ANOMALIES CONSÉCUTIVES AUX INFLAMMATIONS DE LA CORNÉE

a. Taches de la cornée.

On peut établir trois grands groupes d'opacités cornéennes, ce sont : l^les taches ou cicatrices de la cornée; 2° les opacités glancomateuses et 3° la sclérose cornéenne. Nous compléterons cette série de troubles de transparence de la cornée, en y ajoutant : 4° la forme d'opacité déterminée par altération sénile et connue sous la dénomination de gérontoxon ou arc sénile, et 5° les taches congénitales.

1° Les taches de la cornée ou cicatrices peuvent évidemment varier autant que les états inflammatoires, qui leur ont donné naissance (abcès ou ulcérations), ont présenté des degrés divers. Elles peuvent montrer les différences les plus considérables pour ce qui concerne leur étendue, leur épaisseur et par suite leur coloration. Les anciens ont donc, suivant l'intensité de l'opacité, autrement dit l'épaisseur de la cicatrice, distingué un leucoma, une macula ou une nubecula. Nous n'établissons plus de distinctions qui soient soumises à l'appréciation arbitraire de chacun, et nous ne parlons, actuellement, que de taches de la cornée ou de leucomes ajoutant la désignation d'adhérent lorsque la cicatrice traverse de part en part la cornée et comprend une portion de l'iris.

On est d'autant plus autorisé à négliger l'ancienne nomenclature et à ne conserver que l'expression de leucome, que le trouble visuel apporté par les taches de la cornée n'est nullement en rapport direct avec l'intensité de ces taches, attendu que X irrégularité ou Yinégalité de surface, qui suit toute réparation du tissu cornéen, et que démontre si nettement la Jcératoscopie, entre pour une large part, par suite de l'astigmatisme irrégulier qui en résulte, dans l'imperfection de la vue des yeux atteints de taches cornéennes. Il est bien entendu qu'en parlant d'irrégularité de la surface de la cornée, nous n'entendons pas désigner les ectasies ou staphylônies dont l'étude viendra plus loin.

11 est très important, au point de vue pratique, de distinguer les opacités inflammatoires susceptibles de rétrograder, des opacités plus ou moins indélébiles produites par une modification définitive, cicatricielle, du tissu cornéen. Ce qui peut rendre le diagnostic particulièrement difficile, c'est la combinaison de ces deux sortes d'opacités, comme dans la. kératite cicatricielle; quoi qu'il en soit, on devra se guider sur les caractères suivants :

1° L'opacité permanente a une coloration plus uniforme, réfléchit mieux la lumière, a un aspect moins diffus, est plus circonscrite et mieux dessinée que l'opacité inflammatoire ;

2° L'opacité permanente présente, le plus souvent, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une couche épilhéliale parfaitement lisse, tandis que l'opacité inflammatoire est, en vénérai, recouverte d'une couche d'épithélium inégale, comme piquetée par des coups d'épingle et analogue, pour l'aspect, à du verre dépoli;

3° Quand on examine le pourtour d'une cornée affectée d'une opacité permanente, on ne trouve pas, à moins de complications, d'injection périkératique ;

4° Examine-t-on par transparence la cornée (avec Je miroir plan qui est ici l'instrument par excellence), on voit que les opacités inflammatoires tranchent par une auréole bien plus nettement délimitée que les cicatrices.

Pour ce qui regarde la constitution histologique des taches cicatricielles, nous savons déjà que le défaut de transparence est essentiellement dû à une inégalité dans la distribution des éléments anatomiques. Suivant l'intensité de la tache, on peut rencontrer un tissu à peine différent de l'état normal, jusque à une couche fibrillaire grossière, ne rappelant plus en rien le tissu délicat de la cornée.

2° Les opacités glaucomateuses, qui doivent leur origine à une entrave apportée à la nutrition de la cornée, par suite d'un excès de pression sur cette membrane, sont bien plus fréquentes que ne pourraient le faire supposer les rares descriptions qu'on en a données. Rappelons que l'on ne rencontre guère d'yeux atteints depuis longtemps de glaucome absolu irritatif, sans qu'il s'y développe peu à peu des opacités en bandelette longitudinale et centrale. Pareilles altérations se montrent aussi parfois dans des cas de leucome adhérent avec staphylôme.

Mais ce n'est pas sur ces opacités glaucomateuse, en quelque sorte concomitantes qu'il s'agit d'attirer l'attention , mais bien sur celles qui sont le prélude d'une irido-choroïdite qui devient invariablement glaucomateuse (de Graefe).

Ces dernières opacités débutent sur le milieu de la cornée, dans l'espace laissé à découvert, lorsque l'œil ébloui rapproche les paupières. Elles commencent habituellement sous forme d'une bande, située du côté inlerne de la cornée, et qui avance plus ou moins vers le centre de cette membrane. Avant qu'elle ait acquis une pareille extension, il s'est déjà développé un fragment de bandelette vers le bord cornéen externe et souvent dans la partie centrale de la cornée même, puis ces divers foyers, se réunissant, finissent par former un demi-anneau qui s'élargit particulièrement en bas, de manière à embrasser presque tout le segment inférieur de la cornée. Il est plus exceptionnel que la bandelette se forme par l'apparition d'une tache glaucomateuse centrale, suivie d'une formation similaire de deux fragments de bandelette marginale.

La coloration de ces taches n'est jamais intense, elles donnent simplement, à la partie atteinte, l'aspect d'un dépoli (semblable à l'irrégularité épilhéliale qu'on observe dans le glaucome irritatif), ne permettant pas de distinguer à travers elle le dessin de l'iris et de son bord pupillaire. Rarement la couleur terne et grisâtre, que présentent les parties malades, acquiert une légère teinte brunâtre. Très souvent, on rencontre dans l'étendue de la bandelette une ou plusieurs petites parties circulaires de tissu cornéen tout à fait sain, tranchant sur le voisinage comme un corps étranger d'un noir brillant. Dans les cas anciens, les extrémités de la bandelette peuvent devenir le siège d'un épaississement très accusé de la couche épithéliale.

