TRAITEMENT DE L'IRITIS EN GÉNÉRAL

été désinfectés, appliquer le bandeau eompressif immédiatement après l'accident, instiller de l'atropine et faire une injection de morphine, en recommandant un repos absolu. Si l'iritis résulte, consécutivement à une plaie perforante de la cornée, d'un prolapsus de l'iris, celui-ci sera exactement excisé. Dans tous les cas où un corps étranger, ayant pénétré dans l'œil, se serait implanté dans l'iris, on devrait l'extraire avec soin, en sacrifiant, au besoin, une portion de l'iris. Si le cristallin blessé est légèrement déplacé et entraine ainsi des phénomènes glaucomateux, on essayera une sclérotomie, ou l'on fera sortir le cristallin par extraction, que l'on combinera avec l'excision d'une portion de l'iris. Le danger ici est qu'une infection profonde de la plaie se soit produite au moment de l'accident, et qu'elle entraîne le développement d'une iritis purulente suivie de destruction de l'œil.

Particulièrement après l'extraction de la cataracte, on peut voir se développer une forme d'iritis, caractérisée par la formation d'un hypopyon et la tendance à s'étendre aux parties antérieures de la choroïde et du corps vitré. Un enclavement de l'iris ou de la capsule est bien plutôt la cause qui favorise l'infection qu'un état diathésique. Aussi l'iritomie et la capsulotomie, en facilitant l'occlusion définitive de la plaie, se montrent-elles plus efficaces qu'un traitement médical.

Le traitement de l'iritis séreuse, ou lymphangite antérieure de Y œil, exige des soins particuliers. Une action dérivative énergique, exercée sur les reins et sur la peau, sera ici des plus favorables. C'est dans ce but qu'il faut prescrire des infusions de salsepareille, de bois de gaïac, etc., que le malade prendra chaudes le matin, en y adjoignant, surtout lorsqu'il s'agit d'une forme rhumatismale, le salicylate de soude ou de lithine. Les injections sous-cutanées de pilocarpine, outre la transpiration qu'elles provoquent, ont encore une autre action dérivative en déterminant une abondante salivation. Aussi, dans les cas d'iritis séreuse spécifique ou héréditaire, conseillera-t-on ces injections simultanément avec l'emploi des mercuriaux (sirop de Gibert ou injections sous-cutanées de sublimé) et de l'iodure de potassium, que l'on pourra prescrire sous forme de lavements.

Si les tisanes mentionnées plus haut ne provoquent pas une abondante émission d'urine, on prescrira des diurétiques, tels que le lait, l'acétate de potasse, l'eau minérale de Wildungen, etc. Les dérivatifs cutanés ne nous semblent guère être de quelque efficacité et nous n'y avons jamais recours.

Pendant le cours de l'iritis séreuse, l'attention devra être toujours tenue en éveil sur la possibilité de complications glaucomateuses, qui réclameraient la sclérotomie ou l'excision d'une portion de l'iris.

L'iritis parenchymateuse et l'iritis syphilitique nécessitent un traitement mercuriel rigoureux, soit en injections, soit en frictions. Dans les cas où l'on veut agir moins énergiquement, on prescrira des pilules de sublimé opiacé, simultanément avec l'iodure de potassium et des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et sur les tempes. Si le malade supportait difficilement ce médicament, celui-ci occasionnant des gastralgies, on lui substituerait des injections sous-cutanées de sublimé, ou, à défaut de celles-ci, le protoiodure de mercure, soit en pilules, soit en solution, combiné avec l'iodure de potassium. Cette combinaison permet d'administrer des doses de mercure assez élevées (de 5 à 10 centigrammes par jour). Au traitement mercuriel, on joindra l'usage des injections de pilocarpine, ou l'on fera prendre 500 grammes de décoction de Zittmann, pure ou coupée de partie égale d'eau chaude. On évitera en même temps d'exposer le malade, pendant ce traitement, à des variations brusques de température, et, pour cela, on lui fera garder le lit une grande partie de la journée.

Dan? toutes les formes d'iritis, il va sans dire qu'il faut étudier avec soin la constitution du malade, afin qu'une fois la première attaque de la maladie arrivée à son terme, on puisse prévenir les rechutes, par un traitement général prolongé. Les sujets qui présentent les symptômes d'une infection syphilitique, ou souffrent de rhumatisme chronique, tirent les plus grands avantages : les premiers, d'une cure d'extinction renouvelée pendant deux ou trois années successives, jointe aux bains sulfureux; les seconds, de l'hydrothérapie sous forme de transpirations prolongées et de lotions froides sur le corps enveloppé de draps mouillés.

