IV. — Tridodialysis

Cette opération, si usitée autrefois par Scarpa, A. Schmidt et. autres, avant que l'excision eût accaparé la presque totalité du terrain ponr la formation de la pupille artificielle, a disparu des méthodes usuelles de la chirurgie oculaire. Nous avons indiqué plus haut comment elle avait été reprise en partie en la combinant avec l'iritomie (irito-dialysis) ; mais ce procédé combiné n'est exécutable que sur des yeux privés de cristallin. Si l'on a des raisons de présumer que le cristallin existe dans l'œil, il faut lâcher de combiner l'iridodialyse soit avec Yiridorrhexis, soit avec Yiriilectomie (Bowmann). Une semblable conduite est particulièrement indiquée lorsqu'il n'existe plus du tissu cornéen transparent qu'une étroite bandelette, que l'iridectomie la plus correctement exécutée risquerait de rendre opaque ou impropre, par irrégularité de surface, à la vision.

Il y a tout avantage ici, ainsi que l'indique la figure 195, à pénétrer avec le

Fig. 195.

couteau à arrêt dans la partie cicatricielle, à le faire glisser dans ce qui reste de chambre antérieure, jusqu'à ce que la pointe atteigne la périphérie de la cornée. On introduit alors des pinces à griffes inférieures jusque près du bord périphérique de l'iris, qu'on saisit aussi largement que le permet l'écart des pinces dans la plaie;

puis on détache cette membrane de son insertion périphérique, et, si la partie ainsi détachée suit librement la pince, on l'amène au dehors pour l'exciser (iridectodialysis), ou on l'enlève en l'arrachant de toutes les adhérences qu'elle a contractées avec la cicatrice cornéenne et la cristalloïde.

ARTICLE PREMIER

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE. — STAPHYLÔME SCLÉRAL ANTÉRIEUR

Dans la description des maladies choroïdiennes, il faut distinguer deux groupes d'affections parfaitement indépendantes les unes des autres, tant au point de vue clinique qu'anatomique : celles qui siègent dans les parties antérieures de la choroïde et celles qui occupent le segment postérieur de cette membrane. Les descriptions qui suivent démontreront la justesse de cette distinction.

L'image clinique de la scléro-choroïdite antérieure diffère essentiellement suivant la rapidité d'évolution de la maladie, qui en fait varier sensiblement les divers symptômes; aussi, pour mieux saisir le caractère spécial de cette affection particuculière, nous distinguerons une forme aiguë, subaiguë et absolument chronique.

a. La scléro-choroïdite antérieure aiguë est une maladie qui occupe ordinairement une partie circonscrite de la choroïde avoisinant l'insertion de l'iris, particulièrement dans sa partie supérieure ou supéro-externe. En pareil endroit, se produit une injection sclérale et conjonctivale intense, se délimitant en un, ou deux, ou trois foyers (rarement, au début, davantage) et se différenciant des boutons de l'épiscléritis par leur manque de soulèvement. La distinction avec cette dernière affection s'accuse encore davantage par l'apparition d'une injection périkératique généralisée, à laquelle s'adjoint une hypérémie de l'iris. Cette membrane perd insensiblement sa contractilité, la pupille est moyennement dilatée, et son bord s'échancre en un ou plusieurs points, suivant le nombre des foyers de scléro-choroïdite. On peut, par un examen attentif, voir au niveau de chacune de ces échancrures des vaisseaux gorgés de sang, par suite de l'embarras que l'affection choroïdienne cause dans la circulalion de l'iris. 11 apparaît des synéchies vers la partie échancrée et, dans quelques cas, il se forme une vaste adhérence de l'iris avec la cornée, au voisinage de l'angle iridien, masqué par la sclérose cornéenne.

L'humeur aqueuse se trouble légèrement, et la chambre antérieure semble avoir diminué en profondeur ou disparu près des foyers sclérosés. Si l'on observe la tension du globe, on trouve alors qu'elle s'est accrue.

A mesure que la maladie fait des progrès, apparaît une infiltration sclérosante de la cornée, qui dépass esensihlement le foyer ou les foyers morbides, et qui s'étale à

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTERIEURE. 317

partir du bord cornéen vers les côtés et le centre de la cornée. Lorsque, plus tard, l'injection se dissipe, la sclérose eornéenne, contrairement à ce qu'on observe dans l'épiscléritis, ne diminue pas, et, l'œil rentrant dans le calme, les foyers de sclérochoroïdite et de sclérose eornéenne qui se confondent, prennent un aspect jaune lardacé, auquel vient se mêler ultérieurement une faible teinte bleuâtre. Dans les cas où la maladie a présenté une certaine intensité, les foyers montrent une tendance à la rétraction; d'où un aplatissement qui tend à effacer toute différence de niveau entre la cornée et la sclérotique, déjà confondues dans la même coloration.

b. La scléro-choroïdite antérieure subaiguë se présente avec une injection offrant une teinte vineuse dans les points surtout affectés; elle est accompagnée, du côté de la cornée, d'une infiltration diffuse qui s'étend dans un tiers ou la moitié de cette membrane, au lieu de se montrer par foyers, comme dans la forme précédente. En outre, le trouble de la cornée n'est pas intense et rappelle plutôt les opacités de la kératite parenchymateuse et de l'iritis séreuse. En réalité, les symptômes, qui se manifestent promptement du côté de l'iris, sont moins ceux de l'iritis, plastique que de la lymphangite antérieure (iritis séreuse), avec petits dépôts sur la membrane de Descemet, en arrière des parties cornéennes infiltrées.

