LES OPÉRATIONS PRATIQUEES SUR LA STATION DE PANSEMENT

Sous peine d'infirmer le principe qui prescrit de n'effectuer sur la station de pansement que les opérations qui sauvent la vie et les pratiques facilitant

le transport ultérieur, il est clair que certaines menues opérations dont l'importance n'est pas grande, mais qui sont plus faciles à bien exécuter quand la plaie est récente, ne doivent être entreprises qu'autant qu'on en a le temps et que rien de plus important n'en souffrira. Nous faisons principalement allusion aux sutures, à l'extraction des corps étrangers, à la régularisation des plaies, etc.

Sutures.

Dans les plaies par instrument tranchant ou contondant, V application de sutures, comme moyen d'obtenir une réunion immédiate, d'éviter les difformités et d'arrêter les hémorrhagies, est principalement indiquée pour les plaies de la face.

Extraction des balles.

~L' extraction des corps étrangers^ balles, débris d'armement et de vêtement, constitue rarement une indication vitale. Là où ces corps étrangers sont dans une situation accessible, il va de soi que, déjà lors de l'inspection de la plaie, on les écartera au moyen du doigt, de la pince à pansement, du tireballes. Il est encore indiqué de les éloigner de suite, quand ils déterminent une douleur intolérable, des paralysies, des contractions dues à la pression exercée sur un nerf, ou quand leur présence dans le larynx ou la trachée détermine le danger d'asphyxie. Mais pour tous les autres cas, c'est un préjugé de croire que le premier acte de l'intervention curative doit consister en l'extraction du projectile. Le séjour temporaire ou définitif de celui-ci est le plus

souvent tout à fait inoffensif; même dans le tissu osseux, même dans les cavités thoracique ou abdominale, la balle peut s'enkyster et demeurer tout le reste de la vie, sans accidents consécutifs. Un coup de feu borgne ayant perforé une articulation, il vaut mieux, avant d'extraire par une incision la balle de dessous les parties molles intactes où elle est logée, attendre que le malade soit parvenu à sa destination définitive, où Ton peut à loisir s'occuper du traitement de la plaie articulaire. Toutefois, quand la plaie est récente, il est toujours plus facile de découvrir le projectile et l'amener au .dehors, qu'alors que, par suite du transport, des secousses, il se sera éloigné de l'extrémité du trajet de pénétration, qu'il se sera enfoncé dans les tissus, et que la plaie elle-même sera enflammée, endolorie et rétrécie. Le second moment favorable pour l'extraction de la balle est la période de suppuration.

Les instruments qui servent à cette opération sont la curette, le tire-balles et des pinces à bouts mobiles (Pilz).

Quand le doigt et la sonde de Bell ou de Nélaton ne suffisent pas pour découvrir la balle, Baudens emploie l'aiguille à acupuncture et Liebreich se sert de son appareil électrique.

Il est rare qu'on trouve la balle avec sa forme primitive. On observe très-fréquemment un certain degré d'usure, d'aplatissement. Celui-ci peut aller jusqu'à rendre la balle méconnaissable, en faire un disque , par exemple , comme une pièce de monnaie; d'autres fois la balle est divisée en deux fragments dont l'un a pu sortir. Parfois aussi, des

fragments osseux arrondis, entraînés par la balle et logés sous la peau , peuvent présenter une certaine analogie avec un projectile déformé.

Les lambeaux de vêtements et autres corps étrangers entraînés par la balle ont une action plus dangereuse que celle-ci, grâce aux inflammations et aux suppurations de mauvaise nature qu'ils provoquent et entretiennent.

Extraction des esquilles osseuses.

En principe, dans une plaie par coup de feu, toutes les esquilles osseuses mobiles doivent être extraites immédiatement, et cela pour des raisons multiples : on diminue la douleur, on évite le danger de plaies artérielles consécutives, amenées par les débris osseux, on facilite la marche de la réparation des autres fragments osseux, on fait disparaître des agents de suppuration et de putréfaction.

Régularisation des plaies.

On ne saurait être trop réservé dans la régularisation des plaies et dans l'ablation de lambeaux paraissant privés de vitalité. A la face et au cou, on doit considérer comme une loi de ne pas sacrifier un centimètre de peau et ne pas perdre de vue que le sang, la boue, la poudre, les suffusions et les extravasations, en souillant les parties, rendent le diagnostic bien difficile, et que la circulation et par conséquent la vitalité se sont rétablies parfois de la manière la plus surprenante dans des parties molles déjà condamnées, surtout quand il s'agit de tissus cutanés.

