MÉDECINE OPÉRATOIRE

1° ARTÈEES.

a) Ligature des artères dans la plaie.

Indications. — La ligature des artères dans la plaie est indiquée dans les cas suivants :

1° Hémorrhagies artérielles primitives survenant après un traumatisme ou pendant une opération ;

2° Hémorrhagies secondaires ; on doit toujours tenter la ligature du bout périphérique avant de procéder à la ligature dans la continuité;

3° Chaque fois que dans une plaie d'opération ou de traumatisme on découvre le calibre d'une artère sectionnée, bien que momentanément il ne s'en échappe pas de sang, il faut lier soigneusement.

Procédés. — La ligature des artères à l'extrémité périphérique est une des opérations dont le succès •dépend le plus du jour qui l'éclairé. Il faut donc élargir, débrider les plaies étroites, simplifier les plaies festonnées, enlever les caillots. Pendant que la compression est exercée sur le tronc, on saisit avec une pince à coulisse l'extrémité de l'artère sectionnée, on la retire de sa gaine et des autres parties molles, on ferme la pince, on la laisse librement appendue au bout de l'artère, et on s'assure si l'hémorrhagie se trouve par là complètement arrêtée. Dans ce cas, on passe un fil autour de l'extrémité arté-

rielle, on serre le fil avec une force modérée, on l'assujettit au moyen d'un simple nœud ou, quand il s'agit d'un gros tronc, au moyen du nœud double du chirurgien. On vérifie, par une traction exercée sur le fil, la solidité de la ligature, et enfin on coupe, à un demi-centimètre du nœud, l'un des fils ou tous deux, selon que l'on a affaire à un petit rameau ou à une grosse artère. Le fil doit être de grosseur moyenne, assez fort pour résister à une forte traction faite par les deux mains, soigneusement ciré et d'une longueur de 10 à 20 centimètres. La ligature peut être confiée à un aide ; quand l'aide n'est pas exercé, on lui donne la pince à tenir et on applique le fil soi-même. En remplacement de la pince, on peut se servir, pour attirer l'artère, du crochet d'Asselin ; pour l'isolement du vaisseau, on se sert de petits crochets doubles à faible inflexion ou du bistouri, avec lequel on met à nu, par dissection, le vaisseau rétracté ou enfoui sous les bourgeons. Au lieu de consacrer une peine infinie à des recherches sans fin, on fera bien de recourir tout d'abord à cette pratique. Quand l'hémorrhagie n'est pas arrêtée, ce peut être la lésion d'un second vaisseau situé plus haut ou d'une collatérale voisine qui en est la cause. Dans les deux cas, on fait une seconde ligature plus haut. Peut-être aussi le nœud n'a-t-il pas entièrement oblitéré le vaisseau, soit que le fil ait été choisi trop gros pour l'artère, soit que le nœud n'ait pas été suffisamment serré, soit enfin que le fil ait coupé le vaisseau. Dans tous ces cas, la ligature est à refaire.

Ligature en bloc. — Quand l'hémorrhagie artérielle

se fait encore par d'autres sources ou quand on ne réussit pas à isoler les vaisseaux qui donnent du sang, on comprend tout le paquet vasculaire dans une ligature en bloc, en passant le fil avec une aiguille fortement courbée et un peu tranchante sur les bords. Il faut, dans cette opération, éviter de léser de nouveaux vaisseaux ou de comprendre des filets nerveux dans la ligature.

Quand toutes ces méthodes ne conduisent à rien, on procède à la ligature ou à l'occlusion du tronc artériel qui alimente l'hémorrhagie.

b) Ligature des troncs artériels.

Indications. — Dans les cas de blessures de guerre, la ligature de l'artère dans la continuité est indiquée :

1° Sur place, quand le vaisseau a été lésé par piqûre ou par estafilade ;

2° Au tronc adducteur du sang, dans les hémorrhagies primitives, quand on ne parvient pas à trouver, dans la plaie, la source du sang et quand l'hémorrhagie ne peut être arrêtée par aucun autre moyen ;

3° Encore au tronc adducteur dans les hémorrhagies secondaires répétées qui ne proviennent pas d'un état pathologique du sang.

Opération. — Le malade est assis ou couché de manière que la région sur laquelle on Veut pratiquer la ligature soit appuyée sur un plan résistant, placée à la hauteur la plus commode pour le chirurgien et fortement éclairée (le soir, la lumière électrique rendrait d'excellents services). On distri-

bue les rôles aux deux ou trois aides qui doivent assister. L'anesthésie par le chloroforme est utile, mais non indispensable; elle est parfois dangereuse.

