C. L'irido-choroïdite migratrice (traumatique

A. L'irido-chorùîdite secondaire ou consécutive se développe, comme nous l'avons vu, à la suite d'une iritis, surtout lorsqu'une synéchie postérieure totale intercepte toute communication entre les chambres de l'œil. Dans ce cas, le mal prend sa source dans les changements nutritifs de l'œil, par suite du refoulement des parties périphériques de l'iris vers le canal de Fontana. Une fois que la périphérie de l'iris se bombe et proémine en avant, les accidents du côté de la choroïde, ainsi que des

imno-cHOROiniTE. 279

phénomènes glaucomaleux (plus tard suivis de phthisie), ne tardent pas à éclater. Si le champ pupillaire n'est pas occupé par des exsudais plastiques et qu'il permette l'examen ophthalmoscopique, le corps vitré se montre opacifié, surtout dans ses parties antérieures. On peut aussi voir se produire un hypopyon en filet linéaire, sujet à de hrusques variations.

Les vaisseaux de l'iris, particulièrement les veines, ainsi que les gros vaisseaux voisins du tissu épiscléral, au pourtour de la cornée, se montrent distendus, et le toucher révèle, dans la région du corps ciliaire, une vive sensibilité.

B. L'irido-choroidite primitive, qui commence par la choroïde, diffère de la première en ce que des troubles notables dans les fonctions de l'œil précèdent généralement la manifestation des signes inflammatoires du côté de l'iris, et en ce que cette membrane ne porte pas l'empreinte d'une inflammation primitive. Lorsque l'iridoehoroïdite a pris tout son développement, il est souvent possible encore d'en reconnaître le point de départ, en se guidant sur les caractères suivants :

1° Conservation de l'intégrité du tissu de l'iris, en disproportion avec les troubles fonctionnels de l'œil ;

2° Présence très fréquente d'opacités, non seulement dans le corps vitré, mais encore dans le cristallin, sans même que l'iris soit devenu le siège d'une exsudation abondante ;

3° Diminution notable et par poussées de l'acuité de la vision centrale ou perte absolue d'une partie du champ visuel (lorsqu'il s'est fait un décollement rétinien), ce qui est bien moins fréquent si la maladie provient d'une irilis; auquel cas, à la vérité, le champ visuel se rétrécit progressivement, mais sans troubler aussi considérablement la vision centrale.

C. L'irido-choroidite migratrice (traumatique) est de toutes les variétés la plus importante et la plus intéressante au point de vue clinique.

C'est dans le traité de Mackenzie que l'on trouve pour la première fois un article consacré à Yiritis ou ophthalmitis symphatique, affection qu'il considérait « comme une des plus funestes dont l'œil puisse être frappé ». D'après les connaissances actuelles, il est avéré que l'irritation sympathique prend, dans le plus grand nombre des cas, le caractère de Yirido-choroïdite plastique. L'observation attentive démontre, comme les travaux de Knies et Deutschmann l'ont clairement établi, qu'une lymphangite précède d'une façon transitoire la période de plasticité. Incontestablement, l'ophthalmie sympathique qui reste à l'état de lymphangite, d'irido-choroiditc séreuse, pendant presque toute la durée de la maladie, pour ne montrer que de faibles exsudations plastiques vers la terminaison du mal, est l'exception. Encore plus rares sont les cas où la lymphangite n'empiète même guère sur l'œil irrité par sympathie et se localise dans les gaines du nerf optique, ou près de leur implantation à la sclérotique, en produisant, soit une papillite, soit l'image d'une chorio-rétinite. Cette lymphangite vaginale et péripapillaire précède souvent simplement la lymphangite généralisée de l'œil, autrement dit l'irido-choroïdite séreuse.

Dès à présent, on peut résumer les principaux points relatifs à l'ophthalmie sympathique, à laquelle Deutschmann (Ophthalmia migratoria, in-8, p. 145, 1889) a substitué avec raison le nom d'ophthalmie migratrice, dans les propositions suivantes :

Par les voies lymphatiques, la transmission d'un œil à l'autre de matières infectantes, de micro-organismes suivant M. Deutschmann, peut développer sur le congénère une lymphangite généralisée (ophthalmie migratrice).

