonctivite purulente aiguë en maladie chronique. Une diminution de l'œdème de la peau signale souvent celle transformation; c'est alors que l'inflammation commence à tomber autour de la cornée, où il se forme une zone blanchâtre, et peu à peu les symptômes de congestion et d'œdème de la conjonctive bulbaire disparaissent; du

nu

côlé de la conjonctive palpébrale, on observe au contraire une proéminence plus marquée des papilles. Quant à la sécrétion purulente, elle persiste à un degré variable.

Changements anatomiques. — L'épaississement que présente la conjonctive dans cet élat chronique, n'est pas dû seulement à une transsudation séreuse, mais du stroma même de la conjonctive partent des émanations en faisceaux qui se rendent dans les proéminences qu'on est convenu d'appeler papilles, et c'est au développement considérable de vaisseaux qu'est principalement dû leur accroissement, comme le montre le dessin de M. Saemisch (fig. 95). Les vaisseaux les plus volumineux se rencontrent à la partie moyenne de la base des papilles, tandis que les fines ramifications vasculaires occupent la superficie. Ce réseau superficiel s'étend d'une façon presque continue d'une papille à l'autre. Non seulement le proche voisinage des gros vaisseaux, mais surtout aussi celui des fines ramifications, est le siège d'une accumulation et d'un entassement d'éléments lymphoïdes parsemés enlre les traînées de tissu cellulaire delà papille.

Fig. 95. — Papilles hypertrophiées d'une conjonctive atteinte d'ophthalmie blennorrhagique.

a, épithélium ; b, stroma de la conjonctive; ce, papilles; dd, intervalles laissés entre elles

La couche épithéliale est généralement épaissie dans l'ophthalmie purulente chronique. Cet épaississement peut même aller sur certains points assez loin pour se révéler macroscopiquement par des taches laiteuses qu'il ne faudrait pas confondre avec des cicatrices superficielles.

La sécrétion purulente est presque exclusivement composée de cellules qui proviennent des éléments lymphoïdes dont toute la conjonctive est infiltrée- Ces cellules lymphoïdes ont traversé la couche épithéliale entraînant à leur suite une certaine quantité de cellules de cette couche même.

Il est facile de comprendre que, dans la conjonctive purulente chronique, le tissu conjonclival devient beaucoup plus lâche que dans le catarrhe chronique. Plus souvent que dans celte dernière maladie, on voit la conjonctivite purulente chronique causer un tel relâchement des tissus, que la paupière inférieure peut être atteinte d'ectropion. Pendant toute cette période de chronicité, la maladie peut avoir des poussées aiguës avec leurs conséquences graves, dont nous nous occuperons tout à l'heure. Mais un fait capital à noter c'est que, d 1 côté de la muqueuse, il ne se forme jamais d'altérations qui ne soient susceptibles de rétrograder sans laisser la moindre trace.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 111

Une des différences les plus importantes qui existent entre la conjonctivite purulente et le catarrhe, c'est que la première est très souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis que c'est un accident fort rare dans le catarrhe aigu. Dans la conjonctivite purulente, en effet, le genre de sécrétion et la façon dont celle-ci se comporte vis-à-vis du tissu cornéen sont tout autres.

Dans les cas aigus de conjonctivite purulente, on trouve souvent la cornée un peu ternie et légèrement opaline, ce qui résulte vraisemblablement d'une infiltration séreuse, d'un œdème de son tissu. S'il doit survenir une complication plus grave sur cette membrane, l'opacité prend une plus grande intensité en un point, le plus souvent périphérique, et la cornée se dépouille de son épithélium. Toutefois cet état œdémateux général de la cornée ne précède pas toujours le mal et une infiltration grisâtre d'une partie de la cornée peut apparaître d'emblée, sans que le reste de cette membrane ait perdu sa transparence. L'affection progressant, la teinte grisâtre s'étend et devient jaunâtre; bientôt les parties externes de la cornée s'exfolient, il se fait une perte de substance, et on a une véritable ulcération qui gagne en étendue par nécrose du tissu cornéen, à la suite de la migration directe des bacilles du dehors.

