DES MALADIES INFLAMMATOIRES EN GÉNÉRAL

Los altérations inflammatoires peuvent produire des changements transitoires ou définitifs.

Les altérations transitoires consistent dans une dissociation des fibrilles ou faisceaux fibrill aires de la cornée, ayant pour effet la production d'interstices (de vacuoles) remplis d'un liquide à indice de réfraction différent de celui du tissu intercellulaire, ou occupés même par des éléments cellulaires immigrés, produits susceptibles de se résorber ou de disparaître en traversant la cornée.

Les altérations définitives, que détermine l'inflammation cornéenne, résultent de ce que la dissociation des éléments fibiïllaires et cellulaires du tissu de la cornée est poussée jusqu'à produire la désagrégation de ces éléments, c'est-à-dire leur nécrose. D'autre part les éléments immigrés peuvent s'organiser et donner lieu à la sclérose cornéenne.

Quant aux changements morbides qui atteignent les revêtements de la cornée, il faut dire que les membranes de Bowmann et de Descemet peuvent subir la dissolution moléculaire, la dissociation en fibrilles, et la disparition par absorption. La membrane de Descemet, qui représente beaucoup plus que la couche antérieure une véritable membrane élastique, oppose, comme on a souvent occasion de l'observer, une résistance bien plus marquée aux altérations destructives, et on la trouve souvent enroulée dans du tissu cicatriciel.

Les couches épithéliales de la cornée, principalement l'antérieure, jouent dans les affections morbides de cette membrane, comme protection contre l'infection, un rôle des plus importants. Un fait, dont la démonstration n'offre aucune difficulté, c'est la rapidité avec laquelle cette couche se détruit et s'élimine dans tous les processus ulcératifs. La régénération s'opère souvent aussi , surtout après les traumatismes, avec une promptitude surprenante. La plupart des auteurs, pour ce qui touche cette restitution épithéliale, sont d'accord sur les points suivants : 1° les cellules régénérées proviennent des couches les plus profondes du stratum épithélial; 2° les cellules migratrices de la cornée participent à la reconstitution de Fépilhélium.

Les changements morbides, qu'on rencontre dans la couche épithéliale antérieure, consistent tantôt en une hypertrophie, avec ou sans pénétration de cette couche hypertrophiée dans le tissu cornéen, tantôt en un soulèvement de la couche par interposition d'une masse morbide (liquide ou amas cellulaire) entre la couche épithéliale et le ciment cornéen, soulèvement qui peut être accompagné d'une des truction plus ou moins accusée de l'épithélium.

Les altérations que peut subir la couche épithéliale interne, se rapportant à une prolifération des cellules qui composent cette couche, à une désorganisation, ou dégénérescence graisseuse, ou colloïde, d'une partie de ces cellules , sont bien moins fréquentes que les altérations de la couche antérieure et sont d'ailleurs davantage en relation avec les maladies du tractus uvéal.

Au point de vue étiologique des diverses maladies cornéennes, il sera utile de se rappeler le développement embryogénique de cette membrane, suivant lequel on distingue trois parties : une cutanée, une sclérale et une partie choroïdienne. Dans les diathèses qui tendent à se localiser de préférence dans le système cutané, nous voyons la portion cutanée surtout atteinte, c'est-à-dire le revêtement conjonctival de la cornée; dans les diathèses qui atteignent par prédilection les fibreuses, c'est le parenchyme cornéen qui se trouve envahi, tandis que dans les maladies générales auxquelles participe le tractus uvéal , c'est la portion choroïdienne, la membrane de Descemet, qui est aisément atteinte.

Avant d'aborder la description clinique des diverses maladies de la cornée, nous tracerons à grands traits, suivant l'exemple que M. Saemisch en a donné, l'image des principales altérations morbides ou types inflammatoires.

Le principaux types morbides des affections cornéennes sont : 1° l'infiltration cornéenne; 2° l'abcès de la cornée et 3° l'ulcère cornéen.

1° Infiltration cornéenne.

Dans l'infiltration, le tissu de la cornée ne subit d'autre altération que la dissociation de ses éléments, rendue indispensable pour "faire place aux cellules lympboïdes infiltrées.

A cette dissociation, ainsi qu'à la présence même des cellules infiltrées, est dû un

Fig. 122. — Infiltration parenchymateuse.

a, épitliélium ; b, lame élastique antérieure; c, couche de l'infiltration; d, lame élastique postérieure; c, les faisceaux du tissu cornéen sont visiblement comprimés (Saemisch).

caractère particulier de l'infiltration : c'est un trouble dans la transparence de la partie envabie, trouble qui se présente avec une délimitation imparfaite. Comme les cellules lymphoïdes s'infiltrent suivant les voies naturelles qu'elles trouvent toutes préparées, on rencontre souvent, au début, un dessin de stries ou de lignes entre-croisées et superposées, suivant lesquelles se laisse décomposer l'opacité.

INFILTRATION CORNEENNE.

Plus tard, par suite des progrès de l'infiltration, ce dessin s'efface progressivement. Une vascularisation de la cornée plus ou moins accusée se développe aisément.

Comme le montre la ligure 122, l'infiltration n'est constituée que par l'entassement d'une quantité plus ou moins considérable de cellules lymphoïdes qui se répandent dans la trame cornéenne, sans que, ni les cellules, ni le ciment de cette trame subissent une modification appréciable. L'infiltration peut aussi traverser la cornée en entier, ou envahir une partie circonscrite, et disparaître sans laisser la moindre (race de son passage. Mais, si une destruction de l'élément cornéen fait constamment défaut, l'infiltration est cependant susceptible, comme l'abcès et l'ulcère, de déterminer une altération indélébile dans la cornée. Cette terminaison se montre, non seulement par suite d'une persistance trop prolongée d'une simple infiltration ou de la compression exagérée des éléments cornéens, mais encore comme conséquence d'une organisation des cellules infiltrées, d'une sclérose de la cornée.