Réduction.

Parmi les opérations qui, sans être de celles qui sauvent la vie, peuvent plus avantageusement être pratiquées sur la station de pansement, parce qu'elles prennent peu de temps, parce qu'elles se confondent presque avec l'exploration, enfin parce que plus tard elles réussissent bien plus difficilement et bien plus imparfaitement, nous rangeons la réduction des extrémités articulaires luxées et des fragments osseux, surtout quand ils ont perforé la peau. Il peut devenir nécessaire, quand un fragment osseux ou une extrémité luxée est irréductible, de rendre possibles la réduction et l'application d'un appareil, au moyen d'un trait de scie. Mais ceci fait déjà presque partie des opérations importantes.

Opérations d'hémostasie.

Uhémostasie chirurgicale est un acte opératoire qui a pour but de sauver la vie, et qui est indispensable pour rendre possible le transport ultérieur. Mais elle n'est pas pratiquée sur la station de pansement aussi fréquemment qu'on pourrait le croire a priori. Les plaies des gros vaisseaux ont amené la mort sur le champ de bataille ou ont cessé de saigner, soit à la suite de secours donnés sur le terrain de l'action, soit spontanément par la coagulation du sang, la formation d'un bouchon, le recroquevillement et la rétraction des artères déchirées. Néanmoins l'hémostasie, notamment par l'occlusion ou la ligature des artères, fait partie des opérations qui peuvent se présenter à la station de

pansement. Mais si l'on n'a pas affaire bien souvent à l'hémorrhagie, il n'est pas rare qu'on se trouve en présence des conséquences de celle-ci : épuisement, anémie, mort apparente. Des boissons, des aliments, des toniques, des excitants; dans les cas désespérés, la transfusion, sont les indications fournies par ces états. Le transport n'est possible qu'après que le sujet est entièrement ranimé.

T rachcotomie.

Bien que la trachéotomie, surtout la trachéotomie prophylactique, celle qu'on pratique dans les cas d'oedème de la glotte et d'inflammation des voies aériennes, appartienne plutôt à la thérapeutique des ambulances de seconde ligne, on doit cependant aussi la compter au nombre des opérations de la station de pansement. Elle est notamment indiquée chaque fois que des projectiles, des esquilles, des corps étrangers, des caillots obstruent le larynx ou les voies aériennes, ou se trouvent à l'entrée ou au voisinage de ces organes sans qu'il soit possible de les éloigner autrement (Langenbeck, Fischer, Lotzbeck). Un débris de cartilage du larynx, l'enfoncement du larynx peuvent produire le même effet et présenter la même indication.

Résection.

Certains médecins militaires proscrivent entièrement la résection primitive dans les plaies par armes à feu. Maintenue dans de sages limites, elle a cependant droit de cité sur la station de panse-

ment. Les raisons qui ont imposé ces limites sont les suivantes :

1° L'opération exige beaucoup de temps;

2° La résection secondaire donne aussi, de bons résultats;

3° La résection secondaire sacrifie habituellement bien moins d'os qu'il paraît nécessaire de sacrifier au premier moment ;

4° La conservation pure et simple suffit souvent dans des cas où d'abord la résection avait paru indiquée ;

5° Dans les blessures par gros projectiles, on doit s'abstenir d'opérer aussi longtemps que dure l'influence de la commotion.

La résection sur la station de pansement, en d'autres termes, la résection primitive dans la contiguïté, est indiquée chaque fois que, les parties molles étant dans un état de conservation relative, les os d'une articulation ne peuvent être réduits, ni conservés, ni maintenus par aucun appareil.

La résection primitive dans la continuité est indiquée : 1° quand les fragments font saillie à travers les parties molles et ne peuvent être ramenés en arrière; 2° quand les extrémités osseuses sont tranchantes, aiguës, occasionnent des souffrances intolé- * rables, menacent de perforer les vaisseaux, et sont de nature à ne pas présenter entre elles des surfaces de contact susceptibles d'être affrontées pour la coaptation. Dans ces conditions, l'opération sauve la vie et permet d'appliquer les appareils avec lesquels le blessé puisse être transporté.