Cette lymphangite, dans la majorité des cas, prend promptement les carac-

ggg MALADIES DE L'MIS.

tères d'une inflammation exsudative et plastique d'une nature particulièrement pernicieuse.

Dans les cas, relativement rares, où la lymphangite conserve son caractère propre, ou ne montre que fort tardivement une tendance à s'adjoindre une inflammation plastique peu intense, la maladie présente ordinairement une malignité infiniment moins prononcée.

Lorsque la lymphangite ne dépasse pas l'entourage de la papille du nerf optique, elle n'offre que deux ordres de dangers : ceux d'une menace d'irradiation sur la totalité des espaces lymphatiques de l'œil et ceux résultant des troubles nutritifs que la lymphangite peut, sous forme de vaginite, produire dans le nerf optique même. La forme la plus pernicieuse de l'inflammation sympathique est assurémeutl'JWdochoroïdite plastique, et c'est presque exclusivement de cette manière que se perd le plus grand nombre des yeux enflammés sympathiquement. Ce qui différencie cette irido-choroïdite de l'irido-choroïtide ordinaire, c'est la production très rapide déniasses néoplasiques vascularisées qui, tapissant la face postérieure de l'iris et le corps ciliaire, portent entrave à la circulation et partant à la sécrétion intra-oculaire. Aussi voit-on aussitôt se développer une synéchie postérieure totale, l'iris se vasculariser et de nombreuses saillies se montrer à sa surface, à moins que toute la face postérieure de cette membrane ne soit adhérente au cristallin. Dans ce dernier cas, où la marche de la maladie a été généralement moins brusque, l'iris se présente sous l'aspect d'un diaphragme raide, dont les plis ont disparu et dont l'insertion est manifestement rétractée. Cette rétraction est due à la propagation des masses néoplasiques sur le corps ciliaire et au mouvenent cicatriciel qu'elles subissent. Elle a habituellement pour effet de détacher le corps ciliaire de la sclérotique et d'exercer une forte traction sur le tissu trabéculaire péricornéen.

Suivant le mode d'agglutination de l'iris au cristallin, la chambre antérieure, qui perd toujours sa profondeur, présente deux variétés d'aspect. Dans la première, où l'iris offre des bosselures, le maximum de profondeur se trouve au centre et vers la périphérie. Dans la seconde, la chambre antérieure a son minimum de profondeur vers le centre de la cornée et elle augmente progressivement vers la périphérie. Les variations de tension, si remarquables dans l'ophthalmie migratrice, s'expliquent par les diverses phases que parcourent les produits inflammatoires de celte forme pernicieuse. A l'accroissement de pression, succède, par suite de la rétraction des masses néoplasiques et de l'écartement des trabécules sclérales péricornéennes, ayant pour effet d'ouvrir démesurément les voies d'excrétion , une phlhisie essentielle, bientôt suivie d'une phthisie partielle et définitive du segment antérieur de l'œil. Évidemment aussi, l'oblitération d'un nombre important de vaisseaux, comprimés par les exsudations étalées sur la portion la plus vascularisée de la choroïde, contribue sensiblement à accentuer les troubles nutritifs de l'œil, aies irradier vers le corps vitré qui se liquéfie complètement, et à entraîner la formation d'une cataracte par défaut de nutrition de l'œil.

Lorsque chez de jeunes sujets, grâce à la souplesse de la sclérotique, l'affection s'épuise sans entraîner une phthisie quelque peu marquée de l'œil, et que les milieux reprennent une suffisante transparence, on peut constater alors que la défectuosité de la vue est surtout imputable aux ravages que la lymphangite a occasionnés du côté de la papille et de son voisinage.

Nous reviendrons à l'ophthalmie migratrice en parlant de l'étiologie de l'iridocboroïdite en général, mais tout d'abord il sera nécessaire de bien avoir présentes à l'esprit les altérations anatomo-pathologiques.

IRTDO-CH0RO1DITË.

Analomw pathologique de V irido- clioroidite en général. — En décrivant les trois formes principales de cette maladie, il a déjà été question des changements anatomiques qui les différencient; nous compléterons cet exposé en résumant les travaux de MM. Alt, Knies et Deutschmann.