On commence par s'assurer de la direction et de la situation des artères en se guidant surtout sur la sensation que procurent la forme cylindrique du vaisseau, son élasticité et le pouls. Ces sensations font naturellement défaut lorsque le vaisseau est largement ouvert ou que l'on comprime au-dessus pour empêcher l'hémorrhagie. Dans ce cas, on ne peut se guider que sur les points de repère anatomiques, qui sont en général des rebords musculaires. On examine ensuite la disposition des veines qui peuvent se trouver en avant du vaisseau, et le développement du panicule graisseux qui exige, en cas d'épaisseur trop grande, des incisions cutanées plus longues. Les muscles de la région doivent être mis dans le relâchement par la position qu'on donne à la partie ; il ne faut pas que la main qui retient le membre dans cette position sùspende la circulation artérielle ou la circulation de retour. En revanche, la compression digitale exercée sur le tronc permet, selon le cas, d'arrêter ou de rétablir momentanément l'issue du sang.

Incision. — L'incision cutanée se fait, soit sur la peau tendue à plat, soit dans la peau relevée en pli, sur une longueur de 4 à 6 centimètres. Le tissu cellulaire sous-cutané et les aponévroses superficielles sont divisés à grands traits, les ventres des muscles sont réclinés au moyen des doigts ou des crochets mousses, et l'on pénètre jusqu'à la gaîne fibreuse qui sert d'enveloppe commune à l'artère, à la veine et au

nerf. Cette gaîne se trouve dans les interstices musculaires et est reconnaissable à l'œil par sa couleur blanchâtre. On la divise, par une incision à plat, d'avec l'aponévrose du muscle satellite, et on élargit cette ouverture vers le haut et vers le bas jusque dans les angles de l'incision. On aura eu soin d'éviter de léser les rameaux veineux en les réclinant; lorsqu'on ne peut faire autrement, on les coupera après les avoir préalablement liés. Le nerf sera séparé de l'artère et récliné également. C'est alors que la gaîne artérielle propre, à travers laquelle on voit, par transparence, la couleur bleue du vaisseau, est saisie obliquement avec la pince, soulevée, incisée avec précautions à l'aide du ventre du bistouri, puis fendue sur 2, 3 et même 4 centimètres, de longueur.

Après cette section, l'artère paraît sous l'aspect d'un vaisseau bleu foncé, soulevé par les pulsations quand le sang passe ; d'un tuyau blanc et aplati quand elle est ouverte longitudinalement ou quand la compression est établie ; dans les cas d'anévrvsme diffus, on trouve la gaîne bourrée de caillots qu'il faut préalablement détacher et enlever. Au moyen de la sonde cannelée introduite entre la gaîne et l'artère, on isole celle-ci de celle-là jusqu'à ce que l'on ait réussi à passer, sans violence, une aiguille à anévrysme autour du vaisseau, ou jusqu'à ce que le vaisseau isolé puisse être soulevé sur la sonde. Le fil, chargé sur une aiguille à anévrysme ou, à défaut de cet instrument, sur une sonde aiguillée en argent préalablement recourbée, au besoin même sur une aiguille quelconque, à condition, dans ce dernier cas, que la partie mousse et aiguillée soit dirigée

en avant, est conduit, en partant du côté de la veimjli autour de l'artère. Pour s'assurer que celle-ci seuhj» est saisie, on promène le fil vers le haut et vers 1(1 bas dans la gaîne ouverte, puis on serre et on lie eiji faisant le nœud chirurgical. Dans le cas où le vaisseail serait lésé, on ferait bien de faire deux ligatures, l'uml au-dessus, l'autre au-dessous de la plaie artérielle! puis de couper le vaisseau entre les deux ligatures

L'un des deux bouts du fil à ligature est coup tout près du nœud, l'autre est amené hors de la plai< et fixé contre la peau. Au moyen d'une suture 01 de bandelettes de diachylon, on cherche habituelle ment à favoriser la réunion immédiate, et on place L membre de manière à mettre les muscles au repos Les fils tombent au bout d'une à deux semaines exceptionnellement au bout de quatre.

Les fils de soie cirés peuvent, en cas de besoin, êtri remplacés par du fil à coudre, de la ficelle fine, de cordes à violon, du fil métallique, des filaments dj chanvre. A défaut de tout lien, on peut jeter m l'artère une pince à coulisse de petit calibre, ou unforte serre-fine et l'y laisser une demi -journée, a besoin un ou deux jours, ce qui sufîit pour déterm: nerune coagulation durable.

Il y a quelques opérations qu'on peut considère! comme des variantes de celle de la ligature ; telle sont: l'aplatissement (Scarpa) et l'occlusion artériell selon Neudörfer. Ces deux méthodes consistent à sei rer les parois de l'artère contre elles-mêmes et à àë terminer ainsi la coagulation. A cet effet, Scarpa s servait d'un petit rouleau de toile de 6 lignes dj longueur sur 3 de largeur et 2 d'épaisseur, il l'ei

duisait de cérat, le fixait sur l'artère au moyen d'un bout de fil et le détachait au bout de cinq ou six jours, selon les besoins. Le procédé analogue de l'occlusion artérielle a été décrit page 21.