C. Iritis parenchymateuse (suppurative

Dans cette forme, le parenchyme iridien participe directement à l'inflammation, et, à part une infiltration cellulaire bien plus active que ne la montrait la lymphangite oculaire, le tissu de l'iris fournit directement par diapédèse et prolifération cellulaire les produits inflammatoires.

Comme signes cliniques propres à la participation directe du tissu iridien nous aurons à signaler :

a. Le gonflement de l'iris, qui est poussé à un degré que ne présentent pas les formes précédentes, à ce point qu'on peut voir se développer de véritables tumeurs (iritis gommeuse et tuberculeuse);

b. La décoloration, surtout accusée dans la forme suppurative ;

c. La vascularisation apparente, symptôme dû en partie à la formation de nouveaux vaisseaux.

Les principaux phénomènes de l'iritis parenchymateuse, infiltration cellulaire, nucléation et prolifération cellulaire (ou pullulalion du tissu cellulaire) seront, suivant les formes cliniques, différemment accentués.

Ainsi la figure 166 nous montre, comme altération prédominante, une abondante

infiltration de cellules lymphoïdes généralisée de la trame indienne, telle qu'on la rencontre dans le cas d'iritis à hypopyon ou iritis suppurative. Une résolution est

Fie. 16G (empruntée à l'Atlas de Pagenstecher et Genth).

ici possible ; mais il peut se faire que l'infiltration soit poussée au point que l'iris abcède (fig. 167) et se détruise, leplus souvent, avec le contenu de l'œil en entier.

Fie 167. — Iritis purulente (Alt).

La nucléation, ou segmentation des cellules du stroma de l'iris, se présentera surtout caractérisée dans les cas d'iritis gommeuse ou tuberculeuse. Ici le foyer

Fie. 168. — Atrophie de l'iris à la suite d'iritis chronique avec dégénérescence colloïde de l'endothélium antérieur (Alt).

malade se montre presque exclusivement composé de noyaux, qui, à un degré avancé de l'affection, se transforment en un détritus graisseux, caséeux, dont

IRITIS PARENCHYMATEUSE (SUPPURATTVE). 267

l'absorption laisse une perte de substance du tissu iridien. Dans aucune autre forme, Yusure ou Yatrophie ne sera aussi prononcée.

La coupe reproduite ligure 168 nous montre, jointe à l'atrophie de l'iris, qui n'est plus représenté que par une mince couche de tissu cellulaire parsemée de molécules pigmentaires avec vestiges de l'uvée, une dégénérescence colloïde du revêtement endothélial de l'iris s'accusant sous forme d'une couche vitreuse.

FiG. 169 (empruntée à l'Atlas de Pagenstecher et Genth).

La pullulation du tissu cellulaire dans l'iritis parenchymateuse donne surtout lieu, lorsqu'elle s'étend sur toute la zone iridienne, à deux altérations des plus importantes au point de vue clinique, ce sont : Y occlusion membraneuse de la

FfG. 170. — Réunion de la surface postérieure de l'iris avec la capsule antérieure, par du tissu cellulaire de nouvelle formation (Alt).

pupille et Yaccolement membraneux de la surface postérieure de l'iris à la cristal loïde.

La figure 169 nous représente la formation d'une véritable membrane, qui s'étend à travers tout le champ pupillaire, et renferme des vaisseaux et des masses cellulaires pigmentées immergées du côté de l'uvée.

Quant à l'accolement de la totalité du plan postérieur de l'iris à la cristalloïde, on peut surtout en voir un exemple sur la coupe (fig. 170) empruntée à Alt, qui attribue cette abondante production de tissu cellulaire à une forme plastique d'iritis; mais l'épaississement notable de l'iris, au voisinage de la membrane pupillaire obturante, montre bien qu'il s'agit d'une forme mixte parenchymateuse et plastique.

Nous nous sommes surtout efforcés, bien que l'anatomie pathologique ne permette pas de tracer des limites absolues, d'établir les caractères anatomiques propres aux trois formes principales d'iritis ; nous pourrons maintenant, en nous appuyant sur des bases solides, entreprendre la description clinique des diverses variétés d'iritis, telles que les font apparaître les différents états constitutionnels du malade. Celte description portera sur Yiritis syphilitique (gommeuse), Yiritis rhumatismale (arthritique) et Yiritis blennorrhagique.

