DES NOUVEAU-NÉS

Cette maladie, lorsqu'elle porte franchement le caractère purulent, est provoquée par l'inoculation ; nous en avons la preuve dans la manière régulière avec laquelle celte maladie apparaît le troisième ou le quatrième jour après la naissance. Quand la tête de l'enfant passe par le vagin, il peut se déposer quelques traces de pus blennorrhagique entre les paupières, et cela suffit pour l'infection. Mais nous ne voulons pas dire par là que toute femme attaquée de blennorrhée du vagin doive, par cela même, donner à son enfant une conjonctivite purulente, ce qui augmenterait singulièrement le nombre de ces affections; d'un autre côté, nous voyons, être pris de conjonctivite purulente, des enfants dont les mères n'ont montré aucun signe de blennorrhée du vagin. Dans ce dernier cas, c'est la conjonctivite catarrhale qui peut, aussi bien chez un nouveau-né que chez un adulte, prendre un caractère de fausse purulence.

Au début de la maladie, les cils sont légèrement accolés, les paupières un peu gonflées, leurs bords rougis, et il apparaît une sécrétion muqueuse. Ces symptômes

s'arrêtent quelquefois là, et l'on n'a affaire qu'à une irritation catarrhale de la conjonctive, qui passe sans laisser de suites; mais, aussitôt que ces signes se montrent chez un nouveau-né, il faut être bien sur ses gardes, et ne pas oublier qu'ils peuvent être les précurseurs d'une conjonctivite purulente.

Lorsqu'on a réellement affaire à une affection purulente, on observe, vers le deuxième ou troisième jour, que le gonflement et la rougeur des paupières s'accentuent davantage, et que le sac conjonctival est rempli d'un liquide citrin, résultant du mélange de traces de pigment sanguin avec une sécrétion claire , dans laquelle nagent quelques flocons de mucosités. Le gonflement et la rougeur de la conjonctive augmentent de plus en plus, et, si nous écartons les paupières, il s'en échappe une ou plusieurs gouttes d'une sécrétion purulente; alors le diagnostic devient certain. Au bout de peu de jours, le gonflement, le boursouflement de la conjonctive et la turgescence des vaisseaux se manifestent clairement, et une sécrétion purulente a lieu en abondance. La conjonctivite prend surtout son maximum d'intensité sur la conjonctive palpébrale et sur celle des culs-de-sac; aussi le chémosis est-il d'ordinaire peu accusé, tandis que le gonflement des paupières, aidé par l'étroitesse de la fente palpébrale, entraîne aisément un ectropion que l'on combattra par une pression externe.

Nous attirerons ici l'attention sur un point important. Dans les premiers jours de la maladie, on observe assez souvent une certaine raideur dans les paupières; la muqueuse est gonflée, lisse et cyanosée; elle ne présente pas tout d'abord le développement des papilles comme dans la conjonctivite purulente. Eu dépit de cette cyanose indiquant un trouble circulatoire sensible, il ne survient guère ici une véritable conjonctivite diphthéritique, et la formation d'une sorte de membrane sur la conjonctive, dont l'arrachement peut donner lieu à un écoulement de sang, résulte uniquement de la sécrétion d'éléments fibrineux qui, au contact de l'air, se coagulent sur la muqueuse.

Pour ce qui regarde la fréquence des complications du côté de la cornée et leur mode d'apparition, nous n'avons pas à signaler de différence entre la conjonctivite purulente des nouveau-nés et celle des adultes. Nous ne pensons pas que l'ophthalmie purulente des nouveau-nés soit plus souvent compliquée d'affections de la cornée, et cela, en dépit même de l'état de faiblesse des enfants. A cet égard, il ne faut pas oublier que l'on a souvent confondu la destruction des cornées par kératite neuro-paralytique avec l'ophthalmie purulente, ces deux affections pouvant atteindre, en réalité, des enfants chétifs et mal soignés.

On voit souvent l'ophthalmie aes nouveau-nés produire des taches plus ou moins considérables de 'la cornée qui s'éclaircissent d'une manière parfois surprenante, ce qui doit engager le médecin à ne pas trop se nâter d'intervenir (iridectomie) si cette intervention n'est pas justifiée par la menace de la formation d'un staphylôme.

Les cataractes centrales (ou capsulo-lenticulaires), que l'on rencontre à la suite de l'ophthalmie des nouveau-nés, sont dues à une perforation de la cornée.

Traitement. — Nous n'avons pas grand'chose à ajouter à ce que nous avons dit pour la conjonctivite en général. Dans les premiers jours, où l'on observe une certaine raideur des paupières, il faut bien scarifier avant de cautériser. Il convient d'appliquer tout de suite des réfrigérants, qui sont très bien supportés par les petits malades, et de faire usage des solutions désinfectantes (acide carbolique, sublimé) ; on peut même, au besoin, donner un demi-centigramme de calomel, trois ou quatre fois par jour.

OPHTHALMIE GONORRHEIQUE. 119

Nulle part, l'effet souverain des cautérisations, dès que la purulence se sera manifestée, n'éclatera plus manifestement que dans le traitement de la conjonctivite purulente des nouveau-nés ; en les appliquant avec exactitude, on peut, presque toujours, éviter des complications dangereuses du côté de la cornée, et l'on voit alors cette maladie tant redoutée prendre un caractère relativement assez bénin. Mais il faut bien appliquer ces cautérisations, et lorsque le gonflement et la sécrétion sont très prononcés, il devient urgent de les répéter deux fois par jour.

S'il y a turgescence de la muqueuse avec engorgement sanguin très prononcé, il faut toujours scarifier avant la cautérisation, et tâcher d'entretenir l'hémorrhagie aussi longtemps que possible. Lorsque la cornée se prend, on doit continuer les cautérisations, bien neutraliser, et scarifier avant toute cautérisation. Il devient alors surtout urgent de tenir l'œil presque constamment sous l'action des désinfectants. S'il y a des ulcères de la cornée, outre l'application de l'ésérine, il faut employer la cautérisation ignée et la paracentèse pour éviter des opacités cornéennes étendues, qui entraîneraient plus ou moins de troubles dans la vision. On détruit avec le galvanocaulère les trop grands prolapsus de l'iris, et l'on cherche alors surtout à diminuer la pression intra-oculaire par l'emploi de l'ésérine; on peut même être obligé de faire sortir le cristallin, pour conserver une partie du tissu de la cornée.

L'emploi de la méthode préventive de Crédé, consistant à instiller chez tous les nouveau-nés un collyre de nitrate d'argent, tendra, en y joignant la désinfection des mères, à faire disparaître complètement l'ophthalmie purulente si fréquente dans les établissements hospitaliers. La crainte tout à fait illusoire de provoquer une ophthalmie traumatîque ne doit jamais empêcher ces instillations préventives de nitrate d'argent.