La résection dans la continuité convient mieux

que celle dans la contiguïté à la médecine opératoire des stations de pansement, parce qu'elle n'exclut pas l'application d'un bon appareil contentif, ni le transport à des distances relativement considérables, ce qui n'est pas le cas pour les résections articulaires, surtout celles des articulations voisines du tronc. Quand le nombre des malades est petit, celui des chirurgiens considérable , quand on se trouve dans un pays civilisé, populeux, la résection (cette opération qui, plus que toute autre, demande du temps, de l'habileté, une prompte installation définitive du malade et des ressources de toute nature) peut donc être pratiquée sur une échelle relativement grande et avec de bons résultats, dès la station de pansement, c'est-à-dire comme opération primitive. Ce fut le cas dans les guerres du Schleswig-Holstein, où toutes ces conditions favorables étaient réunies. Mais quand il y a de grandes masses de blessés, après des batailles terribles se succédant coup sur coup, la résection est refoulée dans ses plus étroites limites comme opération de la station de pansement. Telles furent les conditions dans la guerre franco-allemande et plus encore dans les guerres d'Italie et de Bohême.

Amputations.

Toutes les amputations primitives doivent être faites pendant les premières vingt-quatre heures : c'est l'opération par excellence de la station de pansement.

Les indications de cette opération sont les suivantes :

1° Attrition et arrachement des parties molles, tels qu'une partie du squelette est mise à nu et que la guérison paraît impossible ;

2° Plaie articulaire grave, étendue, avec destruction des artères, des nerfs et des téguments ;

3° Lésions osseuses graves avec destruction irrémédiable et arrachement des parties molles ;

4° Exceptionnellement, et à titre de méthode hémostatique, plaies artérielles ne permettant ni l'occlusion ni la ligature des bouts ou du tronc.

Quand la lésion atteint le voisinage d'une articulation, il y aura souvent lieu de substituer la désarticulation à l'amputation, surtout en ce qui concerne l'indication 4.

Au sujet des indications 1, 2, 3, il est utile d'avertir surtout les débutants qu'on ne doit pas se hâter de renoncer à toute espérance d'arriver au succès par la méthode conservatrice. Une fois qu'une plaie est nettoyée, que les lambeaux pendants sont réappliqués, que les fragments sont remis en place ou extraits, le tableau est souvent bien moins sombre qu'on aurait pu le croire à première vue. Notamment les parties osseuses mises à nu, pour peu que le périoste ait été conservé et qu'on y ait réappliqué | de bonne heure les parties molles, peuvent être conservées dans une bien plus grande mesure qu'on n'eût pu supposer d'abord. On en trouve la preuve dans l'issue relativement favorable de nombre de cas, où l'amputation ne put être faite, faute de temps, ou faute du consentement du blessé.

Il est encore à remarquer que de petits segments de membres, par exemple des doigts totalement sec-

tionnés par le coup, ne doivent pas être enlevés, qu'on doit au contraire tenter d'obtenir la réunion, ainsi qu'il est, du reste, admis de procéder pour l'oreille, le bout du nez. A Lille, un de mes malades avait eu le pouce gauche coupé, sauf un petit pont cutané de 3 lignes de large ; on lui avait recollé le pouce avec du sparadrap et, à part une légère déviation dans l'axe, il guérit parfaitement l. Dans ma pratique privée, j'ai obtenu un succès identique dans un cas tout à fait analogue. Mais le cas le plus remarquable dans ce genre est la blessure par coup de feu que le prince Guillaume, aujourd'hui empereur d'Allemagne, se donna en 1819 à la chasse, en s'arrachant le pouce qui ne tenait plus que par un faible lambeau de peau. Qrsefe, le père *, recourut au traitement conservateur, qui fut terminé au bout de 7 mois par le recollement parfait du doigt. La mobilité fut récupérée dans le courant de l'année suivante.

Théoriquement, et en vertu des principes de la chirurgie moderne, l'amputation et la désarticulation doivent être restreintes dans des limites aussi étroites que possible. Dans la pratique, l'expérience et le coup d'œil chirurgical de l'opérateur, puis ies cir constances et l'état général du patient, font que souvent on agit différemment dans le cas particulier Ainsi, dans les saisons et les climats tempérés, on a plus de chances de voir s'écouler sans accidents le

1 . Compte rendu de mon activité sur le Rhin et en France, etc Pctersbourg, 1871.

2. Grsefe und Walter. Journal der Chirurgie, vol. X, n» 1 Guérison remarquable d'une plaie grave par coup de feu ave perte do deux tètes articulaires, de Grœfe.

cours d'une convalescence prolongée chez des sujets traités par la conservation ou la résection; il en sera de même quand le blessé trouve de suite son installation définitive, quand il reste confié aux soins de son premier chirurgien, de celui qui s'est prononcé pour la conservation. Il n'en sera plus de même quand l'avenir pour lui est inconnu, plein de vicissitudes, ou quand il est destiné à un long transport. Là, ainsi que dans tous les cas douteux, on se prononcera de préférence pour l'amputation.

