EXPLORATION DE LA TROMPE D’EUSTACHE. CATHÉTÉRISME

temps, sans que l’opérateur ait à sc livrer à une série de mouvements, pour le moins fort désagréables au malade. Une fois la sonde en place, les doigts de la main gauche faisant l’office de pinces saisissent la sonde et le nez,

Fig. 48. — Sonde en place. — Insufflation.

l’avant-bras maintenant la tête, et, le tout ainsi fixé, le sujet peut faire des mouvements sans crainte de rien déranger. Le tube à auscultation, ou tube auriculaire, allant de l’oreille du patient à celle de l’opérateur, est mis en place avant le cathétérisme. Tout est prêt pour

l’insufflation ou l’introduction d’une bougie (fig. 45).

J’ai toujours considéré ce procédé comme le plus simple et le plus sûr, et j’ai si peu changé d’opinion, que je n’ai eu qu’à recopier presque textuellement ce que j’ai écrit dans ma thèse en 1868.

Dans tous les autres procédés on conseille de pousser la sonde'j usqu’à la paroi postérieure du pharynx nasal, pour lui faire décrire ensuite des mouvements de rotation de 1/4, 1/8, etc., de cercle. Toutes ces données, justes théoriquement, sont d’une application défectueuse dans la pratique et fort peu agréable aux malades.

Gertains auteurs ont parlé de points de repère; mais on ne leur reconnaît généralement que peu de valeur. Il est deux points essentiels sur lesquels j’ai souvent appelé l’attention des élèves :

1° Il faut toujours examiner les deux fosses nasales avec soin, avant le cathétérisme. S’il existe des déviations de la cloison, une hypertrophie" considérable du cornet inférieur ou des tumeurs, on pourra se rendre compte des difficultés à surmonter au moment de l’introduction de la sonde.

2° Je ne cesse de répéter aux élèves : On va toujours chercher le pavillon de la trompe trop loin, et on tombe dans la fossette de Rosenmüller. Pous éviter cette erreur de distance, il est important de se rappeler que l’orifice tubaire est à 7 cent. 1/2 de l’orifice antérieur de la narine. Cette mensuration moyenne est reconnue exacte par tous les auteurs. J’ai eu l’idée, il y a quelques mois, pour rendre le manuel opératoire plus facile aux élèves, de faire ajouter aux sondes deux points de repère, l’un à 7 centimètres, l’autre à 8 centimètres. Ces deux petits renflements annulaires (voir fig. 42), que le chirurgien peut voir et sentir, empêchent qu’on ne fasse dépasser au bec de la sonde le point qu’il faut atteindre. Les résul-

EXPLORATION DE LA TROMPE D’EÜSTACHE. CATHÉTÉRISME. 79 lats de cette modification si minime ont dépassé mes espérances.

J’insiste maintenant star les avantages absolus de la position de l’opérateur debout à la droite du malade.

Fig. 46. — Même opération, vue de l’autre côté.

avec l’avant-bras gauche placé sur la tête et la main tombant au-devant du nez. Le procédé qui consiste à cathétériser assis en face du patient est, je le sais, universellement employé. Je suis le seul, peut-être,^parmi mes confrères, à continuer la pratique enseignée par

mon père, mais, j’ai la conviction qu’un jour cette méthode remplacera l’autre, et pour toujours, car elle est plus rationnelle. Elle donne, à mon sens, plus de sûreté à l’opérateur; elle permet au malade de remuer la tête, sans qu’il en résulte le moindre inconvénient et sans que l’instrument puisse se déranger; enfin, elle supprime l’emploi des pinces destinées à maintenir la sonde en place.

A quels signes peut-on reconnaître que la sonde est bien placée? En dehors de l’impression tactile que donnent l’expérience et l’habitude, l’opérateur doit constater que le cathéter est horizontal, que le bec de l’instrument ne peut quitter l’orifice tubaire, sans un léger effort en avant, et qu’il y a impossibilité à le tourner en haut ou à le pousser en arrière.

Ces indications m’ont toujours paru plus qu’insuffisantes. Les élèves n’arrivent à avoir un peu de sûreté dans la main, qu’après de nombreux essais sur le cadavre. (Yoir Coupes de la face). Il faut ensuite qu’ils soient guidés par un ôtologiste qui les aide, leur donne confiance et leur fasse connaître les menus détails de cette opération délicate.

Pompe à air. — Avec quel instrument doit-on pratiquer les insufflations d’air? Dans les ouvrages spéciaux les auteurs conseillent tous le ballon simple en caoutchouc, ou le ballon double de Richardson. Je les trouve également insuffisants, et j’emploie avec avantage, depuis fort longtemps, une pompe à air d’un volume moyen, dont le courant d’air a une force que gradue à son gré l’opérateur. Celui-ci, l’oreille munie du tube à auscultation, se rendant compte de ce qui se passe dans la caisse, augmente ou diminue la pression de l’air, suivant les nécessités. L’intelligence et la volonté du chirurgien guident seules sa main (fig. 47).

EXPLORATION DE LA TROMPE D’EUSTACHE- — CATHÉTÉRISME. 81 Je ne saurais admettre l’emploi de la pompe à air comprimé, qui est dangereuse, et ne présente vraimènt aucune utilité.

Difficultés du cathétérisme. — La disposition des cor-

Fig. 47. — Pompe à air

nets intérieurs et surtout les déviations de la cloison peuvent modifier les cavités nasales à tel point que lé cathétérisme est rendu fort difficile.