D. Iritis syphilitique. Iritis gommeuse.

Il est connu de tout médecin qu'avec l'apparition des symptômes secondaires de la syphilis, ou peu de temps après leur début, se montre une inflammation de l'iris qui porte ordinairement le caractère de Yiritis simple ou plastique. Ce n'est que dans les cas de syphilis galopante ou maligne, et simultanément avec les symptômes secondaires, autrement dit à un intervalle moindre de cinq à six mois, qu'il apparaît une iritis parenchymateuse généralisée ou circonscrite qui, en elle-même, révèle par son caractère anatomique la spécificité de l'affection, nous voulons parler de Yiritis gommeuse. Cette véritable forme spécifique d'iritis est un symptôme tertiaire, ou au moins une manifestation initiale de cette période ; son apparition signale la clôture des phénomènes secondaires. Fort rarement l'iritis gommeuse est un symptôme de la syphilis héréditaire ; elle apparaît alors presque. exclusivement chez les enfants, et la distinction avec la granulie ou la tuberculose est, en pareil cas, difficile à établir, même sur les pièces anatomiques.

L'iritis syphilitique simple ou plastique ne présente en elle-même rien qui dénote son origine spécifique; elle peut d'ailleurs prendre le caractère d'une lymphangite de l'œil. Souvent, elle est bilatérale.

11 est assez difficile de donner des chiffres quelque peu précis sur la fréquence des manifestations syphilitiques du côté de l'iris, attendu qu'on ne peut admettre que toute personne infectée, présentant une inflammation de l'iris, ait nécessairement une iritis spécifique. En outre l'iritis gommeuse, même sur un nombre considérable de malades, ne se rencontre encore qu'assez rarement.

Viritis gommeuse de l'adulte est une variété de la forme parenchymateuse, qui a ceci de particulier que les parties avoisinantes de l'iris conservent une apparence d'intégrité parfaite. On voit une partie de l'iris changer de couleur, se gonfler et s'entourer de vaisseaux qui se distinguent facilement à la loupe. Bientôt cette partie gonflée prend une teinte jaunâtre et se dessine ainsi plus nettement sur les parties saines. Ses dimensions peuvent n'être que celles d'un grain de millet, mais le mal peut aussi envahir le quart ou la moitié de l'iris. On a même observé des cas où la totalité de cette membrane était le siège de cette altération.

Les gommes de l'iris, autrefois désignées sous les noms de végétations, de condylomes, peuvent se rencontrer en nombre variable, et occupent de préférence Le quart supéro-interne de l'iris, en prenant pour origine le bord pupillaire ou ciliaire.

Nous avons déjà signalé plus haut comment les gommes de l'iris aboutissaient à

IRITIS RHUMATISMALE, ARTHRITIQUE ET BLENNORRHAGIQUE. 269

une véritable usure du tissu. C'est une des raisons principales qui font que l'iritis gommeuse, une fois qu'elle a atteint un développement considérable, surtout si les parties voisines de la choroïde participent à la maladie, constitue l'une des plus graves affections de l'œil.

E. Iritis rhumatismale (arthritique).

Ce qui caractérise cette forme d'iritis, c'est la participation du tissu épiscléral (probablement aussi de la libre sclérale) à l'inflammation de l'iris. Au début, on pourrait parfois hésiter avec une épiscléritis, tellement les symptômes d'iritis sont peu accusés, mais peu à peu la nature plastique de cette forme d'iritis s'accentue en donnant lieu à des synéchies, qui ne cèdent, même pendant la période de décroissance de la maladie, que fort difficilement à l'action des mydriatiques.

La disparition des symptômes d'injection et de gonflement du tissu épiscléral à l'entour de la cornée se montre, dans l'iritis rhumatismale, avec bien plus de lenteur que dans d'autres formes d'iritis plastique, et l'affection tend sous la moindre action nuisible (principalement l'influence du froid humide) à se reproduire. 11 est donc rare qu'on voie une iritis rhumatismale se dissiper promptement et sans laisser d'adhérences. En outre, aucune autre forme ne présente plus de tendance aux rechutes, aussi ne serait-on peut-être pas bien éloigné de la vérité en assignant, à la maladie que le praticien est convenu de désigner sous le nom d'iritis à rechutes, une nature rhumatismale.

Dans les cas anciens, compliqués de synéchie postérieure complète, les symptômes glaucomateux sont d'autant plus à redouter que le tissu sclérotical a subi, chez les personnes rhumatisantes et arthritiques, une altération de la trame sclérale, portant atteinte à son élasticité, à son extensibilité et sa perméabilité.

