IRIDECTOMIE

traction de la cataracte, fut érigée en méthode opératoire par Béer, pour l'établissement d'une pupille optique. Desmarres el de Graefe contribuèrent surtout à la propagation de ce procédé comme moyen antiphlogistique. A Desmarres revient le mérite d'avoir démontré l'innocuité de la déchirure de l'iris dans sa continuité (iri-

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dorrhexis), lorsque celui-ci se trouvait solidement attaché à la cristalloïde. L'emploi de l'iridectomie, comme moyen antiglaucomateux, restera une des gloires de de Graefe.

Nous devons distinguer, suivant les indications de la pupille artificielle, deux modes d'exécution absolument différents : A. celui mis en usage pour la pupille optique, et B. celui de la pupille antiphlogistique ou antiglaucomateuse.

A. Pupille artificielle optique. — Pour pratiquer une pupille étroite, il sera nécessaire non seulement de donner à la plaie cornéenne une minime étendue, mais surtout de n'exciser de l'iris qu'une portion très circonscrite voisine du sphincter (sphinctérectomie). A cet effet, Gritchett père faisait usage, pour saisir l'iris, d'un petit crochet mousse; mais le maniement dans l'œil de pareils instruments n'est pas dépourvu de dangers, et il est préférable de procéder de la façon suivante :

Premier temps. — Après avoir placé l'écarteur à ressort et bien fixé l'œil, on pénètre avec le couteau à arrêt coudé (il s'agit ordinairement de placer les pupilles en dedans et en bas), à 1 ou 2 millimètres de distance du bord cornéen, en le poussant tangentiellement à l'iris et seulement jusqu'au tiers ou à moitié de sa longueur dans la chambre antérieure, après quoi on le retire rapidement pour conserver l'humeur aqueuse.

Deuxième temps — On introduit de fines pinces à pupille jusque près du sphincter iridien, qu'on saisit et qu'on amène d'autant plus facilement que, l'humeur aqueuse s'échappant au dehors, on voit le bord pupillaire se jeter sur les extrémités des pinces.

Troisième temps. — Sans déposer la pince à fixation, un aide exercé excise tout près des pinces la portion du sphincter qu'elles maintiennent.

Quatrième temps. — On frotte avec la curette de caoutchouc la plaie cornéenne pour faire rentrer l'iris, et l'on instille une goutte de salicylate d'ésérine.

L'emplacement à donner à la pupille optique est dicté: 1° par la transparence des diverses parties de la cornée, qu'on étudie soigneusement à l'éclairage électrique avant de procéder à l'opération; 2° par la conformation de surface de cette membrane examinée préalablement avec soin, quant à ses reflets, au moyen de notre astigmomètre ou des disques de Placido et de Javal ; 3° à égalité de transparence et de courbure, on donne, par exemple dans un cas de cataracte zonulaire, la préférence à la moitié inférieure de la cornée, à cause de la paupière supérieure, et à la moitié interne, à cause du passage de la ligne visuelle; ce sera donc le quart inféro-inlerne qui l'emportera en pareil cas sur les autres parties.

Au point de vue optique, le procédé d'iridésis imaginé par Grichett père était certes très avantageux, attendu que le sphincter de l'iris conservait sa contractilité, celui-ci étant simplement enclavé dans une plaie de la cornée où le fixait une ligature

[tandis que Stellwag de Carion et de Wecker avaient proposé de maintenir l'iris dans la plaie cornéenne uniquement au moyen du bandeau (iridenkleisis)] ; mais on a dû définitivement renoncer à une opération qui exposait ultérieurement à l'iridochoroïdite et au glaucome. Quant à l'opération de Pope, qui n'est autre qu'une irideclomie dans laquelle le sphincter de l'iris a été respecté, elle ne peut être pratiquée intentionnellement d'une façon régulière.

