DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOIDE DE LA CONJONCTIVE

Cette affection, qui a surtout été décrite par M. Leber, et qui est très probablement de nature microbienne, doit trouver place à la suite du trachome conjonctival, car c'est avec ce dernier qu'on est le plus tenté de la confondre. La maladie se caractérise par une hypertrophie de la conjonctive, qui s'épaissit considérablement, gagne en étendue, de façon à se plisser, à dédoubler le repli conjonctival et à donner au pli semi-lunaire un volume excessif. Par suite de cet accroissement, les paupières paraissent gonflées, les supérieures atteintes d'un ptosis marqué ; des plis de la conjonctive malade se pressent en dehors de la fente palpébrale, ou recouvrent en partie les bords supérieur et inférieur de la cornée. La conjonctive bulbaire se montre aussi épaissie, de préférence dans sa moitié supérieure.

La conjonctive dans les points malades (sur les tarses, dans les culs-de-sac, où elle est plissée, et sur le globe oculaire), présente une coloration jaunâtre, diaphane, comme gélatineuse. Dans l'épaisseur de la muqueuse malade, on distingue des masses arrondies, diaphanes, sous forme de grains qui feraient ressembler beaucoup l'affection à un trachome diflus, n'étaient l'uniformité et l'égalité dans l'épais-

PAPILLOME OU LYMPHOME DE LA CONJONCTIVE. 149

sissement. Un réseau continu de capillaires recouvre cette masse gélatineuse (Leber), ou bien celle-ci est très pauvre en vaisseaux et donne l'impression d'une couche de cire qui aurait été coulée sur les tarses (de Ottingen) et qui s'offrirait avec la consistance qui lui est propre. En outre, il faut noter l'épaississement notable des tarses, portant aussi sur leur bord libre, et contribuant ainsi beaucoup au gonflement des paupières, qui s'appliquent très inexactement sur les yeux.

Cette affection a une certaine tendance à se circonscrire à une région de la conjonctive ; en outre, des épanchemenls sanguins, sans doute sous l'influence d'une dégénérescence amyloïde des parois vasculaires, se produisent aisément dans la conjonctive dégénérée.

Ce qui doit lever tout doute dans un cas de dégénérescence amyloïde, c'est l'examen histologique et la réaction chimique, pour lesquels on trouvera en abondance des matériaux en excisant les plis épaissis des culs-de-sac et la tumeur formée par le pli semi-lunaire.

L'examen histologique démontre que cette infiltration est constituée par une masse composée d'une substance claire, dans laquelle sont répartis d'innombrables corps de grandeur différente, d'un aspect luisant, donnant avec l'iode et l'acide sulfurique la réaction connue des corps amyloïdes. Ces corps, d'une forme arrondie ou cylindrique, montrent des procidences et des prolongements anguleux qui leur donnent les contours les plus tourmentés. Leur grandeur, très variable, n'excède guère 0mm,l de largeur. Tous ces corps étaient, dans les préparations de M. Leber, entourés d'une membrane très bien limitée qui, en tous points, correspondait comme structure à la gaine endolhéliale des trabécules du tissu connectif. Cette gaine était à double contour là où elle renfermait des noyaux et offrait un contenu grumeux. Suivant cet auteur, il s'agit ici d'une néoplasie avec dégénérescence amyloïde, dans laquelle les parties néoplasiques offrent une certaine ressemblance avec le tissu cellulaire de la région malade.

Le traitement de cette affection, très rare en France, a jusqu'à présent consisté dans l'excision de larges plis de la conjonctive et dans l'ablation du tarse (Saemisch-), dont il est résulté pour les malades un avantage incontestable.

PAPILLOME OU LYMPHOME DE LA CONJONCTIVE

Dans la précédente affection, nous avons vu que la dégénérescence amyloïde envahissait, en quelque sorte, sous forme d'une coulée uniforme la trame conjonclivale en y produisant un épaississement général très considérable. La dégénérescence colloïde et fibrillaire du papillome, ou lymphome, se localise au contraire en deux points très déterminés, qui sont : le pourtour de la cornée et la conjonctive tarsienne. Les deux localisations peuvent se présenter à la fois, se succéder (celle de la cornée ayant débuté), ou n'apparaître qu'exclusivement sur le pourtour cornéen ou la conjonctive tarsienne.

