C. — Infla.mma.tion chronique

Otite externe chronique

Quelques auteurs ne font que mentionner l’otite externe chronique, sans en donner la moindre description. S’il est vrai que bien souvent elle existe concurremment avec l’inflammation de l’oreille moyenne, on ne peut nier qu’elle se rencontre aussi, isolément, alors qu’il n’y a pas de perforation tvmpanique, ni d’otorrhée venant de la caisse.

Ï90 pathologie.

Étiologie. — L’otile chronique est une terminaison assez fréquente de l’otite aiguë. Mais dans bien des cas elle survient d’emblée, sous l’influence des diathèses herpétique, scrofuleuse, eczémateuse, ainsi que dans le cours de la diphthérie et de la syphilis.

Symptomatologie. — Symptômes objectifs. ■— On observe soit la sécheresse du conduit, soit un suintement plus ou moins épais, soit enfin un écoulement purulent variable comme quantité, couleur, nature et consistance.

L’examen direct fait voir un conduit généralement rétréci, modifié dans sa forme, plus ou moins rempli de détritus épidermiques. Le tympan participe à la phlegmasie chronique et présente diverses altérations. Il est terne, grisâtre ou rougeâtre, relâché, épaissi, ulcéré, couvert de granulations. Le triangle lumineux a disparu, et le manche du marteau n’est plus visible (voir Myringite chronique, page 196).

Symptômes subjectifs. — Les douleurs, vives dans la forme aiguë, s’atténuent quand survient la forme chronique. Les troubles fonctionnels sont peu marqués. Lorsque l’état chronique se montre d’emblée, il n’y a pas de douleurs, mais des picotements, des démangeaisons vives, ainsi qu’une sensation de plénitude dans l’oreille. L’audition est sérieusement atteinte, et si l’état chronique se prolonge, elle peut disparaître en grande partie, par suite des lésions qui se propagent à la caisse, à la chaîne des osselets et aux fenêtres.

Marche, durée, terminaisons. — L’otite chronique peut durer indéfiniment, et sa marche est irrégulière. Pendant des semaines et des mois, elle reste indolore; puis, tout à coup sous l’influence d’une cause occasionnelle, il se fait une poussée inflammatoire subaiguë qui, après sa

disparition, laisse toujours des traces de son passage. Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, les complications surviennent et peuvent avoir des conséquences fatales.

Complications. — Le tympan, malgré sa résistance, finit par être envahi; il s’ulcère, se perfore, et la caisse ne tarde pas à se prendre à son tour. L’état chronique est propice à la formation des granulations et des polypes.

La plus grave de toutes les complications est l’ostéopérioslite que j’ai déjà indiquée comme pouvant se produire dans l’état aigu. Les conditions sont plus favorables encore dans la forme chronique. On peut ajouter avec Duplay que l’ostéo-périostite est plus fréquente quand il existe simultanément une otorrhée purulente chronique. Mais, cependant, pour ma part, j’ai vu assez souvent cette complication sans otorrhée moyenne chronique et sans perforation.

Les douleurs, sourdes au début, acquièrent bientôt une intensité considérable. Le gonflement du conduit est très marqué, surtout en haut et en arrière. Le plafond du conduit semble s’abaisser. Ce gonflement, quand on le touche avec un stylet, paraît œdémateux. La peau est d’un rouge pâle.

L’ostéo-périostite se termine habituellement par la suppuration qui peut envahir les régions voisines et produire des décollements du cuir chevelu, jusqu’au niveau de l’occipital comme j’en ai vu plusieurs cas. La carie et la nécrose ainsi que les séquestres sont assez fréquents, lorsque la maladie n’a pas été soignée au début.

Je mentionnerai- seulement les complications encéphaliques dues à l’extension de la phlegmasie du côté des méninges, car j’en reparlerai en détail (page 555).

PATHOLOGIE

Diagnostic. — D’après ce qui précède, le diagnostic est rendu assez facile. Je ne crois pas nécessaire d’insister sur le caractère particulier des altérations produites par la diphthérie, la syphilis et la tuberculose.

Pronostic. — Le pronostic n’est jamais bénin. Dans la forme chronique simple due à l’eczéma, aux dermatites, etc., un traitement bien conduit peut faciliter la guérison. Mais si plus tard, les altérations tympaniques produisent des lésions trophiques, puis l’otite moyenne et l’ankylose des osselets, la surdité est toujours difficile ou même impossible à modifier.

Lorsque l’ostéo-périostite, les abcès mastoïdiens et la carie du rocreh avec extension du côté des méninges^ viennent compliquer la situation, le pronostic est des plus graves.

Traitement. — Le traitement local est celui que j’ai indiqué pour la forme aiguë. Les injections chaudes, antiseptiques seront faites deux à quatre fois par jour (voir page 185). J’en dirai autant des badigeonnages et des instillations.

Le traitement général qui a une grande importance, devra combattre les diathèses. On emploiera les toniques, les amers, les préparations arsénicales. En cas de syphilis, on instituera le traitement spécifique dans toute sa rigueur.

Les révulsifs puissants sont indiqués quand apparaissent les complications (ostéo-périostite, etc.,) sans préjudice du traitement chirurgical.

3“ — INFLAMMATION DU TYMPAN

L’inflammation du tympan s’appelle myringite. La membrane tympanique qui sépare l’oreille externe de

INFLAMMATION DU TYMPAN

l’orèille moyenne est constituée comme nous F avons déjà dit, par trois couches. La couche propre, ou moyenne est centrale; des deux autres, l’une, externe, est un prolongement de la peau du conduit auditif, et l’autre, interne, est formée par la muqueuse de l’oreille moyenne. Dans ces conditions, on comprend quë les inflammations idiopathiques du tympan soient assez rares et que le plus souvent la membrane n’est prise que consécutivement aux affections qui frappent soit l’oreille externe, soit là caisse. L’observation clinique permet d’affirmer cependant qu’elle peut exister indépendamment de toute lésion de l’oreille externe ou moyenne. La myringite se présente sous la forme aiguë et sous la forme chronique.

A. — Inflammation aiguë du tympan Myringite aiguë

Étiologie. — Les causes les plus ordinaires sont le froid (courants d’air, coups de vent, bâins froids) ; les traumatismes, qu’ils blessent la membrane superficiellement, ou qu’ils produisent une perforation. Je dois mentionner encore la mycomyringite de Wreden.

Symptomatologie. — Symptômes objectifs. — L’examen avec le spéculum permet de constater une injection plus ou moins considérable du réseau vasculaire de la membrane, se traduisant par une rougeur variable qui occupe souvent le segment supérieur, mais peut aussi envahir le tympan tout entier. Cette rougeur est plus marquée des deux côtés du manche du marteau.

De plus, la membrane a perdu sa translucidité normale,-■ sqfl .asgect nacré . Elle est grisâtre, plane et non concave, et le triangle lumineux a disparu. Parfois l’épiderme ramolli tombe par places et laisse voir des zones

PATHOLOGIE

rougeâtres. Souvent la phlegmasie du fond du conduit, aux environs du tympan, est assez forte pour masquer les limites respectives des parties.

Dans certains cas la membrane se couvre de vésicules sanguines ou purulentes faisant saillie. On a même observé des abcès interlamellaires qui sont assez étendus pour couvrir une partie du tympan.

Symptômes subjectifs. — La douleur, de moyenne intensité, prend parfois, au début, un caractère de yio-

Fig. 84. — Injection de la membrane dans la myringite aiguë.

lence assez marqué. Il s’y joint des sensations de-pesanteur, de tension, de chaleur, ainsi que des bruits subjectifs accompagnés de vertiges et de nausées, et de la réaction fébrile. La surdité est peu accusée.

Marche, durée, terminaison. -— La myringite aiguë primitive évolue assez rapidement, surtout lorsque le conduit ne prend qu’une part très modérée à l’inflammation. Sa durée est de 6 à 10 jours. Les symptômes aigus s’amendent assez vite, l’hyperhémie disparaît, et il ne reste qu’une légère infiltration grisâtre qui est longue à disparaître.

Le passage à l’état chronique se voit surtout dans les myringites secondaires chez les sujets scrofuleux, hermétiques ou eczémateux.

»iagnos<ic. — On doit chercher à établir le diagnostic entre la myringite primitive et la myringite secondaire.

INFLAMMATION DU TYMPAN

Dans la première forme, la rougeur et l’injection vasculaire sont limitées en grande partie à la membrane ellemême. Lorsque la myringite est consécutive à une affection aiguë ou chronique du conduit auditif externe, les lésions anatomiques peuvent être observées sur les deux parties en même temps, ou sur le tympan plus tardivement.

