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En présence d'une otorrhagie, il faut encore penser à une fracture isolée de l'apophyse mastoïde, otorrhagie, résul= lant de l'écoulement, à Lravers une déchirure de 14 mem brane du Lympan, du sang accumulé dans [a caisse. Dans celte fracture étudiée par Boulay (Th. Paris, 1878), l'otorrliagie, la déchirure de la membrane, la surdité, lx para lysie faciale, l'ecchymose mastoïdienne, simulent une frac Lure du crâne; mais le déplacement de l'apophyso entraînée par le slerno-masloïdien, la conservulion de l'appareil de perception de l'oute, révélée par lediapason, enfin l'intégrité: des eentres cérébraux, permettent de penser à une fracture isolée de l'apophyse mastoïde (Glantenay, loc. cit, p, 58)

En résumé, quoique l'otorrhagie ne soil pas absolument pathognomonique d'une fracturedurocher, on peutdireque ce symptôme acquiert une valeur considérable, lorsque l'écoulement du sang est abondant el dure plusieurs jours, surtout lorsqu'il est remplacé par un écoulement deliquide séreux, également abondant.

Enfin si, d'aprés ce qui précède, on peut le plus souvent établir le diagnostic de fracture du crâne, il importe de £avoir que, dans un certain nombre de cas, où est forcétde rester dans le doute.

Ce doute à un moment donné, vers le milieu de née 1901, a semblé devoir disparaitre, par la constatation de la présence du sang dans le liquide céphalo-rachidien, reliré par la ponction lombaire (voir Ponclion lombaire, p. 65). M. Tuffier et Milian, Soc. biologie, 25 mars 1901, Tufs fier. Soc. de chirurgie, 47 juillet 1901 et séances ultérieures} qui le premier a attiré l'attention sur ce point, ayant trousé du sang dans le liquide céphalo-rachidien de sujels atteints de fractures dûment reconnues, soil par les signes clini ques habituels, soit par l'autopsie, avait cru pouvoir Come élure, qu'à défaut de signes évidents, pe diagnostic d'une solution de continuité de | base, c ie céphalo-rachis

$ un traumatisme crahien, per , la fracture du "cräné, ai omonique.

Celte co: l , M. Tuffiér le recois näissait b

D'ailleu lun: + a Société de chirurgie du

Dans quelques cas même, certaines difficultés d'un autre ordre, se présentent, dés le premier moment de l'examen ebal est utile de les signaler.

On est appelé prés .d'un blessé, plongé dans le comael sur léquel on ne possède aucun renseignement : la perleule connaissance est-elle le résullal du traumatisme, ou bien estelle la conséquence d'une congestion où d'une hémots

g brale ayant provoqué la chule? De méme om aura parfois à se poser la question de savoir si lt perte dé connaissance est le résultat de l'ivresse, Celle-ci du restes peut cuincider avee des lésions cérébrales qui se sont pres duites pendant l'ébrièté.

On arrivera souvent, au diagnoslie, par une analyse rai sonnée des symptômes, mais parfois aussi on devra resten dans le doute.

Lors donc qu'on cherchera à interpréter les eymptèmes cérébraux et à les rattacher aux diverses formes de lésions traumatiques de l'encéphale, on devra Lenir comple de leur époque d'apparilion, car leur if e auivañl qu'ils npparuisse immédiatement après le trauma lisme; 2 après un temps variable, mais alors queues symptômes de commotion persistent encore; 4 enfin, lors que le sujet à repris connaissance et que les symplômes de commotion ont disparu.

19 Les symptômes apparaissent immédiatement aprés de trot matisme. s

La perte de la cc ance, des sensibilités générales el spéciales, du mouvement, olution musculaire coms plète, sans paralysies ét lente, vec, de temp suspirieuses, le pouls lent, ant de 50 minule, ir lier, dépres ; tous ces symplèmes, appt raissant immédis nt à È s indiquent une commotion À e. S on les voit décroitre graduellement, pour faire place au retour plus ou

fonctions, le diagnoslie de commatian téré=

Cependant, po onditions dans lesquelles:

esl survenu le Li in lence plus ou moins grande chute) pérmetlent de soupçonner sions plus graves de l'encéphale, on devra

suspendre son jugement, jusqu'au moment où les symptémes de la commotion auront complètement disparu, où jusqu'à ce que d'autres signes, propres à la contusion ou à la compression, 8e soient manifestés. ;

C'est ainsi que, lorsque immédiatement après le traumatisme, conjointement avec les symptômes de la commotion, on observe du stertor, des convulsions généralisées, il sera permis de penser à un vaste épanchement de-la base, ou à une hémorragie intra-arachnoïdienne ; ou bien encore si, en mème Lemps que du coma avec stertor, le malade présente une hémiplégie ou monoplégie, des convulsions ou des contractures localisées, seules ou alternant avec des paralysies, on devra penser qu’à la commotion s'ajoute soit une contusion, soit une compression.

Quant à la distinction à établir entre ces deux dernières lésions, elle est souvent fort difficile. Toutefois, la compression de l’encéphale est assez nettement caractérisée par la réunion des symptômes suivants : perte de connaissance et du sentiment, hémiplégie, respiration stertoreuse.

Mais à quoi cette compression est-elle due?