Le lymphome péricornéen représente, comme aspect, une conjonctivite printanière confluente. A l'entour de la cornée s'élève une saillie, en section d'anneau ou en anneau complet, assez bien délimitée du côté de la conjonctive, mais formant vers la cornée même des bosselures de largeur irrégulière, qui empiètent parfois assez loin sur la partie transparente de la cornée. La conjonctive dégénérée, sur-

plombant la cornée, s'y sonde et la prive clans une étendue variable de sa transparence, sans qu'elle-même présente en réalité une véritable opacité. Cette dégénérescence lymphoïde de la conjonctive péricornéenne se présente aussi par poussées annuelles coïncidant avec le printemps, mais sans disparaître complètement dans la saison froide; après un cycle de six à huit ans, elle laisse une cornée très peu endommagée et à peine sillonnée de quelques traînées cicatricielles blanchâtres occupant les parties marginales.

Le papillome ou lymphome tarsien apparaît sous forme d'élevures pâles, à aspect sec et résistant, séparées par de profondes rainures, sur lesquelles les papilles élargies et aplaties semblent former voûte. Toute la surface tarsienne est, en général, occupée par cette dégénérescence colloïde des papilles; mais c'est surtout sur celle du tarse supérieur, que l'altération évolue plus particulièrement, en se délimitant par une ligne nette et précise de la conjonctive saine du cul-de-sac supérieur. La conjonctive du tarse inférieur ne prend ordinairement pas part à cette dégénérescence, ou, si elle y participe, les papilles s'élèvent si peu que l'on reçoit l'impression d'une goutte de lait qui se serait répandue sur la muqueuse (Michel).

Les papilles de la conjonctive du tarse supérieur ont à la fois gagné en hauteur et en largeur; leur couche épithéliale s'est sensiblement épaissie; un tissu fibrillaire enlaçant les vaisseaux, pullule, non seulement dans l'intérieur de l'élevure, mais aussi dans le point d'implantation de la papille, qui, par suite de la transformation adénoïde de ce tissu, prolifère sans se pédiculiser d'une façon sensible et oppose à l'ablation une grande résistance.

D'après Michel, ce lymphome en durcissant concorderait avec une polyadénite généralisée, et toutes les glandes lymphatiques palpables présenteraient un endurcissement avec faible gonflement. Nos malades, qui offraient l'image de cette affection dans toute sa pureté, n'ont rien montré d'analogue et ils ne présentaient aucun symptôme permettant de conclure à un état diathésique ou héréditaire.

Cette maladie atteint exclusivement les garçons, à partir de sept jusqu'à dix-huit ans. Cette affection indolente qui ne donne guère lieu à une injection péricornéenne bien accusée, ni à une sécrétion prononcée, ne se reflétait nullement dans le tempérament de nos malades, dont quelques-uns présentaient même une précocité marquée dans leur développement physique.

La marche de la maladie est essentiellement chronique; débutant chez les tout euncs garçons, on ne la voit guère disparaître qu'au moment de la puberté; ce n'est qu'à seize ou dix-huit ans que l'affection, après s'être notablement amendée pendant quelques années, disparaît définitivement.

Le traitement opératoire, ablation, cautérisation galvanique, raclage avec la curette tranchante (du chalazion), ne donne, en général, qu'un soulagement absolument passager. Ce raclage se recommande surtout lorsqu'il s'agit d'une dégénérescence colloïde bien délimitée à la périphérie cornéenne, et l'on se servira de la galvanocaustique aussi avec avantage en pareil cas. Pour le papillome tarsien, au contraire, nous conseillons de profondes scarifications journalières, suivies d'une imbibition prolongée avec une solution à 1 pour 1000 de sublimé, ou, ce qui est préférable encore, d'un véritable massage de la conjonctive scarifiée avec une pommade au précipité jaune (1 pour 8) ou avec de la lanoline hydrargyrique. L'introduction dans le sac conjonctival d'une petite quantité de ces pommades doit aussi suivre, pendant des semaines, l'ablation ou la cautérisation du lymphome péricornéen. A l'intérieur, les préparations arsenicales et ferrugineuses seront indiquées. Le séjour à une altitude élevée, dans un air pur, active notablement la guérison.

ATROPHIE DE LA CONJONCTIVE, XÉROPHTHALMIE. — Xérosis [^ £ï)pw<7iç,

le dessèchement (de Ammon)].

