DIAGNOSTIC DES APFROTIONS INTRA-CRANIENNE

| substanre nerveuse et plus parliculiérement « veau.

Les aheës traumatiques se présentent sous d bien distinctes : les uns superficiels, corticaux} ln convexilé des hémisphéres, précoces dans let pynanr- Lion,setraduisent surtout par des symplômes de méningile; les autres, profonds, tardifs, apparaissant des semaines, des mois, après l'accident primitif, se présentent avec lous les symptômes des lumeurs cérébrales. Celle division n'est pas absolue, un abeës cortical peut se montrer tardivement, un abcës profond rapidement, mais elle mérite d'être conserrée, parce qu'elle répond, dans la grande majorité des cas, ñce poeme l'observation clinique.

L'al superficiel cortical précoce, est presque Loujours confonduavec la méningite aigue de la convexilé; Bergmann ndmilleurs écrit que le dingnostic entre les deux affections étail presque impossible. Le début de cetubcés est annoncé para lièvrequi oscille entre 30° à 400, une céphalulgie remar- Melle par son intensité, du délire, des vertiges, de la pho- Xophobie. des vomissements, des convulsions généralisées tuparlielles: C'est en somme le tableau complet du début doln méningite aiguë, auquel ne manque pas même le signe dekernig. (Tant que le malade est dans le décubitus dorsal, épeut étendre les jambes et les maintenir étendues sans macontrer la moindre résistance musculaire. Mais, si l'on Bilnsseoir le malade, on voit aussitôt les jambes se fléchir sinlos cuisses et les cuisses se fléchir sur le tronc, c'est une titracture de flexion. Une forte pression, exercée sur les posoux, peul & peine s'opposer à ce mouvement et n'arriv Metmaintenirles jambes dans l'extension.) Cependant, il eromarquer qu'en cas d'accés cérébral, il y à mbralentissement de la respiration, surlo he coineide pas avec l'élévation de la tem lement celle période initiale de l'accés cé Jours ebn'atteint pas deux septenna

Aa seconde période, la fièvre s'a dnenlunlilés peuvent se produire dil Mince de Thérupeutique, de Brouardel lésion ven dehors des zones mots

ues cédent, mais pas fre Pocorequelques vertiges el un peu d

130 DU CHANE

vertiges, les bourdonnements d'oreille, les étourdissements sont fréquents ; que les vomissements et le ralentissement du pouls sont trés communs, de mème que la névrile optiques

Quant aux signes de localisation des nheës cérébraux, ils sont rares el peu nombreux, pas d'épilepsie jacksoniennes de parésie ou de paralysie motrice des membres et de a fa qui s'explique par le siège habituel des abcès, dans le lobe temporal. Ils peuvent exister cependant, quoique rarement, et on dit alors qu'il s'agit d'une aclion à distance sur les centres int

Le seul symptôme localisateur de quelque importance assez fréquemment observé, lorsque l'abcès oceupe Le lobe temporal gauche, c’est l'aphasie. Mais il ne faut pas s'attendre à la vulgaire aphasie motrice : le pied de In Lroisième fronlale ne peut intervénir iei qu'indirectement, Ceque l'on rens contre dans les lésions du lobe temporal, c'esl la surdité ver! {se rappeler les localisations cérébrales), c'est l'aphasie de conduetibilité, c’est l'amnésie verbale, c'est Im paraphasi

Quand l'abhcés otitique siège dans le cervelet, les seuls symplômes ayant quelque importance sont: ln douleur ceci pilale tenace, les vomissements, ladémarcheébrieuse, lesver: Liges el la raideur de la nuque ; mais ils doivent, pour avoir quelque valeur diagnostique, être associé vertiges répétés et aecentués ont permis à Broca et À Ga dier de poser le diagnostie d'ahcës cérébelleux

Happelons que si les abcés intra-craniens cérébraux üt

rébelleux d'origine otitique, peuvent s'observer à In suite des otites nés aiguës, c'est surlout dans le cours des athorrées chroniques qu'on les rencontre, othorrées qui

montent, souvent premiéres années de la vie.

N £ diagnostic di abcés int ‘on observait quelquefois, à la suit collections purulentes siépennt

illections auxquelles on donue

s collections, quand elles se mon:

as un point correspondant à une zone motrice de

comme celles qui siègent dans la subs-

lance nerveuse, par des signes de localisation, ebil nous sert permis de rappeler, à ce sujet, que l'observation princeps de Br re, se rappe icisément à un abcés situé

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS INTRA-CRANIENNES, ETC, U3l

sobre l'os et la dure-mére, comprimant le pied de la Lroisiëme circonvolution frontale gauche.

