INFILTRATION PROFONDE

miers, ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane, en laissant le reste complètement intact.

Dans les formes de kératite parenchymateuse graves, l'iris participe, le plus souvent, sous forme d'iritis séreuse, à l'inflammation; mais cette complication échappe à l'observation, dans nombre de cas, à cause de la perte de transparence de la cornée.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sur la conjonctive, l'injection périkératique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste; ce n'est qu'une faible augmentation dans l'afflux des larmes qu'on observe.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux, phénomène qui s'accompagne parfois de douleurs périorbitaires et de photophobie assez intenses. Ces vaisseaux avancent de la périphérie vers le centre, qui, lui-même, semble offrir alors une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois très considérable; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel, on pourrait croire à une extravasàtion de sang dans les couches externes de la cornée. Rienlôt les vaisseaux pâlissent et les parties vascularisées reprennent plus ou moins leur transparence. La réapparition du brillant de l'épithélium signale l'éclaircissement de la cornée. Plus la vaseularisation est intense, généralisée et surtout précoce, plus aussi il y a de chances pour que la kératite, recouvrant même toute l'étendue de la cornée, se dissipe sans laisser des traces bien sensibles. Mais ce n'est pas là un fait constant, et on a raison de parler de formes malignes (Abadie).

Celte maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître. Dans la plupart des cas, elle gagne successivement les deux yeux et parfois on la voit réapparaître après plusieurs années. L'éclaircissement absolu et complet d'une cornée atteinte de kératite parenchymateuse est chose rare. Bien souvent, cette maladie laisse des opacités partielles ou même généralisées, d'aspect blanc, comme tendineuses, et fort gênantes pour la vision. Cet éclaircissement incomplet est surtout à craindre chez des sujets qui ont dépassé la puberté.

Quant à Vétiologie, il est avéré que cette maladie est celle de l'enfance et de la première jeunesse, et qu'elle devient déjà assez rare chez des personnes ayant dépassé la vingtaine. On attribue, avec raison, cette maladie, qui frappe plus fréquemment les filles que les garçons, et reste rarement unilatérale, à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire (Hutchinson). On peut dire que sur trois cas, il est le plus souvent possible de retrouver deux fois des antécédents syphilitiques chez les parents, ou des symptômes de syphilis transmise; en particulier, l'arrêt de développement, de la partie moyenne des dents incisives (Hutchinson). Les incisives sont échancrées, sur le tranchant, en forme d'un W dont' les pointes seraient émoussées. Une autre coïncidence de cette kératite, se rapportant aussi à la syphilis, est celle relative à une affection de l'ouïe se traduisant, en particulier, par la maladie de Ménière.

Pour ce qui regarde le pronostic, on peut dire que les formes graves, qui ne se terminent pas par une résolution pius ou moins complète, qui traînent indéfiniment en longueur ou qui présentent des rechutes répétées, pour donner lieu parfois à une transformation tendineuse de la cornée, sont celles où la syphilis héréditaire est le plus manifestement en cause. La kératite parenchymateuse, à part qu'elle annonce

un élat général fâcheux, doit donc toujours être regardée comme une maladie susceptible de porter une atteinte sérieuse à la transparence de la cornée (et au sens de l'ouïe), et cela en dépit du traitement, le mieux dirigé.

Traitement. — Déjà Mackensie et Lawrence ont loué les grands avantages qu'on peut retirer, dans le traitement de cette maladie, des compresses chaudes. Nous 3.inployons des compresses pliées plusieurs fois, imbibées d'une eau portée à 40 degrés centigrades, que nous laissons, suivant les cas, appliquées de trois à douze heures par jour. On peut se servir, comme l'ont fait les auteurs que nous venons de citer, d'une infusion de camomille ou d'une infusion de feuilles de belladone, de jusquiame, etc. Après s'être quelque temps servi de ces compresses (trois ou quatre semaines), ou de pulvérisations d'eau chaude , on voit l'injection périkératique augmenter, la cornée se vasculariser de la périphérie vers le centre, et la maladie s'acheminer vers la guérison bien plus rapidement que si on l'eût abandonnée à elle-même.

Pendant tout le traitement, on instillera dans l'œil malade (à cause de la menace d'iritis) une solution d'atropine, et l'on conseillera l'usage des lunettes fumées, pour garantir les malades des éblouissements consécutifs à la diffusion des rayons lumineux à travers une cornée semi-opaque. Quand on voit apparaître de la photophobie ou d'autres phénomènes d'irritation, on joint la cocaïne (25 centigr. pour 10 gr.) au collyre d atropine, et l'on fait sur le front des frictions mercurielles, en ayant soin de discontinuer l'emploi des compresses chaudes.