L'affection peut se terminer de deux manières : ou bien il y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses. Dans le premier cas, l'ulcère se vascularise et se recouvre d'une couche épithéliale, au-dessous de laquelle se fait une régénération plus ou moins complète du tissu cornéen, au point que la transparence de la cornée peut réapparaître presque parfaite. Dans le second cas, la progression de l'ulcère amène la perforation de la cornée, et, si celle-ci est assez circonscrite, la régénération se fait souvent assez rapidement; car, l'humeur aqueuse s'étant écoulée, la pression cesse presque complètement, outre que le lavage constant des bords de l'ulcère et de sa surface, par l'écoulement de l'humeur aqueuse, s'oppose en partie à la migration des éléments infectieux et purulents provenant du dehors. La formation d'un épanchement de pus dans la chambre antérieure, ou hypopyon, au cours de ces affections cornéennes, est rare. Il en est de même de l'iritis, quoique l'iris puisse parfois s'eufeutrer de gonococci.

Nous voyons les perforations de grande étendue avoir des conséquences d'un ordre bien différent. Un prolapsus considérable de l'iris se produit, le cristallin fait hernie dans la plaie et cause obstacle à sa réunion. Quand l'œil est ouvert sur une surface aussi considérable, l'inflammation, par suite de l'immigration des gonococci, peut se propager jusqu'à ses membranes profondes et entraîner la perte complète de l'organe. Dans d'autres cas, surtout lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, on voit l'iris s'accoler avec les restes de la cornée; ces tissus adhèrent alors ensemble par une couche plastique et s'organisent en cicatrice; très souvent, cette cicatrice n'est pas assez forte pour résister à la pression intra-oculaire anormalement accrue, et il se fait un staphylôme d'une étendue variable. Ce staphylôme, si la perforation a eu lieu en plusieurs points, sera bosselé et portera le nom de staphyloma racemosum.

Nous devons encore signaler une forme d'ulcération de la cornée (plus fréquente, il est vrai, dans la conjonctivite diphthéritique), qui mérite toute attention à cause de sa marche insidieuse. La cornée étant parfaitement transparente, il se fait, sur une étendue variable, souvent au centre de cette membrane, une exfoliation de la couche épithéliale qui donne lieu à une facette. Celle-ci gagne en étendue et en profondeur par une destruction insensible du tissu, et quand l'ulcération a atteint

à peu près la moitié de l'épaisseur cornéenne, elle perd sa transparence et devient peu à peu opaque, en prenant une coloration jaunâtre. Puis, lorsque la facette a atteint les couclies profondes et que la perforation est devenue imminente, on voit l'ulcère redevenir parfaitement clair et transparent. En même temps le plancher aminci de l'ulcère est poussé en avant par la pression intra-oculaire et remplit l'espace laissé par la perte de substance Cette disposition, jointe à la conservation de la vision, fait que le danger imminent d'une perforation, même de grande étendue, échappe facilement à l'observation.

Étiologie. — 11 n'y a pas de doute que la cause de la conjonctivite purulente ne soit l'inoculation. Ceci est établi surtout pour l'ophthalmie purulente gonorrhéique et la conjonctivite purulente des nouveau-nés, sur lesquelles nous reviendrons plus tard. 11 est démontré que le pus de certaines ophthalmies purulentes est de nature virulente, et comme on l'admet dans les cas d'uréthrite et de vaginite, grâce à la présence ou à l'absence des gonococci de Neisser.

La plus ou moins grande facilité d'inoculation dépend de l'intégrité de la couche épithéliale de la conjonctive, ainsi que de la constitution du sujet.

La facilité avec laquelle se fait l'inoculation est prouvée par la fréquence des cas où la maladie se transporte d'un œil à l'autre chez le même sujet. Aussi faut-il toujours avoir cette notion présente à l'esprit, et chercher à préserver l'œil sain par l'application d'un bandeau. On admet que l'air peut servir de véhicule à la contagion par le transport de globules de pus desséchés. Mais, lorsque la maladie se propage, il n'est guère besoin d'incriminer l'air, qui prépare seulement l'inoculation en charriant des corps étrangers aptes à éroder l'épithélium coujonctival; un examen attentif fera découvrir, le plus souvent, des causes plus directes. On a noté que ces inoculations, qui ont le plus ordinairement lieu par le contact des mains, se présentaient bien plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche.