Les collections purulentes, situées entre l'os et la duremère, conséculives aux otiles moyennes compliquées d'osléites du Llemporal ne nous intéressent guere car elles sont presque loujours associées à un foyer encéphalique. Îl est rare d'ailleurs qu'il y ait vérilable abcès, dans les cas d’'oslétle du temporal, la dure-mère réagit par une plaque de Méningile avec un peu de pus concret entre elle et l'os, cela dix fois sur douze, d'après M. Pitt, mais la collection puru-

late, proprement dite, est rare.

Diagnostic des phlébites et thromboses des sinus de la dure-mère.

Léchirurgien ne peut penser à une phlébite des sinus de ndure-mère (les phiébiles de cause générale étant laissées decté), que s'il se trouve en présence d'un malade atteint lune lésion locale qui soit cupable d'entrainer celle affeclon et, chez lequel surviennent des symplômes cérébraux el inéraux, qui atlirent son attention du côté de cette redouble complication.

Nous aupposerons done qu'il a reconnu une plaie infectée dance ou du crâne, une suppuration ancienne de l'oreille meyenne avec une poussée demastoïdite, qu'un examen mi aulieux de Ia bouché, du pharynx, de l'agmygdale, des lnls/ des fosses nasales el des sinus qui y sont annexés, del'orbile, lui a révélé une lésion de ces régions, qu'il a, en Lamat-reconnu une lésion locale, qu'il sait pouvoir se compiquer d'une phlébite des sinus de la dure-mère

Süleschicurgien observe chez son malade, à un moment donné de In céphalalgie avec quelques malaises, des naumere parfois des vomissements, — s'il € Macélévation soudaine de la température.

fnssons répétés, — il aura de grandes chances de ne pas se Lomper en pensant à une thrombo-phlébite des sinus e Mens les symplèmes locuux viendront, dans quelques confirmer son diagnostic, ils n'apparaissen e que dans

Rephiébilés du sinus latéral el du sinus caverneux, dont ous nous occuperons, Lout d'abord, parce que ce sont de

beaucoup les plus fréquentes.

ne

132 DU GRÂANE

Le signe local le plus important de la phlébite du sittus tutérai (il n'est pas constant), e’est lu phlébile de la veine jugulaire interne, qui descend souvent jusqu'à là naissance du trone thyro-linguo-facial et même plus bas. Douleur & la pression sur le Lrajet de la veine, cordon dur et douloureux sous le bord antérieur du musele sterno-mastoïdien, œdème des parties molles environnantes qui suppurent quelques fois; tels sont les signes de la phlébile de la jugulaire interne. La nuque, quand les choses en sont là, el raide et en extension, il y a, en mème temps, œdèmede In face, dés étourdissements, des vertiges.

Les nerfs du trou déchiré postérieur sont comprimés, fr Lés. On attribue aux lésions du pneumogastrique : la dysp= née, le ralentissement du pouls, la raucité de la voix: 4. celles du spinal : les convulsions du sterno-mastoïdien 4 celles du glosso-pharyngien : les troubles de ln déglulition

raie du voile du palais.

de la papille et la névrite optique sont, enfin, fréquemment observés, dans la thrombo-phlébite du sinus latéral.

L'inflammation du sinus caverneuz succède, le plus sou

à une phléhite de la veine faciale, mais ilse peutausst l'infection se fasse par une voie détournée, les veines plérygoidien surtout, el, Les premierssignes lovaux , réellement caractéristiques, se montrent du vèté

de l'orbite.

C'est, en premier lieu, l'exophtalnie, accompagnée deché imosis, de gonilement des paupières, les mouvements ‘du globe de l'œil sont gènés. La phlébile du sinus caverneux retentit sur les nerfs qui eheminent dans sa paroi externetll ÿ a, parfois, dés le début, des névralgies limiléés aunerf. sus-orbilaire, au nerf nasal externe, à la période d'état, on voit, assez fréquemment, du strabisme interne (paralysie du moteur oculaire externe) moins fréquemment du plosis dé la paupières : des modifications pupillaires,

0 ion, et, du strabisme externe e commun}.

ie ophtalmique de Willis, outre les ire el du nasal externe, se traduit a, de la photophobhie et des troubles lrophiques de la cornée.