L'étendue et le siège de l'infiltration (fig. 122) sont variables et l'on peut, suivant les cas, parler d'une infiltration diffuse ou circonscrite, profonde ou superficielle. Lorsqu'elle envahit les coucbes profondes, c'est surtout alors qu'elle tend à devenir diffuse et à prendre les caractères d'une infiltration parenchymateuse.

L'irritation qu'entraîne l'infiltration dépend et de son siège et de son mode de répartition. En général, les infiltrations superficielles (répandues dans les couches ricbes en nerfs) et circonscrites (dans lesquelles l'entassement des cellules lymphoïdes tiraille et comprime violemment les filets nerveux) sont celles qui sont accompagnées des plus vives douleurs. Il peut même se présenter que les leucocytes filtrent le long des gaines lymphatiques des nerfs (fig. 123), et que, arrivés vers la surface de la cornée, ils soulèvent de minces couches de tissu cornéen avec l'épithélium, de façon à exercer une traction sur les filets nerveux et à les arracher même parfois. Au contraire, une infiltration profonde, parenchymateuse, reste souvent indolente.

Fig. 123. — Phlyctène de la cornée. Infiltration sous-épithéliale (d'après Iwanoff). a, épithélium; b, lame élastique antérieure; c, cornée; d, amas de cellules lymphoïdes; e, nerf.

La répartition de l'infiltration n'a pas d'influence sur la terminaison de l'affection morbide, et l'on voit de vastes infiltrations parenchymateuses disparaître sans laisser de traces. Le degré et le genre d'irritation infectieuse décident si l'affection reste infiltration ou devient abcès.

L'infiltration exclut nécessairement l'emploi de toute médication irritante et nous engage à recourir aux moyens antidiapédésiques.

2° Abcès cornèen.

L'infiltration acquiert les caractères de l'abcès, lorsque, en se produisant avec rapidité et en déterminant un entassement circonscrit et très considérable de cellules lymphoïdes, elle entraîne une destruction, non seulement des fibrilles, mais aussi des cellules cornéennes.La figure 124 démontre, mieux que toute description, la destruction de la trame cornéenne que laisse un abcès nprès absorption du contenu.

L'abcès a, comparativement à l'infiltration, bien plus de tendance à se circonscrire; par contre, il en a bien moins à se vasculariser et offre une propension plus marquée à fuser suivant une direction perpendiculaire aux surfaces de la cornée, tandis qu'au contraire l'infiltration suit, en se propageant, un courant parallèle aux surfaces cornéennes. Aussi l'abcès se montre-t-il limité par des contours plus précis, ordinairement arrondis (ronds dans les parties centrales, arqués sur le bord de la

FiG. 124.— Cavité formée par l'abcès après la résorption complète de son contenu (Alt).

cornée). La teinte de l'abcès est bien plus tranchée, et il s'y mêle un ton manifestement jaunâtre. L'abcès impliquant la destruction par nécrose d'une quantité variable de tissu cornéen, il en résulte, même lorsqu'une restitution du tissu perdu s'est opérée, une guérison laissant une trace indélébile, une opacité cicatricielle de la cornée.

En général, l'immigration de leucocytes, qui a donné lieu à l'abcès, s'est opérée avec une certaine rapidité, et souvent les vaisseaux, qui ont déversé ces cellules dans la cornée, en fournissent aussi aisément une certaine quantité aux parties voisines, principalement à l'humeur aqueuse, en donnant lieu à la formation d'un hypopyon, qui fait constamment défaut dans l'infiltration.

Les symptômes d'irritation sont, comme pour l'infiltration, déterminés en grande partie par le siège de l'abcès, ainsi que par le genre d'infection qui l'a provoqué.

La marche de l'abcès est généralement lente, au point qu'on peut en rencontrer qui restent même pendant assez longtemps stationnaires ; d'autre part, la destruction suppurative peut progressivement envahir la totalité du tissu cornéen. Lors qu'un abcès fuse, la question de pesanteur du pus, agissant sur la trame cornéenne, est susceptible d'entrer en ligne de compte, pour donner lieu à la formation d'une collection purulente en unguis (onyx).

La terminaison d'un abcès est ordinairement son évacuation, avec transformation en ulcère, qui, pour de petits abcès superficiels, s'opère souvent avec une très grande rapidité. L'absorption d'une collection purulente formant abcès dans la cornée, tel que le montre la ligure 124, est certainement plus rare.

3° Ulcère de la cornée.

Dans ce type inflammatoire, le trait caractéristique est, dès le début, représenté par une perte de substance, qui constitue une interruption dans la régularité de surface de la cornée.

Fig. 125. — Commencement d'ulcère, progressant de la surface de la cornée. a, couche épithéliale ; près de d, perte de substance de cette couche; b, tissu cornéen dont la lame élastique antérieure est détruite; c, infiltration de cellules (Saemisch).

