TUMEURS BÉNIGNES

La figure 1 79 montre un exemple de renversement de l'iris, survenu chez un enfant, àla suite d'un choc, sur l'œil droit, par un morceau de bois. On pourrait croire tout d'abord qu'une pupille artificielle a été pratiquée, mais on s'aperçoit bientôt que l'iris est simplement replié sur lui-même, que le cercle interne (A) cesse à l'endroit où deux plis de l'iris (BB) se dessinent assez nettement, et qu'il est impossible de découvrir la moindre trace des procès ciliaires. Le cristallin (C), mobile, est tout à fait transparent, il est luxé en dedans et un peu en bas.

Contrairement à ce que l'on pourrait supposer, ces lésions traumatiques de la partie antérieure du tractus uvéal ne sont pas fréquemment compliquées de déchirure des membranes plus profondément situées (choroïde, rétine).

Dans des cas de blessures ayant ouvert la chambre antérieure, on peut aussi voir se produire l'arrachement d'un fragment d'iris, accident bien différent de celui relaté ci-dessus.

La présence d'un corps étranger dans l'iris est bien plus dangereuse pour cet organe que les blessures que nous venons de passer en revue. En effet, l'irritation continue qu'il provoque amène facilement une inflammation suppurative, si ce corps étranger renferme des éléments infectants ou exerce une action chimique irritante. Il est exceptionnel qu'un corps étranger non oxydable reste libre dans la chambre antérieure, sans provoquer d'irritation sensible, ou s'enkyste sans produire d'inflammation.

Il sera donc urgent de pratiquer l'extraction de pareils corps étrangers. L'œil ayant été préalablement soumis à l'action des myotiques, on pratiquera sur le bord de la cornée, au voisinage du corps étranger, une section, en se servant du couteau de de Graefe qui n'expose pas à repousser le corps à extraire et qui peut au besoin glisser au-dessous de lui. Si le corps étranger n'a pas été chassé par le courant d'humeur aqueuse ou n'a pu être enlevé en le poussant dehors avec la curette de caoutchouc, le meilleur procédé pour attirer au dehors des parcelles d'acier, de capsule, de pierre ou de verre, consiste à faire glisser la curette de Daviel sous le corps étranger, de manière à le ramener dans le creux de la curette.

A-t-onfait plusieurs tentatives infructueuses, pendant lesquelles la partie de l'iris sur laquelle repose le corps étranger a été assez malmenée, parfois même déchirée, alors on fait mieux d'extraire le corps étranger en l'enveloppant dans un pli iridien, que l'on saisit en introduisant les pinces les branches ouvertes.

TUMEURS DE L'iRIS

On peut séparer les tumeurs de l'iris en deux catégories, en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Dans la première classe, il faut ranger les épidermoïdomes, les kystes, les tumeurs pigmentées ou naevi, les granulomes (granulie) et les télangiectasies de l'iris. Dans la seconde classe, nous signalerons le sarcome et les tubercules (lèpre).

TUMEURS RÉNIGNES

A. Épidermoïdomes, tumeurs perlées, kystes, dégénérescence cystoïde de l'iris.

On a jusqu'à ces derniers temps désigné, sous le nom de kystes de Viris, deux

292 MALADIES DE L'iïUS.

sortes de tumeurs absolumeut différentes comme origine et structure. Ce n'est que grâce aux travaux récents que, après avoir abandonné toute idée de dégénérescence cystoide de l'iris, celte membrane ne renfermant d'ailleurs aucun élément glandulaire apte à une distension, on a pu séparer nettement les tumeurs solides, naissant d'une greffe de parcelles épithéliales sur l'iris, c'est-à-dire les tumeurs perlées ou épidermoïdomes, des véritables kystes, à contenu fluide, qui sont le résultat d'un simple plissement ou d'une déformation sacciforme de l'iris.

Les tumeurs solides, constituées par des masses épithéliales pullulées sur l'iris, ont été présentées par de Rothmund sous le nom d'épidermoïdomes. Monnoyer et Masse les désignent par le terme peu significatif de tumeurs perlées ; elles ont un aspect jaune grisâtre, sont arrondies, et la couleur jaune pâle s'accentue avec leur croissance. Ces tumeurs peuvent être en partie remplies d'un fluide, lorsque la greffe, lancée par un traumatisme dans l'intérieur de l'œil, renferme un élément glandulaire (folliculaire) susceptible de se développer (Masse).

Dans toutes ces tumeurs, qui doivent leur origine à la greffe, l'élément épithélial prédomine et affecte un arrangement concentrique, avec interposition de gouttelettes de graisse ou de plaques de cholestérine. Les tumeurs les plus consistantes (perlées) renferment souvent un cil (Slober), qui s'est trouvé projeté dans l'oeil et qu'on ne doit pas considérer comme une formation autochtone (trichiasis iridis).