Un fait des plus remarquables est Ja participalion rapidede Vorbite saine à tous ces Lroubles, en d'autres Lermes, en queldues heures, en une nuit, les signes deviennent bilatéraux.

Les signes allribués à la phlébite du sinus longitudinal

rieur sont : les épistaxis abondantes et souvent répélées, des convulsions, la perle de connaissance, enfin l'ædème des régions pariélales s'élendant de l'occipul à la fontanelle antérieure,

ANous ne dirons rien des signes de la phlébile des sinus pétreux, supérieur el inférieur, ils ressemblent absolument, à port le degré moindre de l'exophtalmie, à ceux de l'in- Dasmmation du sinus caverneux.

Tel sont les signes locaux qui permeltent de reconnaitre les phlébites des sinus latéraux et caverneux, mais en leur absence, le doute est permis, une mastoidile non compli- LA ETES fotra-cranien, la méningite, l'abcès cérébral à

eme méningilique, peuvent donner le change. Les signes indiqués pour les différencier de la phlébite du sinus, sont si\peu précis que nous ne croyons pas devoir y insister Le lecteur trouvera d'ailleurs, dans les différents chapitres qui traitent de ces affections, des données suffisantes, pour chercher à résoudre ce problème difficile

Nous ne pouvons querappeler, en terminant, que la c Inigie avec nausées et vomissements, associée Won soudaine de La Lempéralure, à des frissons répélés, doit tire penser, en cas de plaie infectée de la face, de la cavité bucetpharyngienne, des fosses nasales, au début d'une inflammation du sinus caverneux ; en cas de plai duertne el surtout de mastoïdite chronique Boethrombo-phlébile du sinus latéral. Mais enc le disgnestie ne peut être élabli d'une façon porllapparilion de signes locaux qui, malheure sont pas concluants.

Région mastoïdienne. — Diagnostic de

La région mastoilienne a pour limites, | Ta vse musloïde (Poirier). Cet mb, plus petile chez lu femme que che lume esben rapport avec la puiss.

son s0mimEL, cé volume comme le dit A. E

mmoene amener, de édit.

LRU DU CHASE

en raison à peu près direcle de l'âge, jusqu'à la période du développement complet du sujet, Chez le fœtus à termeñl n'ya. pour ainsi dire, pas d'apophyse mastoide, chez Ven: fant de trois ans, de cinq ans, elle est déjà parfaitement des sinée, à Lreize ans, elle reproduit, en pelit, la forme decelle de l'adulte? »

Les bords postérieur (convexe en arrière), antérieur (verlis cul), la érèle sus-masloidienne en haut, crête qui continue la racine postérieure de l'apophyse 2y! gomatique, sont facilement appréciables par le toucher et limitent l'apophyse dont le sommet lisse, coiffé par l'insertion du sterno-mis Loïdien nd par sa face interne à la rainure digastrique, etplus en dedans, à l'apophyse transversede l'allas (Poirier, Anat. médico-chirurgicale)

La peau de la région, fine, es un peu adhérente en bath, mobile en bas, elle est doublée d'une couche celluleuse aréos laire ; on trouve au-dessous de cette couche le muscle anne eulaire postérieur, couché sur l'aponévrose épicranienne C'est sous celle derniére que se rencontrent, Lrés souvent, mais non d'une façon constante, quelques pelits grnglions, qui reçoivent de lymphatiques du cuir chevelu.

on recouverte dans sa parlie antérieure par ion du pavillon de l'oreille, l'artère auriculaire Fee logée dans le sillon auriculo-mastois

du plexus cervical superficiel nche mastoïdienne du même plexus

Rappelons que, quand on soupçonne la présence dupus u est dans le quadrantantés se qu'il faut trépaner, là où se

l'adulte.

les rapports profonds del& sence du sinus latéral,

"mpan, on sail que, pres We suppu s de l'apophyse masloïdé,

X A. Brota, Chirurgie opératoire de l'oreille ssyenne, Paris, Masson, 1500.