F. Iritis blennorrhagique.

Incontestablement, l'iritis blennorrhagique est une variété de la forme précédente, elle s'en différencie par une évolution bien plus rapide et en ce que le caractère de la plasticité est bien moins accusé; par contre, il s'y ajoute constamment un certain degré de lymphangite oculaire. L'iritis blennorrhagique montre une prédilection toute particulière à alterner ou à succéder à l'attaque rhumatismale du genou. La tendance de certaines maladies (entraînant l'iritis, la kératite parenchymateuse), auxquelles on doit indubitablement reconnaître un caractère infectieux, à se localiser à la fois dans Je segment antérieur de l'œil et l'articulation du genou, doit reposer sur des raisons anatomiques qui déterminent des conditions particulières de nutrition (lenteur d'échange des liquides nourriciers et, par suite, séjour plus prolongé des germes infectieux).

En général, l'iritis blennorrhagique disparaît, sous l'action d'un traitement approprié, avec une assez grande rapidité. Mais sa nature rhumatismale se révèle par une tendance toute particulière à récidiver, même lorsque aucune trace de synéchie n'est restée après la première attaque, et cela quand l'individu montre la moindre velléité à la récidive d'une uréthrile.

Symptomatologie de l'iritis en général. — Un symptôme important de toute iritis, c'est la douleur, qui occupe surtout la région sus-orbitaire et le front. L'œil peut n'être le siège d'aucune sensation pénible; dans d'autres cas rares, l'œil même est douloureux et sa sensibilité s'exaspère par le toucher. C'est ordinairement un

sio-ne qui 1 inllammalion a gagné les membranes avoisinantes de l'iris (choroïde el sclérotique). Les douleurs produites par l'irilis se propagent assez souvent par des rameaux nerveux de la cinquième paire, voisins de ceux qui se distribuent à l'iris. Ainsi toutes les gencives et même la moitié delà tête, du côté malade, peuvent être le siège d'une douleur qui simule une névralgie très intense, revenant par accès et avec une périodicité quelquefois très marquée.

Les douleurs de l'iritis augmentent très souvent vers le soir et pendant la nuit; mais ce n'est pas, comme on l'a prétendu, un caractère propre à l'iritis syphilitique. Ces douleurs, qui ne sont nullement proportionnées aux changements anatomiques survenus dans l'iris, sont bien plus vives dans l'iritis parenchymateuse et dans l'irilis plastique que dans la forme séreuse. A côté des douleurs ciliaires, on voit survenir un larmoiement et une photophobie qui sont en rapport avec elles et qui varient d'intensité.

Un autre symptôme de toute iritis est le trouble qu'apporte l'inflammation à la vision. Les troubles dont souffre la vue varient beaucoup dans les diverses formes d'iritis, et nous pouvons dire qu'ils ne sont souvent que peu manifestes quand l'exsudation est plastique ou qu'il s'agit du début d'une iritis parenchymateuse. Des épanchements dans l'humeur aqueuse, des dépôts abondants sur la face postérieure de la cornée, amènent un trouble beaucoup plus sensible. Les troubles visuels, entretenus par la persistance d'exsudats semi-transparents, se prolongent souvent quelque temps, même après la disparition des phénomènes inflammatoires. Ils peuvent devenir permanents, si le champ pupillaire reste oblitéré par des exsudations d'une certaine étendue.

Dans l'iritis, c'est à peine si la sécrétion conjonctivale se trouve quelque peu accrue; ce n'est que dans des iritis très aiguës que la conjonctive bulbaire s'oedématie. L'état général reste bon, si la maladie ne marche pas très rapidement et n'augmente pas beaucoup d'intensité; chez les sujets faibles et irritables, l'insomnie causée par les douleurs peut amener une excitabilité très prononcée.

Marche de l'iritis en général. — L'irilis peut débuter avec les caractères de Vacuité ou de la chronicité. Dans le premier cas, elle mettra de deux à quatre semaines à disparaître ; dans le second, elle pourra durer des mois et même des années. En général, les sujets qui ont été atteints d'iritis sont très disposés aux récidives, même si la maladie primitive n'a pas produit une lésion sur le compte de laquelle on puisse mettre les rechutes. La gravité ainsi que la marche ultérieure de la maladie dépendent et des causes de l'iritis, et des altérations qu'elle a déjà produites dans l'œil. Ainsi elle traînera en longueur et pourra souvent récidiver, s'il s'est déjà développé des synéchies multiples ; dans bien des cas, ce n'est que par un traitement chirurgical qu'il sera alors possible de la guérir.