L'atrophie de la conjonctive peut se présenter sous une forme généralisée ou localisée par plaques. Dans le premier cas, la maladie a atteint toute l'épaisseur de la conjonctive, dont l'épilhélium se desquame , aussi lui a-t-on assigné le nom de xérosis parenchymatosa ou squamosa (totalis). Dans la seconde variété, l'atrophie porte plutôt sur les couches superficielles de la conjonctive, sur l'épithélium en particulier, qui, tout en se desséchant, reste plus lisse que dans la précédente forme; on a désigné cette variété sous le nom de xérosis epithelialis, glabra, partialis.

I. Le xérosis parenchymateux (squamosa, totalis), a été longtemps regardé comme résultant primitivement d'une oblitération des conduits de la glande lacrymale; c'est Weber qui a, avec raison, appuyé sur ce fait que l'atrophie de la conjonctive et la rétraction cicatricielle du stroma conjonctival étaient le véritable point de départ du mal.

Le xérosis parenchymateux et total peut se présenter sous trois formes différentes : a. il est en quelque sorte le dernier stade de certaines ophthalmies, ou bien le résultat de la cicatrisation de traumatismes de la conjonctive; b. il est la conséquence d'affections cutanées (desquamatives), qui se sont localisées aussi sur les muqueuses et parfois sur celle de l'oeil ; c. enfin il se développe à la suite d'une inflammation primitive, peu connue, de la conjonctive.

a. Il a déjà été exposé, dans les divers articles concernant la diphthérite conjonctivale et le trachome, que la muqueuse malade peut devenir le siège d'une atrophie comme on l'observe après la destruction de la conjonctive par des acides, de la chaux, des brûlures avec la vapeur d'eau, etc. La conjonctive, en pareil cas, revient sur elle-même à un tel point que les culs-de-sac sont tout à fait effacés, que les bords libres des paupières se réunissent plus ou moins avec le globe oculaire, en formant un symblépharon d'une étendue variable. La teinte de la conjonctive desséchée et rugueuse, par suite d'une cornitîcation épithéliale, est grisâtre. Dans des cas extrêmes, la conjonctive est comme recouverte d'écaillés entremêlées d'une masse farineuse blanchâtre. Des plis perpendiculaires, occupant le vestige de muqueuse, se montrent dans les culs-de-sac, si ceux-ci ne font pas complètement défaut. La conjonctive bulbaire forme, assez souvent, des plis circulaires autour de la cornée, laquelle est opaque, fréquemment atrophiée et raccourcie 'dans tous ses diamètres, lorsqu'elle n'a pas été détruite par l'affection primitive. La caroncule lacrymale manque ouest réduite] à un état rudimentaire; le pli semi-lunaire s'est effacé. A cet état se joint habituellement une déviation des paupières en dedans, avec trichiasis. Les mouvements de l'œil sont très gênés et l'occlusion des paupières est parfois impossible (lagophthalmos).

Par suite de l'oblitération des conduits de la glande lacrymale, l'afflux des larmes est impossible, ce qui contribue à augmenter la sécheresse de l'œil. Les points lacrymaux sont souvent oblitérés, de même que le sac lacrymal.

En examinant au microscope la conjonctive ainsi atrophiée, nous trouvons qu'elle est privée non seulement de tout appareil glandulaire, mais même de papilles; cette membrane si riche en vaisseaux n'en présente plus qu'un nombre très limité.

Le tissu sous-conjonctival est fortement condensé et transformé en tissu cicatriciel. Kuschbert et Neisser ont trouvé, à la surface et dans la conjonctive xérosée, un bacille auquel on a donné le nom de bacille du xérosis. L'importance pathognomonique de ce bacille a notablement diminué depuis qu'on a vu qu'il se rencontrait sur la conjonctive saine (Leber), et surtout depuis que Reymond a retrouvé ce même bacille dans la sécrétion des glandes de Meibomius et dans l'écume graisseuse qui borde fréquemment les angles des yeux. Avec raison, Sattler suppose donc-que, chez les sujets qui souffrent d'un xérosis conjonctival typique, les groupes de bacilles, renfermés dans une substance graisseuse, trouvent, grâce à la rugosité et à l'exfoliation des parties de la conjonctive bulbaire exposée librement dans l'étendue de la fente, l'occasion de se fixer, de s'accumuler en masse et d'augmenter. Mais aussi, dans ces conditions, les bacilles ne sont pas moins inoffensifs que l'est leur présence isolée dans le cul-de-sac normal (Compte rendu du congrès de Heidelberg, 1888, p. 376). Frânkel et Franc (Ueber den Xérosis baccilhis u. semi àtiologische Bedeutung. Arch. f. Augenheilk., XVII, 2, p. 176, 1887) étaient déjà arrivés à une conclusion semblable, ne pouvant nullement affirmer jusqu'à quel point le bacille du xérosis intervenait dans la production même du xérosis.