Un complément très précieux de toute pupille artificielle optique, qu'on a exécutée pour un défaut de transparence de la cornée, ainsi que pour des opacités centrales du cristallin, sera de rendre complètement opaques les parties situées au-devant de la pupille naturelle, ce que permet d'obtenir le tatouage de la cornée (voy. p. 231). B. La pupille antiphlogistique ou antiglaucomateuse doit toujours être très large et très périphérique; par conséquent, il sera nécessaire de la placer en haut, afin qu'elle puisse être masquée dans un intérêt optique et cosmétique par la paupière supérieure.

Pour ce genre de pupille, la section doit être exécutée, pour obtenir une correction aussi exacte que possible, non avec un couteau lancéolaire, mais, ainsi que de Wecker et Monoyer l'ont conseillé, avec le couteau de de Graefe. Notons que, par la pratique, on apprend aisément à faire écouler aussi lentement l'humeur aqueuse avec le couteau étroit qu'avec le couteau lancéolaire. Lorsque la profondeur de la chambre antérieure est considérablement réduite, il est évident qu'il y aura tout avantage à renoncer au couteau lancéolaire, qui formera nécessairement une plaie plus ou moins oblique dans les extrémités de laquelle l'iris, après la section, restera aisément pincé.

L'iridectomie, avec le couteau étroit, s'exécute, comme nous l'indiquerons maintenant. Les instruments nécessaires sont : un écarteur à ressort qui se place du côté du nez; un couteau de de Graefe très étroit; une pince à fixation de Waldau à verrou ou à ressort; un petite pince à pupille droite, à griffes simples ; deux pinces à pupille courbes, l'une à griffes simples, l'autre à griffes inférieures (si l'on suppose une forte adhérence de l'iris à la cristalloïde); une spatule et une curette de caoutchouc (pour réduire au besoin l'iris); des pinces-ciseaux ou fins ciseaux coudés; une pince sans griffes pour l'enlèvement des caillots de sang, fragments de pigment, etc.

Premier temps. — L'écarteur ayant été mis en place, on fixe l'œil (cocaïne) au milieu du bord inférieur de la cornée, en prenant près de ce bord un pli de conjonctive et de tissu sous-conjonctival, qu'on ramasse avec les pinces en glissant étroitement sur la sclérotique. Après avoir recommandé au malade de diriger le regard en bas, on pénètre avec le couteau verticalement dans la chambre antérieure, à 2 ou 3 millimètres du diamètre vertical, de façon que la pointe entre dans l'œil exactement à la jonction scléro-cornéenne, dans le limbe conjonctival. Après avoir placé le couteau parallèlement au plan de l'iris (ou, en cas de pression intense, faiblement dirigé le tranchant en avant), on le pousse parallèlement au diamètre horizontal, de manière à sortir, en faisant la contre-ponction, dans un point parfaitement symétrique, par rapport au méridien vertical, à Ja ponction. Suivant qu'il s'agit d'un œil dont la tension s'est accrue, on prend plus de soin : 1° pour faire exactement courir le tranchant, pendant tout le temps que s'exécute la section, dans la jonction sclérocornéenne; 2° pour surveiller attentivement l'écoulement de l'humeur aqueuse et retenir avec le dos du couteau le prolapsus iridicn, ce qui, sur des yeux soumis préalablement à l'ésérine et à la cocaïne, s'effectue bien plus facilement qu'en se servant du couteau lancéolaire.

Deuxième temps. — On introduit, après avoir donné la pince à fixation à l'assis-

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tant, les pinces à pupilles fermées dans la chambre antérieure, en se frayant un passage par une douce pression contre la lèvre postérieure de la plaie (le lambeau conjonclival, s'il en avait été formé, ayant été d'abord renversé). Arrivé près du bord pupillaire, on ouvre les pinces de tout l'écart que leur permet la section, et l'on saisit ainsi, dans les pinces, un pli aussi large que possible de l'iris qu'on attire en dehors. S'est-il spontanément fait un prolapsus, alors on tâche, en le saisissant avec les petites pinces droites, de l'étaler en l'attirant doucement au dehors, de façon à être sûr de procéder à une excision très exacte, et de ne pas s'exposer à laisser le sphincter iridien non sectionné.