On distingue à l'ulcère, qui ne se trouve que rarement entouré de tissu cornéen sain, une zone contournante, un bord, qui le délimite, et un fond. Ce qu'il importe de faire ressortir ici, ce sont les diverses phases que l'ulcère

Fig. 126. — Ulcère de la cornée dans la première phase. a, épithélium; 6, lame élastique antérieure; c, tissu cornéen; d, lame élastique posléiieure; e, fond de l'ulcère, recouvert d'éléments cellulaires et de détritus ; ff, bord de l'ulcère, près duquel l'épithclium et la lame élastique sont interrompus (Saemisch).

peut parcourir, c'est-à-dire : 1° le développement (évolution) et la période de progrès, 2° l'état stationnaire, et 3° la réparation de l'ulcère.

1° Ce qui caractérise la première phase de l'ulcère, son évolution, c'est que la perte de substance montre des contours irréguliers, dentelés, que le fond de l'ulcère est opaque, souvent recouvert de débris formés de détritus cornéen. La zone con-

tournante est le plus souvent elle-même opaque, parfois parcourue de stries apparentes. Les progrès de l'ulcération se signalent par une destruction progressive des parties contiguës de l'ulcère : d'où résulte son agrandissement.

Les changements anatomiques que présente cette phase consistent dans la destruction de la couche épithéliale suivant l'étendue de l'ulcère, destruction à laquelle

Fig. 127. — Ulcère de la cornée dont le fond et les bords sont infiltrés, l'épithélium voisin épaissi et les lamelles cornéennes avoisinantes incurvées vers la surface de l'ulcère (d'après Alt).

participent la lame élastique, la substance fibrillaire et les cellules cornéennes dans une proportion variable (fig. 125). L'ulcère établi, une infiltration de cellules lymphoïdes occupe la zone contournante (fig. 126). S'il s'agit, non d'un ulcère primitif, mais d'un abcès exulcéré, on verra cette infiltration prédominer.

Fig. 128. — Ulcère en voie de réparation.

a, opithélium ; 6, lame élastique antérieure; c, tissu cornéen; d, lame élastique postérieure; e, fond de l'ulcère; f, bord de l'ulcère au-devant duquel penche déjà l'épithélium; y, vaisseaux (d'après Saernisch).

2° La seconde phase de l'ulcère, la période stationnaire de ce type inflammatoire, se caractérise par un nettoyage portant à la fois sur la zone contournante et sur le fond de l'ulcéralion, qui tendent à reprendre leur transparence. Le bord de l'ulcère perd sa forme déchiquetée, l'épithélium s'épaissit sur ce bord (fig. 127) qui conserve

un contour abrupt. Enfui, un développement de vaisseaux apparaît dans un certain nombre de cas (fig. 128).

3° La troisième phase est celle de réparation ou cicatrisation. Au nettoyage de

Fig. 129. — Ulcère cornéen cicatrisé.

a, couche épithéliale; b, lame élastique antérieure; c, cornée ; d, lame élastique postérieure avec épittiélium ; e, tissu cicatriciel ; fff, épithélium recouvrant la cicatrice et muni d'excroissances qui y pénètrent; gg, bord de l'ulcère cicatrisé, près duquel la lame élastique antérieure se trouve interrompue (Saemisch).

l'ulcère vient s'ajouter ici son aplanissement, que signale le développement de la conche épithéliale, qui ne reste plus à pic (comme fig. 127), mais qui s'arrondit sur

Fig. 130. — Ulcère de la cornée cicatrisée. La perte de substance se trouve comblée par un tissu cellulaire absolument opaque dans lequel pénètrent des prolongements papilliformes de la couche épithéliale (Saemisch).

le bord de l'ulcération pour recouvrir ensuite celle-ci et lui donner une surface miroitante (fig. 128).

A mesure que le revêtement épithélial devient complet, et que, par conséquent, les phénomènes d'irritation infectieuse cessent, la perte de substance causée par l'exuicération se comble, l'ulcère se cicatrise, la guérison a lieu et une cicatrice

remplace l'ulcère. Comme le tissu qui comble celui antérieurement détruit n'acquiert jamais ses caractères physiques, il en résulte, outre les inégalités de niveau dési-

FlG. 131. — Cicatrice cornéenne avec masses colloïdes.

a, couche épithéliale ; 6, tissu cicatriciel (la lame élastique antérieure manque); ce, espaces étendus situés dans le stratum épithélial et tapissés de substance colloïde; dd, masses colloïdes en forme de gouttelettes, placées dans le tissu cicatriciel (Saemisch).

Fig. 132. — Cicatrice cornéenne après une perforation.

a, épithélium; b, lame élastique antérieure; c, tissu cicatriciel qui se prolonge encore, dans une certaine étendue, au delà delà perte de subslance qu'a subie la lame élastique antérieure; d, partie postérieure de la cicatrice, avec la lame élastique repliée en ce point (Saemisch).

gnées sous le nom de facettes, une opacité qu'on appelle, suivant son intensité, nubecula, macula ou leucoma.

Le tissu de nouvelle formation qui, sous la couche épithéliale reconstituée, vient combler la perte de substance, est composé de fibrilles et de cellules présentant, le plus souvent, un arrangement analogue au tissu cornéen normal, c est-à-dire offrant une direction parallèle aux surfaces de la cornée (fig. 129). Le défaut de transparence de ce tissu résulte vraisemblablement d'un entassement plus considérable des fibrilles et cellules qui le composent. La couche épithéliale se trouve ainsi à peu près repoussée dans le niveau des parties voisines, mais sans présenter dans son arrangement la même régularité. En outre, cette couche, ne reposant plus sur une assise solide et régulière (la membrane de Bowmann), envoie fréquemment, du côté de la' cornée, des prolongements] en forme de bourgeons] ou]de champignons (fig. 129).