La bandelette glaucomateuse ne se développe que très exceptionnellement chez de jeunes sujets. Elle apparaît ordinairement sur les deux yeux, mais rarement simultanément. A part le trouble occasionné par défaut de transparence, la fonction de l'oeil paraît être parfaite et, dans une nombreuse série de cas, elle reste ainsi pendant des années. Quoique, en général, la marche de cette affection se caractérise

par son extrême lenteur, on observe cependant chez un certain nombre de malades une tendance particulière à l'iritis, à l'irido-choroïdite et au glaucome consécutif.

Une marche en quelque sorte inverse peut aussi s'observer, c'est-à-dire que, sur des yeux qui ont passé par l'irido-choroïdite et les complications glaucomateuses, il est possible de voir se développer une bandelette, qui débute alors plus fréquemment par le centre de la cornée, et cela souvent chez déjeunes sujets. Ces taches sont le siège de dépôts graisseux et calcaires, mais rien n'autorise à rapporter cette forme à une diathèse et à regarder cette opacité comme une kératite goutteuse.

3° Sclérose cornêenne. — L'état de la cornée que nous désignons, à cause de sa ressemblance avec la sclérotique, sous le nom de sclérose, peut être partiel ou généralisé ; il peut aussi se limiter à quelques couches seulement ou comprendre la totalité de l'épaisseur de la membrane. Ainsi la sclérose tantôt se montre sous l'aspect détaches laiteuses semi-transparentes, tantôt prend l'apparence blanc nacré de la sclérotique ; elle occupe un segment restreint ou toute l'étendue de la cornée et peut atteindre une intensité telle, qu'il devient impossible de délimiter cette membrane de la sclérotique avoisinante.

Comme caractères essentiels de la sclérose, nous avons à noter : a. sa coloration allant d'une teinte gris bleuâtre jusqu'au blanc bleuâtre le plus accusé, mais ne tirant jamais sur le jaune; 6. la diffusion des limites; c. un dessin de stries ou un lacis de points ou de nœuds, réunis par des lignes rappelant plus ou moins l'arrangement des canalicules et des espaces lymphatiques de la cornée; d. l'absence, à l'examen kératoscopique, d'astigmatisme irrégulier prononcé, tel que le montrent les taches cicatricielles de la cornée.

La sclérose cornêenne se rencontre essentiellement dans les cas où les voies éliminatrices du courant lymphatique ont été obstruées, pendant un temps plus ou moins long, soit que ce phénomène ait été déterminé par un obstacle ayant son siège dans la cornée même, comme nous devons le supposer pour les diverses variétés de kératite parenchymateuse ; soit que l'obstacle ait surgi par suite d'inflammations qui se sont établies au proche voisinage de la cornée et ont retenti sur le fonctionnement régulier de la circulation lymphatique de cette membrane, ou attaqué directement le canal de Schlemm, ainsi que nous le voyons consécutivement à l'épi— sclérite, la scléro-choroïdite et l'irido-choroïdite, principalement celle de forme séreuse.

Des scléroses fugaces, ayant comme teinte et aspect les apparences de la sclérose définitive, peuvent se rencontrer à la suite de sections ayant intéressé la limite scléro-cornéenne, consécutivement à des phlyctènes ou des pustules qui ont occupé longtemps le bord scléro-cornéen (catarrhe printanier) ; enfin dans des cas de propulsion de l'œil par des tumeurs orbitaires, ou même sous l'action d'un simple bandeau compressif très serré.

Complications des taches de la cornée. — Ces opacités sont d'autant plus nuisibles qu'elles sont plus rapprochées du centre de cette membrane, qu'elles excluent un plus grand nombre de rayons lumineux, ou qu'elles donnent davantage lieu à la diffusion de ces mêmes rayons. Les taches centrales de la cornée, s'opposant au passage d'une partie des rayons qui viennent converger sur la rétine, y diminuent Vintensité de l'éclairage de l'image dans une mesure variable suivant le diamètre de la pupille, mais n'apportent pas dans la vue autant de trouble que la diffusion des rayons lumineux au travers d'une tache semi-transparente, diffusion qui altère la netteté de l'image.

Le trouble visuel déterminé par simple exclusion de rayons, est donc bien moins

nuisible que celui déterminé par diffusion et déviation des rayons. Notons que les taches, qui paraissent le mieux circonscrites, sont encore entourées d'une zone semi-transparente plus ou moins marquée. D'autre part, les taches semi-transparentes ou presque diaphanes doivent leur effet nuisihle, moins encore à la diffusion qu'elles déterminent, qu'à l'astigmatisme irrégulier dû à l'inégalité de surface (facettes) qui complique cet état, dans la presque totalité des cas, ainsi que le démontre l'examen kératescopique.

Signalons encore, en passant, l'influence que les taches de la cornée peuvent avoir sur le développement d'un degré plus ou moins accusé de myopie et sur l'apparition d'une déviation strabique.

Le pronostic des taches de la cornée sera essentiellement lié à leur origine écologique. Tandis que les taches cicatricielles ne peuvent subir qu'une amélioration plus ou moins marquée, sauf toutefois chez les enfants où l'éclaircissement est parfois remarquable, les opacités glaucomateuses et les scléroses cornéennes sont susceptibles de rétrograder complètement, lorsqu'elles ne datent pas de longtemps et ne sont pas très fortement prononcées.