Dans ces cas, il n’y a pas de procédé qui soit meilleur que d’autres. C’est uniquementaffaire d’habitude et surtout

d’expérience. Un débutant ne devra jamais continuer à pousser la sonde, lorsqu’il sent un obstacle ou une résistance. Du reste, dès qu’il y a difficulté, il faut se servir d’un cathéter plus mince, et de courbure moins grande. On ne peut indiquer le tour de main, qui est souvent d’une grande délicatesse, et l’otologiste le plus expérimenté ne sait pas souvent lui-même comment il a pu parvenir à son but. Il m’a fallu quelquefois pratiquer cé que j’appelle le cathétérisme en tire-bouchon, pour surmonter un obstacle qui le plus souvent était un fort éperon de la cloison.

Depuis plus de 25 ans j’ai fait îles milliers de fois le cathétérisme, et, sauf deux malades chez lesquels il existait une sténose absolue d’une des fosses nasales, jamais je n’ai manqué de trouver l’orifice tubaire par le procédé de Triquet, et j’ai réussi quelquefois là où d’autres avaient échoué.

Cathétérisme par Vautre narine. — Si, par extraordinaire, une des narines est complètement fermée, on peut passer par l’autre. Ce procédé fort ancien, dû à Deleau, nécessite l’emploi d’un cathéter à grande courbure et à bec plus allongé. Supposons la narine droite obstruée : le chirurgien introduit la sonde dans la narine gauche, et la fait glisser le long de la cloison, jusqu’à ce que le bec dépasse son bord postérieur. On fait alors décrire à l’instrument un quart de cercle, jusqu’à ce que l’anneau soit horizontal. Le pavillon de la sonde est alors porté vers l’oreille gauche, et ce mouvement facilite l’entrée du bec dans l’orifice du canal tubaire.

Au cas où les deux narines seraient obstruées, il reste une ressource dernière, c’est de faire le cathélérisme par la bouche (. Procédé du maître de poste , Guyot) (1724) .

Inconvénients du cathétérisme. — Pratiqué normalement, le cathétérisme donne lieu à quelques petits incort-

EXPLORATION DE LA TROMPE D’EÜSTACHE. — CATHÉTÉRISME. 85

vénients ressentis à des degrés variables par les malades.

Ces phénomènes, d’origine réflexes, sont l'éternuement, le larmoiement (du côté cathétérisé), la salivation (peu fréquente), les petits accès de toux, et parfois mais rarement, chez les enfants, des nausées et des vomissements. Certaines personnes ont une appréhension de l’opération, qu’on surmonte facilement avec un peu de douceur et de patience.

Lorsque j’ai à soigner des malades très craintifs, ou qui s’émotionnent trop facilement, j’ai recours à une petite manœuvre bien simple, qui m’a souvent réussi. Je leur donne l’assurance formelle que l’opération ne leur causera aucune douleur, et je les prie de me laisser seulement introduire la sonde, leur promettant en outre que je la retirerai au moindre signe.

Je fais alors pénétrer dans une narine un cathéter très fin, et presque droit, sans chercher la trompé, et cela assez doucement pour qu’en la retirant de suite, je puisse dire au malade- : « Voilà tout le mal que vous ressentirez ». Dès la deuxième ou la troisième séance, la crainte a diminué ou disparu, et j’arrive à mon but sans plus de difficulté. On peut se servir avec avantage des badigeonnages pratiqués dans les narines avec la solution de cocaïne à 5 pour 100.

Accidents du cathétérisme. — Parmi les accidents observés à la suite du cathétérisme, il en est deux qui peuvent avoir une certaine gravité.

La syncope est due à des phénomènes réflexes qui ne sont pas encore très bien connus. Elle est rare, car je ne l’ai vue que deux fois dans toute ma pratique. Il faut de suite étendre le malade par terre, et lui flageller le visage soit avec un linge mouillé, soit avec la main. Certains sujets très pusillanimes ont un commencement de syncope, pâleur du visage, vertige, etc. ü est facile

d’enrayer ces premiers symptômes, en relirant de suite

la sonde, et en faisant étendre le malade.

Vemphysème sous-muqueux reconnaît deux causes : 1° un état pathologique de la muqueuse delà trompe la rendant friable dans des conditions telles que le bec de la sonde la déchire, et que l’air s’infiltre dans les mailles du tissu cellulaire des régions -voisines; 2° une fausse route due à l’introduction défectueuse d’une bougie dans la trompe. Avec un peu d’attention et de soin, cet accident est bien rare.

Je n’ai observé que 9 cas d’emphysème dans toute ma pratique.

Les symptômes sont en rapport avec la quantité d’air insufflé. Le plus souvent, le malade ressent simplement un peu de gêne dans la déglutition, une sensation de corps étranger dans le pharynx. L’infiltration d’air peut envahir les parois latérales du pharynx, le voile du palais, les joues, les paupières, et se traduit au toucher, par une sensation caractéristique de crépitation. Dans le pharynx, la muqueuse est soulevée, blanchâtre.

Dans les ouvrages classiques, on cite des cas où cet accident â pu mettre en danger la vie des malades. Je l’admets évidemment, si l’emphysème a gagné la région épiglottique, et la glotte. Mais il faut supposer alors que l’insufflation a été pratiquée avec une violence toute particulière. 11 ne me semble pas possible que le malade n’éprouve pas au début de l’accident une sensation de gène dont il fera part au chirurgien.

Dans les cas ordinaires, on prescrit des applications froides, et des gargarismes d’eau très froide. En 24 ou 48'heures les symptômes ont disparu, sans laisser aucune trace. Si l’on aperçoit dans le pharynx une élevure blanchâtre qui donne la sensation de crépitation, on peut la déchirer avec l’ongle ou un stylet mousse, ce qui facilite

EXPLORATION DE LA TROMPE D’EUSTAGHE. — CATHÉTÉRISME. 85 la sortie de l’air. Dans les cas graves, s’il y avait suffocation, le tubage ou la trachéotomie sont indiqués.