Le siège de la lésion et le point sur lequel on se propose d'opérer, exercent une influence bien naturelle sur la décision à prendre au sujet de la méthode de traitement : amputation, résection ou conservation. Mais ceci fait l'objet de la partie spéciale de notre travail. Ici nous devons nous borner aux maximes générales.

Dans les régions, comme, par exemple, celle comprise entre le genou et la hanche inclusivement, où toutes les opérations (résections, amputations ou désarticulations) donnent, chez les blessés de la guerre, des résultats franchement mauvais, on devra, à moins d'indications formelles, choisir la méthode conservatrice.

Pour les membres qui peuvent être plus facilement et plus complètement remplacés par des membres artificiels ou des appareils prothétiques, ainsi pour le pied et la jambe, on pourra, dans le doute, se prononcer plus décidément pour l'amputation, que quand il s'agit de l'extrémité supérieure ou de la cuisse.

Comme une règle générale, mais à laquelle on ne

doit naturellement pas se conformer au pied de la lettre, nous dirons que :

La méthode purement conservatrice doit être préférée pour la main et la cuisse, le genou compris ;

La résection, pour le membre supérieur ;

L'amputation, pour le pied et la jambe.

Une contre-indication formelle à la pratique de toute grande opération sur la station de pansement, consiste dans la commotion qui accompagne les blessures par gros projectile; une très-grande anémie, une faiblesse générale excessive constituent d'autres contre-indications. Dans des cas exceptionnels, surtout quand les blessés sont rares et les médecins nombreux, on peut pratiquer sur ces deux dernières catégories de blessés, la transfusion de sang humain ou animal, comme opération préparatoire.

Ch /orofo rmisa tion.

Toutes les opérations compliquées, douloureuses, longues, doivent, à la station de pansement, comme partout, être pratiquées, le patient étant ancsthésié par le chloroforme. Chez les individus faibles, exsangues, on s'est toujours très-bien trouvé, pour hâter l'action du chloroforme et aller au-devant du danger d'une paralysie des centres nerveux, de la précaution de faire prendre un verre de vin ou d'eau-de-vie au malade. L'action du chloroforme est secondée par l'administration d'hydrate de chloral à l'intérieur ou par des injections hypodermiques morphinées. La dose de chloroforme nécessaire pour amener l'insensibilité complète varie entre la drachme

et l'once et même plus. Toutefois il faut tenir compte de ce qui se perd. A défaut de chloroforme, l'éther sulfurique est, comme on sait, un bon succédané.

La chloroformisation est une pratique si grave qu'on ne saurait la confier à une personne inexercée. On doit constamment, pendant toute la durée de l'anesthésie, observer le pouls, la respiration, la coloration et l'expression de la face. Le cou et la poitrine doivent être mis à nu, libres de tout lien; la tête ne doit pas être assez basse pour que l'inspiration en soit gênée. Une fois l'opération commencée, il faut contenir le malade, mais pendant la période d'excitation, il faut lui permettre d'assouvir en quelque sorte le besoin exagéré de se remuer. Il faut surtout éviter de bouclier le nez ou la bouche. Pour administrer le chloroforme, le meilleur appareil est un morceau de toile, ou encore un tissu tendu sur un anneau métallique et que l'on arrose avec l'anesthésique avant de le présenter à une petite distance du nez et de la bouche. On doit avoir soin de ne pas mouiller la toile au point que le liquide en dégoutte, on produirait ainsi des excoriations de la face et des lèvres et l'on empêcherait le malade de s'endormir.

Rien n'est plus mauvais, pour le malade comme pour le médecin, que de commencer à opérer dès la période d'excitation ; la tolérance artificielle n'est pas encore produite et le malade ne peut plus se dominer. Un blessé dans une situation d'esprit calme et confiante s'endort bien plus facilement et plus tranquillement. Il faut donc éviter d'exciter l'homme à opérer par des impressions désagréables

et ne pas négliger de le préparer avec ménagement et de le tranquilliser par la parole.

L'anesthésie locale ne trouve pas d'application à la station de pansement et une application très-restreinte à l'ambulance de seconde ligne.

Résumé du fonctionnement à la station de pansement.