B. — Ophthalmie gonorrhéique ou blennorrhagie des auteurs.

La sécrétion gonorrhéique est, par suite de la présence des gonococci de Neisser, très inoculable sur la conjonctive; le grand nombre des cas malheureux où l'infection a eu lieu de cette manière, et, d'autre part, des expériences directes ont bien démontré ce fait, et le peu de fondement d'une prétendue métastase, accréditée à la suite de cas où l'on aurait cru constater, avec l'apparition d'une ophthalmie, une diminution sensible dans l'écoulement des organes génitaux. 11 est triste de voir que, par suite de ces idées purement théoriques de métastase, on soit allé jusqu'à vouloir combattre l'ophthalmie gonorrhéique en provoquant un écoulement de l'urèthre, soit par inoculation directe, soit par l'usage prolongé d'une sonde contaminée à demeure.

Si, en dépit du nombre considérable des gonorrhées, les conjonctivites gonorrhéiques sont relativement assez rares, cela tient à la protection naturelle et instinctive qu'opposent les paupières au contact des doigts malpropres sur la conjonctive, surtout lorsque la couche épithéliale en est intacte, et aussi aux raisons suivantes : la sécrétion gonorrhéique, de même que celle de la conjonctivite purulente, perd la faculté d'être inoculée, si elle est délayée, dans une grande quantité d'eau (avec 50 ou 100 fois son volume d'eau); elle n'est pas inoculable non plus, si elle a été desséchée sur du linge ou des habits et exposée pendant trente-six ou quarante-huit heures à l'air. 11 est intéressant d'observer que l'inoculation se fait 1 e plus souvent à l'œil droit et qu'elle est extrêmement rare chez la femme, de sorte que, même dans les grands services des maladies vénériennes (Lourcine), on ne la rencontre que très exceptionnellement. L'inoculation du produit d'une

leucorrhée est par contre assez fréquent chez des petites filles ayant de mauvaises habitudes.

Un point important à savoir, c'est que la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthéritique ; nous dirons plus, les cas foudroyants d'ophthalmie gonorrhéique qui ont été observés étaient, presque toujours, des cas de conjonctivite diphthéritique. Ce n'est que la diphlhérite qui peut, avec une rapidité si effrayante, détruire un œil dans l'espace de douze à vingt-quatre heures; car c'est par la strangulation des vaisseaux et l'absence complète de nutrition que la cornée tombe nécrosée. Telle est la raison de la gravité du pronostic dansl'ophthalmie gonorrhéique.

Traitement. — Le traitement de l'ophthalmie gonorrhéique doit être aussi prompt qu'énergique. Au commencement de la maladie, si les paupières sont raides et si la conjonctive pâlit, on a conseillé (de Graefe) de poser de vingt-quatre à trente-six sangsues à l'angle interne de l'œil, sur le dos du nez ou à la tempe, et de les placer l'une après l'autre, pour obtenir un écoulement sanguin continu; pendant ce temps, il faut appliquer avec persévérance des compresses glacées. Nous donnons, toutes les heures ou toutes les deux heures, de 5 à 10 centigrammes de calomel, et faisons faire, toutes les deux heures, une friction avec l'onguent napolitain alternativement sur la poitrine, les bras et les cuisses ; en même temps, il faut frictionner le front avec ce même onguent. Ce traitement doit être continué jusqu'à ce qu'il se fasse un boursouflement visible de la conjonctive avec décharge purulente. On n'aura le droit d'employer les cautérisations que lorsque la conjonctivite purulente sera évidente, et alors elles seront d'un effet souverain.

Lorsqu'un seul œil a été envahi par la maladie, on s'efforcera de préserver l'autre avec le bandeau compressif, ou avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre imbriquées et recouvertes de collodion. Plus que dans toute autre ophthalmie, l'usage des désinfectants doit être ici généralisé.

CONJONCTIVITE MEMBRANEUSE (crOUpdle), CROUP CONJONCTIVAL

La conjonctivite membraneuse ou croupale se différencie du catarrhe aigu et de l'ophthalmie purulente aiguë en ce que le produit inflammatoire qu'elle fournit se dépose sous forme de membranes, dans une étendue variable, sur la muqueuse malade. A part ces masses croupales, la conjonctive, du moins au début, ne sécrète guère qu'un peu de sérosité, entremêlée de quelques fragments de membranes déjà éliminés. Cette conjonctivite revêt constamment un caractère aigu; elle est certainement de nature mycotique, quoique, jusqu'à présent, on n'ait pas encore réussi à isoler le micro-organisme qui lui est propre.

Le gonflement de la conjonctive est variable et non toujours en rapport avec l'épaisseur du dépôt fibrineux, plus ou moins infiltré d'éléments cellulaires, qui recouvre la muqueuse. A par la nature de la sécrétion, cette affection se distingue encore de l'ophthalmie purulente simple en ce que ni la conjonctive bulbaire, ni celle du tarse, ne se montrent très affectées, et que le gonflement porte de préférence sur le cul-de-sac conjonctival qui surplombe les tarses, principalement sur le supérieur.

11 est bien plus difficile de différencier la conjonctivite membraneuse à son début

CONJONCTIVITE MEMBRANEUSE.! 121

de l'ophthalmie dîphthéritique, surtout lorsque toute la conjonctive se trouve couverte de membranes gris jaunâtre, car, primitivement, les membranes se confondent si intimement avec la couche épithéliale, qu'il est parfois très difficile de les détacher et de s'assurer que la muqueuse elle-même n'est pas infiltrée de masses fibrineuses. Pourtant, si les tentatives faites dans le but d'obtenir cette séparation sont aussitôt suivies d'un écoulement de sang assez abondant (tandis que même les scarifications dans la vraie diphlhérie ne saignent pas), en même temps que les paupières se montrent souples, nous devons nous rassurer et conclure que nous n'avons pas affaire à une forme pernicieuse. Ce n'est qu'à une période plus avancée que les membranes, qui recouvrent toute la surface conjonctivale, sauf la conjonctive bulbaire, se détachent avec facilité ; et il est parfois possible d'obtenir un moule du sac conjonctival, comme on l'observe particulièrement dans la forme de conjonctivite croupale artificiellement provoquée par le jéquirity.

Toute conjonctivite membraneuse offre ce caractère remarquable qu'après la période de sécrétion des masses coagulabies, qui se déposent sur la couche épithéliale, elle passe par une période de purulence pendant laquelle la couche épithéliale, qui a en grande partie été détruite avec l'élimination des membranes, se reconstitue ; de telle sorte que, cette ophthalmie purulente terminée, on retrouve la muqueuse dans un état d'intégrité parfaite. Elle se distingue ainsi sensiblement de la diphlhérie conjonctivale, qui ne guérit qu'après une destruction plus ou moins complète de la conjonctive et la formation ultérieure de cicatrices.

Le croup conjonctival, essentiellement contagieux, et atteignant presque constamment les deux yeux, se rencontre (à Paris) surtout au printemps et à l'automne, et revêt alors quelquefois un caractère épidémique; néanmoins, c'est une affection fort rare, et, si Ton a occasion d'observer à la fois plusieurs cas, c'est que frères et sœurs d'une même famille ont été atteints par cette maladie.