Le traitement des taches de la cornée doit notablement différer suivant le genre d'opacité auquel nous avons affaire. S'agit-il du premier groupe d'opacités, où du tissu cicatriciel s'est substitué à la délicate trame de la cornée? Nos efforts thérapeutiques ont pour but, par l'emploi des moyens éclair vissants, d'égaliser et d'harmoniser, autant que cela se peut, la structure de ce tissu substitué, afin qu'il tende à se rapprocher de celui qu'il a été appelé à remplacer.

A-t-on affaire à des taches glaucomateuses? il est bien entendu qu'on fera rigoureusement abstraction des moyens éclaircissants, qui sont tous irritants et congestionnants, et l'on s'adressera au traitement antiglaucomateux, comme nous le fournit l'emploi des myotiques, ainsi qu'aux procédés opératoires tels que l'iridectomie et la sclérotomie.

Pour le troisième groupe, les taches de sclérose cornéenne, les moyens antiglaucomateux peuvent aussi être mis avantageusement en action, mais un autre procédé opératoire, qui consiste dans l'abrasion du tissu conjonctival péricornéen, la syndectomie, sera appliqué avec grand profit, ainsi que l'emploi d'un moyen provoquant passagèrement une vive inflammation, le jéquirity.

Occupons-nous tout d'abord des taches cicatricielles et des moyens qu'on recommande pour les éclaircir. 11 est bien entendu que l'action n'en peut être de quelque efficacité que lorsqu'on les met en usage seulement peu de temps après le développement du tissu substituant, tandis que sur les cicatrices anciennes leur action doit être à peu près nulle.

Les médicaments, qu'on a le plus prônés contre les taches de la cornée, sont le calomel, la teinture d'opium, le précipité rouge, le sulfate de cuivre, le sulfate de soude, l'iodure de potassium, l'huile de térébenthine, la lanoline hydrargyrée, l'huile de tamaquaré, à 0,40 pour 10 grammes de vaseline, (Moura Brazil) etc. De tous ces remèdes, les insufflations de calomel et la pommade au précipité rouge semblent réussir le mieux. Pour les malades qu'on ne peut surveiller de près, les instillations de teinture d'opium, coupée de partie égale d'eau distillée, et faites tous les jours ou tous les deux jours, seront généralement d'un bon effet.

Il faut citer encore l'application de l'électrolyse, au moyen d'un courant continu que l'on fait passer quelques instants sur la tache cornéenne, en se servant de deux stylets mousses, très rapprochés, auxquels aboutissent les rhéophores d'une pile de quatre ou six éléments, ainsi que l'on vient de nouveau de le recommander (Adler).

Lorsqu'il s'agit d'opacités dues à un changement de la couche épithéliale, à un dépôt de sels métalliques, ou de produits calcaires, on peut essayer l'abrasion, à l'aide d'un couteau à cataracte, de cette couche ou même des parties les plus superficielles de la cornée.

Nous devons signaler ici les bons effets que Gosselin a retirés d'une solution de sucre, dans les cas où l'opacité de la cornée était récente et produite par de la chaux éteinte, en transformant cette dernière en un saccharate soluble.

Est-on en présence d'anciennes taches, sur lesquelles les moyens éclaircissants n'ont plus aucune action? On discutera l'opportunité d'une pupille artificielle pour augmenter la vision. Cette pupille sera pratiquée au-dessous de la partie cornéenne présentant comme transparence, emplacement et régularité de courbure, révélée par la kératoscopie, les meilleures conditions optiques, et l'on s'efforcera [par son étroitesse d'atteindre autant que possible les qualités de la fente sténopéique. Du reste, lorsque les deux yeux sont affectés de taches cornéennes, on expérimentera (qu'on ait ou non pratiqué des pupilles artificielles) l'emploi des verres cylindriques, indiqués par l'astigmomètre, et au besoin l'usage de la fente sténopéique, qui pourra être utilisée pour la vision de près. |g.

L'inconvénient de la diffusion produite par certaine taches pourra être éliminé en ayant recours au tatouage, c'est-à-dire à l'incorporation d'un corps inerte (charbon) dans la cicatrice. Le tatouage, dont les premiers essais ont été faits en 1869 à notre clinique, peut masquer complètement la difformité occasionnée par des leucomes très apparents (1). C'est non seulement en dissimulant une difformité fort choquante que le tatouage rend des services signalés, mais aussi en consolidant les cicatrices et en prévenant la kératite cicatricielle, si fréquente sur les yeux atteints de leucome (Voelkers). Le tatouage s'exécute très simplement de la façon suivante : on étale d'abord, à l'aide d'une spatule (fig. 138), sur la tache cornéenne que l'on veut tatouer, une couche d'encre de Chine délayée dans une solution antiseptique (sublimé). Puis avec un faisceau d'aiguilles maintenues sur un manche (fig. 138), on fait de nombreuses piqûres sur la partie à tatouer. Si une nouvelle séance est nécessaire, on ne reviendra au tatouage qu'après huit à dix jours.

S'agit-il de leucomes complets sur les deux yeux? Alors, deux seules ressources se présentent : ce sont l'amincissement progressif de la cicatrice, avec, l'espoir d'établir un feuillet semi-transparent de la cicatrice, Fig. 138. ainsi que Gradenigo l'a tenté avec le couteau, puis de Wecker par la trépanation, et la greffe cornéenne de Hippel, qui a donné des succès au point de vue de la réussite de la transplantation, mais dont le bénéfice disparaît en grande partie, à cause de la perte de transparence de la cornée transplantée.