Nous faisons généralement usage d'un traitement tonique : quinquina, fer, etc., auquel nous ajoutons l'usage de l'iodure de potassium. S'agit-il de faire chez des enfants, atteints d'autres symptômes de syphilis héréditaire, un traitement énergique, nous avons recours à l'usage du sirop de Gibert et aux frictions mercurielles, eu mieux aux injections sous-cutanées de sublimé (1).

Quant aux opacités résultant de la kératite diffuse et qui n'ont pas cédé à l'usage des moyens éclaircissants habituels (calomel, pommade au bioxyde de mercure, lanoline hydrargyrée), l'abrasion conjonctivale est indiquée et donne des résultats très satisfaisants; mais il ne paraît pas pratique de recourir à cette opération trop hâtivement, et surtout comme moyen préventif.

Les complications si fréquentes d'iritis (d'irido-choroïdite séreuse) sont une raison pour laquelle, lorsque des adhérences se sont produites conjointement avec la sclérose cornéenne, on est souvent forcé de recourir, après cessation de tout état irritatif, à la formation d'une pupille artificielle, en choisissant le point le plus favorable pour le passage des rayons lumineux.

3° Kératite bulleuse. — Quoique le trait caractéristique de cette kératite soit la formation de vésicules à la surface de la cornée, néanmoins elle se différencie sensiblement des diverses formes d'herpès, en ce que le développement de la vésicule, ordinairement bien plus large que l'éruption herpétique, se montre sur une cornée atteinte d'une infiltration profonde, autrement dit de kératite diffuse.

Un point commun à cette maladie et aux diverses formes d'herpès, c'est que l'apparition de la vésicule est précédée par un accès de douleurs ciliaires très

(1) La formule dont nous nous servons est la suivante :

Sublimé 1 gramme.

Chlorure de sodium 2 grammes.

Acétate de morphine 40 centigrammes.

Eau distillée 100 grammes.

ABCÈS CORNÉEN PROFOND. 217

intenses, persistant jusqu'à l'élimination de la paroi vésiculaive. Une faible dépression se montre alors à l'endroit occupé par l'éruption bulleuse, puis la surface s'égalise peu à peu, jusqu'à l'apparition d'une nouvelle vésicule qui siège fréquemment au même endroit que la première. Habituellement, une seule vésicule large, peu tendue, uniforme, dont le contenu se dépose dans la partie déclive, occupe la moitié inférieure de la cornée. Mais on observe aussi parfois, superposées à cette large vésicule, une ou deux petites productions vésiculeuses semblables.

La kératite bulleuse s'observe de préférence sur des yeux qui ont une tendance au glaucome, ou qui ont été précédemment détruits par des accès glaucomateux; le trouble cornéen ne se rapporte pas ici à une kératite parenchymateuse, mais bien aux obstacles de nutrition survenus sous l'influence de l'exagération de la pression intra-oculaire. Une semblable tendance à la kératite bulleuse se rencontre sur des yeux atteints d'irido-choroïdile glaucomateuse, de luxation du cristallin, de glaucome consécutif à la pénétration d'un corps étranger.

Des formes pures de kératite bulleuse, ayant envahi un œil dont, seule, la cornée souffre, sont rares. A cet égard , on notera que les cas de kératite diffuse, qui se compliquent de la formation de bulles apparaissant à différentes reprises, sont principalement ceux où il ne se produit aucune vascularisation, ou dont les vaisseaux se montrent très tardivement et sur des sujets disposés à l'iritis séreuse. On a observé une diminution notable de la sensibilité cornéenne dans la région occupée par la kératite bulleuse.

Les examens anatomiques qui ont été faits des parois des bulles cornéennes ont démontré que ce n'est, essentiellement, que la couche épithéliale qui est soulevée par un liquide transparent, et non une portion de ciment cornéen, comme cela peut se présenter dans l'herpès de la cornée. L'accès douloureux, qui signale ce soulèvement de la couche épithéliale, doit être rapporté, ou au tiraillement des filets nerveux les plus superficiels de la cornée, ou à l'accès glaucomateux qui accompagne incontestablement, dans certains cas, l'apparition de la bulle.