Le pronostic de la véritable ophthalmie menbraneuse est favorable, les complications cornéennes n'étant guère à redouter ; il l'est moins lorsque la tendance à la diphthérie s'accuse ou qu'un traitement mal dirigé pousse en quelque sorte l'affection dans cette voie, car il faut bien noter qu'elle ne supporte pas plus, dans sa première période, l'emploi des caustiques que la diphthérie.

Le traitement doit consister dans un emploi énergique du froid, joint à l'usage des désinfectants en compresses. On a aussi recommandé de saupoudrer les membranes de poudre de sulfate de quinine (Saemisch). Lorque la tendance à la formalion des fausses membranes a cessé, que l'état de purulence se trouve bien établi, rien ne s'oppose à ce que l'on procède avec les cautérisations comme s'il s'agissait d'une ophthalmie purulente ordinaire.

On a récemment recommandé (Fieuzal) le jus de citron, ancien remède de l'arsenal thérapeutique, contre le croup conjonctival. L'emploide ce moyen inoffensif peut toujours être tenté pour voir si la reproduction des membranes est arrêtée par ces aspersions de jus de citron, que l'on fait largement au moyen d'un gros pinceau.

Plus que dans toute autre conjonctivite, il est recommandé, à cause du caractère éminemment contagieux de l'affection, de procéder tout de suite à l'occlusion de l'œil qui ne serait pas encore infecté, et d'engager les personnes qui soignent le malade à se laveries mains après chaque pansement dans une solution de sublimé à 1 pour 1000.

m MALADIES DE LA CONJONCTIVE

CONJONCTIVITE DIPHTHERITIQUE , OU DIPHTHERITE DE LA CONJONCTIVE

La conjonctivite diphthéritique est une maladie qui n'a été bien reconnue et décrite que dans ces derniers temps. C'est de Graefe, qui, exerçant dans une ville où les affections diphthéritiques sont très fréquentes, a, le premier, donné et précisé les caractères de cette affection et l'a nettement séparée de la conjonctivite membraneuse.

Symptômes anatomiques. — De Graefe a surtout bien su séparer l'infiltration filjrineuse dans le tissu de la conjonctive, de la formation de membranes fibrineuses à la surface de la conjonctive, c'est-à-dire du croup conjonctival. La conjonctivite diphthéritique débute, à peu près, avec les mêmes symptômes que la conjonctivite purulente. Les paupières sont fortement gonflées, luisantes ; les plis de la peau y sont effacés; elles sont souvent d'un rouge foncé, surtout vers leur bord. La paupière supérieure est abaissée, et il est presque impossible au malade de la relever. Si l'on cherche à examiner les yeux, on éprouve une très grande difficulté à écarter les paupières, même la paupière inférieure, ce qui ne se rencontre pas dans la conjonctivite purulente. On a surtout beaucoup de peine à renverser la paupière supérieure, qui est dure au toucher, et l'on cause, par cette exploration, de fortes douleurs au malade.

Si l'on examine la conjonctive, on la trouve fortement épaissie, mais peu rouge; elle est lisse et luisante, et il manque même cette rugosité produite par la proéminence des papilles, qui se trouve à l'état normal. Dans les cas bien prononcés de diphthérie généralisée, la conjonctive présente une couleur jaunâtre. Par-ci parlà, on observe des vaisseaux plus distendus qui, après un court trajet, se perdent dans la profondeur de la muqueuse. En regardant de plus près, on peut apercevoir un grand nombre de petites ecchymoses. Lorsque la maladie a pris plus de développement, la vascularisation diminue, et la couleur jaune sale de la conjonctive devient de plus en plus prononcée. Cette couleur est due à l'infiltration fibrineuse de la conjonctive.

Il y a certains cas de conjonctivite diphthéritique où l'exsudation fibrineuse n'a pas lieu seulement dans le tissu de la muqueuse, mais encore à sa surface. Toutefois on observera que, tandis que dans la conjonctivite croupale l'exsudat peut s'enlever aisément, surtout dès qu'il se manifeste la moindre purulence, les véritables fausses membranes de la diphthérite ne se laissent détacher qu'avec difficulté et encore par petits lambeaux, au-dessous desquels la muqueuse se montre pâle.

Dans cette phase de la conjonctivite diphthéritique, la sécrétion purulente n'existe pas. C'est qu'en effet au lieu d'une transsudation séreuse occupant la muqueuse, comme dans la conjonctivite purulente, on a affaire à une exsudation fibrineuse et coagulable; celle exsudation, une fois coagulée, pénètre quelquefois tout le tissu de la muqueuse et enveloppe les vaisseaux d'une masse solide. La circulation et par suite la diapédèse sont entravées par cette exsudation coagulée. La gêne circulatoire de la conjonctive est telle que l'on ne rencontre plus de larges ecchymoses, comme dans la conjonctivite purulente, mais bien un grand nombre de petites ecchymoses. En scarifiant la conjonctive, ce qui permet de se rendre compte

CONJONCTIVITE IHPHTHÉRITIQUE. lu^

du grand épaississement de la muqueuse, on obtient une section jaunâtre, qui donne très peu de sang; quelquefois, la section reste tout à fait sèche.

Dans la diphthérie de l'œil chez l'homme, dit Cornil (les Bactéries, p. 459, 1886), on rencontre les mêmes bactéries, streptococci et bacilles, que dans la diphthérie ordinaire, et pourtant le rôle que le microsporum diphthericum de Kleps joue n'a pas été encore suffisamment élucidé, même par les nombreuses expériences de culture de Loffler (Mittheilungen des K. Gesundheitsamte, t. Il, Berlin, 1884). Tout récemment Saltler (Congrès internat, de Heidclberg, 1888, p, 368) a émis encore cette supposition : « Plusieurs circonstances nous semblent plaider pour ce fait que, d'une façon semblable comme cela pourrait aussi se rencontrer pour la diphthérie du pharynx, ce seraient d'autres micro-organismes non directement pathogènes ou du moins non envahisseurs, qui, végétant sur la surface de la muqueuse et produisant des schistophytes, arrivent à être résorbés et préparent le terrain de telle façon qu'alors le bacille , réellement pathogène de la diphthérie, peut arriver à croître. »

D'un autre côté, ce qui ne paraît pas douteux, c'est que certains poisons, produits de bacilles, la jéquiritine, la phlogosine de Leber, peuvent engendrer des phénomènes semblables à la diphthérie, avec nécrose locale, et cela même en étant transportés sur la muqueuse absolument stérilisée. Une infiltration fibrineuse précède la nécrose. De nombreux éléments cellulaires, qui tombent ultérieurement en sphacèle dans les exsudatsfibrineux, se présentent comme extra et intra-conjonctivaux.