Les véritables kystes de l'iris nous montrent des parois très minces, translucides, parfois cloisonnées (multiloculaires). Ces kystes s'accroissent en raison des symptômes irritatifs que présente l'œil, et qui sont ordinairement plus ou moins intenses peu de temps après l'accident qui leur a donné naissance. Très souvent, lorsque le kyste a acquis un certain degré de développement, l'œil s'accommode à sa présence. Une très longue période de calme peut s'établir, pour s'interrompre alors souvent brusquement, sans raison bien définie, par de nouvelles poussées irritatives.

Ordinairement la vision a souffert, non seulement par l'empiétement du kyste sur le champ pupillaire qu'il peut masquer en totalité, mais aussi par les troubles d'excrétion que son adossement à la rigole de Fontana apporte à la nutrition de l'œil, en provoquant des symptômes glaucomateux.

Les parois des kystes séreux ne se composent que d'éléments distendus et raréfiés du tissu iridien. L'intérieur se trouve ordinairement garni d'une mince couche épi— théliale à arrangement régulier et non pigmentée. Le contenu du kyste est identique à l'humeur aqueuse.

Pathogénie des kystes. — Une fois que Reverdin eut démontré la possibilité de greffer des parcelles épidermiques et épithéliales, on était tout disposé à rapporter, d'après l'avis de de Rothmund, à la greffe toute formation de kystes solides ; mais nous ferons remarquer qu'il ne peut pas toujours être rigoureusement juste de parler de tumeurs indiennes, attendu qu'il est prouvé expérimentalement que des parcelles de tissus peuvent s'accroître dans l'humeur aqueuse, en restant tout d'abord simplement adossées à l'iris, qui est alors étranger à leur développement

Les kystes vrais de l'iris sont uniquement des formations cystoïdes constituées par la trame ou dans la trame du diaphragme iridien, ainsi qu'une observation clinique attentive a permis à de Wecker de l'établir. Le fait que, dans la majorité des cas, un traumatisme précédait l'apparition des kystes, devait déjà attirer l'attention. Actuellement, il est indéniable que le simple plissement de l'iris et son cloisonnement, par des traînées d'exsudat ou de fausses membranes, peuvent donner lieu ù la distension cystoide, résultant de l'accumulation de l'humeur aqueuse. L'objec-

GRANULOME. 293

tion de M. Feuer, d'après laquelle ces kystes renferment une couche épithéliale non pigmentée, ne veut rien dire, car, si le kyste s'est produit par renversement en avant et pincement de l'iris, l'épithélium antérieur qui garnit le kyste doit forcément être non pigmenté. Est-ce à la suite d'un plissement en arrière ou d'un cloisonnement qu'est dû le kyste, alors l'uvée peut, par suite de la distension, perdre totalement son pigment, comme cela se voit pour d'autres régions du tractus uvéal.

Le traitement des kystes doit consister dans une ablation complète (autant que possible sans morcellement). Lorsqu'il s'agit d'épidermoïdomes, si ceux-ci sont implantés sur l'iris, on enlèvera la portion qui supporte le pédicule.

Dans les cas de véritables kystes, on s'efforcera aussi, en glissant avec le couteau de de Graefe entre le bord de la cornée et le kyste, de faire une section suffisamment grande pour pouvoir enlever la totalité du kyste, car l'ablation partielle exposerait à une rechute.

B. Taches pigmentaires et nœvi (verrues pigmentées de l'iris).

Abstraction faite des taches plus ou moins bizarres qu'on rencontre assez souvent sur l'iris, les tumeurs bénignes et pigmentées de cette membrane, ayant l'aspect de verrues, sont rares. Ces tumeurs noirâtres ou brunâtres, de forme et de volume variables, composées de cellules analogues à celles du stroma iridien, seraient susceptibles, d'après certains auteurs, de perdre leur caractère bénin et de se transformer en mélanosarcomes, à la manière des naevi pigmentés de la peau auxquels, suivant M. Knapp, il faudrait les identifier. Outre ces hyperplasies du stroma, M. Fuchs signale aussi des neevi qui résulteraient de l'hypertrophie de l'uvée et qui, en se détachant, pourraient, comme il l'a observé, nager dans la chambre antérieure. La confusion sera d'autant plus facile à éviter, en ce qui regarde ces tumeurs bénignes et le mélanome (sarcome), qu'on aura pu remonter à leur origine congénitale et constater leur état stationnaire pendant longtemps.

Du reste, même si l'on avait un doute sur leur bénignité, ou ne doit jamais toucher à ces sortes de tumeurs, tant qu'elles restent absolument stationnaires. On sait que la mélanose est une maladie qui demeure souvent de longues années sans progresser, et que l'intervention, le plus souvent funeste, donne à la maladie une impulsion qu'elle n'eût pas eue auparavant.