BIAGNOSTIC DES AFFECTIONS INTRA-CRANIENNES, ETG. 35

sonbeunséculives à une otile moyenne purulente, accompa- Enée le plus souvent, d'une perforation de la membrane du n. Dans un grand nombre de cas, la transmission de imalion aux cellules mastoïdiennes, se montre comme

Mae complication d'une otite moyenne purulente survenue, plus où moins brusquement, chez un individu dont les nreilles étaient suines jusque-là. En général, l'otite succède fun calurrhe naso-pharyngien aigu, comme cela s'observe sifréquemment, dans le cours d’une fiévre éruptive, d’une pe. ele, Toutefois, nousferonsremarquer immédiatement, masloïdite aiguë purulenle, se développe encore plus urnt, chez les individus atteints depuis un temps plat où moins long, d'une suppuration chronique de la raisse, uen d'autres Lermes, d'une othorrée ancienne avec pereralion du tympan, lorsque sous une influence quelconquhois ordinairement l'action directe du froid, le catarpurulent de la caisse passe, brusquement, à l'état aigu. Lessignes qui permettent de faire le diagnostic dé la mas

bite aiguë où chronique, sont très variables suivant les Em Tantôt, en effet, la maladie s'annonce par des signes lenux plus où moins accusés, comme du gonflement, de la Migeur, de la chaleur, de l'adème, des douleurs sponta- Hes ou provoquées, accompagnées de phénomènes généraux, lis que fièvre, accidents cérébraux, tantôt, au contraire, la Jupart des symptomes locaux, indiquant une phlegmasie manquent Lotulement ou sont à peine accusés, ainsi que les accidents généraux.

Méme dans les ens où il existe une phlegmasie dé la région masloïdienne, le dingnostic peut ètre hésilant, car les symplbmesqui la caractérisent, peuvent appartenir à Lrois élals Miferente ; 4" à une périostite simple, aiguë ou subaiguë de pere masloide, propagée de la caisse el du conduit

Hifosseux, au périoste qui recouvre xterne deu masloide: 2 à une inflammation mastoidiennes ; 4 une combinaison des deux vnts,

ostite den mustoide, coincidant avec une phlegmasie cellules.

Dansl'infammation des cellules mastoidiennes, le gonfemonbesl assez exaclement limité à l'apophyse masloide, das période au contraire, ce gonflementest diffus, mal reconeembetiépasse, plus ou moins, vers le haut, les limites

136 DU CHANE

de l'apophyse. En outre, ce gonflement se continue, pour ainsi diré, directement, avec une Luméfaction uniforme du conduit audilif osseux, tie du temporal résultant, comme le professeur Daplay l'a démontré; de l'extension, au dehors, d'une ostéopériostile du cond auditif osseux et de la caisse du tympan. De cette continuilé du gonflement résulte que le sillon qui sépare la conque du temporal se Lrouve effacé: l'oreille est écartée des parois cranienneseb repoussée en dehors et en avant.

Au contraire, dans l'inflamnmation des cellules mastoïdiennes, le sillon rétro-auriculaire est conservé, et quelquefois méme plus profond qu'à l'état normal, pi suite du gonflement de

1pophyse mastoïdh ors le pavillon de l'oreille n'est plus écarté en dehors. Enfin, si l'on examine le conduit auditif, on peut canslater l'absence de tout gonflement, ou en d'au tres lermes, l'absence d'osléopérioslite du conduit. Cepeñ= dant, dans quelques cas, on observe une Luméfaction in flame matoire exactement limitée à la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux, laquelle répond immédiatement aux cellules mastoïdiennes. igne offre une réelle valeur au point de vue du dia ic d'une phlegmasie violente, ét probabl up ü »s cellules mastoïdiennes,

ioslite de la mastoide, le gonflement offre les

L nempâtement phlegmoneux, c'est-4-dire quil

est du nitent; lans 1 suppuralion des cellules mastots

diennes, au cont a plutôt de l’ædéme et La peauest

d'un rouge m n température est moins élevée que dans le 0 ;

La sensibilité à sion diffère également dans les io plus superficielle dans la où la pression la plus e suflit à la dévelop-

per, tandis que, dans l'inflammation des cellules mastot diennes, i it rcer uné pression énergique pour éveiller Es

pnce s'obse également qui, en général, sont plus us étendues dans In périostile ü les douleurs spon-

FATéE Aou plus sou: profondes.

Een ndant, emp LICE s d'ajouter que ces derniers

une trés grande valeur :

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS INTRA-CRANIENNES, RTC. 137

fes douleurs qui accompagnent la suppuration des cellules, pouvant acquérir, parfois, un degré d'intensité extréme,

Quant aux symplômes généraux, ils ne sauraient appors ler d'éléments au diagnostic, que duns les cas où il existe des necidents cérébraux nettement déterminés (vertiges, paralysies, contractures, elc.), en effet, ces accidents sont propres à l'inilammation des cellules mastoïdiennes et ne se montrent jamais dans la périostite simple.