Nous pouvons considérer, comme appartenant à une première période, cette infiltration fibrineuse: Pendant celle-ci, la sécrétion se montre très peu abondante, fluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fibrine. Cette couleur grisâtre est due à un détritus de masses fibrineuses très sujettes à la fermentation et à la putréfaction.

Au bout d'un temps variable, cinq à six jours, la scène change. La conjonctive devient rouge par places et il se développe des vaisseaux pendant que la muqueuse commence à se boursoufler. Dans ces points, l'infiltration fibrineuse liquéfiée s'est résorbée ou a été éliminée, soit par lambeaux, soit d'une manière insensible ; la conjonctive est, pendant ce temps, ulcérée et présente des anses vasculaires gonflées, turgescentes, et facilement saignantes. Peu à peu, toute la muqueuse se montre très rouge, boursouflée et couverte de papilles vasculaires, comme dans un cas de conjonctivite purulente. En même temps il se fait un changement dans la sécrétion, qui devient de plus en plus purulente.

Nous nommerons 'période purulente cette deuxième période de boursouflement de la conjonctive. L'analogie d'aspect qui existe entre la diphlhérite et l'ophthalmie purulente disparaît de nouveau quand l'affection atteint sa troisième phase.

Cette troisième période est celle de la cicatrisation et du rétrécissement de la conjonctive ; sa marche est en rapport complet avec celle de la première période. Si cette dernière a été bien prononcée et surtout généralisée, si elle a duré pendant quelque temps, la troisième période sera aussi très accentuée ; au contraire, si la première période n'a été que passagère, et si l'infiltration fibrineuse n'a été que superficielle et peu étendue, la troisième n'aura également qu'une faible importance. C'est aussi dans ce dernier cas que la période purulente aura le plus grand développement, tandis que celle-ci n'existe presque plus dans les cas extrêmes de diphthérie, qui d'ailleurs ne s'observent pas en France. Les cas les plus graves de conjonctivite diphthéritique sont ceux où, après une infiltration fibrineuse très prononcée et généralisée dans le tissu de la conjonctive, la cornée a été détruite

par suite d'une stase presque complète de Ja circulation : une phlhisie du globe oculaire en résulte et on observe enfin un rétrécissement cicatriciel très prononcé du sac conjonctival.

11 s'en faut que, dans la pratique, on observe toujours une séparation aussi nette des trois phases que nous venons de distinguer dans la conjonctivite diphthéritique. Ainsi à la deuxième période, une récidive de la première peut se faire, et une nouvelle exsudation fibrineuse ramènera l'affection à sa première période.

Nous avons déjà eu l'occasion d'insister sur la facilité avec laquelle la cornée peut être atteinte dans la conjonctivite purulente; celte complication se produit plus aisément encore dans les cas de conjonctivite diphthéritique. On peut dire hardiment que là où l'infiltration fibrineuse, dans un cas de diphthérite, est bien prononcée, la cornée ne tardera pas à être attaquée. L'imbibition fibrineuse, à laquelle participe parfois même la cornée, et l'étranglement auquel les vaisseaux qui vont vers cette membrane sont soumis, amènent une mortification rapide du tissu cornéen, et cela quelquefois dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, sans que la thérapeutique puisse, le moins du monde, s'y opposer.

La nécrose cornéenne commence alors sous forme d'une opacité centrale qui s'accentue particulièrement vers un point ; une coloration grisâtre lui succède, et l'épilhélium ne tarde pas à disparaître au-dessus des parties grises, qui prennent bientôt une couleur jaunâtre. C'est là qu'il se forme un ulcère avec nécrose du tissu cornéen. L'ulcère transparent de la cornée, ulcère à facette, à marche si latente et si insidieuse qu'on en méconnaît l'existence avec la plus grande facilité, est une seconde forme très grave des complications cornéennes de la diphthérite.

Les complications qui surviennent dans la première période delà diphthérie sont surtout à redouter pour trois raisons : 1° elles dénotent leur origine par défaut de nutrition plus que dans toute autre maladie conjonctivale et nos ressources à opposer à ce défaut sont bien faibles ; 2° même dans les cas de diphthérie par plaques (non généralisée), l'apparition des affections de la cornée doit faire redouter une infection grave du tissu cornéen ; 3° la facilité avec laquelle se ferment les perforations de cette membrane (qu'elles aient eu lieu spontanément ou artificiellement), au moyen d'une exsudation agglutinante, est encore une circonstance des plus fâcheuses qui s'oppose à toute détente de l'œil. Lorsqu'un prolapsus de l'iris a eu lieu, celui-ci se couvre très rapidement d'une couche d'exsudation et ses bords s'agglutinent avec la cornée.

Plus lard, quand la seconde période est bien développée, les ulcères de la cornée ne se comportent pas autrement qu'il n'a été décrit pour l'ophlhalmie purulente. Les complications cornéennes de la troisième période résultent du frottement des plaies conjonctivales qui se cicatrisent et rappellent les complications cornéennes d'origine analogue des granulations chroniques (kératites panniformes).

Symptômes physiologiques. — Tandis que Fophthalmie purulente n'est douloureuse qu'au début, les douleurs que les malades éprouvent, dans la conjonctivite diphthéritique, sont plus marquées, leurs plaintes sont vives et continuelles ; l'examen des yeux cause des souffrances quelquefois insupportables; il semble que les nerfs sensitil's, si nombreux dans la conjonctive, soient soumis, par la compression de l'exsudation fibrineuse qui les entoure, à ce même étranglement que nous avons observé pour les vaisseaux. Aussitôt que la seconde période commence, les douleurs vont en disparaissant graduellement.

Un autre symptôme caractéristique de la conjonctivite diphthéritique, c'est l'augmentation considérable de la température des paupières, qui persiste pendant

CONJOiNCTIVITE DlPHTHtilUTIQUE. 125

toute la durée de la première période. Quant au gonflement des paupières, il est d'ordinaire très développé, mais sans affecter un rapport direct avec l'intensité de la diphthérie.

Marche de la maladie. — La conjonctivite diphthéritique est une des maladies les plus malignes qui puissent attaquer l'œil. Si l'infiltration dans le tissu de la conjonctive s'est faite d'une manière considérable, si le gonflement de la muqueuse et la diminution de la circulation sont très marqués, une opacité générale de la cornée avec nécrose rapide ne tarde pas à s'effectuer. Par contre, si l'infiltration fibrineuse n'a pas été très prononcée; si le boursouflement de la muqueuse s'est manifesté au bout de peu de jours, l'état de la cornée donnera l'indication de la gravité de la maladie. Mais il ne faut pas oublier que l'exsudation diphthéritique peut se répéter deux et même plusieurs fois. En outre, les cicatrices que laissent les conjonctivites diphthéritiques un peu accusées sont encore une cause d'affections chroniques de la cornée.