La forme la plus fréquente, \acyclite plastique, est caractérisée par une exsuda-

tion fibrineuse plus ou moins farcie de cellules rondes. Cet exsudât se dépose dans la trame du corps ciliaire et de l'iris, et empiète, dans les formes graves, sur toutes les parties avoisinantes, de façon à supprimer la chambre postérieure et à envelopper en entier le cristallin (tig. 171). Les masses fibiineuses, infiltrées de cellules immi-

Fig. 172. — Cyclite plastique. Participation de la pars ciliaris à la formation d'une membrane, par suite de la transformation des cellules cylindriques en fusiformes.

grées, s'organisent et se transforment en tissu cellulaire, dont la rétraction ultérieure est désastreuse pour la nutrition des parties avoisinantes. A cette production de tissu cellulaire peut aussi prendre part, comme le montre

la figure 172, la portion ciliaire de la rétine, dont les cellules cylindriques donnent lieu, par prolifération, à des cellules fusiformes et finalement à des fibres de tissu cellulaire. En outre, il se produit ordinairement une hypperplasie des cellules pigmentées de l'uvée, sous forme d'un duvet composé de prolongements tubuleux (flg.173) qui, en envahissant les fausses membranes de la cyclite, sont d'abord, sui-

Fic. 173. — Cyclite plastique. Excroissances tubulaires de la couche uvéale du corps ciliaire. Pour plus de netteté dans le dessin, la couche rétinienne n'est pas indiquée.

vant M. Alt, privées de pigment (fig. 174) et ne semblent se remplir qu'ultérieurement de granules pigmentés.

Les membranes engendrées par la cyclite ont pour effet, lorsqu'elles atteignent

Fie. 174.— Cyclite plastique. Cellules uvéales pigmentées, disposées dans la membrane et se continuant en tubes non pigmentés.

la phase régressive et qu'elles reviennent sur elles-mêmes, de détacher le corps ciliaire de la circonférence péri-cornéenne (fig. 175). Le tissu cellulaire, d'abord très

IKinO-CHOROIDlTE.

vasculaire, se rétracte progressivement et s'imprègne de pigment et de dépôts calcaires ; on peut même voir apparaître une véritable ossification. La forme purenchymateuse de cyclite ne différera pas essentiellement, sur des

FlG. 175. — Cyclite plastique. Membrane formée par la cyclite. Décollement du corps ciliaire (Alt).

coupes anatomiques, des formes graves de cyclite plastique. Car il est certain que ce ne sera qu'au début d'une pareille cyclite qu'on sera à même d'en confirmer le

Fie. 170. — Cyclite purulente (Alt).

caractère parenebymateux et d'attribuer, à la prolifération des cellules, le tissu nouvellement formé, et non à l'organisation d'une exsudation infiltrée de cellules émigrées du voisinage, comme dans la forme précédente.

Bien moins grande sera la difficulté pour juger la part qui revient soit à l'infiltration cellulaire, soit à la nucléation, dans la cyclile qui revêt le caractère purulent. La soudaineté de l'apparition de cellules rondes, envahissant rapidement tous les tissus du corps ciliaire, prouve que l'infiltration cellulaire par diapédèse joue ici le rôle exclusif (voy. fig. 176).

Il sera bien plus facile d'étudier la part qui peut revenir à la nucléation, ou formalion de nouvelles cellules sur place, lorsqu'il s'agit d'une forme gommeuse ou tuberculeuse, si l'on est assez heureux pour pouvoir en faire l'étude dès le début, de façon ,î rencontrer à côté d'anciens boutons des foyers miliaires. Ces néoplasies, dont la nature gommeuse ou tuberculeuse est surtout dévoilée par la présence des bacilles pathognomoniques et par l'observation clinique, sont uniquement composées d'un entassement de cellules rondes (fig. 177) qui ont repoussé de côtelés tissus avoisinants.

Fin. 177. — Gomme du corps ciliaire.

?', iris; /, cristallin; cm, membrane produite par le ryclite; fl, gomme (Ail).