Le traitement de la kératite bulleuse doit viser un double but : d'une part l'affection cornéenne, d'autre part la cause qui a engendré la maladie de la cornée même. Afin de faire cesser tout de suite les douleurs, on saisit, avec de petites pinces à pupille, la paroi de la vésicule et on en fait l'ablation aussi exactement que possible, au moyen des pinces-ciseaux. Un pansement ésériné est ensuite maintenu sur l'œil malade. Pour combattre la disposition glaucomateuse, on aura recours à la quinine à hautes doses et aux instillations d'ésérine. Enfin, si les phénomènes glaucomateux sont manifestes, on procédera à la sclérotomie ou à l'iridectomie.

B. Abcès cornéen profond.

Pour donner une description clinique de ce type inflammatoire précédemment décrit, quant à son évolution anatomique, il est nécessaire de distinguer essentiellement, au point de vue étiologique, trois groupes qui, quoique tous trois de nature infectieuse, se séparent dans la marche les uns des autres par divers traits caractéristiques. Ce sont : a. les abcès survenus dans le courant d'une conjonctivite intense (ophthalmie purulente, blennorrhée); b. les abcès, suite de lésion directe du feuillet conjonctival de la cornée, c'est-à dire ceux de la conjonctivite ou kératite phlycténulaire (pustuleuse); et c. les abcès métaslatiques engendrés par infection endogène, dans le courant de maladies générales, ou à la suite d'une affection locale de la cinquième paire (par infection ectogène).

a. Abcès, suite de conjonctivite purulente (blennorrhagique).

Les complications cornéennes de l'oplilhalmie purulente ont déjà été étudiées avec cette dernière affection, nous n'aurons donc à ajouter ici que quelques mots.

La virulence, les éraillures traumatiques de l'épithélium cornéen, le soulèvement ecchymotique de la conjonctive, sont sans contredit des causes favorables pour l'infection et la migration de leucocytes et de cocci dans la trame cornéenne et pour la destruction du tissu cornéen, par une collection de pus plus ou moins abondante; mais on devra se souvenir que le degré de sécrétion morbide n'entre pas seul en cause, et que, dans des cas de purulence en apparence bénins, la cornée peut se trouver rapidement menacée.

En ce qui touche la localisation, les abcès peuvent apparaître de deux manières différentes : il peut se former des abcès marginaux ou centraux de la cornée. Les premiers s'annoncent par un léger halo grisâtre se répandant sur une partie du bord cornéen. Une opacité jaunâtre succède promptement à ce halo, et la couche épithéliale légèrement piquetée se montre soulevée sur toute la surface de la partie opaque. Rarement ces abcès marginaux, dès qu'ils ont contourné le quart de la circonférence cornéenne, restent stalionnaires ; le plus souvent, la transformation en ulcère, suivie rapidement de perforation, a lieu.

Les abcès centraux se montrent aussi après qu'une opacité grisâtre a occupé la presque totalité de la cornée. Ces abcès, qui se développent de préférence dans le segment inférieur de la cornée, ont plus de tendance à conserver leur type inflammatoire; toutefois, lorsqu'ils apparaissent dans la période aiguë de l'ophtlialmie, l'exulcération et la perforation surviennent promptement.

Le pronostic des abcès, qui compliquent l'ophtlialmie purulente, dépend de leur étendue, de la période de la maladie conjonctivale à laquelle ils ont fait leur apparition, et en partie, surtout, du degré de virulence de l'ophthalmie.

Pour ce qui regarde le traitement des complications cornéennes de l'ophtlialmie purulente, nous avons déjà indiqué la conduite que l'on devait tenir. Modération ou suppression dans l'usage des réfrigérants, si utiles pour combattre l'ophthalmie purulente, mais si nuisibles pour la nutrition cornéenne. Neutraliser, autant que possible, l'action infectante de la sécrétion conjonctivale sur la cornée, et, à cet égard, l'emploi des désinfectants et les cautérisations ignées sont ici de rigueur, ainsi qu'un nettoyage exact et répété.

L'intervention chirurgicale directe, par incision de la paroi de l'abcès, doit être rigoureusement proscrite, tant que la purulence du côté de la conjonctive persiste et donne à redouter une immigration de cocci par la voie qu'aurait indépendamment ouverte l'instrument tranchant. Les paracentèses, pratiquées au bord de la cornée, peuvent seulement être essayées dans le but de détendre cette membrane. La temporisation est d'autant mieux indiquée que l'inefficacité d'une intervention hâtive est démontrée, et que l'apparition des phénomènes glaucomateux, donnant lieu au développement du staphylôme, peut être retardée par l'emploi des myotiques.

h. Abcès, suite de conjonctivite phlycténulairc.