Etiologie. — Si la conjonctivite purulente est une affection simplement locale, qui n'a guère affaire avec la constitution générale , nous ne pouvons en dire autant de la conjonctivite diphthéritique. L'évolution de la diphthérie réclame, comme cela a été exposé plus haut, la préparation préalable du terrain pour l'inoculation, et cela sous l'influence de conditions climatériques, endémiques, et très probablement aussi diathésiques Sous l'influence de ces diverses causes, on voit une irritation inflammatoire qui n'aurait donné lieu, chez un individu sain, qu'à une affection bénigne de la conjonctive, prendre le caractère de la conjonctivite diphthéritique, qui d'ailleurs coïncide parfois avec une affection diphthéritique des autres muqueuses, et surtout des muqueuses des voies aériennes; c'est ce qui nous explique pourquoi nous voyons quelquefois l'inoculation du pus de la conjonctivite purulente produire une conjonctivite diphthéritique, et cela particulièrement à l'âge le plus favorable aux affections diphthéritiques, c'est-à-dire chez les enfants entre deux et huit ans ; d'un autre côté, la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique, inoculée sur un sujet peu disposé à la diphthérite et non soumis à des influences épidémiques ou endémiques, ne provoque souvent qu'une conjonctivite purulente.

Une autre raison tendant encore à faire considérer la diphthérite comme dépendant, en partie au moins, d'une affection générale, c'est qu'elle n'attaque rarement qu'un seul œil. Les cas sont malheureusement peu fréquents où un bandeau compressif arrive à garantir l'œil non encore affecté.

Les symptômes généraux qui accompagnent l'inflammation de l'œil militent bien en faveur d'une prédisposition diathésique et d'une affection généralisée. Très souvent, les malades sont atteints d'une fièvre ardente, accompagnée d'une anorexie complète ; la peau est brûlante, un manque absolu de sommeil et une grande agitation les tourmentent. Ces symptômes disparaissent généralement graduellement quand la première période tend à se terminer.

Un fait étiologique très important, c'est l'influence épidémique qui caractérise quelquefois celte maladie. Les épidémies de diphthérite, frappant particulièrement les enfants débiles et cachectiques, surviennent surtout au printemps ou à l'automne; non seulement de simples catarrhes de la conjonctive, mais encore des plaies conjonctivales peuvent prendre le caractère de la diphthérite.

Les observations prouvent que cette maladie est plus ou moins fréquente, suivant les pays; qu'il en est môme où elle n'a pas été signalée (en Belgique). C'est

i26 MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

principalement l'Allemagne du Nord (Berlin en particulier) qui est éprouvée par cette affreuse maladie.

Une conjonctivite diphthéritique factice se manifeste à la suite de brûlures de la conjonelive ; ce sont surtout les cautérisations avec la chaux, la potasse caustique et les acides qui ont cet effet. Il s'agit alors d'une coagulation de masses fibrineuses et allmminoïdes dans le tissu de la conjonctive et à sa surface, provoquée par l'action directe de l'agent chimique. Comme il se fait ici, encore plus fréquemment que dans les autres cas de diphthérite, une plaie ulcérée après l'élimination de l'exsudation fibrineuse, il survient plus facilement des adhérences entre le bulbe et les paupières ; adhérences qui produisent des symblépharons plus ou moins étendus.

Le diagnostic différentiels offre quelques difficultés que pour la distinction entre le croup de la conjonctive et la véritable diphthérie. Mais on remarquera que, dans le premier cas, l'ablation des masses fibrineuses met à découvert une conjonctive boursouflée, très vasculaire et facilement saignante; tandis que, dans le second, la muqueuse est pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration ; en outre, les exsudats ne se détachent qu'avec une grande difficulté et la couche épithéliale manque constamment. Il n'y a en réalité que lorsque la conjonctivite diphthéritique entre dans sa deuxième période que la confusion est possible avec l'ophthalmie purulente.

Pronostic. — Toutes les fois que la diphthérite est assez prononcée, le pronostic est des plus inquiétants. C'est surtout dans les cas de conjonctivite diphthéritique chez les adultes, qu'il faut porter un pronostic fâcheux ; chez les enfants, la maladie est plus bénigne. Les premiers cas de diphthérite signalant le début d'une épidémie sont les plus dangereux. Les diphthérites causées par l'inoculation de la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique ou purulente, ou d'une gonorrhée, sont, en général, très graves.

Ce qui doit guider dans le pronostic, c'est : 1° l'intensité de l'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et l'épaississement qui en résulte pour cette membrane ; 2° la manière plus ou moins rapide avec laquelle la vascularisation se fait; 3° l'apparition plus ou moins précoce des complications du côté de la cornée. Si l'exsudation fibrineuse est considérable, les accidents cornéens, dans la première période, sont imminents ; à la période cicatricielle, on a encore à redouter qu'il survienne des adhérences entre les paupières et le bulbe, et même entre deux parties du bord libre des paupières, qui participe quelquefois à cette diphthérite.

Le danger dans l'ophthalmie diphthéritique ne diminue que s'il se fait promptement une franche vascularisation ; mais il ne faut pas oublier que celle-ci peut s'être faite entièrement, sans que pour cela on soit sûr d'échapper à une récidive, présentant, de nouveau, une exsudation fibrineuse redoutable. Heureusement, ce sont des cas exceptionnels et la récidive offre généralement moins de gravité que la maladie première.

Traitement. — Le traitement de la conjonctivite diphthéritique est loin de donner les résultats éclatants dont nous pouvions nous flatter en parlant du traitement de la conjonctivite purulente. Nous voyons échouer tous nos remèdes dans les cas graves de diphthérite ; car nous ne possédons aucun moyen d'enlever l'exsudat fibrineux du tissu de la conjonctive, et d'éviter ainsi les influences pernicieuses de l'infection, de la compression et de l'étranglement auxquels sont soumis les vaisseaux nourriciers de la cornée.

Les cautérisations avec les caustiques solides doivent être complètement bannies

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 127

du traitement et les cautérisations, avec les solutions, employées seulement lorsque la période de purulence est bien accusée. Encore ne faut-il pas oublier que l'état purulent est ici, en quelque sorte, un mode de guérison, les corpuscules lymphoïdes se chargeant de l'élimination des bacilles; aussi ne doit-on cautériser que si cet état purulent est trop intense, et dans les cas où il y a complication du côté de la cornée, cas dans lesquels un état bien établi de purulence est désavantageux pour cette membrane.

Lorsqu'on observe une vascularisation bien prononcée sur quelques points, tandis que de grandes plaques d'exsudalion diphthéritique persistent et tardent à s'éliminer, si cette persistance semble nuisible pour l'état de la cornée, on peut tenter une cautérisation ; mais on fera toujours bien d'observer les règles suivantes :

1° 11 ne faut faire les cautérisations que dans les points où la conjonctive est le plus vascularisée ;

2° Il est absolument nécessaire de bien observer l'effet de la cautérisation et de la suspendre immédiatement, si, au lieu d'augmenter la vascularisation, elle rend la muqueuse plus pâle et fait rétrograder l'état de vascularisation;

3° Il faut toujours faire précéder ces cautérisations d'essai, de scarifications et d'une application très énergique de réfrigérants, dans le but d'éliminer, le plus vite possible, l'eschare et d'accélérer la circulation. Lorsque le danger n'est pas urgent, on fera certainement mieux d'attendre que la vascularisation de la conjonctive soit bien établie. On peut d'ailleurs tenter d'accélérer une vascularisation qui débute trop lentement, par un autre moyen beaucoup moins dangereux : par l'application ? de compresses chaudes, faites avec une solution antiseptique (acide carbolique, sublimé).