6. A la suite de quelques maladies desquamalives de la peau généralisées sur tout le corps, ou de préférence localisées sur la figure, on peut voir se développer un xérosis conjonctival des plus complets. Nous ne doutons pas qu'il puisse se produire un psoriasis de la conjonctive, comme nous voyons dans des cas exceptionnels un pemphigus conjonctival qui détermine la xérophtbalmie la plus prononcée.

c. Dans des cas tout à fait exceptionnels, le xérosis conjonctival se développe à la suite de symptômes inflammatoires peu accusés, sans qu'on puisse le rattacher à un état général ou à une affection cutanée, et détermine, sans déviation des paupières, une adhérence complète de ces voiles avec le globe de l'œil, de façon à laisser la cornée plus ou moins à nu (lagophthalmos) et recouverte d'une fine couche opaque, rappelant une baudruche très ténue, ainsi qu'il en existe quelques rares observations. Cette forme a aussi été décrite comme phthisie essentielle de la conjonctive.

II. Le xérosis epitheliale, xérosis squamosa, partialis, se rencontre essentiellement sur les parties de la conjonctive exposées, pendant l'écartement des paupières, au contact de l'air. Il forme, lorsqu'il occupe la conjonctive bulbaire, un triangle dont le sommet regarde l'une des commissures et dont la base touche habituellement le bord cornéen. Celte portion conjonctivale fait l'impression d'être desséchée, elle es terne, et, surtout dans les parties centrales de la tache et près de la cornée, on distingue de petites plaques ou écailles semblables à de la stéarine. Il est fort rare de voir empiéter une pareille tache sur la conjonctive palpébrale, qui paraît, au contraire, être facilement le siège d'une irritation catarrhale et d'une sécrétion plus abondante.

Une seconde variété de xérosis épithélial, fort peu connue, occupe exclusivement le limbe conjonctival et empiète sur le revêtement épithélial de la cornée. Il se forme ainsi un épaississement du limbe conjonctival, principalement en dehors, qui s'élargit et sur lequel apparaissent des traînées qu'on ne saurait mieux décrire qu'en les comparant à des masses d'écume de savon qui s'y seraient desséchées. Concentriquement avec cet anneau élargi et desséché, se montre alors un soulèvement de la couche épithéliale sous forme d'un second anneau incomplet, qui finit par se réunir au premier, en couvrant une étendue plus ou moins considérable de la cornée.

SYMBLÉPHARON. 153

Parfois ce xérosis épilliélial se répète chez le même individu à des périodes assez régulières, et son apparition constante dans les mois du printemps et sa localisation près du limbe conjonctival fout involontairement penser, s'il s'agit de jeunes sujets, à la variété de conjonctivite phlycténulaire que l'on a décrite sous le nom de conjonctivite printanière.

Sous le nom d'ophthalmia Braziliana, on a décrit un pareil xérosis de la conjonctive bulbaire envahissant la cornée, et se montrant, au Brésil, sur les enfants nègres, mal nourris, succombant pour la plupart au marasme.

Le xérosis épilliélial peut disparaître sans laisser de traces, ce n'est qu'exceptionnellement qu'il donne lieu à une ulcération superficielle de la conjonctive qui, empiétant sur la cornée, fait traîner la maladie en longueur. La guérison dépend essentiellement de l'état général du malade et est aussi influencée par la tendance manifeste aux rechutes.

Au point de vue étiologique, on n'a pas tardé à reconnaître que cette forme partielle de xérosis concordait avec certains troubles de la nutrition, se manifestant d'ailleurs par un autre signe oculaire, la torpeur rétinienne, Yhéméralopie. C'est ainsi que cette affection, combinée à l'héméralopie, se rencontre chez des personnes soumises aux jeûnes prolongés qu'exige le rite grec et disparaît dès que ces individus reviennent à une nourriture raisonnable.

Un xérosis partiel s'observe encore sur des personnes atteintes de maladies typhoïdes, alors que la nutrition a fortement souffert. Cette même maladie conjonclivale apparaît aussi, d'une façon tout à fait caractéristique, dans la période asphyxique du choléra et doit être rapportée à la dessiccation de la conjonctive, par suite de la perte considérable d'eau que les malades subissent dans un espace de temps fort restreint.