Nous n'avons pas besoin de dire que l'hypothèse d'une métastase est bien inutile pour expliquer l'apparition d'une conjonctivite purulente, chez un sujet atteint de gonorrhée.

Pour ce qui regarde l'influence du climat, nous dirons que cette ophthalmie se rencontre bien plus fréquemment dans les pays chauds et à poussière incessante, et principalement dans quelques contrées de l'Egypte.

Diagnostic différentiel. — Nous ne reviendrons pas sur les différences entre le catarrhe aigu et la conjonctivite purulente. Pour établir le diagnostic différentiel entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphtbéritique, on devra se souvenir que celle-ci offre encore plus les caractères d'une inflammation pirenchymateuse. Aussi la muqueuse est-elle davantage épaissie ; elle est dure, lisse, d'une couleur gris jaunâtre et ne montre à sa surface qu'une exsudation fibrineuse et coagulée; tandis que, dans l'état purulent, la conjonctive, tout en étant épaissie, est molle, bosselée, très turgescente, rouge, et. facilement saignante. Si dans la conjonctivite diphtbéritique, les scarifications ne donnent que peu ou pas de sang, les incisions les plus légères faites sur la conjonctive laissent écouler, dans le cas d'ophtlialmie purulente, une quantité de sang parfois assez forte.

La sécrétion d'une conjonctivite purulente bien développée couvre d'une couche uniforme de pus la muqueuse turgescente; dans la conjonctivite diphlhérilique, les surfaces laissent transsuder un liquide séreux, d'une couleur jaune sale, dans lequel nagent de petits lambeaux de fibrine grisâtre. En outre, dans cette dernière

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affection, l'infiltration fibrineuse oppose un obstacle sérieux au renversement des paupières devenues rigides.

Il nous reste à séparer la conjonctivite purulente de la conjonctivite granulaire. Ici, à part la question bactériologique à étudier plus tard, toute l'attention doit se porter sur les caractères des granulations : ce sont de petites élévations lenticulaires, pâles, dépouvues de vaisseaux, qui peuvent être plus facilement observées sur la conjonctivite du tarse supérieur ; elles se montrent, à l'origine, comme de petites taches blanchâtres, sur cette membrane fortement injectée. Les taches, de la grandeur d'un grain de millet, s'élèvent, peu à peu, au-dessus de la surface de la conjonctive ; on ne voit pas de vaisseaux sur la granulation, mais souvent un rameau qui se dirige vers elle ou qui l'entoure. En se développant davantage, les granulations prennent une coloration gris sale et finissent par devenir légèrement transparentes.

La sécrétion nous montrera aussi des différences; elle est très faible, vu l'injection de la conjonctive, et comparée à la sécrétion de la conjonctivite purulente. Si la conjonctivite granulaire, au lieu de se transformer en trachome, montre plutôt une tendance à la résorption des granulations, résorption qui s'effectue par une vascularisation beaucoup plus forte de la conjonctive et par un véritable état purulent, il est alors très difficile de distinguer cette phase purulente d'une véritable conjonctivite purulente.

Après la guérison, la persistance de cicatrices permet de poser un diagnostic rétrospectif: elles prouvent nettement que le malade a été atteint soit de granulations, soit de conjonctivite diphthéritique, la conjonctivite purulente simple ne laissant pas de cicatrices.

Pronostic. — Dans la plupart des cas de conjonctivite purulente, l'œil abandonné à lui-même est exposé à de grands dangers ; mais le pronostic est beaucoup moins grave lorsque le malade est soumis à un traitement bien dirigé.

Un premier danger de la conjonctivite purulente consiste dans la possibilité d'une complication diphthérique, heureusement fort rare en France. Lorsque les paupières se montrent un peu raides, que la conjonctive est moins turgescente et devient pâle, alors que les papilles ne sont que peu développées, et que la sécrétion purulente n'atteint pas un degré bien prononcé, il faut être sur ses gardes.