Si la myringite reconnaît pour cause une phlegmasie aiguë ou chronique de l’oreille moyenne (ce qui est le cas le plus fréquent), l’erreur est facile. Cette erreur n’a pas du reste de graves conséquences, car le traitement dirigé contre l’otite moyenne ne peut qu’être favorable à la myringite.

Pronostic. — La myringite aiguë primitive guérit assez rapidement. Il n’en est pas de même pour l’inflammation secondaire, dont l’évolution est liée aux maladies du conduit et de l’oreille moyenne.

Traitement. — Au début de l’affection, les mêmes moyens indiqués contre l’otite circonscrite et l’otite diffuse, doivent être employés. Bains d’oreilles chauds renouvelés, compresses chaudes, enveloppements, antiphlogistiques. On se servira pour les badigeonnages et les instillations des formules 6, 7 et suiv.

Si le tympan ne présente aucune solution de continuité, les instillations d’atropine ont de bons effets.

Form. n° 16 bis. Eau distillée.20 gr.

Sulfate d’atropine. 1 gr. (Gellé).

Dès que les douleurs disparaissent et que se montre la sécrétion séro-purulente, on fera des injections antiseptiques formules n os 11, 12, 13.

Dans la forme aiguë qui accompagne l’otite moyenne, si le tympan est fortement hyperhémié, une large incision de la membrane peut enrayer les accidents.

PATHOLOGIE

B. — Inflammation chronique du tympan Myringite chronique

La myringite chronique peut succéder à la forme aiguë, ou se montrer d’emblée surtout chez les scrofuleux et les eczémateux.

Symptomatologie. — Symptômes objectifs. — Le tympan présente, à l’otoscope, des altérations en rapport avec la phlegmasie chronique. On le trouve tantôt grisâtre avec des taches jaunes, tantôt rougeâtre. La rougeur envahit toute la v surface, ou se localise en certains points, parfois au niveau de la membrane de Shrapnell. A un degré plus avancé, la couche épidermique épaissie tombe et laisse voir une surface saignante couverte de granulations de volumes variés qui peuvent devenir, mais très rarement, le point de départ des polypes de la membrane. Le tympan en outre est souvent déformé, ramolli.

Symptômes subjectifs. — Dans cette forme chronique la douleur est nulle, à moins de poussées inflammatoires subaiguës. L’odeur de la sécrétion est nauséabonde si le malade ne fait pas de lavages.

Diagnostic. — Il est assez facile généralement, car l’examen du conduit et du tympan fournil des renseignements précis. '

Pronostic. — La guérison est lente à obtenir, même s’il n’existe aucune complication du côté de l’oreille moyenne. L’épaississement et les malformations du tympan se modifient difficilement, et l’audition est rarement normale.

Traitement. — Beaucoup de praticiens des plus soigneux, ignorent les médications qui doivent être employées pour combattre ces états chroniques. Les injections d’eau pure, d’infusion de camomille, et même d’eau boriquée sont insuffisantes. Les solutions antiseptiques sont seules bonnes. On doit faire les injections au moins deux fois par jour.

Les. otologistes recommandent pour la plupart, les instillations de sulfate de zinc, de sous-acétate de plomb, etc. Je donne la préférence à la glycérine phéniquée à doses fortes (voir formule n° 6) ou au phénosalyl (formule n° 7). Le permanganate de potasse est quelquefois utile.

Fom. n° 17. Eau distillée.25 gr.

Permanganatè de potasse ..... 0 » 25 cent.

Le nitrate d’argent est très vanté par quelques auteurs.

Form. n° 18. Eau distillée..25 gr.

Nitrate d’argent ... de 0,10 à 0 a 25 cent.

On l’a même employé en petits crayons.

Les granulations du tympan doivent être touchées avec le perchlorure de fer pur, ou mieux encore avec là pointe d’un galvano-cautère.

L’inflammation de l’oreille moyenne, d’une extrême fréquence est toujours grave par les lésions et les complications qu’elle peut produire.

Il est difficile d’indiquer les bases d’une classification satisfaisante, soit d’après l’anatomie pathologique, soit d’après les symptômes cliniques. Les auteurs sont divisés sur ce point. D’une part, Grüber regarde les inflammations de l’oreille moyenne « comme un seul et même

PATHOLOGIE

processus dont le développement est modifié par les circonstances intérieures et extérieures ».

D’autre part Urbantschitsch décrit deux groupes d’in, flammations, chacun de ces groupes comprenant trois variétés. Walb se base pour sa division, sur l’examen bactériologique et la coïncidence évidente d’une infection avec les phénomènes inflammatoires. Politzer insiste sur la classification d’après les divers types cliniques. Cette classification, d’après lui, facilite l’étude des formes variées d’inflammations, et de plus, guide le praticien en lui donnant dans chaque cas particulier, des points de repère pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. Duplay fait rentrer toutes les variétés dans les deux divisions : inflammation aiguë et inflammation chronique.

Il est reconnu que les différentes variétés décrites existent bien réellement; mais, elles se succèdent, se mélangent et se modifient dans des conditions telles qu’il, n’est pas toujours possible d’en indiquer les caractères différentiels.

L’entente est loin d’être générale et il en résulte un peu d’obscurité dans ces descriptions.

La division que j’ai adoptée se rapproche de celle de Duplay.

Inflammation

aiguë

Inflammation

chronique

a. Otite 'moyenne aiguë simple.

(Otite moyenne catarrhale),

b. Otile moyenne aiguë purulente.

a. Otite moyenne chronique simple.

b. Otite moyenne chronique purulente.

(Otorrhée purulente chronique.)

A. — Inflammation aiguë

1° Otite moyenne aiguë.

Otite moyenne catarrhale aiguë.

Pour éviter de continuelles redites, j’étudierai toutes les lésions anatomo-pathologiques des otites moyennes

aiguës, dans leur ensemble, et je les décrirai dans un môme paragraphe, quoiqu’elles appartiennent souvent à des types cliniques différents. Je ferai de même pour l’étiologie qui est souvent commune à toutes les variétés.

Anatomie pathologique. — Les caractères anatomopathologiques de l’otite moyenne aiguë, varient avec l’intensité de l’inflammation. On trouve la muqueuse hyperhémiée à divers degrés, et cette hyperhémie peut envahir toute la caisse, y compris le tympan, ou se localiser en certains points (coupole, paroi labyrinthique etc). Dans sa forme la plus simple (forme catarrhale), cette hyperhémie se produit par une sorte de transsudation qui, d’après Walb, n’est pas une sécrétion.

A un degré plus marqué la muqueuse se recouvre de dépôts plastiques qui concourent à la formation de brides plus ou moins rétractiles qui s’organisent à la longue et deviennent résistantes. On rencontre souvent ces dépôts plastiques au niveau des fenêtres ovale et ronde.

La caisse peut être plus ou moins remplie par un épanchement liquide visqueux ou séreux, louche, trouble et de couleur jaunâtre ou citrine. Si l’inflammation a été intense, l’épanchement devient séro-purulent et plus souvent encore purulent.

Le tympan subit des altérations diverses en rapport avec les phénomènes inflammatoires. Son éclat est terni, il se ramollit et peut se perforer et même être détruit en grande partie.

Les osselets sont souvent envahis à leur tour par la phlegmasie. Ils se disjoignent et sont éliminés avec les produits de suppuration. L’étrier est souvent le seul osselet qui reste en place.

Dans la forme périostique, la caisse et le conduit

PATHOLOGIE

auditif osseux sont atteints, et les désordres s’étendent à la région mastoïdienne, et parfois aux autres parties du rocher. Il n’est pas rare de voir les surfaces osseuses dénudées et couvertes de vascularisations.

J’ai dit, dans les généralités, le rôle pathogénique que jouaient les microbes dans les inflammations de l’oreille moyenne. Je n’y reviendrai pas.

Étiologie. — La phlegmasie peut débuter sur place, dans la caisse, à la suite de refroidissement, de coup d’air, ou de traumatisme avec blessure et perforation du tympan. Mais, dans l’immense majorité des cas, les otites sont dues aux affections du pharynx nasal dont la transmission se fait naturellement par la trompe.

Il me faut encore citer comme causes fréquentes les exanthèmes fébriles, la diphthérie, la tuberculose, la syphilis, le rhumatisme, et enfin les tumeurs adénoïdes du pharynx nasal qui, chez les enfants, sont bien souvent le point de départ des otites moyennes.

