ULCÈRE INFECTANT OU RONGEANT

infectant se rencontre plus particulièrement sur des personnes ayant dépassé la soixantaine, chez lesquelles les anomalies des voies lacrymales sont, du reste, bien plus fréquentes. L'ulcère rongeant se différencie encore des deux variétés signalées ci-dessus, en ce qu'il se développe sur des parties intactes de la cornée et non sur des points cicatriciels.

Le pronostic de cette forme infectante est d'autant moins grave que, le caractère de la maladie ayant été reconnu, on l'attaque tout de suite, soit par le traitement antiseptique, soit par ce même traitement et les moyens chirurgicaux à la fois. Tant que l'ulcère n'a pas atteint en étendue la moitié du diamètre de la cornée, l'intervention chirurgicale peut être regardée comme presque sûre dans ses résultats, et il n'y a alors d'autre crainte à concevoir que la persistance d'une tache plus ou moins accusée. Lorsque l'ulcère a déjà pris une grande extension, le résultat est très incertain, et l'on doit s'estimer heureux si une portion assez large de la cornée persiste, pour permettre l'établissement d'une pupille artificielle.

Dans le traitement de l'ulcère rongeant, les éversions des points lacrymaux, les blépharites, et surtout la dacryocystite, doivent être traitées simultanément avec l'affection cornéenne. Pour ce qui regarde la dacryocystite, une large ouverture du sac par le conduit supérieur, avec débridement sous-cutané du ligament palpébral interne, est rigoureusement indiqué, ainsi que les irrigations désinfectantes dans le canal nasal.

Au début de l'affection, on peut tenter d'enrayer la marche de l'ulcère par l'emploi de l'ésérine, par des attouchements directs avec un pinceau trempé dans de l'eau chlorée et par des fomentations chaudes, avec une faible solution d'acide carbolique ou salicylique (1 à 2 pour 1000). A ce moment, la cautérisation avec le galvanocautère peut aussi donner d'excellents résultats; si un hypopyon commence àapparaître, on aura recours à la paracentèse, à laquelle on adjoindra le lavage de la chambre antérieure, en se servant de la solution antiseptique et antidiapédésique suivante :

Eau distillée bouillie 25 grammes.

Acice borique 1 —

Salicylate d'ésérine . . 12,5 centigrammes.

Dès qu'on s'est assuré que l'ulcère progresse, en dépit des cautérisations, et que l'hypopyon augmente, il faut pratiquer la kératotomie d'après la méthode de M. Saemisch, qui s'exprime ainsi : « Les paupières étant écartées au moyen d'un écarteur à vis, on fixe le globe de l'œirprécisément du côté où l'on veut pénétrer avec le couteau à cataracte étroit de de Graefe. La direction à donner à la kératotomie est indiquée par l'emplacement du bord boursouflé, car la section, à travers le fond de l'ulcère, doit toujours être faite de telle façon qu'elle divise en deux moitiés égales ce bord. En outre, la section doit donc être placée de telle manière que la ponction et la contre-ponction se trouvent situées dans le tissu normal, c'est-à-dire en dehors de la partie exulcérée (fig. 137). Une fois que la pointe du couteau a pénétré à l'endroit voulu, l'instrument doit, en passant dans la chambre antérieure, effleurer la surface postérieure de l'ulcère et ressortir du côté opposé. » 11 est recommandé, autant que possible, de terminer très lentement la section et de déposer ia pince à fixation dès que la contre-ponction a été faite.

Avec l'bumeur aqueuse, qui se coagule à la surface de la conjonctive et dans le cul-de-sac, l'hypopyon et les dépôts ûbrineux de la chambre antérieure s'engagent dans la plaie, dont il est aisé de les retirer avec une pince, après quoi on retrouve le fond de l'ulcère presque tout à fait transparent.

DE WEOKER ET MASSELON. 15

Immédiatement après la kératotomie (pratiquée après désinfection préalable de l'œil et surtout du bord des paupières), nous instillons quelques gouttes d'une forte solution d'ésérine (1 pour 100) et répétons ces instillations à cinq ou six reprises. Elles ont pour avantage de resserrer la pupille, de contribuer à l'évacuation de la chambre antérieure et d'empêcher, à part le prolapsus de l'iris, la reproduction de l'iivpopyon. En outre, on tient constamment sur l'œil des rondelles imbibées d'une solution antiseptique (sublimé à 0,25/1000).

Un calme complet s'est-il établi et aucune collection de pus ne s'est-elle reproduite le lendemain, on ne touchera pas davantage à la plaie. Mais, si les douleurs ont réapparu, avec la formation d'un hypopyon, ce qui est une preuve d'une recrudescence de l'infection, on suivra le conseil de Saemisch, consistant en réouvertures quotidiennes de la plaie, à l'aide d'un stylet ou mieux avec le bouton du

ï cl

Fig. 137. — Ulcère rongeant.

p., fond de l'ulcère; b, bord boursouflé; c, halo opaque; dd, emplacement de la section.

couteau de Weber, un légère pression étant faite contre la ponction avec l'extrémité mousse'de l'instrument, qui doit ensuite glisser le long de la section dans la chambre antérieure. Ces réouvertures seront répétées jusqu'à ce que l'humeur aqueuse ne renferme plus d'éléments coagulables.

Lorsqu'il s'agit d'ulcères étendus (dépassant une largeur égale au rayon de la cornée), qui ne fournissent plus pour la kératotomie un terrain favorable, nous conseillons de recourir à de très larges paracentèses (avec le couteau à arrêt), d'évacuer l'hypopyon, en s'aidant au besoin d'une pince, de cautériser amplement toute l'étendue de l'ulcère avec le galvanocautère et enfin de laver à plusieurs reprises la chambre antérieure avec la solution indiquée plus haut. On pourra ainsi parfois obtenir un arrêt dans la marche destructive de l'ulcère, tandis qu'on serait exposé avec la kératotomie à précipiter l'issue fatale.

Si, une fois la perforation survenue, elle donne issue à une portion de l'iris, on s'efforcera de réduire le prolapsus par des instillations fréquentes d'ésérine. Du reste, ce traitement pourra diminuer l'étendue de la masse indienne engagée dans la plaie de la cornée, en outre il faudra, si la sécrétion est minime, maintenir l'œil dans un repos absolu sous le pansement ésériné (p. 206).

Le prolapsus iridien se distend-il considérablement, même après les instillations d'ésérine et l'application du bandeau, on n'attendra pas qu'il se rompe, mais on le divisera avec le couteau à cataracte de deGraefe, et on l'excisera très soigneusement avec des pinces-ciseaux. Puis on maintiendra autant que possible le bandeau.

Si enfin, après l'excision du prolapsus iridien, le tissu cicatriciel cédait encore à la

pression interne, et que le toucher révélât une tension exagérée de l'œil, il faudrait pour s'opposer définitivement aux suites qui peuvent eu résulter, pratiquer largement l'iridectomie. Même après celte opération, il arrive, chez certains malades, que la cicatrice et les parties voisines manifestent encore nne tendance à l'ectasie. Dans le cas où cette persistance des phénomènes de glaucome serait imputable à une subluxation du cristallin, on pourrait recourir à l'extraction du cristallin, bien qu'une pareille opération soit ici très périlleuse et expose aisément à l'issue du corps vitré et aux hémorrhagies intra-oculaires.