Le traitement du xérosis parenchymateux reste fort stérile, et cela d'autant plus qu'il s'est développé un symblépharon plus ou moins complet (phthisie essentielle de la conjonctive). La première indication à remplir est de restituer au malade la muqueuse qui fait défaut, par une greffe de conjonctive de lapin ou mieux de conjonctive humaine. En l'absence de symblépharon, un second mode de traitement consiste à fermer temporairement les paupières par la tarsorrhaphie. Enfin un troisième moyen a pour but de tenir la conjonctive humectée avec du lait, de la glycérine ou des solutions faiblement alcalines.

Pour le xérosis partiel, épithélial, l'indication capitale à remplir est de relever la nutrition par l'emploi des préparations ferrugineuses et arsenicales, l'huile de foie de morue, et d'y joindre l'usage nocturne du bandeau compressif.

SYMBLÉPHARON

Selon que la réunion de la conjonctive des paupières avec celle du globe est partielle ou totale, il y a symblépharon incomplet ou symblépharon complet. Le symblépharon incomplet peut encore se' présenter sous deux variétés : dans l'une, il se montre sous la forme d'une bride plus ou moins large unissant la conjonctive paipébrale au bulbe, mais laissant le cul-de-sac conjonctival intact, et, par conséquent, permettant de passer, dans ce dernier, une sonde, d'un côté à l'autre du symblépharon. Ce genre de symblépharon peut alors être désigné par le nom de symblé-

pharon anterius. Dans la deuxième forme de symblépharon incomplet, le cul-desac est le siège principal de la réunion vicieuse, tandis que le bord libre de la paupière peut ne pas se trouver adhérent , on parle alors d'un symblépharon posterius, et le mal est beaucoup plus rebelle au traitement.

Cette réunion anormale des deux feuillets de la conjonctive peut être le résultat de brûlures, ou l'effet d'ulcérations ayant siégé sur la conjonctive palpébrale et sur celle du globe oculaire, comme il s'en produit quelquefois, par exemple, après la conjonctivite diphlhéritique, ou consécutivement à l'ulcération de pustules conjonctivales mal soignées. Le symblépharon peut avoir succédé à la destruction des couches les plus superficielles des deux feuillets de la muqueuse; si, en outre, cette dernière est le siège d'un gonflement et d'une hypertrophie papillaire considérables, le symblépharon se présente sous la forme d'une couche épaisse unissant les paupières au globe oculaire, ce qu'on a désigné sous le nom de symblépharon sarcomateux- Dans d'autres cas, la réunion des paupières au bulbe s'est effectuée après une destruction presque complète ou même complète de la conjonctive, et le symblépharon est alors membraneux ou fibreux. Cette distinction n'est pas sans importance relativement au pronostic.

Le symblépharon est d'autant plus fâcheux que son étendue est plus grande, qu'il s'avance plus profondément dans le cul-de-sac conjonctival, et que le tissu sousmuqueux s'est transformé, sur une plus grande surface, en tissu cicatriciel.

Traitement. — On ne doit attaquer le symblépharon par une opération qu'autant qu'il constitue une gêne sensible pour le malade. A-t-on affaire à un symblépharon incomplet, on procédera à sa dissection et on renversera les paupières, en lâchant, selon Arlt, de réunir la plaie conjonctivale sur le globe de l'œil et sur la paupière. Si la conjonctive fait défaut, on aura recours à la greffe d'un lambeau de conjonctive humaine, ainsi que l'abrasion conjonctivale pratiquée, par exemple, dans un cas de pannus scrofuleux, en fournit les moyens (de Wecker), ou de muqueuse conjonctivale du lapin (Wolfe). La muqueuse du vagin et celle des lèvres ont aussi été mises à contribution.

Le procédé de greffe conjonctivale permettra de tenter la cure de symblépharons complets, mais ce qui rend alors l'opération laborieuse, c'est la nécessité d'obtenir une exacte coaptation de la muqueuse à greffer, aussi se trouvera-t-on dans l'obligation de faire un large emploi des sutures que l'on ne devra pas craindre de multiplier.