(1) Il est absolument erroné qu'en 1868 on ait « imaginé de faire disparaître les leucomes blanchâtres, tendineux, en les imprégnant d'encre de Chine », car cette idée aurait certainement abouti à un essai. Une simple question me fut adressée en 186!) par l'un de mes élèves, M. Abadie : « n'est-il pas possible de tatouer les taches de la cornée? » J'y répondis aussitôt par l'exécution pratique, pour laquelle il me fallut tout d'abord faire choix d'un instrument (aiguille creuse), puis d'une substance colorante (encre de Chine). L. de W.

Nous ne citons que pour mémoire les tentatives infructueuses qui ont été faites, dans le but de faire porter une cornée artificielle (Nussbaum), ou un petit tube en or destiné à conduire les rayons lumineux sur la rétine (E. Martin).

Les moyens curatifs des taches glaucomateuses se réduisent exclusivement à l'emploi des myotiques, à la pupille artificielle, ainsi qu'à la sclérotomie. Pour les cas de bandelette glaucomateuse précédant l'irido-choroïdite, il sera préférable de renoncer à l'emploi de l'ésérine et de la pilocarpine, et de procéder tout de suite à l'iridectomie. Si, en dépit de cette opération, la tension commençait à s'élever de nouveau et la papille à s'excaver, on aurait recours à la réouverture de la cicatrice (cicatrisotomie). Bien entendu, on ne peut attendre de ces opérations un pouvoir très accusé pour éclaicir les opacités glaucomateuses qui, une fois bien développées, persistent.

Les taches résultant d'une sclérose cornéenne seront différemment traitées suivant qu'il s'agit de cas tout à fait récents, ou que le tassement cornéen est d'ancienne date. En premier lieu, les injections de pilocarpine longtemps prolongées et combinées aux injections de sublimé (dix gouttes d'une solution à un centième), pratiquées profondément dans la région dorsale, peuvent rendre service ; de même la sclérotomie nous a donné de bons résultats.

Pour des anciennes taches scléromateuses, le moyen le plus efficace est l'abrasion fonjonctivale, qui pourra être rendue sensiblement plus active en pratiquant un exact raclage de la sclérotique. L'action de cette opération doit s'expliquer par la rétraction cicatricielle et la distension consécutive du tissu trabéculaire péricornéen, qui, en facilitant la filtration, régulariseraient la circulation lymphatique dans le tissu cornéen et par suite contribueraient à l'éclaircissement des parties sclérosées. A côté delà péridectomie, nous devons signaler les pointes de feu pratiquées tout autour de la cornée, très près de son bord, avec le fil de platine du galvanocautère. Ces cautérisations, répétées six à huit fois dans l'espace de quatre à six semaines, ont donné d'excellents résultats.

Enfin citons, comme agent éclaircissant particulièrement efficace et qui peut trouver son application lorsque les moyens précédents ont été mis en œuvre et épuisés, l'ophthalmie factice produite par le jéquirity.

4° Arc sentie (gérontoxon). — Une opacité cornéenne qu'on acquiert, d'une manière plus ou moins prononcée, en vieillissant et qui constitue par conséquent une altération sénile, est l'arc sénile ou gérontoxon. Dans certaines familles, le développement de l'arc sénile s'accuse tout particulièrement, et il peut se présenter le cas d'un dédoublement du gérontoxon dans les parties supérieure et inférieure, là où il prend constamment son maximum de développement.

11 n'est guère difficile de différencier cette altération sénile des scléroses cornéennes; la régularité de son évolution, la bandelette de tissu transparent cornéen, large d'à peu près 1 millimètre, qui la sépare du bord sclérotical, la surface absolument lisse et l'absence de tout vaisseau fixent, conjointement avec l'âge du sujet, le diagnostic. L'aspect terne que donne aux yeux le développement du gérontoxon, impressionne parfois fort péniblement les personnes qui en sont prématurément atteintes.

L'arc sénile se trouve, comme le limbe conjonctival, plus développé en haut et en bas de la cornée. Le limbe conjonctival lui-même constitue, dans la plupart des cas, un nouvel arc blanchâtre, que l'on ne doit pas confondre avec un dédoublement du gérontoxon. Son début se fait à "la partie supérieure de cette membrane, el c'est eu cet endroit qu'il se trouve toujours le plus accusé. Il se perd insensible-

ment vers les parties centrales, qu'il n'atteint que tout à fait exceptionnellement.

Le gérontoxon résulte de dépôts de masses graisseuses (Canton) qui, comme le montre l'examen microscopique, se font, à l'intérieur des cellules fixes. La membrane d'enveloppe se résorbe, et l'on voit des traînées au sein desquelles on distingue des groupes de molécules graisseuses, contenant quelquefois un ou plusieurs rudiments de noyaux. Ces trames filiformes qui, en partie se dirigent parallèlement, en partie s'entre-croisent, affectent la direction des espaces lymphatiques, que tapissent les cellules fixes tombées en dégénérescence. En outre, on constate que la niasse du ciment se fendille avec facilité sous la moindre pression.

Cette transformation graisseuse, qui constitue le gérontoxon, doit être regardée comme la manifestation d'une simple atrophie de tissu. Toutefois, il faut noter que les plaies, pratiquées dans les parties de la cornée prises de cette altération, se guérissent parfaitement.

On a cherché les causes du gérontoxon dans un défaut de nutrition consécutif à un état morbide des vaisseaux. M. Arnold a reconnu que la dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil précède, en général, l'apparition manifeste de l'arc sénile, en même temps que, non seulement l'artère ophlhalmique, mais la carotide interne et l'aorte sont le siège de plaques athéromateuses. Cette altération des gros troncs artériels se manifeste aussi dans les vaisseaux de petit calibre de la conjonctive et de la sclérotique, membranes qui sont elles-mêmes prises de dégénérescence graisseuse vers le bord de la cornée. 11 peut donc exister une certaine concordance entre le développement de l'arc sénile et l'apparition de manifestations glaucomateuses ou même d'altérations cristalliniennes.