La forme séreuse de cyclite, ou lymphangite oculaire, a été d'autant plus difficile à étudier anatomiquement que l'on n'arrive que fort exceptionnellement à en faire la nécropsie, ou, si l'on a procédé pour pareille maladie à une énucléation, la lymphangite s'est déjà combinée avec une forme plastique ou parencbymateuse, et l'image primitive de l'affection s'est plus ou moins complètement effacée.

M. Knies, ayant cependant eu, dans un cas, l'occasion de faire l'examen d'yeux atteints de lymphangite récente, a pu constater, à part les dépôls de l'iritis séreuse (voy. p. 264), de semblables amas dans l'angle iridien. L'iris montrait une infiltration cellulaire telle, que ses couches antérieures avaient pris l'aspect d'une plaie recouverte de granulations. L'infiltration s'étendait au corps ciliaire. Entre les fibres de la zonule de Zinn, se rencontraient aussi des cellules rondes, ainsi que dans le canal de Petit et même sur la cristalloïde; des grains pigmentaires se retrouvaient dans ces derniers points comme sur la membrane de Descemet. La choroïde montrait partout une forte infiltration cellulaire, occupant la couche choriocapillaire et celle des gros vaisseaux. Le corps vitré présentait, dans sa portion antérieure, de nombreuses membranes finement granulées, garnies de rares cellules rondes, plus fréquentes vers la zonule. La tète du nerf optique, un peu gonflée.

IRIDO-CHOROIDITE. u285

laissait voir une infiltration cellulaire abondante, que l'on pouvait suivre assez loin dans l'orbite, vers Je foramen opticum où elle disparaissait; mais ici se montrait une infiltration très accusée de la gaine piale, qui pouvait être poursuivie à partir de la sclérotique jusqu'à la section des nerfs, faite au-devant du chiasma, tout près de celui-ci. Les deux yeux présentaient des altérations semblables.

Les expériences sur les animaux et les autopsies ont donné à M. Deutschmann la certitude qu'il s'agit, dans la transmission de l'oplithalmie dite sympathique, d'une migration de cocci qui, tout en n'entraînant pas la suppuration, donnent naissance à la même forme d'irido-choroïdite pernicieuse, aussi bien dans l'œil blessé que dans le congénère. Reste à savoir, comme le suppose Sattler, si à un genre particulier de coccus revient le pouvoir migrateur, c'est-à-dire la tendance à se transporter vers l'autre œil.

l'our ce qui concerne Yétiologie desirido-choroïdites en général, nous ne voulons pas, pour la forme qui succède à une iritis, répéter tout ce qui a été dit. à l'occasion de l'éliologie de l'iritis. Dans l'irido-choroïdite primitivement développée dans les parties antérieures de la choroïde, nous avons principalement à insister sur les traumatismes et les formes utérines, enfin nous nous occuperons particulièrement de l'évolution de la forme sympathique on migratrice.

La plupart des yeux qui s'atrophient, après avoir été blessés, ont passé par les phases d'une irido-choroïdite. Le développement de cette maladie se fait d'autant plus facilement que la plaie est plus étendue, qu'elle a plus largement intéressé le corps ciliaire, et qu'une partie de l'objet vulnérant (fragment d'acier, de capsule, grain de plomb, etc.) est restée dans l'œil, en y entraînant des éléments infectieux. Il est rare qu'un corps étranger aseptique s'enkyste et reste définitivement sans danger pour l'organe.

La présence d'un corps étranger dans un œil affecté d'irido-choroïdite peut être d'un diagnostic très difficile. On la reconnaît à trois symptômes essentiels : 1° à la persistance de l'injection périkératique et des douleurs, même lorsque l'œil est manifestement entré dans l'évolution de la pbthisie; 2° à la sensibilité de la région ciliaire au toucher, sur un point circonscrit ; 3° à l'exagération de la pression intraoculaire, contrastant avec la marche de la cyclite et persistant même lorsque la réduction du volume de l'œil, par phthisie partielle, s'accuse déjà manifestement.