Après avoir dégagé le symblépharon, on utilisera le temps nécessaire à l'arrêt de l'écoulement du sang, en préparant la muqueuse à greffer qui sera aussitôt appliquée sur la plaie qu'il s'agit de recouvrir. A cet effet, on renverse la paupière inférieure (s'il s'agit d'un symblépharon inférieur) et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut ; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en prenant bien garde de faire erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très fine, on commence à réunir tout autour les lambeaux avec les lèvres de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à placer, et l'on se trouve bien de faire usage, pour leur application, du porte-aiguille de de Wecker, sans ressort, que l'on tient en main comme tout autre instrument de l'arsenal de chirurgie oculaire. En outre, il sera bon, pour assurer le contact, de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénétrera au travers de la joue, à la manière de la suture dont Snellen fait usage pour l'ectropion, et de recourir a l'usage immédiat d'une coque en verre.

L'emploi delà greffe a actuellement relégué au second plan les méthodes de transplantation de la conjonctive par glissement (Knapp, Teale), et cela quelque ingé-

PTÉRYGION. 155

nioux que soient certains procédés, en particulier celui de Teale, consistant à déplacer un pont de la conjonctive par-dessus la cornée, de façon à recouvrir, par exemple, la partie inférieure du globe de l'œil avec un demi-anneau de conjonctive empruntée au pourtour de la partie supérieure de la cornée.

ARTICLE XIII

PTÉRYGION (îrrepÔYiov, de uTepô'v, aile), PTÉRYGOÏDE, ONGLET CELLULEUX

Caractères. — On désigne sous les noms de ptérygion et ptérygoïde un épaississèment, un pli de la conjonctive en forme de triangle, dont le sommet repose sur l'anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le cul-de-sac conjonctival. L'onglet forme ainsi un triangle dont la portion qui repose sur la cornée est appelée tête, et celle qui s'étale sur la sclérotique, corps du ptérygion. Une partie intermédiaire, et souvent peu attachée, qui se trouve placée entre la tête et le corps, a reçu le nom de col. La tête du ptérygion peut s'étendre jusque vers le centre de la cornée, qu'elle n'atteint que rarement et ne dépasse jamais; par contre, le corps s'étale très souvent jusque vers la caroncule ou le cul-de-sac.

A la suite de petits ulcères de la cornée qui siègent sur des yeux qui souvent sont déjà atteints d'une pinguicula, la conjonctive, au moment de la cicatrisation, est attirée vers le bord cornéen et forme des plis qui tendent à s'agglutiner en rayonnant vers le centre de la cornée.

Selon les différents degrés d'inflammation ou d'irritation que présente cette partie tiraillée de la conjonctive, on la trouve plus ou moins injectée, gonflée, pourvue d'une masse de vaisseaux rayonnant vers la cornée ; tandis que, dans d'autres circonstances, le ptérygion est pâle, sec, peu saillant et peu injecté. Dans le premier cas, il s'agit du ptérygion vasculaire, charnu, sarcomateux, montrant plus particulièrement une tendance à s'avancer sur la cornée, tandis que l'autre forme est désignée sous le nom de ptérygion ténu ou membraneux.

Le ptérygion s'observe ordinairement dans la direction du muscle droit interne il est bien plus rare de le voir en dehors, en haut ou en bas, et, quand on l'y rencontre, il se tient toujours dans la direction des muscles droits. Il occupe probablement cette position, parce que le tissu sous-conjonctival et la conjonctive sont bien plus mobiles, plus faciles à déplacer et qu'ils se ramassent en plis longitudinaux par la contraction des muscles droits. Le plus souvent, on ne trouve qu'un seul ptérygion sur un œil ; néanmoins, on a observé des cas où il en existait jusqu'à cinq sur le même organe (Velpeau).

Sur certains ptérygions très développés, on observe parfois, surtout vers la portion désignée sous le nom de col, que les côtés de cette production forment avec la conjonctive sous-jacente de véritables poches, tandis que la partie centrale adhère avec la sclérotique. Une véritable discontinuité de la conjonctive bulbaire entre la tête et le corps du ptérygion, de façon qu'on puisse passer une sonde sous le col, n'existe pas et ne pourrait se rapporter qu'à un symblépharon partiel.

L'examen histologique du ptérygion le fait reconnaître, d'après Schreiter, comme une hypertrophie d'une portion de la conjonctive bulbaire, affectant le caractère d'une pullulation polypeuse qui s'est développée aux dépens du tissu conjonctival situé entre la couche épithéliale et la sclérotique.