Fig. 133. — Cornée cicatrisée, fortement vascularisée, avec adhérence de l'iris:

a, couche épithéliale ; b, couche sous-épithéliale, composée essentiellement de cellules et de tissu cellulaire ondulé, avec de nombreux vaisseaux; c, tissu réparateur vascularisé de la cornée; d, iris adhérent (Saemisch).

Notons encore que le tissu de remplissage peut parfois être absolument différent de celui de la trame cornéenne (fig. 130). Enfin, des changements très sensibles dans le niveau delà surface de la cornée peuvent être dus au développement d'espaces en forme de bulles ou en éventail, qui se trouvent situés dans le stratum épithélial même ou dans le tissu cicatriciel sous-jacent (fig. 131). Ces espaces sont tapissés par une substance reflétant la lumière avec intensité et qui paraît être de nature colloïde.

Les diverses phases de l'ulcération sont loin de présenter constamment la régularité que nous venons d'exposer. Ainsi, la période progressive peut se prolonger au point d'aboutir à une destruction de part en part, à une perforation de la cornée. La seconde période, l'état stationnaire, est susceptible de persister presque indéfiniment, lorsque la destruction ne s'étant arrêtée qu'à la membrane de Descemet, celle-ci est poussée en avant dans la perte de substance et proémine même pour constituer un kératocèle. Le passage à la troisième période peut même être défi-

nitivement supprimé dans des cas où, la kératocèle s'étant rompue, il s'établit une fistule cornéenne. Dans ces diverses circonstances, l'arrêt dans la réparation résulte de ce que la couche épithéliale ne peut descendre et revêtir la surface exulcérée.

La troisième période, dont la marche est si régulière, en l'absence des accidents que nous venons de signaler, peut montrer des variations très sensibles s'il s'est produit une perforation de la cornée. Après cicatrisation, les lambeaux de la membrane de Descemet se trouvent renversés dans la cicatrice (voy. fig. 132). Si la perforation siège dans une partie périphérique de la cornée, il s'effectue, par suite du contact prolongé de l'iris, une adhérence ou synéchie antérieure qui, la cicatrisation terminée, donne lieu à un leucome adhérent. Les cicatrices ainsi formées (voy. fig. 133) restent généralement pigmentées, vascularisées et couvertes du côté interne d'un feuillet de tissu représentant la trame indienne atrophiée et fenêtrée parfois sur divers points. La couche épithéliale, à part l'irrégularité de sa surface, se montre encore irrégulièrement proéminente du côté du tissu réparateur (voy. fig. 134).

Dans les perforations périphériques quelque peu étendues de la cornée, l'occlusion, par suite de l'accolement de l'iris, des voies d'excrétion de l'œil, détermine aisément des phénomènes glaucomateux sous l'influence desquels la cicatrice devient ectatique, ce qui constitue essentiellement la formation de staphylômes.

Fig. 134. — Couches superficielles d'une cornée cicatrisée, vues sous un grossissement

plus fort.

a, b et c, comme dans la ligure précédente ; d, vaisseaux (Saemisch).

Après avoir ainsi envisagé dans leur ensemble les trois types inflammatoires de la cornée, il sera plus facile de s'orienter en présentant les variétés cliniques diverses sous lesquelles ils peuvent s'offrir. Les kératites peuvent être pratiquement divisées en superficielles et profondes.

Dans ces deux groupes nous distinguons encore :

I. Pour les formes superficielles : A. une kératite vasculaire; — B- une kératite non vasculaire (avasculaire).

II. Pour les formes profondes : A. une infiltration profonde; — B. un abcès profond ; — C. un ulcère profond.

Cet exposé sera suivi de la description des états consécutifs (opacités, staphylômes).

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE. 205

KÉRATITE SUPERFICIELLE

A. Kératite superficielle vasculaire.

Le caractère essentiel de cette forme de kératite est qu'elle se localise dans les couches superficielles de la cornée et qu'en outre, dès le début de l'affection, elle s'accompagne d'un développement de vaisseaux anormaux. [Le type fondamental de cette kératite est celui de l'infiltration superficielle circonscrite '(isolée ou multiple), et de l'infiltration diffuse. Souvent aussi, ces infiltrations se compliquent d'exulcérations superficielles. Nous pouvons séparer cette kératite superficielle en deux variétés : a. une forme phlycténulaire, et b. une forme de pannus cornéen.

a. Kératite phlycténulaire.

Cette kératite débute par une ou plusieurs petites opacités circonscrites, siégeant, soit au centre, soit vers la périphérie de la cornée. Elles forment de petites proéminences pointues et sphériques d'une couleur grisâtre. En ces endroits, la couche épithéliale s'élimine souvent assez vite, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, l'opacité de la partie enflammée ne se complique pas d'une perte de la couche épithéliale; la teinte devient plus tranchée et prend une nuance jaunâtre, l'opacification tendant à gagner en profondeur.

La kératite phlycténulaire est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et même d'une photophobie très accusée. Ces symptômes sont, en général, d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus souffert, soit par un soulèvement intense, soit par élimination. Toutefois, on peut voir chez certains enfants ces phénomènes faire complètement défaut ; tandis qu'ils prennent parfois une telle intensité que, eu égard à de minimes lésions, on a pu croire à une photophobie idiopathique.