Une seconde complication redoutable a trait à la cornée. Le pronostic devient naturellement inquiétant, aussitôt qu'il survient une affection de cette membrane, surtout si elle a lieu au début de la maladie ; un petit abcès, une légère infiltration de pus au bord de la cornée, peuvent déjà devenir très dangereux. Une perforation de petite étendue et périphérique peut même, il est vrai, se faire parfois sans beaucoup de dommage ; le danger est beaucoup plus grand, si la perte de substance siège au centre de la cornée, surtout si elle est étendue. Des abcès isolés, se montrant sur plusieurs points, sont particulièrement à redouter, car en se réunissant ils peuvent amener un large ulcère circulaire et même une élimination complète de la cornée.

La vascularisation des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très heureux, telle est aussi la raison pour laquelle les complications cornéennes dans l'ophthalmie purulente chronique, où la virulence de la sécrétion a changé et où le développement de kératites panniformes prédomine, sont bien moins redoutables.

La formation d'un ulcère en facette donne lieu à un pronostic encore plus défavorable, et cela surtout quand cette facette se montre dès le début de la maladie.

LE WECKER ET MASSELOX. 8

Il est très rare alors de voir survenir une vascularisation avec régénération du tissu. Il se fait presque toujours une perforation centrale. Parfois celle-ci est assez brusque pour faire éclater la capsule du cristallin. 11 se forme alors une cataracte, qui, par son gonflement et l'augmentation de la pression intra-oculaire, cause par elle-même une autre série de dangers pour l'œil. Des hémorrhagies abondantes au fond de cet organe, ou une inflammation (par infection) des membranes internes peuvent être la conséquence de la perforation.

Traitement. — De Graefe, un des premiers, s'est efforcé d'établir une méthode rationnelle de traitement de la conjonctivite purulente. Par un emploi intelligent et convenable des caustiques, et surtout du nitrate d'argent, on peut, presque à coup sûr, maîtriser cette affection tant redoutée ; mais il faut agir à temps.

Autrefois, dans le but de substituer à l'affection primitive une affection traumatique, on instillait une forte solution de nitrate d'argent (20 à 30 centigrammes sur 10 grammes d'eau distillée), après quoi, la conjonctive se couvrait d'une légère eschare blanchâtre, qui occupait aussi bien la surface de la conjonctive palpébrale que celle de la conjonctive bulbaire. Cette eschare était facilement éliminée de la conjonctive palpébrale très turgescente, tandis qu'elle se maintenait plus longtemps sur la conjonctive du bulbe, moins riche en vaisseaux. Aussi la régénération des strata superficiels de la couche épithéliale avait-elle déjà lieu sur la conjonctive palpébrale, pendant que celle du bulbe n'avait pas encore pu se débarrasser de son eschare. A part cette irrégularité d'action du caustique, on courait encore le risque d'enlever l'épithélium de la cornée et de favoriser ainsi les complications du côté de cette membrane.

La manière dont nous nous servons aujourd'hui du caustique diffère considérablement de l'ancienne méthode. D'abord, nous nous contentons de cautériser seulement la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. La conjonctive bulbaire n'étant affectée que d'une manière secondaire dans la conjonctive purulente, nous voyons disparaître, de plus en plus, son gonflement et son injection, aussitôt que les phénomènes diminuent du côté de la conjonctive des paupières.

On emploie, ou un caustique solide, composé d'un tiers d'azotate d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse (selon la prescription de Desmarres), ou une solution du sel d'argent à 4 pour 100, qui agit d'une façon plus égale. Voici comment nous procédons à la cautérisation : nous renversons les paupières, soit en même temps, soit séparément ; nous touchons, avec le crayon, ou avec un pinceau imbibé de la solution de nitrate d'argent, la conjonctive palpébrale, et autant qu'il nous est possible, en écartant les paupières renversées, la conjonctive du cul-de-sac. Avec un pinceau trempé dans une solution de chlorure de sodium, nous neutralisons le superflu du caustique, et nous lavons alors avec le pinceau, trempé dans de l'eau pure et pas trop froide, la membrane que nous venons de cautériser. De cette manière, nous localisons parfaitement l'action du caustique; la conjonctive est recouverte, après cette application, d'une eschare blanchâtre proportionnée au temps pendant lequel nous avons fait agir le caustique.