Le revêtement épithélial est identique à celui de la conjonctive bulbaire. Les

faisceaux de tissu cellulaire du ptérygion forment des plaques et courent vers la pointe du ptérygion, entremêlés de fins vaisseaux à parois très ténues. Le tissu cellulaire, situé dans la partie centrale, est plutôt fibrillaire à arrangement longitudinal, suivant la direction que prend le ptérygion ; tandis que, vers les côtés, ce tissu est de plus en plus remplacé par une substance homogène à nombreuses cellules d'un aspect gélatiniforme ou muqueux. Vers la pointe et sur les côtés, ce tissu mollasse prédomine, tandis que dans les parties centrales, surtout le long des vaisseaux, le tissu conjonclif fibrillaire, formant des faisceaux parallèles, est de beaucoup le plus prépondérant.

Sur la cornée, la prolongation, appelée tète et col, montre une couche épilhéliale qui retourne en quelque sorte sur elle-même, de façon que la couche épithéliale cornéenne et celle du ptérygion se trouvent en contact; ou bien le revêlement épithélial du col et de la tête ne forme qu'une nappe sur l'épithélium cornéen, la tête du ptérygion étant étalée et présentant de véritables traînées de tissu implantées dans la cornée même, qui rendent le dégagement très difficile. Ainsi l'hypertrophie polypeuse de la conjonctive, constituant le ptérygion, peut avoir poussé sur la cornée, tandis que, dans d'autres cas, il y a eu attraction sur la cornée de la conjonctive hypertrophiée.

Marche de la maladie. — Le ptérygion, une fois à l'état chronique, est ce qu'on désigne sous le nom de ptérygion membraneux . Il peut rester bien longtemps stationnaire sans causer de gêne au malade, et ne faire de progrès que lorsqu'une nouvelle inflammation gagne le globe : c'est alors qu'il devient sarcomateux, et que la partie de la cornée où repose, la tête de l'onglet, s'ulcérant, le ptérygion tend à s'avancer vers le centre de la cornée.

Pronostic. — Si l'onglet est à l'état membraneux, s'il ne présente pas une base très large, et s'il s'avance peu sur la cornée, on peut le considérer comme assez inoffensif, et l'on fera fort bien de ne pas y toucher, si toutefois le malade ne le réclame pas trop. 11 faut mal augurer des ptérygions qui occupent un grand espace de la cornée, qui sont fortement avancés sur cette membrane, car leur ablation laissera toujours un trouble cornéen plus ou moins marqué. En outre, ces onglets à base très large donneront aisément lieu à une récidive.

Étiologie. — Le ptérygion est une maladie qu'on ne rencontre que très rarement chez les enfants ou les jeunes gens, mais qui atteint les personnes d'un certain âge, surtout les hommes. Presque toutes les statistiques ont démontré que le ptérygion se déclare particulièrement sur des sujets affectés primitivement d'une pinguicula et exposés à la poussière, aux exhalaisons ammoniacales, chez les ouvriers maçons, les journaliers, les cochers, les palefreniers et principalement les marins. Comme ils subissent facilement de petites pertes de substance de la cornée, souvent sans irritation sensible, ils sont bien plus exposés à l'onglet. Les climats chauds (le Brésil en particulier) exercent aussi une influence qui prédispose au développement du ptérygion.

La désignation de ptérygo'ide doit être réservée pour les cas où il s'agit, non d'une attraction lente de la conjonctive sur la cornée, mais d'un pli conjonctival qui s'attache d'emblée à la cornée, dont une partie périphérique a été dépouillée, par un traumatisme ou une inflammation, de son revêtement épithélial. Une semblable réunion peut avoir lieu à la suite de toute affection cornéenne ulcérative combinée à un très fort cliémosis. Une fois le pli conjonctival réuni à la cornée, et donnant lieu à ce que l'on considère comme un ptérygo'ide, il s'agit d'une affection absolument stationnaire.

EPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTIVAUX. 157

Traitement. — Les ptérygions absolument stationnaires, qu'on ne veut pas opérer, ne doivent être attaqués avec aucun caustique ou autre agent irritant qui, loin de les faire disparaître, ne réussirait qu'à les enflammer.