L'examen du point frappé permettra, assez souvent, de reconnaître s'il s'agit d'une compression par un fragment enfoncé ou par un corps étranger; d'ailleurs, comme l'avait fait déjà remarquer Sanson, dans ce cas, les accidents sont instantanés, la perte de connaissance, l’hémiplégie sont, d'emblée, au maximum.

S'agit-il, au contraire, d'une compression par un épanchement sanguin? Il n’y a pas, tout d’abord, de symptômes nets, mais si, quelques heures après l'accident, les symptômes du début s’aggravent, si le coma devient de plus en plus profond, si le pouls se ralentit encore, si la respiration devient stertoreuse, si l’une des pupilles se dilate (c'est du coté de l'épanchement qu'on obgerve ce signe), il faut penser à un épanchement sanguin, qui s’est effectué progressivement, et qui était trop peu abondant, au début, pour trahir sa présence. Tous les auteurs ajoutent à ces symptômes l'hémiplégie. Mais elle nous parait bien difficile à reconnaître, sur un sujet comateux, dont les quatre membres sont en résolution.

Quant à la contusion, son diagnostic est des plus difficiles. Pour qu'elle se traduise par des signes immédiats, il

faut qu'elle occupe la région dite paycho-motrice de l'écorce cérébrale (voy, p. 81 le siège des principaux cé tres corticaux}). Dans le cas contraire, elle ne se révèle aucun symplôme, et, c'est seulement Fapparition, verse quatrième ou le cinquième jour, des signes de la méninges encéphalite qui vient déceler son existence.

D'une manière générale, on peut dire que les paralysies, les convulsions, les contractures Jocalisées, a PAR immédiatement après l'accident, sigaifient, en dehors delw

sion par un fragment enfoncé : contusion du cer

veau dans la zone peycho-motrice. Quoique l'écorce saillie

plus souvent alleinte, la conlusion peut aussi intéresser les

ganglions centraux, la capsule interne, et donner lieu/ suis

vant le point qu'elle oceupe dans cette dernière, à une

Hémiplégie motrice (partie antérieure du segment postés

rieur) où à une hémiplégie sensitive (tiers postérieur dit

< #e postérieur).

L'relenir que, dans les traumatismes oras

ncéphale, outre la contusion directe, est souvent

point diamétralement opposé à l'applicationnie

la violence, d'une autre conlusion à laquélle on donne

nom de contusion indirecte ou par contre-coup. On devra en

soupçonner l'existence, quand, à la suite d'un traumatisme

portant, par exemp ur la parle latérale du crâne, on

Lrouvora une monoplégie soit du membre supérieur; soit du membre inférieur du mème côté.

2° Les sympiümes apparaissent après un temps variable, mais alors que les sympiômes à de commation persistent encore.

Les signes de la commotion n’ont pas encore disparu, le malade est toujours di ns le coma, puis, deux outrois jours aprés le tra plus tôt (quatre heures Bergmann, res | }, a] pres des conwulsions, di é symplômes «

quence du | ,d : r 4 du rétrétisse ment des i \ég: L g faut tout

, un épanch eut, dans des cas trés rares, déterminer à ln mème époque, des phénomènes de compression, il ne s'acs

compagne pas de fièvre, d'agitation, de délire, il est alors possible de le distinguer de la méningo-encéphalite.

Pour ce diagnostic, l'examen du fond de l'œil peut fournir quelques indications. Dans la commotion le fond de l'œil est normal; dans la compression et dans la contusion, on observe, souvent, une infiltration séreuse péripapillaire, des dilatations, des flexuosités, des thromboses des veines rétiniennes. Dans l’encéphalo-méningite, c'est de la congestion avec ædème péripapillaire, de la dilatation des veines en dehors de la papille, des hémorragies rétiniennes.

3 Le blessé a repris connaissance, la commotion cérébrale n'est plus en cause.

Si, dans ces conditions, les accidents encéphaliques éclatent, on ne peut hésiter qu'entre la compression, la contusion, l'encéphalo-méningite.

Dans les pages qui précèdent et pour tracer les règles du diagnostic des accidents immédiats, nous avons dû supposer qu'il s'agissait d'une commotion forte. Pour les considérations qui vont suivre, nous devons envisager aussi le cas d'une commotion légère.

4 la suite d’un coup, d'une chute, le blessé éprouve des éblouissements, des tintements d'oreille, un étourdissement, une hébétude passagère, la face pälit subitement, et la respiration s'arrèle un moment, il y a une sorte de faiblesse, de défaillance générale. Puis, au bout d'un temps très court, quelques secondes, quelques minutes, un quart d'heure au plus, le blessé revient à lui, ne gardant qu’un très vague souvenir de l'accident, et conservant, seulement, un peu de lourdeur de la tête, une sensation de fatigue générale qui 8e dissipe au bout de quelques instants, de quelques heures. Le plus souvent le malade guérit, mais il se peut qu'il présente bientôt de nouveux symptômes. Au bout de quelques heures, il perd connaissance petit à petit, une hémiplégie se constitue, la respiration stertoreuse apparaît. On devra songer à une compression cérébrale, due à un épanchement sanguin intra-cranien, provenant, le plus souvent, d’une déchirure de la branche antérieure de l'artère méningée moyenne. Il y a eu un moment de calme (Frei Interwall des Allemands), pendant lequel l'épanchement s’est constilué.

Revenons, maintenant, à la commotion grave. Elle a dis-