L'iritis séreuse, bien qu'essentiellement traînante, est cependant plus que toute autre forme, susceptible d'une résolution complète. Dans la variété d'iritis plastique, au contraire, on peut souvent voir après des années, la persistance sur la cristalloïde d'un cercle pigmenté, en rapport avec la contraction de la pupille pendant la maladie.

En ce qui concerne la durée de l'affection, la forme plastique est celle qui, en dépit de l'abondance des exsudais, se guérit le plus rapidement. Toute lymphangite pure ou associée à une forme plastique ou parenchymateuse d'iritis, lui imprime un cachet marqué de chronicité, que le traitement ne modifie que peu sensiblement.

Ce qui doit préoccuper le médecin lorsqu'il a affaire à une iritis, de quelque forme qu'elle soit, c'est surtout la crainte de voir l'inflammation gagner la cho-

ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS EN GÉNÉRAL. 271

roïde, cl principalement la partie antérieure de celte membrane, comme l'annonce parfois l'apparition d'un hypopyon. Toutes les fois qu'une iritis devient chronique, qu'elle oppose au traitement une résistance considérable, on devra toujours examiner avec soin l'état du corps vilré, de la tension intra-oculaire et du champ visuel, une complication d'irido-choroïdite ou de glaucome étant toujours susceptible de se surajouter à l'affection primitive.

Suites et pronostic de V iritis. — C'est encore l'iritis plastique à l'état aigu qui permet le meilleur pronostic. Mais, lorsque, en dépit du traitement, des synéchies résistantes se sont établies et amènent des perturbations dans la régularité de l'élimination des liquides nourriciers, des récidives sont à redouter, et cela surtout si l'influence de la maladie infectieuse, qui a provoqué l'affection primitive, subsiste et n'a pu être sensiblement modifiée par le traitement. Par suite de la formation d'une synéchie postérieure totale, toute communication entre les chambres de l'œil peut se trouver interrompue. L'humeur aqueuse, sécrétée derrière l'iris, pousse en avant la périphérie de cette membrane et la distend en entonnoir (fig. 163, p. 263). L'adossement des parties périphériques de l'iris vers l'angle iridien fait qu'une entrave est apportée, d'une part, à l'écoulement des liquides de l'œil et, d'aulre part, à la nutrition de cet organe. D'où le danger de voir ici se dérouler le triste cortège des complications de l'iritis (excavation du nerf optique, glaucome, atrophie de la choroïde et de la rétine, décollement rétinien, cataracte et finalement atrophie de l'œil entier).

Certaines formes graves d'iritis parenchymateuse, entraînant une atrophie très complète du tissu iridien et supprimant par cela même une cause principale de propagation des phénomènes morbides, la rétraction et la traction exercées du côté de l'iris, sont, pour cette raison, moins disposées aux rechutes.

L'affection dont nous nous occupons peut encore s'être terminée par une occlusion du champ piipillaire, faisant obstacle au passage des rayons lumineux, mais sans que toute communication soit interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Dans ces conditions, l'iridectomie peut, même après de longues années, rétablir, au moins en partie, les fonctions de l'œil, heureux effet que l'on a vu quelquefois se produire, dans ces cas, par Péeartement spontané des fibres atrophiées de l'iris.

Étiologie de l'iritis en général. — L'iritis s'observe à tout âge ; chez les nouveau-nés, à la suite des infections à travers la cornée perforée, et chez les vieillards sur lesquels on a pratiqué des opérations, celle de la cataracte par exemple, sans précautions antiseptiques suffisantes. Mais, si l'on exclut ces cas d'iritis par infection ectogène, pour ne considérer que l'iritis par infection endogène, c'est surtout entre vingt et quarante ans qu'on la trouve le plus fréquemment. Lorsque l'iritis primitive se déclare spontanément dans la première enfance, il faut, comme le font nos confrères anglais, la rapporter à la syphilis héréditaire; exceptionnellement, elle est déterminée par le bacille du tubercule, ainsi que nous en soignons actuellement un cas, confirmé histologiquement, après excision du tubercule. A la suite d'une transmission syphilitique héréditaire on peut, chez de tout petits enfants, voir l'iritis se compliquer d'autres symptômes caractéristiques, de pemphigus par exemple. Entre deux et quinze ans, l'iritis est le plus souvent la conséquence d'une infection provenant de la cornée ; à partir de la puberté, l'iritis apparaît plus souvent avec les caractères d'une manifestation diathésique. Les statistiques semblent prouver que l'inflammation, dont nous nous occupons, atteint plutôtl'homme que la femme ; mais avant vingt ans, nos chiffres font pencher de beaucoup la fréquence de l'iritis en

faveur des jeunes filles. Contrairement à l'opinion des anciens auteurs (de Ammon, Arlt), il ne semble pas que l'œil gauche soit plus exposé à l'iritis que le droit.