5° Taches et difformités congénitales de la cornée. — Parmi les anomalies congénitales, nous devons signaler, en premier lieu, un développement imparfait de la cornée, quant à ses dimensions. 11 est de fait qu'il existe physiologiquement de nombreuses variétés dans cette membrane. Ainsi ses différents diamètres peuvent, d'un sujet à l'autre, varier de 2 millimètres. Mais un raccourcissement congénital marqué de tous les diamètres de la cornée ne se rencontre que chez les sujets atteints de microphthalmie, accompagnée fréquemment de coloboma de l'iris.

Un développement excessif de la cornée s'observe à l'état congénital, simultanément avec la buphthalmie. Tous les diamètres de l'œil ont gagné en étendue. La transparence de la cornée est le plus souvent imparfaite (œdème glaucomateux), et il arrive fréquemment que la pupille n'occupe pas le centre de l'iris, mais se trouve déplacée en dedans el en haut.

Ce n'est que très exceptionnellement que l'on a constaté, dès la naissance, un état de conicité de la cornée.

Parmi les taches congénitales, nous devons citer une opacité particulière et circonscrite des parties périphériques de la cornée, opacité par suite de laquelle la sclérotique semble empiéter sur un côté de cette membrane. Ces taches ne dépassent pas le niveau de la cornée et se distinguent ainsi du dermoïde, qui, lui aussi, est congénital. Dans un certain nombre de cas, il s'agit ici de véritables leucomes adhérents congénitaux.

Enfin, on a signalé des cas de trouble congénital de la cornée, s'accentuant surtout vers le centre de cette membrane et qui, peut-être, doivent être rapportés à des taches de sclérose, suite de kératite parenchymateuse intra-utérine.

-j:;i MALADIES DE LA CORNÉE.

ANOMALIES DE COURBURE DK LA CORNÉE, STAPHYLOMES

Ces anomalies se rattachent, pour la plupart, aux états morbides précédemment décrits. Elles sont presque toutes la conséquence d'une inflammation de la cornée, combinée ou non avec une maladie de la conjonctive, inflammation qui a entraîné un défaut de transparence avec perte de la courbure normale des parties atteintes.

Kératocone. — Une seule forme de staphylôme ne permet pas de généraliser ces données, c'est le kératocone ou cornée conique, qui occupe de préférence le centre ou une partie avoisinante du centre de la cornée. La pointe de ce cône est mousse, arrondie, s'élève à une hauteur variable, et, dans la plupart des cas, l'ectasie ne présente aucune trace d'opacité, celle-ci ne tendant surtout à apparaître que sur le sommet de kératocones anciens et très accusés. Les moindres altérations de courbure de la cornée apparaissent facilement à l'exploration avec le miroir plan, qui permet de constater, vers le sommet du cône, la présence d'une ombre qui se déplace au plus faible changement d'incidence des rayons. L'irrégularité des images qui se réfléchissent sur la cornée fera aussi reconnaître cette affection, et l'examen kératoscopique fournit encore un excellent moyen de diagnostic.

Au début de la maladie, les personnes qui en sont atteintes ne présentent d'autres phénomènes qu'un trouble notable de la vue {myopie progressive, astigmatisme). Rarement elles accusent une légère tension dans l'œil ou de faibles douleurs ciliaires. Peu à peu elles deviennent très myopes, et une amblyopie considérable, ou même une polyopie, ne tarde pas à se développer.

Les changements, que nous venons de signaler, s'opèrent quelquefois dans la cornée avec une grande rapidité. D'autres fois, une ectasie de la cornée, après avoir persisté des années entières, prend tout d'un coup des proportions considérables ; néanmoins, une fois devenu stationnaire, cet état change rarement. D'ailleurs, on n'a pas encore eu l'occasion d'observer des cas où l'ectasie fût portée à un tel point qu'elle pût donner lieu, sans traumatisme, à une rupture de la cornée.

]j,anatomie pathologique de cette étrange maladie est très peu connue. Les auteurs pensent à peu près unanimement que la cornée s'amincit sans perdre sa structure normale, l'amincissement le plus accusé n'occupant pas toujours le centre de la cornée; mais ils n'ont pas le même accord lorsqu'il s'agit de décider quel est le point de départ du mal et si un processus inflammatoire le précède.

L'étiologie de cette affection est tout à fait obscure. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elle se développe quand il y a désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire, désharmonie survenue par suite d'une diminution de résistance de la cornée. La plupart des auteurs rapportent la maladie à une inflammation lente avec ramollissement du tissu cornéen; mais il faut avouer que les observations, où l'on aurait vu nettement le kératoconus suivre une maladie inflammatoire de l'œil, manquent presque complètement. La légère opacité, que l'on observe parfois au sommet du cône, doit bien plutôt être regardée comme la conséquence de la distension que comme un signe d'inflammation.

C'est "Mitre (|uinze et vingt-cinq ans que le kératoconus s'observe le plus généralement, mais il peut aussi survenir dans l'âge adulte. La maladie coïncide fréquemment avec une constitution débile et attaque très souvent les deux yeux. Enfin, il

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n'est pas très rare de l'observer sur plusieurs membres d'une même famille.