Les malades atteints de celte forme subaiguë se plaignent d'attaques de douleurs sus-orbitaires, qui concordent manifestement avec une accentuation de la pression interne, dont l'effet se dénote par une dureté manifeste de l'œil et par une rugosité de Pépithélium de la cornée qui gagne les parties non infiltrées de cette membrane. L'affection, après des poussées répétées, se termine par l'apparition, dans les points occupés par les principaux foyers d'injection, d'un soulèvement bleuâtre, bien distinct de la tache ardoisée qui succède à l'épiscléritis. Les stapliylômes ainsi formés peuvent se montrer en des points variables, comme nous le verrons plus loin. Lorsque la maladie attaquera une grande étendue du segment antérieur de l'œil, la terminaison sera l'hydrophthalmie ou la buphthalmie, ainsi qu'on l'observe surtout chez les enfants.

c. La scléro-choroïdite antérieure chronique se différencie des formes précédentes en ce que les symptômes inflammatoires du côté du tissu épiscléral font absolument défaut. La marche de cette affection est si traînante, si insidieuse, tellement dépourvue de symptômes douloureux, que c'est 1'évoiution complète d'un staphylôme qui nous révèle par quelle maladie l'œil a passé. Ainsi, chez de tout jeunes enfants qui ont eu des perforations de la cornée, on voit simultanément avec la distension cicatricielle, se combiner la formation d'un staphylôme antérieur par scléro-choroïdite antérieure, dont rien ne dénotait la présence que la distension progressive des parties avoisinantes de la cornée. De même, une scléro-choroïdite chronique peut se développer chez des sujets qui, à l'âge de la puberté, ont souffert d'une lymphangite de l'œil, ayant eu pour effet d'obstruer par des dépôts cellulaires la rigole de Fontana. Si, dans ce cas, l'examen ophthalmoscopique est possible, on peut souvent constater un refoulement de la papille.

Nous devons ici passer en revue les différents genres de slaphylômes antérieurs qui sont la conséquence de la scléro-choroïdite antérieure, et qu'on a pratiquement subdivisés essentiellement en trois formes :

1° L'ectasie occupe le proche voisinage de la cornée, la région du ligament pectine, n'empiète pas sur le corps ciliaire, qui n'a subi que peu de déplacement en arrière, lorsque la distension n'est pas considérable, et a reçu Je nom assez peu significatif de staphylôme intercalaire ;

2° La distension occupe la région même du corps ciliaire, et porte, ajuste titre, le

nom de staphylôme ciliaire. Lorsqu'il a pris une certaine extension, il refoule en avant les crêtes des processus ciliaires;

3° On désigne sous le nom de staphylôme équatorial toute distension qui, n'avoisinant pas l'entrée du nerf optique ou le pôle postérieur de l'œil, occupe un point situé derrière le corps ciliaire.

On se renseigne aisément sur l'emplacement de l'eclasie, en éclairant d'arrière en avant, à l'aide d'une forte lentille, le segment antérieur du globe de l'œil qu'on a fait diriger fortement en dedans.

L'examen anatomique nous fournit en général peu d'éclaircissements sur la cause première de la scléro-choroïdite antérieure, attendu qu'on n'a guère l'occasion d'étudier cette affection à une période voisine de son début. Cependant il faut noter que les diverses formes de staphylômes choroïdiens antérieurs se combinent souvent entre elles ou avec des ectasies cornéennes (ainsi que le montrent les figures 196 et 197), de façon que des staphylômes en voie d'évolution peuvent parfois

Fig. 196.

Fig. 197.

encore nous donner des renseignements utiles, que ne fournissait plus la principale distension.

Le staphylôme intercalaire occupe, par ses altérations, essentiellement la région du ligament pectine et du tissu trabéculaire péricornéen, la zone de filtration de Leber. Lorsque le staphylôme se développe, l'insertion de l'iris ne s'éloigne pas de la cornée, au contraire la distension paraît en quelque sorte sauter au-dessus de cette insertion. Un tissu intercalaire, fortement vasculaire, a doublé les parties qui sont devenues ectatiques et celles qui les avoisinenl, et a donné lieu à des troubles de filtration et de circulation qui ont notablement favorisé la distension par augmentation de la pression interne ; mais, à mesure que les parties sont devenues ectatiques, on n'y observe que des phénomènes d'amincissement et d'oblitération vasculaire. Cette substance intercalaire, dont la provenance est difficile à établir, s'étale non seulement entre l'iris et la cornée accolés ensemble, mais se rencontre aussi derrière l'iris et sur les procès ciliaires mêmes. Il peut en résulter des troubles nutritifs portant sur le cristallin qui s'opacifie et se déplace parfois.

Le staphylôme ciliaire , ayant refoulé l'iris en avant, a pour conséquence forcée la suppression plus ou moins complète de la rigole de Fontana, l'insertion périphérique de l'iris et le ligament pectine s'étant accolés ensemble; les procès ciliaires atrophiés se trouvent refoulés en avant et complètent l'obstacle porté à la filtration, déjà rendue difficile par le tassement du tissu trabéculaire péricornéen. On rencontre dans les parties ectatiques un amincissement extrême, porté parfois