Chez les nouveau-nés, la masse muqueuse que contient la caisse, et dont la résorption a lieu très rapidement, peut sous des influences diverses, s’enflammer et produire le catarrhe purulent assez fréquent au moment de la naissance.

J’ai terminé l’anatomie pathologique et l’étiologie des otites moyennes aiguës èn général. Je passe maintenant à la symptomatologie de l'otite moyenne aiguë simple, non suppurée.

symptomatologie. — Symptômes objectifs. — L’ hyperhémie de la membrane tympanique est parfois très peu marquée, et le reflet rouge clair qu’on observe est dû à la vascularisation de la paroi interne de la caisse. Mais, le plus souvent le tympan participe à la phlegma- sie, et les altérations qu’il présente ressemblent à celles

de la myringite aiguë. Une exsudation plus ou moins considérable peut se faire dans la caisse, et souvent l’épanchement est la cause d’une perforation tympanique.

Symptômes subjectifs. -— Dans les cas les plus simples, la douleur n’est pas très forte. Il existe plutôt un sentiment de gêne, de plénitude, d’obstruction dans l’oreille. La surdité est peu marquée, et les bruits-subjectifs, de courte durée.

Dans les cas plus aigus, la douleur survient tout à coup ; elle est violente surtout pendant la nuit. Le malade se plaint de battements, de bourdonnements très forts. 11 peut y avoir de la fièvre.

La marche de la maladie (dans cette forme catarrhale) est souvent assez rapide. Les symptômes s’atténuent petit à petit, la résolution se fait, et il ne reste qu’un peu de gène dans l’oreille.

Les bourdonnements mettent plus de temps à disparaître. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Souvent les symptômes s’accentuent, les douleurs-augmentent, un épanchement se produit, et le tympan altéré cède sous la pression. Dans ce cas (et surtout chez les enfants), on voit encore la résolution se faire, et la guérison survenir au bout de huit à quinze jours.

Il arrive aussi qu’âpres la perforation du tympan et l’écoulement de l’exsudât au dehors, les symptômes généraux s’apaisent; puis la maladie passe à l’état chronique.

Diagnostic. — Au début on ne pourrait confondre l’otite moyenne aiguë qu’avec la myringite aiguë. Dans la myringite, la surdité est très peu marquée. Quand il existe un exsudât léger, il reste dans la partie déclive de la caisse, et l’auscultation seule pourra le faire soupçonner.

PATHOLOGIE

L’insuffla lion d’air par la trompe (si elle est libre) donnera lieu à un bruit de gargouillement, de râles à grosses bulles. Lorsque l’épanchement est plus considérable on le verra quelquefois par transparence, si le tympan n’est pas épaissi.

Pronostic. — Dans la forme légère de la maladie, la guérison survient en général assez vite. Le catarrhe tubaire et le catarrhe de la caisse disparaissent. Dans les formes plus aiguës on observe aussi la guérison, même lorsque le tympan a été perforé. Si l’otite moyenne passe à l’état chronique, le pronostic est plus défavorable.

Traitement. — L’enveloppement de la région (compresses chaudes) suffit bien souvent pour calmer les douleurs. L’emploi simultané du chaud et du froid a été très recommandé. Je conseille de faire usage des fumigations nasales chaudes de vapeurs d’eau (camphrées, aromatiques, balsamiques, etc.).

L’indication principale dans cette affection est le rétablissement de la perméabilité de la trompé'. On emploiera donc le procédé de Politzer ou le cathétérisme, mais seulement après la disparition de l’état aigu. Je me sers aussi assez fréquemment des bougies en gomme, trempées dans la teinture d’iode pour modifier la muqueuse de la trompe. Les résultats sont excellents.

En cas d’épanchement, la paracentèse du tympan est indiquée.

2 ° Otite moyenne aiguë purulente

J’ai étudié précédemment l’anatomie pathologique et l’étiologie des différentes formes aigues; je n’y reviendrai plus.

Symptomatologie. — S. objectifs. ■— On observe

souvent au début une forte hyperhémie du conduit auditif osseux. Quant aux signes fournis par l’examen du tympan, ils sont différents suivant que la membrane est intacte ou perforée.

Si la membrane est intacte , elle est manifestement hyperhémiée surtout dans sa partie supérieure, et le long du manche du marteau. Son éclat est terni, et elle paraît infiltrée. Sa courbure normale est modifiée, et la concavité remplacée par une convexité plus marquée dans le segment postérieur. L’épanchement intra-tympanique peut s’accuser par une voussure en dehors.

Lorsque la membrane est perforée, on trouve le conduit auditif souvent gonflé et rempli par le pus venant de la caisse. La couche épidermique du tympan apparaît grisâtre, comme macérée et la perforation a des dimensions variant du simple petit orifice, à la perte de substance parfois considérable. La sécrétion de nature séropurulente ou purulente, se montre en quantité tantôt minime, plus souvent modérée, mais parfois profuse. Dans les otites d’origine grippale, on rencontre assez souvent des hémorrhagies de la caisse, d’intensité variable.

s. subjectifs. — Dans la majorité des cas, les douleurs sont extrêmement violentes, pulsatives et se font sentir dans toute la tête et dans les régions voisines. Il n’est pas rare d’observer de la névralgie faciale. Il y a de la fièvre pendant deux ou trois jours ainsi que des bourdonnements, des malaises et des vertiges. Cependant, dans la tuberculose et dans quelques cachexies, les phénomènes inflammatoires évoluent rapidement; la perforation du tympan et la sortie du pus se font presque sans réaction.

Chez les enfants, les symptômes généraux sont parfois

204 PATHOLOGIE

tellement marqués qu’ils semblent appartenir à la méningite. La surdité, au début, n’est pas très accusée, mais dès qu’il y a épanchement, les bruits et la surdité augmentent pour diminuer ensuite très rapidement lorsque l’écoulement s’est fait jour par le tympan.

Marche et durée. — La marche de la maladie dépend de ses causes et des conditions dans lesquelles elle s’est produite. La résistance du tympan varie avec ks altérations qui l’ont frappé, et aucun signe ne peut faire prévoir exactement le moment de sa rupture. Dans les cas simples (inflammations locales ou secondaires), on voit quelquefois les symptômes généraux diminuer puis disparaître, et la cicatrisation du tympan se faire assez vite. La durée de la maladie dans ces cas-là est de 8 à 20 jours.

Chez certains sujets la cicatrisation de la membrane est telle qu’on ne peut retrouver le point Lésé. II est assez fréquent d’autre part d’observer des cicatrices vicieuses dues à des lésions plus profondes. On remarque encore parfois, chez les sujets dont l’état général est mauvais, des poussées inflammatoires aiguës, à la période de déclin.

. Terminaisons. — Voici les principales terminaisons de l’otite moyenne purulente aiguë.

1° La maladie évolue dans un laps de temps variant -de une à six semaines, et guérit complètement.

2° Après la disparition de la suppuration, et après la cicatrisation du tympan, il peut y avoir formation de brides cicatricielles, sclérose de la membrane et de la caisse.

5° L’inflammation de l’oreille moyenne se propage au limaçon. Cette hyperhémie secondaire a pour effet une

lésion plus ou moins marquée des ramifications du nerf auditif, avec surdité variable.

4° Le périoste de l’apophyse mastoïde est envahi par l’inflammation venant de la caisse.

h° Dans quelques cas la propagation de la phlegmasie se fait du côté des cellules mastoïdiennes.

6° A la fin de la période aiguë on a vu quelquefois (mais rarement) naître des végétations polypeuses.

7° L’inflammation passe à l’état chronique.

8° L’otite moyenne aiguë purulente peut amener la mort par suite.de complications graves telles que : suppuration du labyrinthe, carie du rocher, nécrose suivies de thrombose des sinus, d’ulcération de la carotide, etc.

Diagnostic. — Lorsqu’on se trouve en présence d’une otite moyenne au début, il n’est pas possible de savoir s’il y aura ou non rupture de la membrane, et dans quelles conditions évoluera la maladie. Il est à remarquer que, dans certaines otites s’accompagnant de symptômes locaux et généraux très prononcés, le tympan ne se perfore pas, alors qu’au contraire il se perfore rapidement, les symptômes étant très peu marqués.

On peut s’assurer de la perte de substance directement par la vue, ou indirectement par l’auscultation pratiquée pendant une insufflation d’air. Le bruit de sifflet est pathognomonique, à la condition que la trompe soit libre. 11 peut donc y avoir perforation, même en l’absence de bruit de sifflet.