G. Granulome (granulie) de l'iris.

Sous le nom de granulome de l'iris, on ne devrait décrire que le granulome traumatique, c'est-à-dire la pullulation sous forme de bourgeons charnus émanant de l'iris, qui s'effectue lorsque la portion antérieure et libre du tractus uvéal est mise eu contact prolongé avec l'air. On a eu assez souvent occasion d'observer ce bourgeonnement de l'iris, à la suite d'ablations de staphylômes, sans suture conjonctivale, surtout sur des enfants cachectiques, chez lesquels on voit alors se développer, avec peu de symptômes irrilatifs en général, une masse fongueuse composée de productions charnues, saignant au moindre contact et disparaissant ordinairement au bout de quelques mois. Un pareil granulome de l'iris se rencontre parfois aussi après une destruction suppurative de la cornée. Bien que, dans ce dernier cas, l'embarras puisse être assez grand lorsqu'on ne voit les malades qu'en pleine évolution du granulome, le diagnostic présente cependant moins de difficultés que pour les formes non traumatiques et qu'on peut désigner sous le nom de granulie de l'iris

laissant ainsi l'indécision sur la présence d'une tuberculose ou d'une altération gommeuse de l'iris.

Ce n'est que chez les enfants, et principalement vers l'âge de dix ans, qu'on observe cette singulière affection. Il pousse sur l'iris de petites tumeurs semblables aux gommes, mais plus pâles et non vasculaires ; conjointement, une iritis séreuse (lymphangite) accompagne l'évolution de cette poussée de granules et bientôt quelques synéchies, rattachant le bord de l'iris à la cristalloïde près des petites tumeurs, montrent qu'une iritis plastique s'est adjointe à la lymphangite. A mesure que la maladie fait des progrès, que le nombre des grains s'accroît et que, par leur confluence, l'espace de la chambre antérieure se réduit, on voit de vastes amas cellulaires se déposer par plaques sur la membrane de Descemet. L'épithélium de la cornée est devenu rugueux et rend l'inspection de plus en plus difficile. L'œil, qui jusqu'alors avait été très peu irrité et larmoyant, devient alors dur, très sensible, et les enfants passent par une phase glaucomateuse prolongée et des plus pénibles.

L'affection peut alors se terminer de deux façons. Le plus souvent la tension diminue graduellement, la cornée s'éclaircit et montre, accolé à sa face postérieure, l'iris complètement atrophié et dont le champ pupillaire rétréci est occupé par une fausse membrane; en même temps apparaît une phthisie du segment antérieur de l'œil. Dans d'autres cas, on voit la cornée se détruire et le granulome, comme dans la forme traumatique, pulluler au dehors. Il se forme ainsi des tumeurs de la grosseur d'un pois ou d'une framboise, qui persistent pendant plusieurs mois, pour finir par une atrophie partielle de l'œil.

De quelque façon que les choses se passent, il s'agit d'une maladie infectieuse relativement bénigne, en ce sens qu'elle ne montre aucune tendance à se généraliser et n'est destructive que pour le segment antérieur de l'œil. Aussi penchons-nous à envisager cette granulie indienne comme appartenant à la syphilis héréditaire, et non à la diathèse tuberculeuse.

Cette manière de voir doit influer sensiblement sur le traitement à instituer. Celui-ci se bornera à l'emploi d'un certain nombre de frictions mercurielles, comme essai , à l'usage de l'iodure de potassium, de l'huile de foie de morue à haute dose, du fer et de l'arsenic. Pour faire traverser avec moins de douleurs la phase glaucomateuse si cruelle, on peut tenter une ou deux sclérotomies équatoriales. Nous croyons qu'on doit absolument s'abstenir de l'énucléation que certains chirurgiens proposent, pour éviter la propagation d'une infection tuberculeuse, ceux-ci considérant cette granulie comme de nature tuberculeuse. L'énucléation n'aurait de raison que pour abréger la phase glaucomateuse ; mais elle présenterait, chez ces jeunes enfants, le grave inconvénient d'entraver le développement régulier de la moitié correspondante des os de la face.

Une troisième forme de granulome fort rare, et que nous mentionnons ici, bien que tout examen histologique fasse encore actuellement défaut, est constituée par les tumeurs télangiectasiques de l'iris, dont il n'existe qu'un très petit nombre d'observations. Ce qui justifie cette classification, c'est que quelques véritables granulomes montrent aussi une forte vascularisation et une tendance à produire des épanchemenls sanguins dans la chambre antérieure, ou, la perforation effectuée, à saigner abondamment.