Après cette cautérisation, on voit bientôt, en même temps qu'il se fait une exsudation abondante mêlée de mucus, l'eschare s'éliminer en lambeaux. L'élimination se fait déjà sur le tarse, si la conjonctive est très turgescente, au bout de dix ou quinze minutes; sur la conjonctive du cul-de-sac, l'eschare reste attachée, en s'enroulant, un peu plus longtemps, mais, après une demi-heure ou une heure, l'élimination est entièrement accomplie. Pendant ce temps, la température de l'œil est considérablement augmentée ; il se fait une abondante sécrétion de larmes et de

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mucosité, la douleur est assez forte, et les paupières ne peuvent être ouvertes qu'avec une grande difficulté.

Celte première période d'élimination de l'eschare achevée, il en survient une seconde, celle de la régénération des strata superficiels de la couche épithéliale; la turgescence de la muqueuse diminue, la sécrétion séro-muqueuse s'affaiblit en même temps que la sécrétion morbide. Cette diminution dans la sécrétion et dans les symptômes inflammatoires dure jusqu'à ce que la couche épithéliale soit tout à fait régénérée, et se prolonge même quelquefois un peu après. Nous pourrions encore appeler cette deuxième période, période de rémission. Une troisième succède à celle-ci, c'est la période de recrudescence pendant laquelle la sécrétion se rétablit et la maladie tend à revenir à son état antérieur.

Il faut donc, de toute nécessité, empêcher, par une nouvelle cautérisation, que le mal ne reprenne son intensité première. Les cautérisations répétées ont pour but de maintenir la maladie dans son deuxième stade et de l'empêcher d'atteindre sa troisième période ; peu à peu, par cette pratique, on voit tomber le gonflement et la turgescence de la muqueuse, de sorte que la tendance à la recrudescence des symptômes va s'atténuant de jour en jour.

Quant à cet effet de la cautérisation, on ne peut l'expliquer que par une puissante action antiseptique et la destruction des gonococci. Voici aussi la raison pour laquelle on doit autant que possible faciliter la pénétration des caustiques, par des scarificateurs dans la trame de la muqueuse même. La transsudation séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare et l'excitation directe que la cautérisation a produite sur les vaisseaux causeront une augmentation momentanée de la diapédèse, qui se charge de débarrasser la conjonctive de l'invasion des bacilles. L'emploi des réfrigérants, qui doivent être appliqués immédiatement après la cautérisation, s'oppose à la formation des éléments infectieux et agit aussi comme antiseptique.

Généralement, il ne suffira pas de cautériser une fois toutes les vingt-quatre heures; la chute de l'eschare, la régénération de l'épithélium et la phase de recrudescence se succèdent avec une telle rapidité que, pour arriver à la guérison, on est obligé de cautériser deux fois dans les vingt-quatre heures.

Les cautérisations, qui sont d'une efficacité si puissante et si assurée contre la conjonctivite purulente, ne doivent être appliquées qu'après un diagnostic parfaitement certain. Au commencement de la maladie, si on a la moindre crainte de voir la conjonctivite purulente se transformer en diphthérite, il vaut mieux attendre ; ce n'est que lorsque la muqueuse a perdu toute dureté, qu'elle est devenue turgescente et très gorgée de sang, que l'on peut sans crainte appliquer le caustique. Chez les nouveau-nés, et pour tous les malades en France, cette précaution est moins nécessaire, parce qu'ils ne sont jamais attaqués d'une véritable conjonctive diphthéritique.