Chez les tout jeunes enfants, le diagnostic est difficile, lorsqu’il existe de violentes douleurs ainsi que les symptômes semblables à ceux observés dans la méningite. L’enfant n’est pas en mesure de fournir les indications qui appellent l’atlention du praticien, du côté de l’oreille. L’otite moyenne passe donc inaperçue, jusqu’à

PATHOLOGIE

ce que la nature ouvre la voie en perforant le tympan.

Dans des cas de ce genre, ayant été plusieurs fois appelé à temps, j’ai pu par une ponction immédiate, juguler tous les accidents.

Pronostic. — Il varie avec les causes de la phlegmasie. On peut dire d’une façon générale, que toutes les fois que la perforation se fait rapidement, dès le début, les chances seront plus favorables pour le malade. Les bruits subjectifs continus, dus à une lésion labyrinthique sont d’un mauvais pronostic. Ce pronostic sera encore aggravé par les complications qui peuvent survenir.

Les otites moyennes observées dans le cours des épidémies grippales donnent souvent lieu à des complications du . côté des cellules mastoïdiennes. Peu dan ‘ l’épidémie de 1889, j’ai eu à soigner 57 cas d’otites moyennes. Sur ce nombre, 9 malades étaient dans un état si grave, que je croyais chaque jour être obligé de faire la trépanation. J’ai pu éviter l’opération et obtenir la guérison, en'pratiquant les grands lavages antiseptiques par la trompe.

Traitement. — Au début de l’affection, il faut employer le même traitement que pour l’otite moyenne aiguë simple.

On retire de bons effets du traitement préconisé par Delstanche, consistant à faire dans la caisse, par la trompe, des injections de vaseline liquide iodoformée à 4 pour 100. La dose du médicament peut être augmentée, en faisant une émulsion préparée au moment même avec l’iodoforme pulvérisé (Delstanche).

Je me suis servi de ces injections en remplaçant l’iodoforme par l’aristol.

Form. n° 19. Vaseline liquide.30 gr.

Aristol Bayer. 1 gr.

Mais lorsque les symptômes subjectifs et objectifs permettent de croire à un épanchement, la conduite du chirurgien est toute tracée : ouvrir largement le tympan. J’irai môme jusqu’à dire qu’en supposant qu’il n’existe pas de sécrétion purulente, il y a toujours avantage à faire la paracentèse. La faire trop tôt ne causera jamais de grands inconvénients, et il peut y avoir danger à la faire trop tard.

J’ajouterai que même en présence d’un écoulement assez considérable, si l’on observe des symptômes de rétention purulente (douleur avec rémissions, fièvre, sentiment de pesanteur dans la tête), il faut agrandir la perforation. J’ai vu bien des cas de ce genre, et l’intérvention a toujours été suivie de succès.

Parmi les nombreuses observations que je possède, j’en choisis une qui présente des particularités caractéristiques.

(Observation n° 3) personnelle — résumée.

« Je suis appelé d’urgence en province, auprès d’un enfant de 12 ans. 11 a été pris 8 jours avant de violentes douleurs d’oreille, qui ont diminué après la rupture spontanée du tympan et la sortie delà suppuration. Mais les douleurs ont repris plus fortes qu’avant avec fièvre (59°,5), ballonnement du ventre, douleur de tête, etc. Le médecin du pays croit l’enfant atteint de fièvre typhoïde.

« Après examen je diagnostique une rétention incomplète du pus. Je pratiquai une large ouverture, je fis deux grands lavages au sublimé, et je partis dans la soirée. Le lendemain on m’apprenait que la température était descendue à 57°,4 et que l’enfant avait passé une bonne nuit. La gués ison était obtenue au bout de 6 semaines.

Dans quelques autres circonstances j’ai dû lutter contre les idées préconçues de certains médecins qui ne jugeaient point opportun d’ouvrir une voie large, alors qu’il y avait écoulement de pus.

De simples insufflations d’air suffisent à modifier

PATHOLOGIE

l’exsudât, dans les cas légers. Politzer affirme quë son procédé est tout-puissant dans ces cas*là. Je n’y contredis point; mais le cathétérisme produit aussi d’excellents résultats, si l’on emploie une pompe à air d’un volume suffisant.

Lorsque la suppuration est établie, les injections antiseptiques sont nécessaires, et doivent être d’un demilitre d’eau au moins. Je ne puis admettre les petites injections faites avec de petites seringues. Pour les substances médicamenteuses, voir page 88.

Dans les cas graves les grands lavages pour la trompe ont une efficacité certaine. Mais il faut que l’ouverture du tympan soit large; si elle est insuffisante il faut l’agrandir.

Après les lavages, et lorsque l’écoulement est très léger, on peut ettiployerle traitement de Bezold, avec la poudre d’acide borique, très en honneur en Allemagne. Il réussit, mais échoue souvent, aussi. Comme ce traitement est simple, facile, et indolore, je le conseille, à Condition de surveiller le malade avec attention.

Lorsqu’il existe une poussée inflammatoire du côté de la face externe de l’apophyse mastoïde avec gonflement et œdème de la région (otite périostique) et que les antiphlogistiques n’ont amené aucune détente, il ne faut pas tarder à agir énergiquement. On pratique alors Vincision de Wilde qui faite sur l’apophyse doit traverser tous les tissus y compris le périoste, et ne s’arrêter qu’à l’os.

J’ai obtenu le même résultat sans instrument tranchant, avec le couteau du Paquelin, qui assure en même temps l’hémostase. Je recommande ce procédé comme préférable à l'autre dans beaucoup de cas.'

Pour le traitement de la suppuration des cellules mastoïdiennes voir page 259.

B. — Inflammation chronique

1° Otite moyenne chronique simple, non suppurée.

L’otite moyenne chronique, non suppurée se montre sous des aspects bien différents, et son étude présente encore une certaine obscurité, malgré les travaux anciens de Toynbee et les recherches nouvelles faites en Allemagne pendant ces dernières années.

Anatomie pathologique. — Avec Duplay, j’admets trois formes principales : forme catharrale, forme plastique, forme sclérémateuse ou sclérose.

1° Forme catarrhale. On trouve les mêmes altérations déjà indiquées à propos de l’otite moyenne aiguë. L’hyperhémie de la muqueuse est moins considérable, et peut être générale ou localisée; il existe en outre une infiltration de ses éléments, et souvent un épanchement considérable. Dans d’autres cas, la muqueuse est grisâtre ou jaunâtre.

Le tympan peut participer à l’inflammation chronique et présenter des altérations de la couche interne ou muqueuse, ainsi que de la couche propre. Les parties contenues dans la caisse subissent souvent des lésions qui modifient leurs usages; ce sont : la chaîne des osselets recouverte par la muqueuse; les deux fenêtres (ovale et ronde) ; les tendons des muscles du marteau et de l’étrier.

La sécrétion contenue dans la caisse est muqueuse , séreuse ou séro-purulente. La quantité en est variable, et quand cette sécrétion est considérable et que la membrane tympanique n’est pas trop opâque, il est possible dans quelques cas, de voir par transparence la ligne de

PATHOLOGIE

niveau. L’épanchement peut persister longtemps sans altérer le tympan.

La trompe d’Eustache subit aussi des modifications qui ont pour résultat une diminution de calibre ou son oblitération complète. Cette dernière est fort rare.

2° Forme plastique. — Dans cette forme la sécrétion manque généralement ; elle peut néanmoins persister pendant l’évolution de la maladie. La lésion caractéristique, comme le dit Duplay, consiste dans la production de fausses membranes qui s’étendent du tympan aux diverses parties de la caisse, et notamment à la paroi labyrinthique ainsi qu’à la chaîne des osselets qu’elle immobilise. Ces fausses membranes peuvent encore exercer leur action funeste sur la fenêtre ovale et sur la fenêtre ronde, et entraîner en dedans et en haut le manche du marteau.

3° Forme sclérémateuse. — Sclérose. — Elle s’observe à la suite du catarrhe chronique, mais peut aussi survenir d’emblée. Dans la sclérose il s’agit, d’après Walb, soit d’une transformation tendineuse des fibres conjonctives des couches profondes de la muqueuse, avec destruction des vaisseaux et atrophie de la couche épithéliale, soit d’une destruction purement granuleuse des tissus, liée à une calcification.