Une injection sous-conjonctivale légère se rencontre dans ces formes de kératite. Dans les cas de phlyetènes rapprochées du bord delà cornée, l'injection aune tendance à se localiser sous la forme d'un triangle à sommet tourné vers la partie malade.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe, dans cette variété de kératite, consistent dans une infiltration de leucocytes sous la couche épithéliale, telle qu'elle a été représentée figure 123 (p. 197). Le caractère anatomique de l'infiltration, avec simple compression ou destruction partielle de la couche de ciment antérieur, peut changer, en ce qu'il s'y ajoute une destruction plus vaste du tissu cornéen, et que l'affection prend les caractères de l'abcès, une coloration jaunâtre apparaissant au lieu de la teinte grisâtre de la simple infiltration. La transition insensible, entre l'infiltration et le petit abcès circonscrit et superficiel, se révèle encore par l'extrême facilité qu'ont les proéminences grisâtres de la kératite phlycténulaire à perdre leur revêtement épithélial, et à se transformer en petites ulcérations superficielles.

11 est rare que la kératite phlycténulaire conserve son caractère pur d'infiltration et guérisse par résorption complète. Même sans que la transition en abcès ou ulcère se manifeste, habituellement la phlyetène perd la pureté de son type inflammatoire en se vascularisant. Pour des phlyetènes isolées, les vaisseaux paraissent se rendre

par le chemin le plus direct vers l'infiltration, couchés eux-mêmes sur une infiltration grisâtre et peu élevée de la cornée. On a alors affaire à la kératite en bandelette, qui, grâce à la présence d'un nombre considérable de vaisseaux, présente une tendance toute particulière à l'organisation des cellules infiltrées en un tissu opaque persistant.

Celte variété de kératite phlycténulaire, qui rarement s'exulcère et tend à s'avancer progressivement sur la cornée, avec les vaisseaux qui la poussent en quelque sorte devant eux, peut s'arrêter à chaque partie de la cornée, en dépasser le centre, se diviser en forme d'Y ou se recourber en fer à cheval après avoir atteint le centre de la cornée.

La kératite phlycténulaire se distingue des autres variétés d'inflammation cornéenne par sa tendance particulière à récidiver. Fréquemment, la récidive prend pour siège des parties précédemment atteintes (kératite cicatricielle).

La marche de cette maladie et sa terminaison peuvent ainsi se trouver sensiblement modifiées. Par une succession assez rapide de poussées phlycténulaires et la vascularisation des foyers d'infiltration , un réseau de vaisseaux peut finir par recouvrir la cornée, pour donner lieu à un pannus dit scrofuleux, mais qui, dans nombre de cas, ne mérite que le nom de pannus phlycténulaire.

Sous l'influence d'un défaut d'hygiène ou de traitements mal appropriés, la kératite phlycténulaire dégénère parfois en abcès ou ulcères graves, aboutissant à la perforation de la cornée et à la formation de staphylômes partiels. Enfin, les poussées se succédant très fréquemment, et les infiltrations se produisant à des périodes rapprochées, l'organisation de la couche de tissu cellulaire, partant des vaisseaux qui se rendent à la partie infiltrée, peut encore déterminer, surtout vers le bord de la cornée, une véritable sclérose cornéenne. Car il s'établit aisément ici un cercle vicieux, une rechute fournissant les éléments pour la production d'une nouvelle poussée. Ajoutons que la conjonctive prend parfois, [à la longue, une part active à l'inflammation, sous la forme de conjonctivite folliculaire et même de véritable oplilhalmie purulente chronique.

Étiologie. — Cette maladie infectieuse (voy. p. 130) se rencontre, le plus souvent, chez les enfants jusqu'à l'âge de la puberté, et s'observe moins fréquemment chez les sujets qui ont plus de vingt ans. Un vice scrofuleux et même le lymphatisme sont loin de se rencontrer constamment chez les sujets atteints de kératite phlycténulaire.

Le pronostic de celte maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou soumise à un traitement mal dirigé.

Traitement. — Le traitement de la kératite superficielle consiste essentiellement à désinfecter la conjonctive, au moyen d'un badigeonnage avec une solution de sublimé à 1 pour 1000, et à mettre l'organe au repos, ainsi qu'à placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débilitante des anciens consistant en des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit être complètement délaissée.

On obtient parfois, au début de l'affection, lorsqu'il n'existe pas de sécrétion marquée, d'excellents effets du bandeau compressif, appliqué sur un pansement ésériné (sulfate neutre d'ésérine, 15 centigrammes ; acide borique, l3r,20 ; glycérine, 24 grammes; eau distillée, G grammes, dont on imprègne la rondelle destinée à être placée sur l'œil). Si la sécrétion est assez accusée, on se tiendra à l'application souvent renouvelée de rondelles imbibées d'une solution d'acide borique (à 20 grammes pour 500).

PAN NUS CORNEEN. 207

La méthode irritante, l'usage des pommades au précipité rouge ou à la lanoline hydrargyrée, du calomel à la vapeur, n'est indiquée que lorsque la maladie a changé de caractère, qu'il s'agit, après vascularisation des parties affectées, de faire disparaître les résidus du mal et de prévenir les rechutes.

Si la kératite montre une tendance à la formation d'abcès ou d'ulcères, on adjoindra à l'usage des rondelles boratées l'emploi d'un collyre de pilocarpine ou d'ésérine. Les ulcères progressifs seront aussitôt traités par la cautérisation ignée.

Les douleurs ciliaires violentes et la photophobie seront combattues par des frictions sur le front et la tempe avec l'onguent mercuriel. Mais, si un blépharospasme entretient l'affection par la pression et le frottement qu'exercent les paupières sur la cornée, on devra avoir recours, pour faire cesser cet état, au mode de débridement palpébral recommandé par Aguew (voy. p. 147).