IRIDO-CHOROÏDITE (CYCLITE), OPHTHALMIE MIGRATRICE (SYMPATHIQUE)

Dans l'irido-choroïdite, la choroïde n'est le plus souvent envahie par l'inflammation qu'après que celle-ci a pris son point de départ dans l'iris même; mais l'évolution inverse peut aussi se montrer. Comme pour l'iritis, nous admettons trois catégories d'irido-choroïdite, qui se distinguent par leurs caractères anatomiques. Ce sont :

1° L'irido-choroïdite plastique ;

2° L'irido-choroïdite séreuse ou lymphangite de l'œil; 3° L'irido-choroïdite parenchymateuse (gommeuse).

1° L'irido-choroïdite plastique, quoique devenant la source d'une exsudation abondante à la surface des parties affectées de la choroïde, se soustrait aux investigations de l'observateur, par ce fait que le corps ciliaire échappe à l'examen direct. Même lorsqu'on dilate fortement la pupille, il est impossible d'apercevoir la crête des procès ciliaires, et leur base est aussi inaccessible à l'ophthalmoscope. Mais, à défaut de signes bien accusés du côté de l'iris, autres que la vascularisation de cette membrane, l'attention est alors éveillée par une injection périkératique souvent assez prononcée, inégale, se montrant par régions qui sont parfois très sensibles au toucher. Une augmentation assez notable dans la profondeur de la chambre antérieure s'observe quelquefois; mais, à cette époque, presque aucun exsudât plastique n'apparaît dans le champ pupillaire, et ce n'est que dans un âge plus avancé de la maladie que les symptômes de l'iritis deviennent plus apparents.

Dans cette période de l'affection, où il n'existe encore du côté de l'iris qu'une hypérémie ou quelques synéchies isolées, si l'on procède à un examen avec le miroir ophthalmoscopique plan, on découvre aisément, dans le segment antérieur, de fines opacités floconneuses du corps vitré, dont le déplacement plus ou moins rapide dénote le degré de désorganisation qu'a subi la partie antérieure du milieu dans lequel elles se meuvent. Le trouble visuel qu'accuse le malade, et que l'exploration à l'éclairage oblique n'explique nullement, peut déjà mettre sur la voie de l'existence de ces opacités de l'humeur vitrée.

Lorsque, plus tard, par suite d'une participation plus active de l'iris à l'inflammation, la constatation du symptôme pathognomonique, des flocons siégeant dans la portion antérieure du corps vitré, est rendue impossible, notre diagnostic s'appuie, pour l'irido-choroïdite plastique, sur l'injection périkératique très accusée par places, qui sont en outre sensibles au toucher, sur la profondeur de la chambre antérieure, et sur la vascularisation de l'iris, résultant d'une gêne circulatoire provenant de l'inflammation du corps ciliaire.

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2° L'irido-choroïdite séreuse ou lymphangite de l'œil montre une injection périkératique bien moins prononcée; on voit apparaître brusquement des opacités très légères dans les parties antérieures du corps vitré, en même temps que surviennent, en général, les symptômes d'une simple lymphangite antérieure (la surface postérieure de la cornée se couvre d'une foule de petits points à peine perceptibles à la loupe et à l'éclairage oblique). Un observateur attentif peut alors reconnaître sans difficulté une augmentation dans la tension de l'œil. La chambre antérieure gagne assez notablement en profondeur et l'iris perd beaucoup de sa mobilité. La vision se trouble et l'on peut parfois voir la maladie changer de caractère, en s'adjoignant l'irido-choroïdite plastique.

La généralisation de la lymphangite s'accentuant de plus en plus, on constatera la présence de fines opacités, non seulement dans la partie antérieure du corps vitré, mais aussi dans ses couches profondes. L'inspection étant souvent rendue facile par le peu de troubles qu'occasionnent les dépôts et les fins épanchements cellulaires dans le corps vitré, on peut, dans certains cas, se convaincre (avec M. Knies) que le pourtour du nerf optique, la rétine, est devenu le siège d'un trouble et d'un gonflement œdémateux. Incontestablement, cet état se présente dans les cas où la lymphangite est transmise d'un œil à l'autre par migration de germes.

Lorsque l'abondance des produits de la lymphangite s'oppose à Pexploratien profonde de l'œil, nous concluons à la généralisation de la lymphangite précisément à cause de l'intensité et de l'étendue de l'infiltration cellulaire, pouvant donner lieu à la formation de grandes plaques grisâtres qui, de la face postérieure et déclive de la cornée, se replient sur l'iris, ou qui se déposent sur la cristalloïde antérieure, tandis que les parties intermédiaires, entre les plaques, se recouvrent d'un épithélium rugueux et se sclérosent de la même façon que les parties recouvertes par les plaques mêmes. Parfois aussi la transmission directe de la lymphangite à l'autre œil, où elle apparaîtra d'abord autour de l'entrée du nerf optique, viendra confirmer le diagnostic.