Quand il n'y a pas de signes locaux dans la région mass Woïidienne, tout se réduit à la douleur spontanée ou provoquée par la pression, Les caractères de celle douleur ont une féelle importance. En général, le maximum de la douleur à la pression, siège à la base de l'apophyse mastoide, le long duwsilion rétre-nuriculaire; plus rarement vers le bord postérieur de l'apophyse. Son intensité ne varie pas moins, lantot extrémement 0, lontôt obluse, profonde, il est quel. quefois nôcessuire d'exéreer une pression trés forte pour l'éveiller, Heat bien rare qu'elle manque entièrement.

Les douleurs spontanées, acquièrent souvent un degré extrème d'acs D'autres fois elles sont extrèmement vives, Mais ce qui les caractérise particuliérement, ee sont les irradiations qu'elles présentent soit en arrière, du côlé de l'occipital, soîten avant, du côté de lu région temporale et du front,

Lodoulour se présente souvent sous forme d'une céphalalsie intense et continue, occupant Loul le côté de la tête correspondant à l'oreille malade, et persistunt, sans la moindre rémission, malgré l'emploi de Lous les remèdes

Cettedouleur ne suMt pas a aMrmer la suppuration, il faut taminer lorcille, et si de ce côté, l'on rouve l’un des trois symptômes suivants, on pourra afirmer la suppurai cellules mastoïdiennes :

D Labondance extrème de la suppur audiiCexterne, suppuration qui se reproduit ls yeux. aussitôt qu'on a abslergé la va dennet de coton ;

Æ a présence, sur la paroi postéro srieure du conduit audiifüssoux, d'un gonflement de l'os, avec eur de la pauplus wivéen ce point qui répond, ci on le sait, aux cellules mustoïdiennes; s'il y + Binée, paroi le pus se lait jour, le die plus certain ;

138 DU CRAXE

30 Exceptionnellément, en explorant par la pression, la région mastoidienne; pendant qu'on examine le fond de l'oreille, on peut remarquer qu'une pression énergique, au voisinage de la pointe de l'apophyse el un peu en arrière, augmente notablement la quantité de pus qui s'écoule par la caisse. C'est, alors, que l'abcès mastoïdien s'est ouverl une vo! face interne de la mastoïde, sous la scissure digastrique, n l'absence de symplèmes locaux du côté de [LEE loïde, les accidents généraux peuvent acquérir une très grande valeur au point de vue du diagnostic de la suppura: Lion des cellules. En premier lieu, il faut citer les accidents cérébraux, ou du moins, les phénomènes indiquant une irrilation, une compression du cerveau; vomissements, élourdissements, vertiges, lendances lipothymiques, céphalalgie intense et persistante, agilalion, délire, somnolence, oblu sion intellectuelle, paralysies, contractures Lorsque ces symptômes font défaut ou sont peu accusés, la fièvre inter { stante peut au constituer uné “ation uti

È > d'insister sur les cas où on trouve des fistules, au ni : de la région mastoïdienne, l'explors Lion prudente, au slylet, permet vite d'établir le diagnostics Nou e citons que pour mémoire, les mastoïdites eondèns se dé rosiques, douloureuses ou névralgiques, absolument

algique décrite par Gosselin, en suppuratives, se traduisent pres-

intenses, persistantes,

mastoïde et irradiant

du côté pondant de la tôte; elles ne se montrentpas loujours comme une co: tion de l'otile moyenne pui lente, mais elles ister alors que la suppuration or eille L 6 r depuis un temps plus où nent mème, quelquefois, dans le

:hronique, non suppl

1e du tympan.

e le s complications intra sont de ‘us BC :

y. p. 125); 5, va dans

rveuse, cérébrale ou

Silelogique d'étudier, en anatomie descriptive, le sacrum et le keys ares la colonne vertébrale, il convient, en clinique, de conai Mrerla colonne vertébrale comme s'arrétant, en bas, 4 la base du Men; c'est, en effet, avec les affections du bassin qu'on décrit Lelles du sacrum et du eoceyx.