Incontestablement, les irido-choroïdites primitives sont bien plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Chez les premières, on les voit, en effet, se développer à la suite d'irrégularités du flux menstruel et particulièrement aux époques de la vie où apparaissent et où cessent les règles. C'est essentiellement la forme séreuse que présentent les jeunes filles de quatorze à seize ans ; la forme mixte prédomine à l'âge de dix-huit à vingt ans, tandis que l'irido-choroïdite plastique se rencontre surtout chez les femmes à l'époque critique.

Parmi les causes de l'irido-choroïdite spontanée, notons encore l'hérédité. L'influence des diathèses rhumatismale et syphilitique est bien moins à prendre en considération, particulièrement au point de vue des complications que présentent les traumatismes de l'œil, que l'infection directe ou ectogène.

Le mode de transmission d'une irritation inflammatoire d'un œil à l'autre a vivement préoccupé les auteurs, dès que l'ophthalmie sympathique devint le sujet d'études sérieuses. Deux voies furent d'abord accusées : celle du nerf sensoriel et celle des nerfs sensitifs. Un troisième chemin a été enfin découvert, c'est celui des voies lymphatiques.

La transmission par un nerf sensoriel, le nerf optique, signalée tout d'abord par

Mackenzie, et que Mauthner a reprise, en invoquant surtout l'excès de sensibilité de l'œil menacé de sympathie, est absolument inadmissible, attendu que, suivant la remarque faite par de Wecker, la transmission a fréquemment lieu à une époque où le nerf optique n'existe plus que comme un simple cordon de tissu cellulaire privé d'éléments nerveux.

La transmission par les nerfs ciliaires, à laquelle ont longtemps adhéré la presque totalité des auteurs, n'est guère plus soutenable. C'est de Arlt qui, le premier, avait exprimé l'idée que ce seraient les nerfs ciliaires qui, par sympathie (?), transmettraient l'irritation, théorie qui paraissait d'autant plus plausible que le danger de transmission s'accusait, si les nerfs ciliaires montraient une plus vive irritation, et que Bowman avait signalé, sur l'œil sympathisant et sur l'œil menacé de sympathie, un foyer symétrique de sensibilité au toucher. En outre, il était établi, comme de Wecker l'avait indiqué, que la destruction de ces mêmes nerfs ciliaires coupait court à la transmission, que la suppuration complète d'un œil rendait inoffensif le moignon qui en résultait et que les yeux ayant passé par des états glaucomateux prolongés (staphylomateux), présentant une destruction des nerfs ciliaires, étaient, en général, incapables de transmettre une ophthalmie sympathique. « Mais, dit de Wecker, il m'échappait alors que ces mêmes processus morbides fermaient, en entraînant l'atrophie des nerfs ciliaires, le vrai chemin de transmission, celui des voies lymphatiques, sur lequel Knies a appelé en premier l'attention. »

Cette transmission d'une ophthalmie d'un œil à l'autre, par les voies lymphatiques à travers le chiasma, dont M. Knies a donné la démonstration, et que M. Deutschmann a pu reproduire expérimentalement, se révèle parfois au clinicien de la façon la plus nette par l'apparition, sur l'œil sympathisé, d'un trouble nuageux de la papille, marquant le début de l'affection et dénotant l'invasion des éléments migrateurs dans l'œil sain. Ce n'est qu'un peu plus tard que se voient les dépôts sur la membrane de Descemet et les autres signes de la lymphangite généralisée. Chaque fois qu'il y a lieu de redouter une ophthalmie migratrice, notre attention devra donc être constamment tournée vers l'état de l'entrée du nerf optique sur l'œil sain, afin d'en surprendre la première apparition signalant l'imminence du danger.

Traitement de Virido-choroidite en général. — Il y a peu de maladies de l'œil qui exigent autant d'expérience, d'habileté et de persévérance dans le traitement que l'irido-choroïdite, affection qui, souvent, a déjà pris un grand développement lorsque les malades se présentent.

Pour ce qui regarde le traitement de Virido-choroidite plastique, nous renvoyons à celui des formes d'iritis grave. Lorsque le malade, en se mettant en traitement, présente soit des synéchies multiples, soit même une synéchie postérieure totale, ou qu'il a eu plusieurs rechutes inflammatoires, il ne faut pas perdre son temps à un traitement médical et l'on doit pratiquer immédiatement l'irideclomie. L'attention de l'opérateur doit ici se porter sur les points suivants : 1° exécuter une large section tombant dans la jonction scléro-cornéenne ; 2° éviter tout enclavement dans les angles de la section, par une excision aussi précise que possible ; 3° évacuer le sang de la chambre antérieure.