La formation des abcès de la cornée, dans les cas de conjonctivite pblycténulaire, a déjà été exposée ; rappelons ici que ces abcès ne se développent, exclusivement, que lorsque de larges phlyctènes ou pustules ont pris naissance sur le bord de la cornée ou achevai sur cette membrane. 11 peut alors arriver qu'au voisinage de

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la pustule, il apparaisse sur le terrain de la cornée une teinte jaunâtre profonde, entourée d'une auréole grise.

L'abcès dépasse souvent, comme niveau, la pustule conjonctivale et laisse voir une couche épithéliale rugueuse et piquetée, qui s'élimine en même temps que la pustule de la conjonctive. La transformation de l'abcès en un ulcère marginal, qui se confond avec la pustule exulcérée, est le plus souvent rapidement suivie d'une perforation assez étendue, donnant lieu à un prolapsus de l'iris qui tiraille plus ou moins fortement la pupille. Un pareil accident se produit parfois en deux ou trois points du pourtour de la cornée. Dans quelques cas, la cornée peut se trouver ainsi détachée dans une partie de son pourtour, de façon à entraîner ultérieurement une désorganisation staphylomateuse de l'œil.

Le pronostic de l'abcès de la conjonctivite pustuleuse dépend essentiellement de l'intensité de la maladie, et se trouve notablement aggravé, si un état de purulence de la conjonctive s'adjoint à l'affection.

Le traitement doit, tout d'abord, être préventif et consister en cautérisations ignées énergiques, suivies d'un pansement ta l'iodoforme ou à l'iodol(; si une perforation a déjà eu lieu, il réclame l'ablation du prolapsus iridien, et l'application du bandeau compressif sur un pansement ésériné. Seule, l'existence d'une purulence conjonctivale bien caractérisée devient un obstacle à l'emploi de ces moyens, qui favoriseraient la migration des globules de pus, et l'on doit se tenir, outre les instillations d'ésérine, aux applications de rondelles boratées et salicylées. Parfois l'état de purulence obligera même à recourir aux cautérisations précédées de scarifications.

11 est presque inutile d'ajouter qu'en pareil cas, l'hygiène et l'état général de santé doivent être le sujet de soins tout particuliers.

c. Abcès, suite de variole.

La variole est une des maladies générales qui peut se compliquer de la formation d'abcès de la cornée, mais, depuis l'introduction de la vaccine, elle a singulièrement perdu cette tendance alarmante. Ce que l'on regardait autrefois comme éruption variolique de la cornée, n'est autre qu'une infiltration profonde ou un abcès de cette membrane. L'abcès n'apparaît en général que vers la période de dessiccation, circonstance qui fait naître l'idée qu'à part une métastase (Béer) une infection directe de la cornée, peut provoquer l'affection comme l'infection du feuillet conjonctival se rencontre si fréquemment à la suite d'éruptions exanthétnatiques à la période desquarnative. L'exulcération de la cornée se complique souvent de la formation d'un hypopyon très abondant et d'une véritable exfolialion de la cornée, précédant le développement d'une panophthalmilis avec fonte complète de l'œil.

Le pronostic de l'abcès cornéen dépend essentiellement de la période à laquelle il se forme et de la gravité des symptômes que l'éruption variolique a présentés. Pius l'abcès se développe aune période initiale de l'éruption, c'est-à-dire est produit par infection endogène, plus il est à craindre qu'il n'entraîne une destruction de l'œil. Celte nécrobiose du tissu cornéen est aussi à redouter, si les symptômes concomitants d'une abondante éruption plongent l'organisme dans un épuisement considérable. Une résolution complète d'une infiltration ou d'un abcès est tout à fait exceptionnelle. La terminaison de la maladie est, dans les cas heureux, la production d'un leucome central (le plus souvent adhérent par suite de la perforation). Ce leucome coïncide parfois, une fistule ayant longtemps persisté, avec un affaissement

m MALADIES DE LA CORNÉE.

considérable de la cornée, niais pins souvent il se développe une ectasie avec staphylôme partiel ou total.

Le traitement ne diffère nullement de celui déjà indiqué pour les abcès. L'usage abondant de l'ésérine ou de la pilocarpine et l'emploi de fomentations chaudes, avec do faibles solutions d'acide borique ou salicylique, seront prescrits dès le début. La compression peut être jointe à l'usage des désinfectants, à la condition que, par un renouvellement répété du pansement, on puisse observer une grande propreté. Il ne faut pas hésiter à faire usage des cautérisations ignées, des paracentèses ou à pratiquer la sclérotomie, dans le cas d'abcès exulcéré, si l'indication en est nettement posée, mais plus fréquemment la diminution de tension oculaire est très accusée sur les yeux atteints de kératite varioleuse.

d. Kératite neuro-paralytique.