Ibest assez dificile d'explorer la colonne vertébrale. qui, profon- Wément située, n'est accessible, à l'extérieur, que par la saillie des

ses épineuses dés vertèbres. Encore, la plupart de ces 8pophyses ne fontelles relief, sous la peau, que dans les mouvements defexion forcée de la tôte et du tronc.

and on examine un sujet. dans la station debout, dans la posi- Kai soldat sans armes (regard horizontal, bras pendant le long corps), on neconstate guère la suillie des npophyses épineuses, mahipurtio inférieure de la région cervicale et à ln on dors Miemmpérieure. Ce qu'on voit, c'est une goutlière, s'étendant de la puinbérance sccipitle externe à la crêle sacrée, assez large au cou, Malle au dos, profonde aux lombes. Si on dit au sujet de fléchir Inidte ob de tronc en avant, les apophyses épineuses des deux Membres veriébres cervicales, celles des vertébres dorsules, 8e dominent vite, parfois celles de la région lombaire, mais non lou

Car, si les muscles des gouttières vertèbrules L Ÿ on observe seulement, dans cette dernién pressions outanées qui correspondent au s6mm reconnaitre, alte se trouve à us de

Lesnpophyses tpineuses qu'on peut assez facile sont, au cou: celke de l'axis qui, chez su Bcentimétres et demi, 6 centimétr lobérance occipitule externe, et, nom de proéminente, qui lui a été donn:

“oive, toujours, la découvrir facilement. 11 n dolnieventbre cervicale, de ta souvent an relief aussi prononcé que €

un adulte, la tête étant dans la Mexion, la saillie de Vapophyse &pineuse de la proëminente se trouve à 45 ou 46 centimtres au-dessous de la protubérance occipitalé externe.

Il n'est pas toujours Fncile de dire, exactement, que telle vertäbne dorsale où lombaire est la 4re, la 8 de lu sûrié, aussi, pour contrôler l'exactitude de li numération des vertèbres dorsules ou lombaires, faité à partir de là 7° cervicale, a-t-on cherché quelques points de repère utiles à connaitre. Les voicis

Le sujet est débout, bras pendants. Si on réunit, par une ligne, l'extrémité interne des deux épines de l'omoplale, on trouve que cetie ligne coupe la colonne vertébrale en un point qui eur. respond, au sommet de l'apophyse épineuse de la & vertèbre dorsale.

Une ligne, réunissant le sommet de l'angle inférieur des omoplates, répond au sommet de l'apophyse épineuse de la 7° vertèbre dorsale. Remarquons, en passant, que celte ligne correspond aw bord £nférieur de la 7 côte, parfois au bord supérieur de la 8e.

Le professeur Tillaux à fait remarquer, depuis longtemps, qu'une ligne horizontale, passant par le point culminant des crêtes illaques droite et gauche, toujours appréciables au toucher, tombe sur l'apophyse épineuse de ln 4 vertèbre lombaire.

Toutes ces données ont été contrôlées par nous, sur le cadavre

La recherche des apophyses épineuses, leur numération. permet de Jucaliser, exactement. un traumatisme, de dire par quelles vers lèbres ést formée une gibboshté, de reconnaitre les déviations de ls volonne dans le sens latéral, ete.

Pour bien apprécier les déviations du rachis, on à l'habitude de marquer d'un point, le sommet de chacune des apophyses épineuses, et de réunir par un trait, la série des indices ainsi obtenus. Cest ün bon procédé. 1 en est un plus simple, il consiste à frotter Vi: goureusement, avec l'ongle du pouce, les saillies oaseuses quisë pré sentent: le frotlement détermine, au bout de quelques secondes, l'apparition, sur la peuu, d'une ligne rouge qui montre, d'une façon sullisamment exacte, la direction de l'axe vertébral.

La face antérieure de li colonne vertébrale, abstraction faite du sacrum et du coccyx (toucher rectal), ne pent être explorée que dans une très petite étendue,

Chez les sujels très maigres, on peut, en déprimantia paroi abdes minale, arriverjusque sur la face antérieure des vertébres lombaires. où l'on reconnait les battements dé l'aorte, mais dés que la paroi abdominale acquiert une certaine épaisseur, celle exploration de= viént impossible.