Les principales causes auxquelles on a, de tout temps, attribué l'iritis, sont les diatlièses syphilitique et rhumatismale. Il faut reconnaître que, sur 100 malades, (>U à 70 présentent des symptômes syphilitiques. Quant à la proportion des inflammations de l'iris de nature spécifique, avec d'autres maladies syphilitiques de l'œil, elle est à peu près de 50 à 65 pour 100. La diathèse rhumatismale est en cause dans presque la totalité des 30 à 40 pour 100 des iritis reconnues comme non spécifiques. On ne saurait nier, en effet, que beaucoup de personnes atteintes d'iritis chronique accusent des douleurs rhumatismales soit musculaires, soit articulaires.

On a longtemps attribué l'iritis séreuse à une diathèse scrofuleuse, d'où Je nom d'iritis scrofuleuse, donné par quelques auteurs à cette maladie (Ad. Schmidt, Arlt) ; malgré l'état débile des jeunes sujets chez lesquels on observe souvent cette forme d'iritis, c'est bien plutôt la diathèse syphilitique transmise par hérédité, et très exceptionnellement la tuberculose, qu'il faut accuser dans les cas d'iritis parenchymateuse observés chez les jeunes enfants.

Les autres dyscrasies (tuberculeuse, lépreuse, cancéreuse) n'attaquent généralement l'iris qu'une fois que tout le globe de l'œil a été envahi, et, pour ce qui est de la diathèse tuberculeuse, elle ne montre que peu de tendance à se localiser dans l'iris. On est toujours porté à croire, pour la granulie de l'iris, à une confusion faite avec une iritis gommeuse de cause héréditaire, et cela par la raison qu'elle guérit sans infection tuberculeuse généralisée, ne détruisant uniquement que l'œil plus ou moins complètement.

Quant aux causes directes qui peuvent agir sur cette membrane et y provoquer une phlogose, signalons toutes celles qui exposent à une infection de la chambre antérieure. Ainsi, l'iritis s'observe parfois après un traumatisme de la cornée, lorsqu'il y a pénétré un corps étranger. On voit encore l'iris s'enflammer à la suite d'opérations ; mais il ne faut pas ici accuser la vulnérabilité de cette membrane, car une observation attentive permet, le plus souvent, de reconnaître que l'iritis a pris son point de départ d'une infection et non de la simple blessure de l'iris.

L'iritis peut apparaître comme complication d'une autre inflammation de l'œil, en particulier de celle des couches profondes de la cornée et des parties antérieures de la choroïde. D'autre part, des exsudais choroïdiens, le décollement du corps vitré et le décollement de la rétine, surtout s'il siège en avant, sont susceptibles d'agir sur les conditions nutritives de l'iris et de provoquer l'inflammation de cette membrane.

Traitement de l'iritis en général. — L'une des premières indications du traitement est de mettre l'organe malade dans le repos le plus complet. Les efforts continuels de contraction, auxquels l'iris est sujet, lorsque l'œil reste exposé aux variations de la lumière, ne peuvent avoir qu'une action très défavorable sur son tissu enflammé. Aussi les mydriatiques, surtout le salicylate d'atropine, sont du meilleur eflet, et ce traitement doit être, avant tout autre, rigoureusement observé. Car, outre le repos qu'on donne ainsi au tissu malade, on garantit les parties cen- Irales de la capsule des adhérences et des opacités qui pourraient s'y fixer et , deviendraient dans la suite très funestes pour la vue. Il ne faut être circonspect que dans deux circonstances, avec l'emploi des mydriatiques ; c'est lorsque la forme d'iritis (lymphangite) prédispose à une augmentation de tension intra-oculaire, ou que, par suite de l'âge du sujet, la sclérotique est devenue très rigide. En pareil cas, l'usage des mydriatiques peut provoquer des complications glaucomateuscs.