Traitement. — Dans le but de réduire la pression intra-oculaire, nous avons eu, depuis longue date, recours à des cures d'instillations d'ésérine, en alternant avec la pilocarpine si la muqueuse ne supportait plus le premier de ces collyres. En même temps, les malades prennent la quinine. M. Steinbeim a aussi recommandé les cures d'ésérine, et a conseillé, dans les cas stationnaires, l'emploi des verres paraboliques. Par une mensuration de la conicité de la cornée, faite à l'aide de Y arc kévatoscopique, nous avons cherché à obtenir, aussi exactement que possible, une reproduction en creux (un moule) de la déformation cornéenne. En dépit de l'amélioration sensible de l'acuité visuelle ainsi atteinte, ces verres coniques sont toujours d'un usage peu pratique, attendu que les malades n'en tirent un bénéfice qu'à la condition que la vision s'exerce exactement suivant l'axe de pareils verres. On a tenté d'appliquer directement sur l'œil des coques de verre, simples ou taillées (FicU, Kalt); mais les malades ne supportent pas l'emploi prolongé de ces coques, qui améliorent sensiblement la vision.

Partant du principe que la maladie prend son point de départ dans un excès de tension, on s'est adressé à l'iridectomie et à la sclérotomie. L'iridectomie a, en outre, l'avantage d'ouvrir un passage aux rayons sur des parties de la cornée dont la courbure a moins souffert. Mais la grande largeur de la nouvelle pupille et les éblouissements qui en doivent résulter, sont des circonstances fâcheuses. Aussi, une fois que l'effet de détente de l'iridectomie est rendu douteux par l'extension que la maladie a prise, nous préférons la pupille artificielle optique très étroite. L'iridésis, pratiquée, comme Bowman l'a conseillé, en deux points opposés de la cornée, et ayant pour effet de transformer la pupille en une fente contractile sous l'action de la lumière (analogue, quant à ses effets, aux lunettes sténopéiques), serait certainement la meilleure opération, si on n'avait pas à redouter les conséquences fâcheuses que peuvent avoir, en déterminant une ophthalmie migratrice, les enclavements de l'iris près de l'angle iridien.

D'autres opérations ont été tentées dans le but d'obtenir l'aplatissement de la cornée, par rétraction cicatricielle de plaies pratiquées sur cette membrane. A cet égard, nous citerons tout d'abord l'opération conseillée par de Graefe.

De Graefe forme, en traversant le sommet du cône, avec son couteau à cataracte, un lambeau de 3 millimètres d'étendue et l'excise avec des ciseaux, en ayant soin de ne pas pénétrer dans la chambre intérieure. Deux jours après, on commence à cautériser la plaie avec le nitrate d'argent mitigé, et on la touche ensuite tous les trois ou quatre jours. Dans la troisième semaine, on pratique au fond de l'ulcère ainsi obtenu une paracentèse, de façon à établir une fistule laissée ouverte pendant vingtquatre heures. On répète ces paracentèses tous les jours ou tous les deux jours, de manière à avoir une fistule presque permanente. On laisse ensuite l'œil se guérir sous le bandeau compressif. La cicatrisation de la petite plaie, pratiquée au sommet du cône, laisse un leucome que l'on peut masquer par le tatouage.

Cette opération peut être modifiée en touchant le sommet du cône avec le galvanocautère (Gayet). Bowman a pratiqué l'ablation de la partie conique avec le trépan.

Pour éviter le leucome central, on peut encore déterminer l'affaissement de la cornée en agissant sur les parties latérales. Ainsi, Bader a conseillé l'ablation d'un lambeau de tissu cornéen et la fermeture de la plaie à l'aide de sutures. On a aussi pratiqué une perte de substance périphérique, n'intéressant pas toute l'épaisseur de la cornée, à l'aide de la galvanocaustique (Abadie).

Toutes ces opérations sont susceptibles de donner un résultat avantageux, mais

elles laissent toutes des cicatrices plus ou moins apparentes et. il n'est guère possible de prévoir avec quelque sûreté l'effet qu'on en tirera, la rétraction cicatricielle ne pouvant être exactement appréciée d'avance et dosée.

L'ectasie sphérique pellucide ou cornée globuleuse ne résulte pas, en général, d'une maladie de la cornée à proprement parler, mais elle est la suite du développement progressif d'un vice congénital, la buphthalmie, dont il sera question à propos du glaucome. La distension assez notable de la cornée, telle qu'on la rencontre parfois à la suite de granulations avec pannus, ne peut être confondue avec la buphtbalmie, dans laquelle les diamètres de l'œil et de la cornée se sont sensiblement développés.

Stctphylôme cicatriciel ou opaque. — Pour qu'on puisse désigner une ectasie de la cornée sous le nom de staphylôme cicatriciel, il faut qu'une partie de la cornée à la suite de perforation, se soit transformée en tissu cicatriciel, et qu'une portion de l'iris y soit comprise. On pourrait donc, à la rigueur, regarder la plupart des slapbylômes cicatriciels comme des leucomes adhérents distendus.

La distension slaphylomateuse d'une cicatrice coméenne résulte constamment d'une augmentation de la pression intra-oculaire, pour laquelle on peut invoquer des causes variées, mais dont la principale est certainement l'attraction de l'iris contre l'angle iridien et l'occlusion des voies d'excrétion de l'œil. L'augmentation de la tension se révèle d'ailleurs souvent à l'ophthalmoscope par la constatation d'une excavation glaucomateuse.

On peut dire que les formes de staphylôme"où l'ectasie ne comprend, de la cornée, que les parties cicatricielles, n'indiquent pas une augmentation de la pression intraoculaire aussi prononcée que si la distension a porté, non seulement sur la cicatrice, mais aussi sur le tissu transparent circonvoisin, circonstance qui doit faire redouter une marche progressive de l'affection.