On peut explorer la parlieantérieure des trois premières vértébres cervicales, par le toucher pharyngien. Pour le pratiquer, le chirurs sien, placé en face et un peu à droite du malade assis, lui recam mandera de rogarder droit devant lui, puis soutenant fortement, de

Pie Analomie clinique de la colonne vertébrale

Cnnineanclhos a région cccipitale, N introduira d'un coup, l'index Glam drole, Jusqu'à la paroï postérieure du pharynx

164 COLONNE YERTÉBRALE

I! doit encore, avoir présents & l'esprit, les rapports ducanalraeh dien, formé par la superposition des vertébres 61 par les ligaments qui les unissent, avecson contenu: moelle, queue de cheval, rueties des paires rachidiennes, Ces rapports ont été étudiés, il y » quelques: années, par le D Chipault, qui a bien voulu nous remeltre la note suivante :

x Rapport du niveau des vertèbres, avec le contenu du canalracht: dien.

« Lecanal rachidien, au point de vue de son contenx nérveux, comprend : une partie supérieure, pour la moelle, et une partie infés riéure, pour la queue de cheval, la limite de la partie médullaireel de la partie «€ se trouvant; chez l'homme adulte, à la hauteur de la 4 apophyse épineuse lombaire, chez la femme, & la hauteer de la 2, chez l'enfant, à la hauteur du bord supérieur de la 5#

n Les segments : cervical, dorsal, lombaire elsacré de la moelle, sont loin de correspondre aux segmenls rachidiens de mêmenonm

« Le segment médullaire cervical, commence 4 l'atlas, se termine au niveau du sixième espace inter-épineux ; le segment dorsal selete mine au niveau de la neuvième apophyse épineuse dorsale, le #49» ment lombaire, au niveau de la douzième apophyse ép neuse dorsale.

niveau du bord supèrieur de la première apor lombaire. Ajoutons que, pour chacun de cessegments cnrs exactement, la hauteur où bn

“il faut ee au numéro d'une ape

Lermi pour avoir le numéro de la paire radis

sort de la moelle à son niveau; à la région dorsale il faut ajouter >; à AE de la troîsième APDERYÉS, épi

ophyse épineuse dorsale, l'espace intorépi néux sous-jacent et la douzième apophysc épineuse dorsale, répondent aux trois di Î mbaires ; l'espace inter-lamineux

it légére: ment modifier ces données et dire : de pineuse dorsale, il fout ajouiculaire correspondantes pineuse dorsale, il faut ajouter n

« La partie du canal ra », correspond à la partie inférieure du rachis lomb 3 cré. Elle renferme Tes .q tent, un à un, du canal, parles

‘ete partie caudale, du canal

laires, cervical, dorsal, lombaire et les paires uerrouses du même nom,

Eoun point donné, est donc représenté par le paquet des racines worrespondant aux trous sous-jacents à ce point. Par exemple, au nixeau de la deuxième vertèbre sacrée, le canal, d'ou sont sorties les paires lombaires Et la première paire sacrée, contient encore les quatre dernières paires sacrbes eb la paire coccygienne.

DIAGNOSTIC DKS LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA COLONNE YERTÉBRALE

Los lésions tramatiques de la colonne vertébrale (nous laissons de côlé, pour lé moment, les plaies par instruments piquants, tranchants, conlondants, par armes à feu), s'ac compagnent, dans un assez grand nombre de cas, en raison de l'intensité mème de la force qui les a produites, de lésions dabres organes : cerveau, viscéres Lhoraciques, abdom naux, de fractures du bassin, du slernum, des côtes, ete. : elles ne sont plus seules en cause, et ce n'est que par un examen minulieux du malade, qu'on les découvre,

Lünterrogaloire du malade, ou les renseignements recueil. lis duns son entourage, permettent déjà de soupçonner une lésion Lraumatique du rachis. Soit qu'il exiate des SR plèmes médullaires, soit que ceux-ci fassent défaut, on

ERA Loutd'abord, procéder à l'examen de la colonne ver-

us de le faire, on se rappellera que les affections traumatiques du rachis, mème légères, sont extrémement douloureuses, qu'il faut, par conséquent, user des plus grands ents, pour l'examen clinique, et se placer dans lhypolhése de la blessure la plus sérieuse, afin d er, par des manœuvres maladroites ou bru Mine lésion, dont on ne connait pas encore la natur devrat-on biea se garder de faire asseoir le mal

dans le décubitus latéral, en exposant, autant que g:ponsil le dus au jour.

En exécutant celle manœuvre, il arrive, Mionne vertébrale se plie en méme temps qu Mbit'entendre : il ne saurait y avoir de dune fraclurs, où d'une luxation avec f du lemps, les muscles des trés, immobilisent Les tronçon

masesonne cmmumsear, de édit

456 COLONNE VERTÉBRALS

perdu leurs rapports normaux, ct on ne constile déformation, une saillie anormale, au niveau de la ligne des apophyses épineuses.