En résumé ces lésions aboutissent à l’ankylose de la chaîne des osselets. L’étrier peut aussi s’ossifier. D’autre part l’extension de la maladie au labyrinthe se rencontre souvent. Les manifestations de la sclérose se oient encovesur le tympan qui prend une épaisseur anormale. Les dépôts calcaires s’y rencontrent en outr e fréquemment. Les cellules mastoïdiennes participen t aussi à ces infiltrations interstitielles qui se traduisent par des hyperplasies. Ces cellules peuvent devenir entièrement compactes.

La trompe d’Eustache a été trouvée souvent agrandie d’une façon anormale par extension de la sclérose aux parois de ce canal.

Étiologie. — L’étiologie est la même que pour la forme aiguë. L’otile moyenne chronique s’observe à tous les âges. Parmi les causes générales il faut citer : l’hérédité, la prédisposition individuelle, l’arthritisme, le rhumatisme, le froid et surtout l’humidité dont les effets sont pernicieux chez certains sujets. Les deux oreilles sont souvent prises ensemble, mais presque toujours à des degrés différents.

Causes locales. — L’otite chronique succède fréquemment à l’otite aiguë. Une affection catarrhale du pharynx nasal peut donner lieu à un catharre chronique, mais les formes plastiques et sclérémateuses se développent parfois sans passer par l’état aigu, et sans maladie de la trompe.

Symptomatologie. — Forme catarrahle. — S. objectifs.

— Les mêmes signes déjà décrits se retrouvent dans la forme catarrhale chronique, mais avec une moindre intensité. L’hyperhémie du tympan s’observe soit sur le pourtour, soit à la partie centrale. La coloration de la membrane est blanchâtre, grisâtre, ou gris jaunâtre. Le manche du marteau est attiré en dedans. Le triangle lumineux est très atténué, ou complètement effacé.

Si l’épanchement est abondant il y a convexité en dehors, voussure marquée surtout dans le segment postérieur. Mais la concavité exagérée en dedans est toutefois possible avec un épanchement intra-tympanique. L’inflammation catarrhale chronique peut, sous des influences diverses, devenir purulente et occasionner la rupture du tympan.

Symptômes subjectifs. — La douleur est un symptôme

PATHOLOGIE

assez rare, et quand elle existe elle est de courte durée, à moins de complications inflammatoires conduisant à la suppuration. En revanche le malade éprouve d’habitude une sensation de gêne et de pesanteur dans l’oreille.

L’auscultation de la caisse fournira quelques indications- .

L’air insufflé se mélangeant au liquide épanché donne lieu à des bruits de gargouillement plus ou moins marqués, à des râles crépitants à grosses bulles. Ces bruits toutefois peuvent être modifiés par l’état de la trompe qui participe souvent au catarrhe.

Les bruits subjectifs généralement intermittents sont dus à la pression exercée sur le labyrinthe par l’exsudât, au niveau des deux fenêtres. Ils ont tendance à disparaître, dès que l’état s’améliore.

Les altérations de l’ouïe ne sont pas en rapport, toujours, avec l’intensité de l’épanchement. L’audition est souvent assez bonne avec un épanchement considérable.

Les variations de l’audition existent en bien et en mal, sans raisons appréciables. Certains malades après un bâillement, un éternuement ou après s’être mouchés violemment, entendent tout à coup très bien. La caisse s’est trouvée dégagée.

Sclérose. — Symptômes objectifs. — Les signes objectifs sont loin d’avoir une valeur importante, ainsi qu’on le verra quand je discuterai le diagnostic.

Symptômes subjectifs. — Les bruits, bourdonnements, etc., se rencontrent presque toujours dans la sclérose, mais persistants, quoique à des degrés variables. Ils sont dus soit à la pression exercée sur le labyrinthe par l’élriér, soit plus souvent encore à la propagation de la maladie, à l’oreille interne.

Très faibles, au début,ils augmentent progressivement

d’intensité, et deviennent continus et fort pénibles. Les vertiges ne sont pas aussi fréquents, d’après mes observations, que le disent beaucoup d’auteurs.

Troubles de l’audition. — Les bruits peuvent précéder la surdité, naître en même temps, ou survenir bien après elle. Le degré d’affaiblissement de la fonction ne correspond que rarement à l’étendue des modifications anatomo-pathologiques de la caisse (Politzer).

Les variations de l’audition sont moins fréquentes et moins marquées que dans la forme précédente. Les changements de temps, l’humidité ont une influence fort nette. Lorsque l’ankylose de l’étrier est presque complète, les sujets entendent mieux dans le bruit. (Voir paracousie de Willis, page 154.)

Auscultation. — Les données fournies par l’auscultation dépendent de l’état de perméabilité de la trompe, et du degré de tension du tympan. On observe en général des bruits de sifflement, de frottement plus ou moins aigus, variant avec les modifications existant dans la caisse et la trompe. J’ai déjà dit que dans la sclérose, la trompe pouvait présenter une béance exagérée, qui change la nature des bruits perçus. L’auscultation à elle seule est insuffisante ; il faut y joindre l’ensemble des autres symptômes observés.

Marelle. - Durée. - Terminaison. - La marche de

la maladie n’a rien de précis. La guérison n’est pas très rare. Quelquefois, l’exsudât enlevé peut se reformer, et après des rechutes successives, les lésions dont j’ai déjà parlé, frappent la caisse.

Dans la forme sclérémateuse la marche est lente, et l’affaiblissement de l’ouïe n’a lieu que progressivement, car l’ankylose de l’étrier demande un certain temps pour se produire.

PATHOLOGIE

Chez quelques malades cependant, l’état empire avec une grande rapidité, et la surdité devient incurable. Chez d’autres, l’augmentation lente et progressive de la surdité est le seul symptôme de la maladie.

Diagnostic. — Dans la forme catarrhale, l’examen direct permet quelquefois de diagnostiquer un épanchement, s’il est d’une certaine intensité. Dans le cas contraire, les signes énumérés plus haut aideront à le soupçonner. On pourra toujours avoir recours à la ponction de la membrane.

Le diagnostic de la sclérose présente plus de difficultés. Avant de chercher à l’établir, il est certains faits démontrés par l’expérience qu’il faut avoir toujours présents à l’esprit. On comprend facilement qu’il puisse y avoir une lésion grave du labyrinthe ou des fenêtres, et que le tympan soit intact. Mais, d’autre part, l’audition normale s’observe chez des malades présentant à l’examen des modifications considérables du tympan : concavité exagérée en dedans, rétraction et accolement sur la paroi labyrinthique, opacités, dépôts calcaires, stries grisâtres, et luxation complète en haut du manche du marteau. On devra donc se rappeler ces particularités importantes, afin de ne pas tirer de conclusion absolue, lorsque l’examen fait voir un tympan anormal.

Toutes les fois que les altérations de la membrane coexisteront avec la surdité et les autres signes fournis par les divers examens, le diagnostic sera assez simple.

Les insufflations d’air, dans celte forme chronique, servent dans une certaine mesure. Une amélioration très marquée de l’audition, après la douche, permet de conclure à une affection de la caisse. Les épreuves avec le diapason sont utiles pour le diagnostic différentiel des maladies de la caisse et du labyrinthe (Y. p. 98). Schwarlzc,

pour connaître le degré de mobilité de l’étrier, sectionne le tympan et touche directement l’osselet.

Cet attouchement produit des bruits subjectifs assez intenses, s’il n’y a pas ankylosé. Politzer discute avec raison la valeur de cette méthode. Le spéculum de Siegle (V. p. 70) sert à apprécier les mouvements du tympan; mais quand il y a des brides dans la caisse, lés indications seront milles.

Pronostic. — Le pronostic est plus favorable dans la forme catarrhale que dans la forme sclérémateuse. Cette dernière qui survient souvent, sans phénomènes inflammatoires aigus à son début, doit faire craindre l’affaiblissement graduel de l’audition. L’intermittence des bruits est de meilleur augure que leur continuité. Toutes les fois que la surdité survient rapidement et dans un temps assez court, il faut considérer l’état comme grave. L’hérédité joue un rôle important. Chez les vieillards, le pronostic est tout à fait défavorable.

Traitement. — Les moyens thérapeutiques destinés à combattre l’otite moyenne chronique sont assez limités ; mais il faut les employer avec ténacité, car la réussite est souvent au bout des efforts constants. La guérison s’obtient quelquefois, et l’amélioration plus souvent encore. Du reste, comme la maladie abandonnée à ellemême, conduit à la surdité, il est nécessaire d’employer toutes les médications qui sont à notre disposition.