En général, on tâchera autant que possible d'ouvrir la nouvelle pupille pendant une période d'accalmie ; si des symptômes douloureux ou l'exagération de la pression intra-oculaire forcent à se départir de cette règle, on cherchera, par une sclérotomie, à préparer le terrain pour pouvoir efficacement établir une pupille

IRID0-CH0R01D1TE. 287

artificielle. En dépit du bon résultat opératoire obtenu, on ne se contentera pas de cette intervention, mais on la fera suivre d'un traitement général, dirigé contre la cause (l'infection endogène) de l'affection oculaire.

Virido-choro'idite séreuse, qui s'accompagne souvent d'une augmentation dans la pression intr a-oculaire, exige une surveillance particulière, en se tenant prêt à intervenir par des paracentèses, la sclérotomie ou l'iridectomie.

L'irido-choroidite purulente cède, dans les cas où elle n'est pas trop violente, à un traitement antiphlogistique très énergique, mais il n'en est pas ainsi lorsque cette inflammation est la conséquence d'une opération (d'un traumatisme infectant). Alors, surtout s'il s'agit de personnes âgées ou débiles, il est préférable de recourir à l'emploi des compresses antiseptiques cbaudes, associées à une médication tonique. Lorsque la cyclite est entretenue par la. présence d'un corps étranger, tout traitement reste inutile, si l'on ne parvient pas à supprimer la cause nuisible. Toute inflammation qui se propage d'une plaie doit être traitée par la méthode antiseptique, en y adjoignant un traitement roborant lorsqu'il s'agit d'individus affaiblis et avancés en âge.

L'irido-choroidite migratrice (1) réclame un traitement énergique et différent, sous bien des rapports, de ceux mentionnés plus haut. A cet égard, se pose en première ligne la question de l'énucléation.

Personne ne niera que l'énucléation préventive, exécutée sur un œil absolument privé de sa fonction, profondément lésé ou porteur d'un corps étranger, est et restera une opération d'une utilité incontestable, qui s'imposera toujours au praticien.

Les nouvelles recherches sur la transmission de l'ophlhalmie sympathique viennent expliquer pourquoi, cette transmission opérée, l'énucléation n'exerce plus une action abortive sur l'ophthalmie transmise, et pourquoi elle paraît, au contraire, par suite de la section des gaines du nerf optique et de l'ouverture de la capsule de Tenon, donner un certain stimulus à cette affection et nécessiter, dans quelques cas, une opération complémentaire, consistant dans l'ablation du moignon du nerf optique et du tissu capsulaire ambiant (Hasket Derby).

De ces considérations, ressort-il qu'il faille, comme le veut M. Maulhner, renoncer à l'énucléation une fois que l'œil a transmis le lymphangisme ? Évidemment non, car il faut surtout et avant tout supprimer le foyer d'infection primitif. En pareil cas, il sera surtout nécessaire de couper le nerf optique aussi loin que possible, par une section nette, et de recourir à une irrigation antiseptique prolongée.

Que devons-nous dire des opérations, telles que la névrotomie ciliaire, l'énervation et l'exentération oculaire, qui ont été proposées dans un but analogue à celui que vise l'énucléation? Nous pensons que ces opérations peuvent trouver leur application comme moyens préventifs, mais que, dans l'état actuel de nos connaissances, elles sont, en général, à rejeter si une ophthalmie migratrice est imminente ou a déjà éclaté.

De Graefe avait déjà proposé la section intra- oculaire des nerfs ciliaires, mais les premiers qui ont préconisé la section externe, ou abrasion des nerfs ciliaires, sont Snellenet de Wecker. Dans ce but, on détache le muscle droit correspondant à la région la plus sensible (blessée) de l'œil, et l'on tâtonne, comme le veut

(1) Une simple irritation (non une inflammation) sympathique, consistant dans une sensibilité de l'œil congénère, du larmoiement, de l'impossibilité à s'appliquer, même de la façon la moins continue, est soigneusement à différencier des premiers symptômes de la véritable ophthalmie migratrice.