Troisième temps. — On enlève, dans le cas de simples pupilles antiphlogistiques, l'iris attiré au dehors, avec deux coups de pinces-ciseaux bien exactement adossés aux angles de la section. S'agit-il, au contraire, d'une pupille antiglaucomateuse, on donne tout d'abord, après avoir bien attiré l'iris au dehors, un coup de pincesciseaux perpendiculairement à la section cornéenne, près de l'angle de la plaie, après quoi on détache le prolapsus par irido-dialyse de son insertion ciliaire, et l'on enlève le prolapsus avec un second coup vertical des pinces-ciseaux dans l'autre angle de la section, suivant en cela les conseils qui ont été donnés par Bowmann pour l'excision de l'iris et que l'emploi des pinces-ciseaux permet d'exécuter avec la plus parfaite exactitude.

Quatrième temps. — On retire les pinces à fixation ainsi que l'écarteur et l'on instille, dans tous les cas de pupille artificielle antiglaucomateuse, une goutte de salicylate d'ésérine. Toute l'attention doit se porter alors sur la position des extrémités du sphincter sectionné, qui doivent reprendre la place qu'elles occupaient avant l'excision du lambeau iridien. Une douce friction avec le dos de la curette de caoutchouc, exécutée avec d'autant plus de ménagements que le cristallin aurait déjà souffert dans sa transparence, arrive le plus souvent à faciliter la descente et le dégagement des plis de l'iris, lorsque la pression interne ne les retient pas trop pinces. Le replacement de l'iris avec une spatule ou un stylet en argent est toujours une manœuvre périlleuse pour la cristalloïde et la zonule, aussi ne nous décidons-nous jamais à en user.

L'opération se termine par l'enlèvement des petits caillots de sang, par l'entrebâillement des lèvres de la section, avec la spatule ou la curette de Daviel, si une trop abondante collection de sang s'est opérée dans la chambre antérieure, enfin, par une coaplation exacte, à l'aide de la spatule, du lambeau conjonctival qu'on a pu former et, au besoin, par la désinfection de la plaie avec le sublimé (1 pour 4000) ou la solution à 2 1/2 pour 100 d'acide phénique, qui compose le bain d'où l'on retire les instruments qui servent à l'opération. Le bandeau avec le pansement antiseptique (rondelle boratée, trempée dans la solution d'acide borique à 4- pour 100 et d'acide salicylique à 1 pour 100, et ouate salicylée) compléteront les soins à donner à l'opéré.

Les accidents qui peuvent se présenter au cours de l'iridectomie sont rares. Si, la chambre antérieure faisant défaut, le couteau a glissé entre les lames de la cornée, on reprendra par une nouvelle introduction du couteau, sur le tranchant de celui-ci, les parties de la cornée non sectionnées. Lorsque la chambre antérieure a déjà été ouverte, mais seulement dans une trop minime étendue, on se servira des ciseaux coudés pour agrandir la plaie interne.

Un accident fâcheux est de ne pouvoir ramener au dehors l'iris adhérant par sa surface postérieure, et cela en dépit même de l'emploi des pinces à griffes inférieures. On ne devra pas multiplier les tentatives, et ces cas devront être réservés pour un procédé combiné avec l'extraction du cristallin.

Quant à la sclérose cornéenne, qu'on voit surtout se produire le long de la plaie de ï'iridectomie, faite dans les cas d'irido-clioroïdites glaueomateuses ou d'iridochoroïdites compliquées d'épiscléritis (scléro-choroïdile antérieure), cet accident peut en grande partie être écarté, si l'on s'efforce de faire glisser le moins possible le couteau dans l'épaisseur de la cornée et de superposer les plaies interne et externe.

Nous ne parlons pas actuellement des hémorrhagies graves qui se produisent parfois en pratiquant Ï'iridectomie sur des yeux atteints de glaucome hémorrhagique, nous y reviendrons en traitant de cette dernière affection.