Dans le cas d’épanchement à l’état chronique, la para centèse permet d’évacuer le liquide ; mais le liquide se reproduisant, il faut intervenir de nouveau.

La douche d’air (procédé de Politzer ou cathétérisme) est d’une utilité absolue. Elle a pour effet de repousser le tympan en dehors, de faciliter les mouvements de la chaîne, et de dégager les deux fenêtres. Mais, la force de

PATHOLOGIE

l’insufflation est subordonnée à l’état de la trompe qui, bien souvent est affectée chroniquement. Les altérations du canal tubaire modifient la perméabilité normale. Il faut donc agir sur la muqueuse, et l’emploi des bougies est nettement indiqué. La bougie introduite doucement permet de se rendre compte de l’état de la muqueuse, et sert en même temps à porter le médicament sur la partie la plus rétrécie, située à la rencontre des deux cônes. Je recommande la solution iodo-iodurée corn nie m’ayant donné les meilleurs résultats. Cette méthode de traitement par les bougies, quoique décrite en partie dans les ouvrages classiques, est loin d’étre entrée dans la pratique courante.

Lorsque l’amélioration obtenue par la douche d’air ne subsiste que peu de temps, il ne faut pas se décourager; on réussit dans bien des cas avec de la persévérance. Un traitement de longue durée peut seul produire des résultats sérieux; mais bien des malades n’ont pas la patience de le suivre jusqu’au bout.

Injections médicamenteuses liquides par la trompe. —

Parmi les diverses solutions recommandées, je citerai les suivantes:

Form. n° 20.

Eau bouillie.

20 gr.

Potasse caustique . .

0 » 05 cent. (Sehwartze).

Form. n° 21.

Eau bouillie ....'.

Chlorure de sodium. .

Form. n 0 22.

Eau bouillie.

.20 gr.

Glycérine pure . . .

. 2 gr.

Bicarbonate de soude.

Form. n° 23.

Eau bouillie ....

Hydrate de chloral .

Form. n“ 24.

Eau bouillie . . . .

.20 gr.

Iodure de potassium

(Pour la technique voir page 157).

Ces injections liquides dans la caisse, causent assez

PATHOLOGIE

souvent des douleurs assez fortes, et de plus, quelquefois des otites moyennes aiguës. Il faut être réservé dans l’emploi de cette méthode dont, pour ma part, je me sers rarement. La substance qui a le moins d’inconvénients est l’huile de vaseline pure. Delstanche recommande les injections massives de vaseline liquide. J’en ai retiré de grands avantages.

injections de vapeurs. — Les vapeurs dont on fait le plus d’usage sont : les vapeurs de chlorhydrate d’ammoniaque à l’état naissant; les vapeurs de goudron, de térébenthine, d’éther acétique, d’éther sulfurique, d’iode, d’iodure d’éthyle et toutes les vapeurs balsamiques. (V la technique, p. 137.)

Thérapeutique des bruits subjectifs. — Les liarCOliques en instillations dans le conduit auditif ne sont d’aueune utilité. Le bromure de potassium à haute dose, l’acide bromhydrique, l’iodure de potassium, à l’intérieur, produisent parfois de bons effets. En somme la thérapeutique otologique laisse souvent le praticien désarmé contre cette affection si pénible.

L’électricité sous toutes ses formes a été essayée dans bien des cas. Les courants continus vantés par quelques auteurs ne me paraissent pas donner des résultats sésérieux. J’ai réussi parfois à atténuer les bruits par l’électricité statique, sans pouvoir m’expliquer quelle a ôté la cause de l’amélioration.

Opérations sur le tympan et la chaîne. (V. technique

p. 127.) — La perforation du tympan a été bien souvent tentée pour remédier aux bruits subjectifs et à la surdité

Les résultats sont parfois assez bons. Mais l’amélioration ne persisteras, car la cicatrisation se fait rapidement, et nous n’avons pas de moyens pour la retarder.

Voici lè-relevé de 151 cas où la perforation a été faite par moi, dans f otite sclérémateuse.

Amélioration durable. .. 9

Amélioration passagère.55

Amélioration nulle ............ 75

Aggravation.12

On a proposé l’excision du tympan ; d’une portion du manche du marteau (sphirotomie de Wreden) ; la section du pli postérieur, qui dans le cas de rétraction considérable du manche du marteau, a paru rendre service. La ténotomie du muscle du marteau est conseillée par beaucoup d’otologistes. Mes observations personnelles, et d’autres observations dont j’ai eu connaissance me permettent d’avancer que les résultats de cette intervention sont presque nuis.

B. — Otite moyenne purulente chronique.

Otorrhée chronique

L’otorrhée chronique se rencontre à tout instant dans la pratique. On ne saurait trop insister sur la gravité de cette affection qui abandonnée à elle-même peut amener des complications mettant en péril, non seulement l’état fonctionnel, mais souvent aussi l’existence. Même à l’époque actuelle, nombre de médecins traitent fort légèrement l’otorrhée, et se contentent de prescrire quelques injections d’eau boriquée, d’eau de guimauve, etc., pensant que le temps amènera la guérison. D’autre paît, il est une croyance populaire, aussi sotte que dangereuse faisant regarder l’écoulement de l’oreille comme un exutoire naturel, qui, s’il vient à disparaître, occasionnera une maladie du cerveau. C’est au contraire cet écoulement qu’on ne veut pas tarir qui pourra, un jour ou l’autre, se compliquer d’affections cérébrales mortelles.

PATHOLOGIE

Anatomie pathologique. — La modification la plus considérable de la muqueuse, dit Politzer, consiste en une augmentation de masse due à une infiltration excessive de cellules rondes et en des néoplasies vasculaires. Lorsque le périoste est indemne, la couche profonde de la muqueuse, dépourvué de son épithélium est épaissie, gonflée, et sa surface libre couverte de granulations de volumes variables, pouvant donner naissance plus tard à des tumeurs polypeuses.

Si le périoste est attaqué, l’os lui-même participera à l’inflammation et favorisera la formation des ostéomes,

Fig. 86. — Granulations Fig. 87. — Perte totale

Se la caisse tympanique. de la membrane tympanique.

hyperostoses, etc. L’état fongueux de la caisse coïncide souvent avec la carie et la nécrose du roch er.

Quand l’écoulement a été tari, on voit des brides cicatricielles formées par le tissu conjonctif, brides qui sont souvent la cause de l’ankylose des osselets, de l’étrier, etc. .

La membrane du tympan est toujours détruite, et la forme de la perte de substance varie à l’infini. Elle peut intéresser la totalité de cette membrane, dont il ne reste souvent qu’une zone circulaire au niveau du cercle tympanal (Voir fig. 87.)

La partie restante subit des altérations pathologiques diverses : épaississement, infiltration, rétraction, prolifération de granulations. Les osselets peuvent être disso-

ciés, ou cariés. On rencontre parfois la perforation de la membrane de Shrapnell, avec suppuration de la coupole, carie dé la tête du marteau, de l’étrier, etc.

Étiologie. — Dans beaucoup de cas l’otorrhée chronique est la suite d’une otite moyenne purulente aiguë mal soignée ou abandonnée à elle-même. Les étals diathésiques ont une influence considérable.

Causes locales. — La rétention du pus dans la caisse, les granulations, les polypes, et l’inflammation aiguë du conduit auditif externe se propageant à la caisse à travers la perforation du tympan, sont les causes les plus fré-

Fig. 88. — Perforations multiples de la membrane tvmpanique.

quentes. L’otorrhée chronique s’observe souvent chez les enfants pauvres et débilités dont l’hygiène est si défectueuse.

Symptomatologie. — Symptômes objectifs. — L’examen fait voir la perforation du tympan, soit dans le quadrant antéro-inférieur, soit dans le quadrant postérieur, soit en haut, soit enfin dans la membrane flaccide. La grandeur en est variable, et la forme, ronde ou elliptique. Il peut y avoir une ou plusieurs ouvertures. (Voir fig. 88.)

Pendant la suppuration le bord de la perforation et ce qui reste de la membrane est de couleur jaunâtre ou verdâtre. Elle peut être rétractée et en contact avec la paroi labyrinthique.

PATHOLOGIE

Après la suppuration elle est gris cendré, un peu jaunâtre, souvent épaissie et couverte de dépôts calcaires.

L’examen de la caisse est quelquefois difficile et ne permet pas de se rendre un compte exact de la configuration des parties, par suite des adhérences de la membrane avec les parties voisines. La muqueuse est souvent épaissie, rosée ou jaunâtre. La perforation de la membrane de Shrapnell sera étudiée plus loin.