-288 MALADIES DE L'IHIS.

Snellen, avec des ciseaux mousses, pour se renseigner sur l'emplacement du nerf oplique, et pour couper, par de petits coups secs, les nerfs ciliaires entre le nerf optique et la région sensible. Les modifications apportées par de Wecker à ce procédé sont d'y combiner, surtout lorsqu'il s'agit de blessures de l'œil, une abrasion très exacte du tissu cicatriciel et de prendre le nerf oplique sur un crochet à strabisme, ou mieux sur un double crochet articulé, qui tient le nerf optique dans un anneau fermé et facilite le renversement partiel de l'œil et l'abrasion ciliaire, tout à l'entour du nerf oplique.

Il est en effet prouvé par l'observation clinique que l'infection provenant d'une blessure externe (sclérale) de la région ciliaire, peut engendrer un lymphangisme intra-oculaire, et que l'inflammation des espaces lymphatiques, déterminée par une cause d'irrilalion développée dans le pourtour de la cornée et du corps ciliaire, est susceptible de cheminer par l'espace Tenonien vers le nerf optique et vers l'autre œil. C'est ainsi que s'explique l'action incontestable du détachement cicatriciel par abrasion sclérale, la neurotomie ciliaire. L'occlusion palpébrale (Verneuil) ne peut faire disparaître qu'une simple irritation sympathique.

Vénervatlon, d'abord exécutée par M. Boucheron sur les animaux, fut introduite dans la pratique par M. Scbôler. La section du nerf optique permet, après détachement d'un seul muscle droit, un renversement complet en avant de la face postérieure du globe et une véritable abrasion de toutes les parties nerveuses, avec anesthésie consécutive absolue de la cornée; mais elle ajoute aussi à cette opération un élément bien fâcheux, c'est l'hémorrbagie abondante qui, par suite de la protrusion de l'œil, peut à la fois entraver l'exécution d'un des temps les plus importants de l'opération, l'abrasion de la surface postérieure de la capsule de Tenon, et pousser les Iroubles nutritifs jusqu'à déterminer un sphacèle de la cornée. A part ces inconvénients, que l'introduction des ciseaux hémostatiques (mais fort encombrants) de M. "Warlomont ne paraît pas écarter complètement, l'opération faite avec les soins rigoureux de l'antisepticisme donne d'excellents résultats, du moins immédiats, car la réunion cicatricielle rétablit à la longue la sensibilité cornéenne et fait même réapparaître chez un certain nombre de malades les douleurs ciliaires.

]/exentération oculaire, consistant, après excision de la cornée, dans l'évidement complet, à l'aide d'une curette, de la coque sclérale, suivi d'une large irrigation antiseptique, offre sur l'énucléalion, en respectant la capsule de Tenon et les gaines du nerf oplique, l'avantage de diminuer singulièrement les chances d'une rare mais terrible complication de l'énucléation, la méningite; toutefois, elle ne présente pas une certitude d'efficacité suffisante pour que l'on puisse la substituer à l'énucléation.

Suivant les cas, on devra donc agir de la façon suivante :

1° On intervient, par énucléation, énervation ou abrasion cicatricielle et nerveuse, lorsqu'on a des raisons de supposer la possibilité d'une transmission par migration ou qu'il existe une simple irritation sympathique ;

"1" Nous appliquons ces procédés opératoires (de préférence la simple abrasion cicatricielle et nerveuse, dans les blessures de la région ciliaire) si l'œil est le siège de douleurs menaçâmes qu'on n'arrive pas à calmer ;

3" Nous pratiquons la seule énucléation lorsqu'un œil, étant le siège d'un corps étranger, reste irrité, douloureux ou s'enflamme par intervalles, et surtout si des phénomènes d'opblhalmie migratrice sont déjà manifestes (hypérémie du nerf, œdème péripapillaire) ;

4° Nous n'exécutons exclusivement que Y abrasion cicatriso-ueroeuse, lorsque