Quant à la configuration même du staphylôme, elle est extrêmement sujette à varier. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée, et comprendre soit un segment, soit la totalité de cette membrane. Dans le premier cas, on a affaire à un staphylôme partiel; dans le second, à un stapyhlôme total ou sphérique. La coloration du staphylôme varie du blanc au bleu foncé, souvent il est parsemé de taches d'un gris noirâtre dues à des imbrications du pigment de l'iris. Parfois, on observe un assez grand nombre de vaisseaux à la surface de l'ectasie, surtout si elle est très considérable, et, pour ce motif, exposée au frottement continuel des paupières.

Anatomie pathologique. — Le tissu cicatriciel du staphylôme offre une épaisseur variable. Le plus souvent, le point où il est le plus mince se trouve au sommet de l'ectasie, tandis que les bords sont, en général, plus épais. Parfois, les parois du staphylôme, surtout lorsqu'il est exposé par son volume à une irritation et à des frottements continuels, dépassent en épaisseur une cornée normale.

La couche épilhéliale est souvent très épaisse et envoie profondément des excroissances papilliformes. La membrane de Bowman, ordinairement détruite, est remplacée par un slratum de vaisseaux plus ou moins serrés. Au-dessous, le tissu cornéen est très aminci, ou est remplacé par un tissu fîbrillaire d'une densité variable. Ce tissu cicatriciel peut renfermer çà et là des masses pigmentaires, provenant d'anciennes apoplexies ou de l'iris. On peut rencontrer aussi dans ce tissu des plaques calcaires (fig. 139) et des dépôts graisseux.

La face postérieure du staphylôme est généralement lisse, couverte de masses

ANOMALIES DE COURBURE DE LA CORNEE

pigmentaires qui représentent les restes de l'iris (voy. fig. 140). La membrane de Descemet est complètement détruite, partout où l'iris a contracté adhérence avec la substance cornéenne.

Dans certains cas, le cristallin se luxe au moment de la perforation, et peut, quand celle-ci est très étendue, rompre sa capsule et s'échapper de l'œil. Il se présente même que le corps vitré se réunisse au tissu cornéen et que la membrane de Des-

Fig. 139. — Concrétions calcaires arrondies, placées en grande partie sous l'épithélium de la cornée cicatricielle d'un œil staphylomateux (Alt).

cemet, ainsi que le montre la figure 141, se replie sur le corps vitré attiré vers le staphylôme.

La cavité du staphylôme est le plus souvent remplie d'une sérosité claire qui n'est autre que l'humeur aqueuse. Les membranes profondes, dans les staphylômes

Fig. 140. — Épasssissement notable du tissu cornéen, auquel adhèrent les vestiges . de l'iris atrophié (Ait).

très étendus, sont le siège d'une atrophie considérable. La papille du nerf optique se montre fortement excavée et le corps vitré est complètement liquéfié.

Le traitement du staphylôme de la cornée varie sensiblement, suivant qu'il s'agit d'une ectasie partielle ou totale de cette membrane. Pour les staphylômes partiels, les opérations et le traitement antiglaucomateux sont indiqués. Dans le cas de staphylôme complet, c'est l'ablation qu'il faut pratiquer. Enfin, si le staphylôme empiète sur le corps ciliaire, l'exentération oculaire et l'énucléation deviennent les

seules ressources thérapeutiques, si l'on ne réussit pas par plusieurs ponctions éqnatoriales, exécutées avec notre mince couteau à cataracte, à réduire le volume du globe oculaire.

Comme la guérison d'un staphylôme partiel, même de minime étendue, offre les plus sérieuses difficultés, toute notre attention, dans les cas de perforation de la cornée, doit être tenue en éveil dans le but d'obtenir une cicatrice plate. A cet égard, il sera nécessaire de faire un large emploi des myotiques et de tenir l'œil sous le bandeau compressif ésériné.

Un second point dans le traitement préventif des staphylômes partiels, c'est de savoir s'il faut enlever les parties de l'iris herniées. La conduite à tenir sera différente suivant que le staphylôme, de petite étendue, s'est établi vers les parties centrales ou au voisinage du bord de la cornée. Un coup de pinces-ciseaux aura vite raison d'un prolapsus central, et l'on hâtera notablement la guérison par cette simple pratique. En attirant fortement un prolapsus de l'iris récemment formé, on

FlG. 141. — Transformation fibreuse du corps vitré, qui se continue dans la cornée même. La membrane de Descemet se jette en arrière sur le. corps vitré, mais si loin qu'il faut admettre une formation nouvelle de substance vitreuse (Alt).

peut voir se dégager l'iris de la plaie par la rétraction élastique de celte membrane. Cette manœuvre nous paraît bien préférable au dégagement direct d'anciens prolapsus, du collet que forme le tissu cornéen, au moyen d'un stylet (Pinto). Mais la question est tout autre lorsqu'un petit prolapsus s'est formé vers le bord cornéen. Ici nous partageons l'opinion de M. Zehender, qui insiste sur la diminution d'étendue qu'une ablation fait subir aux parties périphériques de l'iris, qui en se ramassant s'accolent davantage vers la zone de filtralion.

L'abstention est donc sérieusement commandée pour les prolapsus périphériques, particulièrement enclins à devenir ectatiques, et, si l'on est convaincu qu'en dépit de l'emploi énergique des myotiques et d'incisions répétées du prolapsus (avec une aiguille à paracentèse), on n'a pas réussi à prévenir la cicatrisation staphylomateuse, on doit tout de suite avoir recours au dégagement de l'iris au moyen d'une ou deux pupilles artificielles. Il faudra, dans ce cas, avoir soin que le point de contreponclion de la section (faite bien entendu avec le couteau de de Graefe) tombe exactement à la naissance de la saillie staphylomateuse, là où l'iris est attiré vers la cornée amincie et distendue. En outre, on aura soin de ne couper l'iris que du côté opposé au staphylôme et de l'arracher ensuite de son insertion

ANOMALIES DE COURBURE DE LA CORNEE

et de la cicatrice. Par deux iridectomies contiguës au staphylôme, on réussit à l'isoler et à le dégager complètement du restant de l'iris.