Un point essentiel, lorsqu'on a recours à un procédé opératoire, c'est de conserver la conjonctive et de ne pas en exciser une partie. Après avoir dégagé le ptérygion de la cornée, en le soulevant par le col et en se servant d'un couteau à cataracte, on le circonscrit par deux coups de ciseaux, à branches droites, dirigés vers la caroncule, dans le cas le plus fréquent d'un ptérygion interne; puis on dégage la conjonctive au-dessus et au-dessous de la plaie afin de faciliter son glissement et de la réunir par deux sutures. Le ptérygion est alors simplement refoulé vers la caroncule, et ce n'est uniquement que si, quelques jours après, par suite d'un œdème très accusé, il gêne en s'interposant entre les paupières, qu'on en enlève la tète d'un coup de ciseaux.

Desmarres père, dans le but de conserver et d'utiliser la muqueuse dégénérée, a indiqué un procédé qui consiste dans un simple déplacement du ptérygion. « On pratique, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive (par le détachement du ptérygion), une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à i millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. » Ce mode opératoire a pourtant l'inconvénient de laisser une partie à découvert, ce qui facilite les rechutes, aussi a-t-on eu l'idée d'y adjoindre la greffe (Klein).

Le procédé qui consiste à comprendre le ptérygion dans des sutures que l'on serre, dans le but de l'étrangler (Szokalski), n'est guère employé aujourd'hui.

ÉPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTIVAUX

1° Épanchements séreux. Œdème de la conjonctive. — Celte affection est très fréquente comme complication des maladies inflammatoires de la muqueuse et se rencontre même, chez certains vieillards, dans des cas de simple catarrhe conjonclival. L'érysipèle, le furoncle, l'orgeolet, l'inflammation du sac lacrymal, peuvent occasionner un épanchement séreux sous la conjonctive; et cet état est parfois l'indice d'une inflammation suppurative siégeant dans les parties environnantes de l'œil, ou dans la profondeur de l'orbite.

Une forme de chémosis non inflammatoire peut résulter de l'extravasation de l'humeur aqueuse sous la conjonctive, par suite de l'existence d'une cicatrice ectatique (cystoïde). Mais à part cela, les cas d'œdème spontané de la conjonctive sont très rares, et ne se rencontrent que chez des personnes faibles, anémiques, et, le plus souvent, très âgées, ou souffrant d'une affection du cœur ou des reins. Dans ces cas, outre le traitement général, on aura recours au bandeau compressif, la nuit, et l'on pourra pratiquer quelques mouchetures sur les bourrelets œdémateux.

2° Épanchements sanguinolents Ecchymoses sous-conjonctivales. — Ces ecchymoses peuvent résulter d'une lésion ayant atteint l'œil même ou l'orbite. Les coups

portes sur l'œil, les fractures de l'orbite, sont souvent accompagnés d'épanchements sanguinolents sous-conjonctivaux (consultez, pour ces épanchements , l'article Ecchymoses palpébrales, p. 10). Les efforts qu'on fait en toussant, en vomissant en soulevant un poids considérable, donnent parfois lieu à ces ecchymoses. On les rencontre encore assez souvent chez les enfants atteints de coemeluche.

Ces épanchements sanguins, qui se présentent sous forme de taches, d'un anneau contournant la cornée, ou même d'un bourrelet plus ou moins saillant, peuvent, lorsqu'ils se répètent spontanément et d'une façon persistante, mettre sur la trace d'un état maladif général (scorbut), ou signaler une disposition hémorrhagique des membranes profondes de l'œil (glaucome hémorrhagique), ou enfin une artério-sclérose précoce.

A part le bandeau compressif ou quelques mouchetures, ces épanchements ne comportent aucun traitement local.

3° Épanchements gazeux. Emphysème de la conjonctive. — Cet état s'observe à la suite de fractures qui mettent le tissu sous-conjonctival en communication directe avec les fosses nasales, les sinus frontaux ou les cellules ethmoïdales; l'emphysème peut encore être le résultat d'une déchirure des conduits lacrymaux ou du sac lacrymal, déchirure qui laisse échapper l'air dans le tissu sous-conjonctival, aussitôt que le malade se mouche, et se complique toujours d'un emphysème des paupières (voy. p. 11).

11 est facile de constater l'existence d'un emphysème de la conjonctive, par l'aspect direct et par la sensation particulière de crépitation qu'on éprouve à la pression. Dans le cas d'emphysème résultant d'un sondage imprudent, le bandeau compressif suffira pour faire disparaître ce petit accident.

4° Épanchements purulents, abcès de la conjonctive. — C'est une maladie rare. On l'observe parfois chez des enfants très débiles, particulièrement vers l'angle externe. Ces abcès du tissu sous-conjonctival peuvent disparaître spontanément.