Quant au traitement général, l'attention doit se porter principalement sur des soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite superficielle sont particulièrement sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment localisées, chez eux, aux paupières et au pourtour du nez, de la bouche et des oreilles; aussi devra-t-on s'efforcer de régulariser, autant que possible, les fonctions de la peau par des lotions froides, faites le matin, sur tout le corps, avec de l'eau salée ou de l'eau de mer. On prescrira aux enfants faibles l'huile de foie de morue, les dragées de lactate de fer et les préparations arsenicales ou qui ont le quinquina pour base.

b. Pannus coméen.

La kératite superficielle panniforme se distingue de l'affection précédente en ce qu'une couche opaque, plus ou moins uniforme, occupe la superficie de la cornée dans une étendue variable. La partie malade est le siège d'une vascularisation.

L'aspect de la cornée diffère selon le degré de l'infiltration des couches superficielles. Si la maladie est aiguë, la cornée prend une coloration gris clair, avec une nuance rougeâti'e, en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes d'un aspect différent : l'une (pannus tenuis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer, sans peine, le contour de la cornée et celui de la pupille ; l'autre (pannus crassus, sarcomalosus) résulte d'une couche opaque épaisse, plus ou moins vasculaire, semblable à une membrane fongueuse et présentant parfois comme des bourgeons charnus. Peu à peu, on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, la vascularisation diminue et la cornée se colore en un gris sale, qui prend progressivement, avec la disparition des vaisseaux, un aspect tendineux et nacré.

Dans les cas de pannus partiel, la partie malade, limitée d'ordinaire par une ligne transversale correspondante au bord de la paupière supérieure, tranche souvent, par son soulèvement, d'une façon sensible avec les parties intactes.

Le caractère anatomiqae du pannus consiste, sauf dans des cas se rapportant à une période avancée, en une infiltration étalée et superficielle, accompagnée d'un développement précoce de vaisseaux. Ceux-ci proviennent des vaisseaux ciliaires antérieurs, et ils apparaîtraient, du moins d'après ce qui a été observé sur le lapin (Arnold), sous la forme de cônes solides de proloplasma dont les parties centrales, ultérieurement garnies d'un endothélium, livreraient passage au sang.

Tout d'abord, avant l'apparition des vaisseaux représentant une seconde phase, a

lieu la période d'infiltration, dans laquelle des cellules migrent en masse entre l'épithélium et la membrane de Bowmann. Celte membrane ne se détruit que lorsque l'infiltration poussée à un haut degré a comprimé sensiblement la couche déciment. Les cellules infiltrées, présentant une grande tendance à s'organiser, ont reçu d'hoanoff le nom de cellules en formation. Les vaisseaux, qui occupent le même siège que l'infiltration, n'ont au début que des parois presque imperceptibles et le sang paraît librement circuler entre les cellules en formation; ce n'est que dans le pannus ancien, que les parois vasculaires apparaissent plus distinctes (fig. 135), et sont parfois d'une épaisseur disproportionnée au calibre du vaisseau.

L'épithélium cornéen ne conserve pas son intégrité. Une partie des cellules immigrées pénètre dans la couche des cellules rondes du stratum épithélial, pour prendre progressivement les caractères des cellules de l'épithélium, qui devient ainsi deux

Fig. 135. — Pannus dans sa deuxième période de développement (d'après Iwanoff).

a, couche épithéliale ; 6, cellules en formation; c, cornée; d, lame élastique antérieure; te, vaisseaux.

ou trois fois plus épais. Avec cet épaississement de la couche épithéliale, dont la surface interne offre des limites irrégulières, se manifeste, dans la couche des cellules en formation, une véritable tendance à la production de tissu cellulaire. La masse intercellulaire, qui paraissait tout à fait amorphe, devient manifestement striée, et les cellules en formation disparaissent soit par métamorphose graisseuse, soit en se transformant en cellules étoilées ou fusiformes.

Dans les cas de pannus ancien (pannus crassus), les altérations ne restent plus circonscrites entre la couche épithéliale et la membrane de Bowmann, mais gagnent, après destruction de celle-ci, la profondeur de la cornée. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux dépens des éléments infiltrés, sont les cellules fusiformes, qui prédominent; les unes, principalement vers la circonférence de la cornée, concourent à la constitution des vaisseaux anormalement développés, les autres à la production d'une couche de tissu cellulaire de nouvelle formation. Au

PANNUS COllNEEN.

commencement les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anasto» inosent sous des angles aigus ; plus tard ils deviennent flexueux.

M. Coeeius est le premier qui, sur le vivant, a étudié avec soin, à l'aide d'un fort grossissement, la circulation des vaisseaux du pannus. 11 a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehors. De Wecker, en se servant de son ophthalmo-microscope (lig. 136), a pu confirmer cette marche du courant sanguin dans les vaisseaux visibles à l'œil nu, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds, il a observé que le sang se portait de dehors

Fig. 136. — Ophthalmo-microscope de de Wecker.

L'instrument s'applique sur le pourtour de l'œil par une sorte de trépied, dont la branche A, bifurque'e, peut se déplacer à l'aide de la vis C, tandis que la branche B, simple, est fixe. La lentille L, ajustée au microscope par un genou à coquille D, sert à l'éclairage oblique de la cornée.

en dedans, et souvent avec des rémittences dans son cours, des espaces vides apparaissant par intervalles pour disparaître ensuite.

La marche de cette affection peut être, suivant les cas, très différente. Un pannus aigu disparaîtra parfois avec une rapidité surprenante, dès qu'on aura fait cesser la cause, la pression des paupières, par une opération appropriée. Certains pannus présentent des périodes de recrudescence, avec symptômes irritatifs plus ou moins violents, qui résultent de l'apparition d'une ou de plusieurs petites exulcérations superficielles ; mais il est bien rare qu'on rencontre sur une cornée, recouverte d'un pannus, un ulcère profond ou un abcès très étendu.