Un but analogue peut être atteint, quoique d'une façon moins sûre, en sectionnant, sous la partie distendue de la cornée, la base indienne du staphylôme (staphylotomie d'Abadie ou scléro-iritomie de Panas).

A-t-on affaire à un staphylôme circonscrit situé vers le centre de la cornée, alors on fait glisser le couteau de de Graefe entre l'iris et le bord cornéen ; puis, la section faite, l'iris est arraché de la cicatrice cornéenne, incisé sur un côlé avec les pinces-ciseaux jusqu'à son attache ciliaire, décollé ensuite de son insertion jusqu'à l'extrémité de la section cornéenne, enfin enlevé par un second coup de pincesciseaux. Une exécution rigoureusement exacte est ici indispensable, si l'on ne veut pas accuser à tort l'opération d'un manque d'action antiglaucomateuse.

Pour ces staphylômes partiels parfaitement centraux, moins enclins que les péri-

Fig. 112.

FiG. 143.

Fig. 144.

phériques aux symptômes glaucoinateux tenaces, on peut aussi tenter la sclérotomie répétée à diverses reprises et surtout la sclérotomie équatoriale. Il sera ainsi possible d'arriver, en s'aidant des myotiques employés avec insistance, à passer la période où l'iris, non encore atrophié, donne lieu à une action obturatrice pour la filtration. Nous conseillons dans certains cas celte pratique, lorsqu'une étude attentive préalablement faite avec l'astigmomètre, a démontré que les parties de la cornée, qu'on découvrirait par une pupille artificielle, sont d'une courbure très défectueuse.

Comment doit-on se comporter lorsqu'on a affaire à une vaste perforation, qui ne laisse qu'un bord cornéen de deux à trois millimètres intact? Toute l'attention doit alors se porter sur l'entrave à la filtration oculaire qu'apporte ici un déplacement presque inévitable du cristallin. On peut, dans ce cas, agir de deux façons : suivant l'une, on procédera simplement à l'extraction du cristallin, avec l'espoir, après avoir obtenu une cicatrisation plaie, de pratiquer utilement une pupille artificielle; suivant l'autre, on joindra à l'évacuation du cristallin l'ablation exacte de toutes les parties projetées de l'iris, tout autre but que la conservation de la forme de l'œil étant abandonné.

Lorsque le staphylôme cornéen partiel existe depuis quelque temps, il n'y a guère à espérer que les procédés que nous venons de recommander puissent avoir

l'ill

une action directe sur la réduction de l'ectasie. Néanmoins, les opérations antiglaucomateuses, telles que l'iridectomie et la sclérotomie, seront de prime abord mises à exécution, pour combattre l'excès de tension que présentent presque constamment ces yeux et qui est toujours à redouter pour l'avenir. Puis on attaquera directement la partie ectatique, en pratiquant, avec le couteau de de Graefe, un lambeau qui comprendra la moitié inférieure du slaphylôme; une étendue variable de ce lambeau, suivant sa procidence, étant réséquée avec les ciseaux courbes, on réunira la plaie cornéenne à l'aide d'une ou deux sutures. Toutes les précautions commandées par l'antisepticisme seront, bien entendu, mises ici en œuvre.

S'agit-il d'un staphvlôme cicatriciel total de la cornée, alors il faut s'abstenir de toute ablation partielle et recourir à l'enlèvement complet de la partie ectatique. La réunion de la plaie, laissée par l'excision du staphylôme, peut être obtenue de trois manières différentes, qui ont été préconisées tout d'abord par Critchett, puis par Knapp, et enfin par de Wecker. La première méthode (Critchett) a pour but de l'approcher les lèvres de la plaie, en passant des fils directement à travers la sclérotique ; dans la seconde (Knapp), on se contente d'obtenir ce rapprochement en ne

faisant pénétrer les fils qu'à travers le tissu épiscléral; enfin, dans la troisième, on laisse les lèvres de la plaie plus ou moins immobiles, mais on les recouvre, ainsi que l'espace qu'elles circonscrivent, avec une calotte formée par le tissu conjonctival et sous-conjonctival préalablement détaché.

Critchett père, à qui revient le mérite d'avoir, le premier, songé à fermer la plaie laissée par l'ablation du staphylôme, passait d'abord les aiguilles à la base de la partie ectatique à travers la sclérotique, et les laissait en place pendant le temps de l'excision du staphylôme (fig. 142). Puis on tirait les aiguilles et on fermait les sutures (fig. 143). Ce procédé a été abandonné pour plusieurs raisons : d'abord la blessure du corps ciliaire, par le passage des sutures, peut entraîner une longue irritation et même une ophthalmie sympathique ; en outre, la fermeture d'une pareille plaie doit nécessairement former à ses extrémités un angle saillant, gênant pour le port d'un œil artificiel ; enfin, le rapprochement des lèvres de la plaie ne peut avoir lieu que par l'expulsion d'une partie variable du corps vitré.

Dans le procédé de Knapp, le premier de ces inconvénients, le plus grave, il est vrai, est évité, mais les deux autres subsistent entièrement, le rapprochement de la plaie étant obtenu par deux sutures, non plus scléroticales, mais sous-conjonctivales >'l épisclérales, passées symétriquement comme le montre la figure 144.

Tous ces reproches tombent, si l'on a recours au glissement, au-devant de la

plaie, de la conjonctive préalablement dégagée, ainsi que le recommande de Wecker.

On comprendra dans le dégagement, qui s'étendra du bord coméen jusque vers

équateur de l'œil, à la fois la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, afin d'avoir