Nature de la sécrétion . — Elle est purulente ou mucopurulente. La quantité en est variable. L’écoulement est parfois considérable ; d’autres fois c’est un simple suintement. La couleur est verdâtre,-brunâtre, ou un peu rougeâtre s’il y a des granulations ou des polypes. ZaufaI a observé la suppuration bleue.

Symptômes subjectifs. — Il n’existe pas de douleur sauf en cas de poussées aiguës, ou de rétention purulente par insuffisance de la perforation. L’arrêt brusque de l’écoulement, souvent dû à des causes inconnues, peut être suivi de symptômes généraux graves, douleur de tête, vertiges, etc. J’ai observé le fait, dans des conditions particulières.

(Observation n° 4 résumée).

« Mlle X:... Il ans; mauvaise santé, lymphatique. Suppuration chronique datant de 3 ans, soignée par moi depuis un mois. Sa mère, un jour, par erreur, versa dans l’oreille malade de l'ammoniaque pure, au lieu du médicament prescrit. L’enfant souffrit horriblement. et l’écoulement s’arrêta immédiatement. On me ramena l’enfant le lendemain. Elle avait toute la tête et la figure congestionnées, une violente douleur crânienne, des vertiges, un bruit de sonnerie dans l’oreille, et un gonflement rougeâtre du conduit.

« Afin de rappeler au plus vite l’écoulement purulent, je fis appliquer sur la région des compresses trempées dans l’eau chaude et recouvertes de taffetas imperméable, sinapismes aux jambes, etc. L’écoulement reparut heureusement 8 heures après l’emploi de ces moyens; les accidents étaient conjurés. »

Les bruits subjectifs sont rares, à moins de propagation du processus au labyrinthe, ou d’ankylose. On a observé aussi des altérations du goût et de l’odorat.

Troubles de l’audition. — Pendant la suppuration l’audition est diminuée, mais modérément, dans bien des cas. Du reste l’altération de l’ouïe n’est pas en rapport avec l’état inflammatoire chronique. Lorsque l’otorrhée est guérie, les lésions qui ont envahi la chaîne des osselets, les fenêtres, etc., expliquent la surdité. J’ai vu beaucoup de malades conserver 70 à 80 pour 100 de l’audition normale après cessation de l’écoulement, malgré la destruction de la chaîne des osselets.

marche, durée, terminaison. — La marche et la durée de l’affection sont essentiellement variables, et dépendent de nombreuses causes. L’écoulement, continu chez certains malades, s’arrête chez d’autres pendant des semaines, des mois et même des années, pour reparaître ensuite sous l’influence d’une cause occasionnelle quelconque.

La cicatrisation du tympan est rare. Politzer cite un cas où la membrane s’était reformée complètement après 17 ans de traitement.

Pronostic. — Eu égard au grand nombre d’otorrhées chroniques observées dans la pratique, les complications graves ne sont pas d’une extrême fréquence. Sur 602 cas chroniques soignés au Dispensaire Heine depuis 9 ans, je n’ai relevé que 50 cas d’otite périostique et 27 cas d’inflammation suppurée des cellules mastoïdiennes. Chez 20 enfants j’ai enlevé un ou plusieurs séquestres.

Cependant jamais on ne peut savoir quelle sera l’issue d’une otorrhée chronique. La maladie sera d’autant moins grave que le sujet sera plus vigoureux. Les tares diathésiques donnent à cette affection un caractère parti-

PATHOLOGIE

culier de gravité. La présence de granulations et de polypes rend le pronostic plus défavorable.

Quant aux altérations fonctionnelles, elles sont moins marquées dans la période de sécrétion, et dépendent des lésions ultérieures des fenêtres et de l’étrier. La perte du tympan et des osselets n’a qu’une importance secondaire, si l’étrier est à sa place et sa mobilité normale.

complications. — La conformation irrégulière de la caisse facilite la stagnation des sécrétions purulentes qui s’amassent dans ses anfractuosités. Les amas de débris s’agglomèrent, se dessèchent et subissent une fermentation putride favorisant la pullulation des bactéries. Cette rétention est d’autant plus marquée que la perforation du tympan est plus petite.

1° Cholestéatômes . — On les rencontre soit pendant, soit après la suppuration. On appelle ainsi des tumeurs formées par une prolifération épidermique abondante, due, d’après Wendt, à ce que l’épithélium prendrait le caractère d’épiderme. -— Ces masses de cholestéatômes envahissent la caisse, et plus particulièrement les cellules mastoïdiennes; elles entraînent à leur suite une usure de l’os et des excavations qui vont jusqu’à la destruction du temporal.

2° Paralysie faciale . — La situation du canal de Fallope et les dispositions anatomiques déjà indiquées, expliquent comment une hyperhémie et un gonflement de la muqueuse de la caisse ainsi qu’un épanchement peuvent produire une paralysie totale ou partielle du facial.

3° Sclérose des cellules mastoïdiennes . — Dans certains cas, à la suite des otorrhées chroniques, les cellules mastoïdiennes sont remplies par la muqueuse gonflée, et par des produits de sécrétion amenant une sorte d’hyperplasie osseuse qui conduit à la sclérose. Les cellules

sont comblées par du tissu osseux de nouvelle formation et toute l’apophyse devient compacte. Ces modifications pathologiques sont accompagnées de vives douleurs dans toute la région. L’ouverture de l’apophyse est indiquée, même en l’absence de toute sécrétion purulente dans les cellules, et donne de bons résultats, comme cela a été observé.

4° Carie, nécrose. — Ces complications plus fréquentes chez les tuberculeux et les scrofuleux frappent certains points du rocher, sans qu’on puisse savoir quelles seront les limites de la destruction. Les rapports de la caisse avec les organes voisins (artère carotide, veine jugulaire,: fosse cérébrale) expliquent les dangers que font courir la carie et la nécrose.

Le chirurgien ne doit aller à la recherche des séquestres qu’avec une extrême prudence. Son rôle consiste à favoriser l’élimination, qui est lente, et, dans une certaine mesure, laisser la nature faire son travail de protection sur les limites du mal. Hartmann cite une observation d’élimination des canaux demi-circulaires et d’une partie du labyrinthe. J’ai enlevé, en mettant beaucoup de patience, d’assez gros séquestres, chez de jeunes enfants, et pai obtenu des guérisons complètes.

5° Les affections cérébrales, les polypes et l'inflammation des cellules mastoïdiennes constituent des complications fréquentes et importantes qui seront étudiées plus loin.

Traitement. — Le traitement de l’otorrhée chronique doit répondre à des indications multiples.

Si la perforation du tympan est large, le nettoyage se fait facilement. Si elle est insuffisante, il faut l’agrandir surtout vers la partie inférieure, afin de favoriser l’écoulement.

226 PATHOLOGIE

Les insufflations d’air ont une certaine utilité, mais elles ne débarrassent la caisse que très incomplètement.

Injections liquides dans le conduit et la caisse. —

(Voir Manuel op., pages 111 et 159.) Les injections liquides sont d’une nécessité absolue. Elles doivent être d’un demi-litre à un litre, et l’eau sera toujours additionnée d’une substance antiseptique. Acide borique (voir form. n° 11), acide phénique (voir form. n° 12), coaltar (voir form. n°10). La résorcine, le lysol ont été employés.

Voici encore quelques formules :

Form. n° 25. Eau bouillie.. 500 gr

Permanganate de potasse.15 à 20 gr.

Form. n° 26. Eau bouillie. ....... . 500 gr.

. Sublimé. .. 0 » 25 cent.

Form. n° 27. Eau bouillie.. 500 gr.

Acide salicylique ........ 10 gr.

Injections liquides par la trompe. — Si la trompe est

perméable, les injections liquides sont utiles pour nettoyer la caisse. Comme le malade peut avaler un peu de liquide, il est recommandé de n’employer que les antiseptiques non toxiques tels que l’acide borique et le coaltar.

Enlèvement des masses caséeuses. — Il faut faire des

instillations destinées à les ramollir. Seule, une main très exercée peut, avec un stylet, essayer de les désagréger.

Badigeonnages médicamenteux. — J’ai déjà donné plusieurs formules à propos du traitement de l’inflammation aiguë. Ce qu’il faut savoir, c’est que l’olologiste n’a pas en sa possession un médicament unique dont l’effet soit sûr. Telle substance produit un bon résultat chez certains malades, et reste inactive pour d’autres. II ne faut donc

pas frop persévérer dans une même médication, mais savoir la modifier ou même la changer suivant les indications particulières.