A mesure que la kératite patineuse traîne en longueur, elle perd les caractères de son type inflammatoire, ceux de la simple infiltration, et par cela même la possibilité de disparaître sans laisser des traces de son passage. Outre la formation d'opacités persistantes, on peut encore observer des changements de courbure portant soit sur la surface de la cornée, soit sur l'ensemble de cette membrane. La déformation de la totalité de la cornée résulte de la condensation du tissu cellulaire

DE WECKER ET MASSELON. 14

à l;i périphérie de celte membrane, de manière à entraver la iiltration et à provoquer l'apparition de phénomènes glaucomateux, qui tendent à rendre Ja cornée stapbylomateuse, ce que favorise peut-être un certain degré de ramollissement du parenchyme cornéen. Dans des cas de pannus très ancien et très développé, on voit parfois, au contraire, sous l'influence de la transformation scléreuse de la cornée et de la rétraction cicatricielle, se développer un aplatissement graduel de la cornée et même de la partie antérieure de l'œil.

Cet exposé suffira pour faire comprendre que la gravité de l'affection est en raison directe de sa durée et de l'extension qu'elle a prise, mais que le pronostic est, relativement à une guérison complète et absolue, bien moins favorable que dans la variété d'infiltration précédemment décrite (la forme phlycténulaire).

Au point de vue de Vétiologie, nous devons dire que la maladie qui, sans contredit, détermine le plus souvent le pannus est la conjonctivite granuleuse. Le pannus s'est développé ici, le plus souvent, par suite du frottement déterminé par les granulations, ou leurs cicatrices, contre la cornée (pannus traumatique); moins fréquemment, il provient de la production sur la cornée du tissu néoplasique qui constitue les granulations (vrai pannus trachomateux) (1). La première de ces variétés affecte principalement la moitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane et se guérit en général lentement.

A propos de la kératite phlycténulaire, nous avons déjà signalé la forme de pannus dit scrofuleux.

Traitement. — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparait le plus souvent lorsqu'on a supprimé la cause irritante qui l'a produit. Ainsi, en guérissant la conjonctivite granuleuse qui se complique de pannus, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement particulier. Si les tarses ont subi un changement de courbure et si les paupières exercent sur l'œil une pression anormale, qui vient encore accroître le spasme de l'orbiculaire, il faudra tout d'abord recourir aux procédés chirurgicaux commandés par de pareilles altérations, et surtout pratiquer le débridement de la commissure externe. Ayant ainsi débarrassé la cornée d'une pression et d'un frottement nuisibles, il vaut souvent mieux s'abstenir de toute cautérisation, en faisant simplement usage de badigeonnages au sublimé et de compresses d'une solution antiseptique.

Pour attaquer directement le tissu cellulaire de nouvelle formation qui constitue le pannus, Furnari a recommandé l'abrasion de la conjonctive et du tissu sous-

(1) M. R aehlmann|(A rch. f. Ophlal., XXXIII, 2, p. 135), qui revendique un rôle si important pour les follicules dans l'ophtalmie granuleuse, est aussi de l'avis que le pannus est bien plus souvent néoplasique que traumatique. «. Chez des sujets scrofuleux, la tendance à l'hyperplasie du tissu des glandes lymphatiques, à la formation d'infiltrations lymphoïdes, est très prononcée, et il est par conséquent compréhensible que la conjonctive de pareils sujets offre inoins de résistance au trachome, c'est-à-dire à la production de follicules dans la conjonctive, qu'on peut bien envisager comme de petits lymphomes. Mais c'est précisément pour la formation du pannus que la scrofule, comme nous le voyons, fournit une prédisposition principale. Le pannus appartient, ainsi que cela est anatomiquement aisé à démontrer, comme caractères histologiques, à la série des tissus lymphatiques. Il représente une néoplasie à structure lymphatique où les processus qui reviennent aux tissus cytogenes se déroulent, par exemple la formation pure de follicules. Aussi la formation du pannus dérive de la production d'infiltrations lymphoïdes qui. comme configuration, ressemblent au stade initial du follicule; bref, nous avons affaire pour le pannus à une affection dont la fréquence, en présence de la scrofule, n'olfrc rien d'énigmatique. » Oui, si l'on disposait déjà actuellement d'une définition exacte de la scrofule et de la disposition scrofuleusc.

KERATITE VESICULEUSE, HEUPES DE LA CORNEE. 211

conjonctival périkéralique (syndcctomie). Cette abrasion se fait, au bord de la cornée, dans une étendue de 3 ou 4 millimètres, en comprenant tout le tissu sous-conjonctival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que possible. On circonscrit d'abord, à l'aide des ciseaux courbes et mousses, la bandelette de conjonctive à exciser; puis, par de petils, coups de ciseaux successifs, on détacbe cette bandelette très exactement le long du bord cornéen. Le raclage de la sclérotique dénudée, pratiqué avec le scarificateur de Desmarres, accroîtra encore l'effet éclaircissant de l'opération, qui se manifestera après cicatrisation de la plaie. La guérison sera très sensiblement accélérée si l'on a recours à une abondante irrigation antiseptique, ayant pour etfet de supprimer presque complètement la suppuration.