L'injection périkératique ne deviendra accusée que près des foyers de sclérose cornéenne, si cette complication se produit. Une injection périkératique généralisée et intense donnerait à redouter une transformation de l'affection en sclérochoroïdite antérieure, avec déformations ectatiques de l'œil d'autant plus imminentes que la tension se serait davantage accrue.

3° L'irido-choroïdite parenchymateuse (suppurative) et gommeuse n'offrira de difficultés pour le diagnostic qu'au début, et seulement dans le cas où, comme dans la forme gommeuse, la maladie débute dans une région circonscrite de la portion ciliaire de la choroïde. C'est de cette variété particulière d'irido-choroïdite, ainsi que de l'irido-choroïdite suppurative, que nous nous occuperons surtout ici, les autres formes devant naturellement trouver leur description en parlant de l'ophthalmie migratrice.

L'irido-choroïdite gommeuse est une affection si exceptionnelle qu'il faut un vaste champ d'observations pour en rencontrer un certain nombre de cas. Lorsque la production gommeuse prend son origine dans le corps ciliaire même, elle ne se signale du côté de l'iris que par la formation de quelques rares synéchies ; on observe, en outre, une vascularisalion apparente au voisinage du siège de la gomme ciliaire, et finalement un trouble, dans la chambre antérieure, qui masque plus ou moins la propulsion que subit l'iris au-devant de la production gommeuse.

Ce qui frappe le plus l'observateur, c'est l'apparition soudaine d'une distension de la sclérotique formant un staphylôme ciliaire parfois très volumineux. Cette

ectasie se fait si brusquement qu'on peut la voir se développer du jour au lendemain. L'affection a, en effet, une tendance toute particulière à fuser dans la sclérotique et à former rapidement une élévation staphylomateuse bleu rougeâtre, qui aboutit dans les cas graves à une perforation et, dans ceux de moindre intensilé (ou atténués par le traitement), soit aune ectasie définitive avec atrophie marquée de tous les tissus avoisinants, soit à une rétraction avec affaissement partiel du globe oculaire. Dans tous les cas, l'organe est fortement compromis au point de vue de sa fonction.

Un signe qui peut, chez les syphilitiques, dévoiler une menace de production gommeuse dans le corps ciliaire, c'est lorsque, avec les symptômes d'une simple irido-choroïdite plastique d'apparence peu grave, le malade accuse un affaiblissement visuel hors de toute proportion, et que l'ophthalmoscope nous explique par un trouble généralisé et intense des couches antérieures du corps vitré. Si, en pareil cas, on voit se développer comme un foyer d'épiscléritis en un point déterminé de la circonférence de la cornée, principalement en haut, on est averti du danger que court le malade.

Dans le diagnostic des gommes du corps ciliaire, qui ordinairement n'affectent qu'un seul œil, il faut se mettre en garde contre la simple ténonite ou épisclérite gommeuse, avec légers symptômes concomitants d'iritis, affection qui n'a aucune tendance à la perforation de l'œil et qui aboutit, en général, à une cicatrice plate et ardoisée. Le diagnostic sera singulièrement facilité si une production simultanée de gommes indiennes et ciliaires s'est effectuée, ou si une gomme située très périphériquement a envahi le corps ciliaire et les parlies avoisinantes de la sclérotique.

L'irido-choroïdite sappurative est habituellement traumalique et souvent consécutive au séjour d'un corps étranger, implanté dans la partie antérieure du tractus uvéal. L'hypopyon qui, dans nombre de cas, se montre soudainement, peut montrer de brusques variations, disparaître plus ou moins complètement dans l'espace de quelques heures et réapparaître tout à coup. Peu à peu, la maladie prenant un développement plus notable, l'hypopyon ne disparaît plus et gagne en étendue; les symptômes de l'iritis suppurative, avec forte imbibition séreuse et infiltration cellulaire, s'accentuent. Une décoloration complète de l'iris, l'apparition d'un chémosis gélatineux, avec œdème des paupières, dévoilent l'extrême gravité de l'affection qui, suivant les cas, se terminera par panophlhalmie, par perforation sclérale (au voisinage d'un corps étranger), enfin par la formation d'un abcès circonscrit du corps vitré voisin de la partie lésée du corps ciliaire, abcès qui peut se résorber et entraîner par son affaissement le développement d'une phthisie partielle de l'œil.

Après avoir énuméré les trois variétés d'irido-choroïdite, en ce qui concerne leur nature anatomique, nous avons encore à étudier cette affection si importante, au point de vue de son évolution et de son origine, nous aurons ainsi à envisager :

A. L'irido-choroïdite secondaire, ou consécutive aune iritis ;

B. L'irido-choroïdite primitive, ou cyclite, dont le siège était primitivement dans les parties antérieures dé la choroïde ;