Un des remèdes les plus recommandés contre la conjonctivite diphthéritique, c'est le froid. Les compresses glacées sont appliquées continuellement, et on les renouvelle très fréquemment, parce qu'elles se réchauffent avec une très grande rapidité. En faisant usage de solutions antiseptiques, on obtient ainsi un nettoyage partiel de l'œil. Ces compresses exercent une action sédative des plus marquées. Toutefois, hâtons-nous de dire qu'on ne saurait faire un usage constant du froid.

Ainsi, si l'exsudation diphthéritique est très accusée, le froid contribue, sans contredit, à augmenter les troubles nutritifs de la cornée. Aussi, est-il ici moins bien supporté par les malades, et l'on accélère beaucoup mieux le boursouflement de la muqueuse par l'application de compresses chaudes; mais il faut bien observer quel caractère la purulence de la conjonctive prend après leur application, et ne les continuer que si cette purulence ne devient pas excessive. Nous craignons surtout l'application des compresses glacées dans les cas d'ulcères étendus de la cornée, avec tendance à la nécrose ; il faudra les remplacer, en pareil cas, par les compresses chaudes.

Un autre moyen efficace pour soulager le malade et pour accélérer la vascularisation de la conjonctive, consiste dansles émissions sanguines. Malheureusement, aucun écoulement de sang ne peut le plus souvent être obtenu par les scarifications, que nous avons trouvées si salutaires pour la conjonctivite purulente. On est alors obligé de recourir aux sangsues que l'on applique à la racine du nez ou à la tempe. Les scariiications ne sont suivies d'effet que quand la conjonctive commence à se vasculariser, et encore doit-on les faire profondément. L'artériotomie, qu'on pratique en fendant profondément la commissure externe, est un très précieux moyen si la diphthérie n'est pas très prononcée et ne menace pas de gagner les lèvres de la plaie cutanée.

De tous les remèdes 'qui, donnés à l'intérieur, facilitent la vascularisation de la conjonctive, le plus efficace est le mercure. Aussitôt qu'une certaine quantité de ce remède a pénétré dans l'organisme, et que les symptômes de salivation se montrent, presque immédiatement commence la vascularisation, qui se trouvera ainsi sensiblement et utilement hâtée, si toutefois l'exsudat n'a pas pénétré trop profondément la muqueuse. On donne aux adultes, toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et l'on ordonne une friction de 2 à 4 grammes d'onguent mercuriel simple, à faire toutes les deux heures, alternativement sur la poitrine, les bras ou les jambes ; il faut, en outre, frictionner le front toutes les deux heures, avec le volume d'un pois de l'onguent mercuriel belladone (5 grammes d'extrait pour 10 grammes d'onguent). Aux enfants, on donne, suivant leur âge, 0,5 à 2 centigrammes de calomel, et l'on fait faire les frictions avec l'onguent mercuriel toutes les deux heures (5 à 1 gramme).

Chez les enfants, où la salivation tarde généralement beaucoup plus à apparaître, on ne doit cesser le remède que lorsque la vascularisation marche d'une manière satisfaisante et que l'on n'a plus à redouter une rechute d'infiltration.

Tandis que nous ne mettons aucune importance à faire garder la diète dans la conjonctivite purulente, nous soumettons le malade à un régime assez rigoureux dans les cas de diphthérite. La diète doit être sévère, surtout pendant la première période de la maladie; mais, même quand celle-ci est passée, nous ne permettons que des aliments légers et en petite quantité.

Les formes mixtes de diphthérite et^de conjonctivite purulente exigent aussi un traitement bien circonspect. Là où il n'y a pas d'accidents à craindre du côté de la cornée, on fera toujours bien d'attendre, pour cautériser, jusqu'à ce que le boursouflement de la muqueuse se soit bien déclaré.

conjonctive phlycténulaire, pustuleuse (catarrhe printanier, herpès, eczéma de la conjonctive).

La conjonctivite phlycténulaire est une inflammation circonscrite de la conjonctive, caractérisée par des exsudations sous la couche épilhéliale de la muqueuse, exsudations qui peuvent se présenter sous forme de petites vésicules à contenu transparent, pauvre en cellules (phlyetènes), ou à contenu trouble renfermant une quantité de globules de pus (pustules). Ces phlyetènes, ou pustules, siègent sur une portion infiltrée de la conjonctive ; l'infiltration est plus ou moins dense suivant l'intensité du mal. L'inflammation de la conjonctive est le plus souvent partielle, occupe la conjonctive bulbaire, se propage facilement sur la cornée, et laisse ordinairement la conjonctive palpébrale tout à fait intacte. On peut distinguer trois modes principaux suivant lesquels se présente la conjonctive phlycténulaire, se distinguant par une marche bien différente, et exigeant également un traitement différent.

1° La première forme, la.conjonctivite phlycténulaire simple, se caractérise par l'apparition isolée de petites vésicules semi-transparentes ou de petits boutons d'une couleur grisâtre. La petite vésicule, ou le bouton, gros comme une tête d'épingle ou un grain de millet, est accompagné d'une injection partielle des vaisseaux de la conjonctive et du tissu sous-conjonclival, formant un triangle à sommet

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE. 129

occupé par la vésicule et à base se perdant vers le cul-de-sac conjonctival. Lorsque la vésicule ouïe bouton a persisté pendant quelque temps, ils peuvent l'un et l'autre disparaître par résorption. La cessation de la maladie s'annonce par la disparition des vaisseaux, qui se fait de la manière suivante : les vaisseaux sousconjonctivaux disparaissent en allant de la périphérie de la conjonctive à l'infiltration ; les vaisseaux conjonctivaux s'effacent, au contraire, en allant de l'infiltration vers la périphérie de la muqueuse. D'un autre côté, il se présente qu'une pustule s'étant formée, celle-ci ne se guérit qu'après évacuation du pus et formation d'un petit ulcère.