En résumé, le traitement de l’otorrhée chronique demande une patience extrême de la part du médecin et du malade, car on n’arrive à un résultat qu r après une série de tâtonnements. Les médicaments qui m’ont le mieux réussi sont les suivants : Je mets en tête l’acide phénique mélangé à la glycérine, dont j’ai fait usage le premier, je crois, en 1869, à la dose de 1 : 30. Très rapidement je suis passé à des doses plus élevées (form. n° 6).

L’an dernier j’ai expérimenté le phénosalyl dont l’action a été parfois surprenante contre les suintements.

Form. n° 25. Glycérine pure. . . ... 10 gr.

Phénosalyl.4 à 10 gr. (E. Ménière).

Le sublimé ne doit pas être employé d’une façon continue.

Form. n° £6. Glycérine pure. . . 40 gr.

Sublimé de. 0,01 à 0 » 04 cent.

Le sulfate de cuivre est souvent utile :

Form. n° 27. Glyyérine pure. . . . 10 gr.

Suif, de cuivre de 0,01 à 0 » 02 cent.

Tout dernièrement l’acide chromique a été recommandé.

Form. n° 28. Eau distillée.10 gr.

Aeide chromique . 0,50 à 0 » 60 cent. (Katz).

Le permanganate de potasse en solution :

Form. n° 29. Eau distillée.25 gr.

Permanganate de potasse. 0,25 à 0 b 50 cent.

PATHOLOGIE

La solution argentique (méthode de Schwartze) est très en faveur à l’étranger.

Form. n° 30. Eau distillée.. 10 gr.

Nitrate d’argent. . .. 1 gr.

Beaucoup d’auleurs ont remarqué qu’il y avait parfois une réaction un peu violenle. D’après mon expérience, cette méthode est loin de donner des résultats aussi complets qu’on le dit. Après l’emploi du nitrate d’argent, il faut faire une abondante injection d’eau chaude, pure, pour enlever l’excès du médicament.

Traitement par les poudres. — La poudre d’acide borique est très employée surtout en Allemagne. Bezold le premier a institué le traitement avec la poudre d’acide borique, en remplissant le conduit auditif et en bouchant l’oreille avec du coton.

Je ne suis pas très partisan des poudres en général. Je m’en sers cependant et j’ai eu quelques bons résultats. Mais d’autres ont reconnu comme moi que celte thérapeutique n’était pas sans inconvénients, surtout lorsque la perforation du tympan n’est pas suffisamment large, et que l’écoulement est abondant. On peut employer aussi la poudre de salol.

Traitement par l’alcool rectifié. —L’emploi de l’alcool rectifié a été proposé par Iîasseinstein, puis par Lœwenberg et Weber-Liel. C’est un moyen qui réussit fort bien, quand il est longtemps continué, dans les cas où il existe un suintement purulent dû à la présence de granulations dans la caisse (voir méthodes de traitement, page 115).

Traitement des granulations. — On Se Sert de diverses substances en attouchements avec du coton roulé très fin, au bout d’un stylet mince : perchlorure de ftr, pur;

acide chromique (solution concentrée); acide lactique ; chlorure de zinc (solution saturée ); alcool pur. Le gal~ vano-cautère est d’un usage pratique.

Traitement chirurgical. — L’intervention chirurgicale permet, depuis quelques années, d’obtenir de bons résultats, dans les suppurations interminables et si dangereuses de l’oreille moyenne. C’est évidemment dans cette voie que doivent marcher les otologistes. Les opérations sur la caisse du tympan sont évidemment délicates mais, lorsque les otologistes seront familiarisés avec ces méthodes de traitement, la guérison sera plus facilement obtenue.

Quand les granulations sont en assez grand nombre et comblent la caisse, elles seront enlevées, après cocaïnisation forte, au moyen de la curette tranchante. Dans quelques cas l’anesthésie chloroformique est nécessaire.

L’enlèvement des osselets cariés doit se faire avec douceur, en évitant les tractions sur l’enclume, si elle tient encore à l’étrier. (Voir les procédés, pages 131 et suiv.)

La section des brides, après cessation de la suppuration, sera pratiquée avec un crochet mousse. 11 faut une grande prudence pour ces manœuvres délicates.

La disconnexion de l’enclume et de l’étrier a été proposée pour remédier à une pression exagérée du premier de ces osselets sur le second. On peut reconnaître cette pression à la forte inclinaison en dedans, du manche du marteau. Mais il faut en outre s’assurer, en appuyant sur la courte apophyse du marteau, que le déplacement de la chaîne, amène une amélioration de l’audition.

L’opération se fait de deux façons : soit en séparant les surfaces articulaires avec un petit bistouri à lame plate, étroite et incurvée, soit en coupant la longue apophyse de l’enclume en bas, au voisinage de l’étrier.

PATHOLOGIE

L’enlèvement du marteau et de l’enclume par le procédé de Delslanche, a été décrit page 131.

Je terminerai en conseillant l’ablation des tumeurs adénoïdes, lorsque leur présence a été constatée. L’opération a souvent pour résultat la diminution de l’écouement, et parfois la guérison, s’il n’existe pas de lésion grave de l’oreille moyenne. L’intervention, dans ces conditions m’a donné de nombreux succès.

Maladies de la coupole, ou attlque

L’inflammation de la coupole, décrite ordinairement avec les complications de l’otorrhée chronique, présente des particularités fort intéressantes, qui m’ont paru devoir être groupées ensemble, et mériter une étude à part.

C’est presque toujours une suppuration chronique. Je dis presque toujours, parce que l’on peut rencontrer la forme aiguë de cette affection, que j’ai observée.

(Observation n° 5, résumée).

« N. X..., 50 ans, d’excellente santé, sans antécédents syphilitiques, n’ayant jamais eu mal aux oreilles (il l’affirme absolument), vient me consulter pour une douleur assez vive dans l’oreille droite, remontant à quatre jours. Cette douleur, avec quelques exacerbations, était accompagnée de bruits intermittents.

« A l’examen, hyperhémie légère dans la partie inférieure du tympan, mais extrêmement marquée au niveau de la membrane flaccide ; pas de traces de suppuration. Quatre jours après (8 e jour de la maladie), M X... revint en disant qu’il ne souffrait plus, mais qu’il avait senti un peu d’humidité dans l’oreille. J’aperçus alors une perforation de la membrane de Shrapnell, d’où sortaient quelques gouttelettes de pus. Un stylet promené dans la cavité, ne donnait aucune sensation de dénudation. La partie inférieure du tympan n’avait pas perdu son éclat, elle était seulement un peu grisâtre. Le malade a été guéri après trois mois de soins. »

C’est le seul cas de ce genre qu’il m’ait, été donné d’observer, avant la perforation pathologique. J’ai vu dernièrement un autre malade dont l’affection a suivi une marche analogue, mais je n’ai fait l’examen que six semaines après le début des accidents.

(Observation n° 6 , 1 ésumée).

« M. X..., employé de la Compagnie de l’Ouest, 35 ans, sans antécédents, et paraissant avoir une santé parfaite, sans maladie d’oreille antérieure. Six semaines avant le jour de sa visite, il avait souffert pendant trois jours, as.ez fortement; puis son oreille avait un peu coulé.

« A l’examen, je trouve un polype d’un volume assez gros pour boucher une partie du conduit. Après enlèvement, je vois la pédicule sortir de la perforation de la membrane de Shrapnell. La partie inférieure du tympan a un aspect presque normal. (En traitement). »

Dans la suppuration chronique de la caisse la phlegmasie, comme le dit Walb (1), est aussi bien dans la coupole que dans les autres parties, lorsqu’il y a une perforation du tympan. Mais si la suppuration se trouve arrêtée en haut, au niveau des ligaments, par des granulations ou d’autres produits du processus inflammatoire, c’est la membrane de Shrapnell qui se perfore. Les deux formes peuvent se trouver réunies ensemble, ce qui n’est pas fréquent.

La conformation de la coupole est telle que ses anfractuosités facilitent l’accumulation des produits solides de la sécrétion, qui passent plus difficilement que les produits liquides. On observe en outre, à ce niveau, des granulaiions et des polypes souvent volumineux. Parfois la carie frappe la tête du marteau et la tète de l’enclume. Dans quelques cas on a vu celte carie atteindre un point de la coupole sans que les osselets soient nttaqués.