A l'inoculation du pus blennorrhagique, autrefois tant vantée pour combattre le pannus, doit actuellement être substitué le jéquirity, dont la poudre peut être si aisément maniée pour produire l'oplithalmie jéquiritique (voy. p. 146). L'usage des solutions de jéquiritine doit aussi ici être particulièrement recommandé. L'emploi de ce médicament a, sur l'inoculation, l'incontestable avantage de ne faire courir aucun danger à la cornée, môme si celle-ci est déjà le siège d'une ulcération, outre que l'ophthalmie factice ainsi provoquée disparaît spontanément. Le jéquirity doit être considéré, pour la cornée, comme un moyen éclaircissant en quelque sorte spécifique et le plus puissant que nous possédions.

L'accroissement de la pression intra-oculaire nous engagera, pour prévenir la formation d'un staphylôme généralisé de la cornée, à recourir sans retard à l'iridectomie ou à la sclérotomie, que l'on pourra répéter au besoin.

B. Kératite superficielle avasculaire.

Tandis que dans les deux variétés de kératite susdécrites, la maladie se terminait, en général, par une vascularisation dont la durée prolongeait sensiblement la maladie, celles que nous aurons maintenant à étudier arrivent à leur terme sans produire de nouveaux vaisseaux, sans être suivies d'une formation de nouveau tissu (inévitable lorsqu'il y a vascularisation) et sans montrer une tendance à empiéter de la surface de la cornée vers la profondeur. Ces kératites avasculaires impliquent ainsi, par les particularités mentionnées, un pronostic sensiblement moins grave; elles comprennent deux variétés.

a. Kératite vésiculeuse. Herpès de la cornée.

Le caractère anatomique de celte kératite consiste dans le soulèvement de la couche épithéliale (parfois s'étendant à une faible traînée de ciment), sous forme de petites vésicules renfermant un liquide transparent. Ce soulèvement, bien différent des larges bulles de la kératite bulleuse, s'effectue par groupes de vésicules, siégeant ordinairement vers la périphérie de la cornée, et s'accompagne de très violentes douleurs.

La kératite vésiculeuse, presque toujours unilatérale, se termine par une élimination de la couche épithéliale soulevée, en laissant une petite perte de substance. L'excavation ainsi formée offre une très légère teinte grisâtre et la réparation s'effectue soit immédiatement, soit après que plusieurs efflorescences herpétiques ont apparu sur la cornée.

Évidemment cette éruption d'herpès cornéen se lie à une infection se répartissant par les gaines des fibres nerveuses; sa concordance avec certaines formes de zona

ophthalmique, l'anesthésie de la cornée que l'on observe parfois, la périodicité et la ténacité du mal dans certains cas le démontrent, mais il est encore bien difficile d'expliquer cette corrélation et même de reconnaître à quelles branches nerveuses il faut rapporter la cause provocatrice de l'éruption.

L'herpès de la cornée se rencontre sous trois principales formes : 1° dans une série de cas, il n'est qu'une manifestation partielle du zona ophthalmique ; 2° il fait partie d'un herpès fébrile et apparaît simultanément avec les herpès labial et nasal; 3° il se montre comme maladie idiopathique se joignant communément à une légère irritation passagère de la surface cornéenne [coup d'ongle de petits enfants, éraillures (Grand-Clément)].

1° Il a déjà été question, à l'occasion du zona ophthalmique, des complications apparaissant sur la cornée le plus souvent anesthésiée, avec tension intra-oculairc réduite; mais ce n'est que dans un nombre fort restreint de cas, que la complication cornéenne est due à l'éruption de vésicules herpétiques et non à des infiltrations ou ulcérations consécutives.

2° Dans la seconde variété d'herpès cornéen, forme catarrhale de Horner, s'observant, en effet, dans des cas où les voies aériennes sont le siège d'une affection catarrhale intense, la cornée n'a pas perdu sa sensibilité et l'œil n'a guère subi une diminution dans la pression intra-oculaire; chez des sujets affaiblis, l'affection peut prendre une tournure grave (abcès à hypopyon).

3° La forme idiopathique, le véritable herpès de la cornée, que l'on a si rarement l'occasion d'observer, se différencie sensiblement des variétés précédentes, en ce qu'elle se développe par poussées, parfois périodiques, que la reconstitution de la couche épithéliale s'opère rapidement, entre deux éruptions qui se succèdent quelquefois à court intervalle, et principalement en ce que le danger de complications cornéennes graves n'existe pas ici. Des douleurs ciliaires et une photophobie très intenses, accompagnées de larmoiement, le signalent développement des vésicules. L'injection périkératique n'est, en général, que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la même intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée, ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide une seconde fois. Dans les cas que nous avons observés la tension était normale et la cornée avait conservé sa sensibilité.

Traitement. — Le traitement consiste, dans la forme idiopathique, à enlever, à l'aide d'une pince, ou en se servant des pinces-ciseaux, la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérison. Un pansement ésériné (voy. p. 206) sera ensuite appliqué sur l'œil malade. Si l'on reculait devant cette petite 'opération, on pourrait y suppléer en introduisant dans l'œil un peu de calomel, qui aurait pour effet, par le frottement, de favoriser la ruplure des vésicules.

b. Ulcère par absorption.

Cette variété de kératite avasculaire a reçu la dénomination d'ulcère par absorption, parce qu'on n'a guère occasion d'en constater la véritable période de développement et de progrès, et qu'elle semble résulter de l'absorption d'une partie superficielle de la cornée; toutefois il est infiniment probable qu'il s'agit, au début, d'une phlyclène qui a rapidement passé par la phase d'élimination. Dans les parties centrales de la cornée, on trouve alors une dépression (facette), formant comme un