L'éruption peut être multiple et se produire par poussées successives. Il arrive alors assez fréquemment que des vésicules se forment sur la cornée même, ou que des infiltrations situées près du bord cornéen gagnent ce dernier et se propagent sur la membrane. Dans le premier cas, la phlyctène se transforme rapidement en ulcère vascularisé; dans le second, nous\oyons que l'infiltration, d'un gris jaunâtre, proéminente, est comme poussée par des vaisseaux, en forme de bande, qui se propagent sur la cornée à partir de l'anneau conjonctival. On observe aussi quelquefois que l'infiltration se recourbe sous forme d'un fer à cheval, ou même se partage en deux parties, chacune étant accompagnée d'une moitié des vaisseaux. Tant que l'exsudation est jaune et boursouflée, avec vascularisation marquée, la photophobie est très prononcée. Cette infiltration laisse persister une opacité cornéenne occupant le trajet suivi par les vaisseaux. Il est assez rare que ces exsudations, connues sous le nom de kératite pustuleuse ou kératite en bandelette, donnent lieu à un ulcère profond et non vascularisé de la cornée, ulcère qui peut provoquer une perforation de cette membrane.

2° Une deuxième forme sous laquelle la conjonctivite pustuleuse peut se présenter est la conjonctivite phlycténulaire miliaire; elle est caractérisée par ce fait que la maladie est presque tout à fait localisée sur le bord de la cornée et sur l'anneau conjonclival, parfois sur la cornée même. L'anneau conjonctival, que fait proéminer l'injection des vaisseaux sous-conjonclivaux, devient le siège de nombreuses petites élevures, de petites pointes, souvent tellement serrées que cet anneau semble couvert de sable très fin. Ces petites élevures, qui ne sont ni des phlyctènes ni des pustules, sont constituées par des amas de cellules lymphoïdes et peuvent disparaître promptement. Parfois cependant, il arrive que ces petits soulèvements épithéliaux s'excorient, et qu'une série d'ulcères de très petite étendue se développe sur l'anneau conjonctival.

Celte variété de conjonctivite phlycténulaire, la plus bénigne, est accompagnée des manifestations irritatives les plus considérables, telles que photophobie intense, blépharospasme, larmoiement, douleurs souvent très intenses, ce que peuvent expliquer le tiraillement par cette multitude d'abcès microscopiques, de nombreux filets nerveux et l'action chimique des bacilles sur les nerfs qui se rendent sous la couche épithéliale.

3° La troisième variété de conjonctivite phlycténulaire est la forme pustuleuse, maligne, comme l'ont appelée quelques auteurs (Saemisch).

Ici, généralement, une partie beaucoup plus considérable de la conjonctive s'injecte ; l'injection sous-conjonctivale est surtout bien prononcée autour de la cornée et l'exsudation sous épithéliale est plus considérable, de sorte qu'il se forme une ou plusieurs pustules aplaties, siégeant souvent d'une façon symétrique (en bas et en dedans et en bas et en dehors) tout près du bord de la cornée, ou sur ce bord lui-même. Les boutons, de 1 à 2 millimètres de diamètre, placés à cheval sur la

DE WECKER ET MASSELON. 9

cornée et la sclérotique, s'excorient et donnent lieu à un ulcère à fond grisâtre, Jqui aboutit souvent à la perforation. C'est cette forme de conjonctivite pustuleuse maligne qui, en amenant deux ou trois perforations marginales à la fois, se termine en laissant un état staphylomateux de la cornée d'une étendue variable.

Cette variété maligne, souvent assez peu douloureuse, s'accompagne dès le début d'une infection bien plus étendue de la conjonctive, se manifestant par une sécré tion telle, qu'elle prend chez certains enfants un véritable caractère purulent.

Complications. — Nous avons déjà dit combien la conjonctivite pustuleuse se complique fréquemment d'affections de la cornée. Mais, tandis que les variétés simple et miliaire se limitent le plus souvent aux couches superficielles de cette membrane, la forme maligne tend au contraire à l'envahir profondément.

Outre cette sorte de pannus partiel, auquel on donne le nom de kératite en bandelette, nous voyons encore assez souvent se former, lorsque les pustules se répètent, en divers endroits de la superficie cornéenne, un pannus superficiel plus ou moins complet, connu sous le nom de pannus scrofuleux. Ce pannus, parfois accompagné d'une photophobie prononcée, cède généralement assez vite à un traitement convenable.

Nous avons indiqué, comme un signe caractéristique de la conjonctivite phlycténulaire simple ou de la forme miliaire, sa limitation sur une partie circonscrite du sac conjonctival ; la conjonctive des paupières est presque toujours intacte. Mais, lorsque des rechutes se sont succédé rapidement et ont atteint ainsi une grande étendue de la conjonctive bulbaire, on voit la conjonctive palpébrale participer à l'inflammation et un état catarrhal de la muqueuse se développer, qui, dans la forme maligne, se transforme bientôt en sécrétion muco-purulente assez prononcée.

Une complication très fréquente de la conjonctivite phlycténulaire, c'est l'apparition d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante, avant ou après le début de l'ophthalmie. Ces éruptions peuvent se présenter sous forme de blépharite, d'eczéma ou de zona au pourtour de l'œil ; elles sont tellement fréquentes, que bien des auteurs ont été engagés par cette coïncidence à envisager (et avec raison ainsi qu'on le verra plus loin) cette conjonctivite comme une maladie exanthématique delà muqueuse, et à lui donner le nom d'herpès ou eczéma conjonctival(i).

Pronostic. — La conjonctivite phlycténulaire est une maladie assez bénigne qui disparait souvent, dans l'espace de huit à quinze jours, sans laisser de traces. Saguérison est rapide et franche tant que la maladie reste fixée sur la conjonctive. Elle traînera beaucoup plus en longueur quand la cornée sera prise, ou, ce qui peut arriver pour la troisième forme, si des affections graves de la cornée se sont développées et si une sclérite s'y est associée.

Dans ces cas de complications cornéennes, on aura à redouter non seulement la formation de taches de la cornée, mais encore des changements partiels de la courbure de cette membrane.

Étiologie. — La nature infectieuse et microbienne de la conjonctivite pustuleuse n'est pas à discuter, et les cocci pâles, jaunâtres, que renferment les pustules, et qui recouvrent leur surface exulcérée, sont identiques à ceux des ulcères du bord palpébral et des pustules cutanées du voisinage de l'œil, que présentent si souvent les petits malades. Ce coccus cultivé, plus pâle et moins grand que le staphylococcus aureus, n'est peut-être qu'une forme mixte (un mélange du sfaphylo-

(1) L'expression populaire « la ijourme lui est tombeesur les yeux » n'est donc pas démentie scientifiquement.

CONJONCTIVITE PHLYCTENULAIRE. 131

coccus jaune et blanc), mais il se rencontre constamment dans l'ophthalmie phlyclénulaire (Leber). La culture pure de ce coccus, appliquée avec un petit tampon de ouate sur la peau désinfectée du bras, provoque régulièrement de petites pustules; mais, même en grattant avec l'aiguille la conjonctive et en introduisant ce genre de coccus dans le sac conjonctival, on n'a pas encore réussi à produire autre chose qu'un catarrhe qui disparaît rapidement, mais on n'obtient pas de pustules (Leber, Congrès international de Heidelberg, 1888, p. 359). Néanmoins, la presque identité des phlyctènes avec les exanthèmes pustules de la peau ne semble pas douteuse, et leur apparition simultanée jointe à des gonflements bénins des glandes, ainsi que du nez (habitus scrofuleux), paraît actuellement bien plus résulter d'infections ectogènes multiples que d'être l'expression d'une dyscrasie constitutionnelle.