En abordant la description de la véritable kératite neuro-paralytique, il faudrait tout d'abord être parfaitement fixé sur les nerfs trophiques delà cornée; ceux-ci sont-ils dépendants de la cinquième paire, constituent-ils, comme M. Merkel veut l'avoir démontré, une racine trophique de ce nerf, les nerfs vaso-moteurs provenant du grand sympathique n'interviennent-ils pas directement ; sont-ce des fibres du grand sympathique qui fournissent les nerfs sensibles à la cornée et, dans les paralysies complètes du trijumeau, cette membrane peut-elle conserver sa sensibilité, tandis que, seule,la conjonctive devient insensible (Panum, Claude Bernard)? Ces questions encore pendantes démontrent que la certitude est loin de régner sur un fait aussi capital : celui de l'innervation de la cornée.

Quoi qu'il en soit, cette innervation ne joue aucun rôle direct dans la production d'une inflammation, et si, dans les cas de paralysie complète de la cinquième paire, on observe qu'il se développe une affection cornéenne débutant par un abcès indolent et ayant une tendance particulière à la gangrène sèche, avec excoriation ou ex foliation du tissu cornéen, c'est que l'insensibilité a favorisé les lésions de la couche épilhéliale et l'infection du tissu cornéen. L'abcès se développe ordinairement très rapidement, avec absence presque complète de symptômes inflammatoires du côté de la conjonctive et du tissu péricornéen, de manière que, chez des enfants, on n'est souvent averti des désordres qui se sont produits qu'à l'inspection de l'œil. Si, par exception, la maladie se développe lentement, on peut se rendre compte qu'elle débute par une infiltration grisâtre des parties centrales d'une cornée terne, manquant de brillant et insensible.

La kératite neuro-paralytique s'observerait plus souvent si, par suite des paralysies du trijumeau qui sont en général inlra-crâniennes et incomplètes, d'autres nerfs voisins ne se trouvaient pas atteints, et en particulier la troisième paire. Le ptosis complet de la paupière qui résulte de cette affection, prévient fréquemment le développement de la kératite, en protégeant la cornée contre les influences nuisibles auxquelles elle se trouve exposée par son défaut de sensibilité.

Toutefois, il existe des observations qui prouvent que même la préservation la plus rigoureuse n'était pas suffisante pour empêcher la kératite d'éclater, et qu'en outre, dans des cas où la cornée n'avait pas perdu sa sensibilité (par section incomplète du trijumeau chez les animaux), cette kératite se développait; enfin on a pu voir, d'autre part, qu'avec une anesthésie absolue, elle n'apparaissait pas (1).

1 1 1 C'est avec beaucoup d'à propos que M.Lebcr {Compte rendu du Congrès de Heidelber g,

ULCÈRE PROFOND DE LA CORNÉE. 221

En résumé on peut dire :

1° Que l'anesthésie delà cornée seule ne détermine pas la kératite neuro-paralytique ; 2° qu'il est prouvé que cette anesthésie facilite le développement de la kératite, et 3° que la protection rigoureuse de l'œil peut presque toujours prévenir l'inflammation.

Les abcès indolents de la cornée, qu'on observe dans les cas de fièvre typhoïde grave, de méningite, d'encéphalite chronique, de sclérose et de ramollissement cérébral, de scarlatine grave, etc., sont ou de nature neuro-paralytique ou métastatiques.

Le traitement doit avoir pour but de combattre le défaut d'innervation et surtout de garantir l'œil des influences extérieures fâcheuses, dont ne le défend plus sa sensibilité. De fréquentes lotions antiseptiques et l'application du handeau compressif sur les yeux, dont la tension a généralement diminué, sont formellement indiquées. Il en est de même de l'emploi des courants continus (six à huit éléments), en plaçant le pèle positif sur la région cervicale et le pôle négatif sur les paupières ou leur voisinage.

Afin de prévenir la panophthahnitis, qui éclate facilement sur ces yeux dépourvus de toute protection, nous avons plusieurs fois eu recours à une occlusion permanente des yeux, au moyen de deux ou trois sutures métalliques, placées à travers un pli de la peau, à la paupière supérieure et à l'inférieure.