Faut-il cautériser quand il y a complication du côté de la cornée ? Il n'y a aucun doute qu'aussi longtemps que la conjonctivite purulente restera dans sa période de plein développement, il n'y a pas à espérer que l'affection de la cornée puisse rétrograder. C'est pour cette raison qu'il nous faut d'abord attaquer la conjonctivite purulente, pour tenter, par là même, la guérison de l'affection qui occupe la cornée. Comme il n'y a pas de moyen plus sûr et plus efficace contre la conjonctivite purulente que la cautérisation, c'est ce moyen qu'il faut d'abord employer, malgré l'affection de la cornée, et précisément pour la guérir ; mais la cautérisation doit être faite avec précaution, en ménageantla bien cornée pendant les manoeuvres de renverseen t des paupières, et il faut neutraliser exactement l'excès du caustique.

Un deuxième moyen, d'une très grande importance dans le traitement de la conjonctivite purulente, c'est le froid. Au début de la maladie, il faut faire un emploi continu de compresses trempées dans de l'eau glacée, et chercher, par un renouvellement suffisant, à obtenir que ces compresses ne s'échauffent pas sur l'œil, ce qui produirait un effet opposé.

Une fois que les symptômes de congestion et de gonflement, de la conjonctive ont diminué, il ne faut appliquer ces compresses que toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant vingt à trente minutes; plus tard, on peut se borner à ne les appliquer qu'immédiatement après la cautérisation, pour les discontinuer aussitôt que les douleurs ont cessé. Ces compresses seront toujours faites avec des solutions d'acide carbolique ou de sublimé, suivant les proportions données page 107. Ces mêmes solutions serviront également à faire de fréquents nettoyages à l'aide d'un petit tampon de ouate salicylée, que l'on passera sur le bord des paupières, et en faisant couler au moyen du tampon un fdet de liquide entre les paupières. Si celles-ci sont agglutinées par la sécrétion desséchée, on coupera ces solutions d'eau chaude pour les détacher.

Un troisième moyen de traitement consiste dans les scarifications, avec lesquelles on tire directement le sang de la conjonctive; on peut enlever, par ce moyen, du sang en assez grande abondance pour causer une diminution de la turgescence et un collapsus de la conjonctive. Les scarifications, pratiquées très légèrement, doivent être faites avant la cautérisation pour faciliter la pénétration du caustique dans la muqueuse. A part la question de plus profonde désinfection obtenue par la cautérisation, les scarifications ont, en outre, l'avantage de raccourcir la période d'élimination de l'eschare et, par suite, les douleurs qui accompagnent cette période. On facilitera l'écoulement du sang, en étanchant celui-ci avec une éponge imbibée d'eau chaude.

Les excisions des papilles hypertrophiées, dans les formes de conjonctives purulentes chroniques, ont été recommandées par certains auteurs (Saemisch). On a aussi proposé d'exciser plus ou moins largement le chémosis (Baraquer) quand il est bien prononcé. C'est là un procédé qui peut préserver la cornée d'être infectée, si toutefois on ne la lèse pas pendant l'excision du chémosis même. La disparition du chémosis peut être parfois aussi obtenue en pratiquant des mouchetures dans la conjonctive, avec des ciseaux.

Il faut attacher la plus grande attention au traitement de la conjonctivite purulente, lorsqu'il se présente une complication du côté de la cornée. S'il existe un abcès, un ulcère, ou une facette de cette membrane, il faut instiller immédiatement une goutte d'une solution de sulfate neutre d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes) et répéter cette instillation six à huit fois par jour. Notre intention est, en agissant ainsi, de diminuer la pression intra-oculaire, et, en même temps, de relâcher la cornée. Nous avons ainsi plus de chances d'obtenir la guérison, en facilitant la régénération.

Ouand on suppose que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement, que d'attendre qu'elle ait lieu spontanément. On fait alors pénétrer l'aiguille à paracentèse dans le fond de l'ulcère même, et on cherche à faire sortir l'humeur aqueuse aussi lentement que possible. Après la fermeture de la fistule qui s'est établie, il faut répéter la paracentèse et la faire suivre d'une cautérisation ignée énergique, si l'on voit le plancher de l'ulcère poussé de nouveau en avant par une pression trop forte. Si l'ulcère s'étend très rapidement, la cautérisation ignée doit être énergique-