La conjonctivite phlycténulaire est l'ophtalmie la plus fréquente et celle qui frappe surtout les enfants. Elle s'observe aussi chez les jeunes gens à l'époque de la puberté; mais on la trouve bien moins souvent chez les personnes qui ont passé ï'àge de vingt-cinq ans. Assez souvent, on la rencontre chez des enfants mal nourris, faibles, et atteints d'engorgements ganglionnaires. Cette coïncidence si fréquente a décidé beaucoup de praticiens à donner à cette maladie le nom d'ophthalmie scrofuleuse.

On signale encore comme cause de cette maladie, un air vicié, le séjour dans des chambres humides et peu exposées au soleil. Toutes ces causes sont bien aptes à entraver la nutrition des enfants, surtout s'il s'y associe une nourriture malsaine et insuffisante. Un fait dont on a souvent exagéré la portée, c'est la coïncidence de l'opluhalmie pustuleuse avec la dentition ; elle ne se rencontre pas très fréquemment.

Au printemps et à l'automne, nous voyons celte maladie se présenter plus particulièrement; ce sont aussi les époques où les enfants sont le plus exposés aux variations de température et à d'autres influences délétères.

La conjonctivite phlycténulaire est la seule forme de conjonctivite qui ne soit pas inoculable, tant qu'elle n'a pas changé de caractère et ne s'est pas transformée en catarrhe; encore ne se transmet-elle alors que comme forme catarrhale.

Le pronostic de la conjonctivite phlycténulaire est, à part la forme pustuleuse (maligne), très favorable. Deux circonstances rendent ce pronostic plus fâcheux : d'abord c'est la fausse sécurité à laquelle se laissent parfois aller les parents lorsqu'une ou plusieurs poussées de phlyctènes se sont spontanément guéries sans dommage sensible pour leur enfant, et, en second lieu, le retentissement sur l'état général qui résulte de la réclusion à laquelle se trouvent soumis les enfants affectés de conjonctivite phlycténulaire avec photophobie intense, d'où une disposition à des rechutes plus graves.

Traitement. — Trois règles sont particulièrement à observer dans le traitement de la conjonctivite phlycténulaire : 1° le traitement local doit être irritant (désinfectant); 2° toute idée de dérivation est à abandonner, et 3° l'application des moyens topiques doit encore être continuée longtemps après la disparition des symptômes inflammatoires.

Bien entendu, les soins hygiéniques se placeront ici en première ligne, et, avant tout, les ablutions avec de l'eau salée (en garantissant le cuir chevelu) sont appelées, chez les enfants à peau délicate, à jouer un rôle particulier pour fortifier le système cutané et par cela même le revêlement du globe oculaire; aussi devra-t-on en prolonger l'emploi bien au delà de la guérison. L'exercice en plein air ne sera pas défendu, les yeux étant protégés avec des lunettes fumées.

Les préparations ferrugineuses, arsenicales et iodées (huile de foie de morue) doivent être prescrites et adjointes à un régime roborant.

Pour accélérer la disparition des pustules, nous pouvons nous servir de deux remèdes qui jouissent d'une grande réputation : le calomel et le précipité rouge à doses élevées.

Le calomel s'emploie de la façon suivante : on en charge un pinceau bien sec, et, après l'avoir dégagé des particules un peu trop grosses de calomel en le secouant contre le médius, on jette, par le même mouvement, une couche très fine de calomel sur la conjonctive, en écartant les paupières et en renversant par cet éeartement la paupière inférieure. Le calomel, qui séjourne longtemps dans le cul-de-sac inférieur, où il s'enroule en petits paquets, agit ici en se transformant insensiblement en sublimé. Une transformation en biiodure pourrait s'opérer brusquement et donner lieu à la formation d'une escharc conjonctivale, si le malade faisait en même temps usage d'iodure de potassium. Les insufflations de calomel seront répétées tous les jours; ce médicament abrège non seulement la maladie, mais il possède encore la faculté de prévenir les récidives, si on en prolonge l'usage, et si on tient ainsi l'œil constamment baigné dans un liquide désinfectant.

Le calomel ne doit pas être employé dans la forme maligne, ou lorsqu'il s'est formé sur la cornée des exsudations boursouflées ou des ulcères à bords irréguliers ; il serait alors trop fortement irritant, ou blessant, pour l'épithélium cornéen, et pourrait donner lieu à une aggravation de l'affection cornéenne. En pareil cas, on emploiera des instillations d'ésérine (jointes à la cautérisation ignée et aux paracentèses), des compresses tièdes d'eau carbolisée,ou avec une solution de sublimé ou d'acide borique, et on frottera la région sus-orbitaire avec l'onguent mercuriel simple belladone, ou avec la pommade suivante :

Précipité blanc (oxvchlorure ammoniacal de mercure). ) a

*? 4. -t a u h a ' aa 2 grammes.

Extrait de belladone ) e

Vaseline , . . . 8 —

S'il y a menace de perforation, l'occlusion de l'œil avec le bandeau compressif (pansement à l'ésérine des opérés de la cataracte, voy. plus loin) pourra donner d'excellents eflets. Lorsque l'infiltration boursouflée de la cornée commence à s'affaisser, à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'était formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, à la lanoline hydrargyrée, à la pommade au précipité rouge, ou mieux au précipité jaune, dont la formule suit :

Bioxyde de mercure (obtenu par voie bumide) 1 gramme.

Vaseline 8 —

On introduit gros comme une tête d'épingle de ces pommades, à l'aide d'un stylet ou mieux encore d'un tin rouleau de papier, qu'on jette ensuite (les pinceaux sont, à cause du danger de contagion, a éviter) dans le sac conjonctival, en essuyant le stylet ou le rouleau de papier sur la paupière inférieure renversée. Le médicament reste deux à trois minutes dans le sac conjonctival; pendant ce temps, on peut masser l'œil, et on enlève avec soin la pommade en nettoyant la conjonctive de la paupière inférieure avec un linge, ou simplement en faisant bien laver les yeux des malades avec un liquide désinfectant chaud. Les mêmes contre-indications que nous avons signalées plus haut pour l'emploi du calomel sont applicables à la pommade

CONJONCTIVITE PRINTANIÈRE. 133

au précipité jaune; mais celle-ci donne les meilleurs résultats dans la conjonctivite phlycténulaire simple et miliaire, dans le cas où l'éruption a une tendance à se propager sur la cornée et particulièrement dans la forme en bandelette, dans le pannus scrofuleux, et même dans le cas de complication cornéenne, pourvu qu'il y ait vascularisation de la partie affectée.

Agnew a vanté avec raison, pour combattre le blépharospasme et la tendance aux rechutes, son opération de canthoplastie, qui sera décrite à l'occasion du traitement des granulations.