Chez un blessé, qui vient de recevoir un choc direct sur le dos, on ne constate pas de déviation du rachis, mais lune des apophyses épineuses ne se trouve plus en ligne, elle est déjetée à droite ou 4 gauche, on peut la saisir entre les doigts, la mobiliser, la ramener à sa place; on obtient, dans. cette exploration, une crépitation bien nette. La douleur es vive ; au niveau de l'apophyse déviée, existe une eechymose, le plus souvent il n'y a pas de Lroubles médullaires. Ave ces symplômes, le diagnostic est facile, il s'agit d'unegras ture de l'apophyse épineuse (elle peut mème exister sans qu'il y ait déplacement de l'apophyse).

Voici, encore, un malade qui a reçu un coup dans la région rachidienne, il existe une douleur trés vive au niveau du point lésé; cette fois, l'apophyse épineuse n'est plus déviées mais paroil enfoncée du cèté du canal rachidién, iky a des symplômes médullaires : on peut soupçonner une de l'are, mais non l'aflirmer. Encore est-il, que latuméfactiom des parties molles qui recouvrent la vertébre, empéchelbien souvent de reconnaître l'enfoncement de l'apophyse épi neuse, et Ke c'est bien plutôt la présence des symptômes

u'il y ait de mobilité anormale au nivenm

fait songer à un enfoncementde l'arever=

Dans ces cas, nous le répélons, il n'y « pas tion LES rachis

ombes, el, le plus fréquemment, &1® il s’agit d’une fracture avec luxation , la luxation n'est qu'une conséquence

ibrale, résultant d'une at s'observer dans tous es de prédilection sa

dorso-lombaire.

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS TRAUMATIQUES 147 ‘on observe, à la rdpion dorso-lombaire (parfois à la ordre 5

rsale), une saillie angulaire, formée par une seule npophyse épineuse, et que celle apophyse sailiante est située à une assez grande dislance (en général 3 à 4 centimètres, quelquelais 6, 7, Bcentimètres) au-dessus de l'apophyse épineuse immédiatement inférieure, que les W@guments sont tendus entreces deux apophyses, on doit songer à la fracture um seul corps vertébräl, à la fracture classique. oblique de baut en bus et d'arrière en avant, avec chevauchement des deux fragments.

L'apophyse épineusesaillante est, ordinairement, celle qui trouve au-dessus de la vertébre fracturée. Parfois entre les deux apophyses épineuses, de chaque côté de la ligne médiane, quand le gonflement est peu prononcé, on sent, manifestement, deux nouvelles saillies, l'une à d l'autre Aeauche; elles sont formées par les apophyses transverses de ln vertèbre fracturée.

Sion se trouve en présence d'un effacement de la eambeure lombaire, et surtout, dans la région dorso-lombuaire, d'une convexité à grande courbure dirigée en arrière, avec moesaillie plus prononcée d'une ou de deux apophyses épineuses, convexilé formée , aïnsi que le montre la numéra- Lien des vertèbres, par les apophyses épineuses des trois ou quatredernières dorsales et de la première lombaire le plus souvent, lapophyse épineuse qui occupe le milieu de la convexilé étant la plus saillante, ils’agil, très probablement, d'unécrasement, d'un tssement de la partie antérieure des corpovertibrawr, écrasement, tassement qui, d'après quelques suteurs;précéderait toujours la fracture du corp F

A In colonne cervicale, les déformations s dune attitude spéciale de la tète, qu'il s'agisse Lion ou d'une fracture.

Voicbun malade qui présente une inclinaison de | tant, lemienton est rapproché du sternum; à li micale postérieure, au point où le cou com avant, ya un enfoncement; au-dessous de € menb une saillie formée par l'apophyse épineuse de La v es quisetrouve immédiatement au-dessou

M-dessus de l'enfoncement, on ne p« 2 épineuses cervicales supé far ln Lenision des parties molles :

148 GOLONNE VERTÉBRALE

S'agit-il d'une fracture du corps de la vertèbre, ou d'une luxation, en avant, de la colonne cervicale? Le diagnostie est extrémement difficile,

On peut soupçonner la luxation en auant, si, en saisissant la tête, avec une main appliquée sur l'occiput, et l'autre sur le front, on ne peut redresser le cou et s'il reste immobile Si, au contraire, le cou jouit d'une certaine mobilité, quel déviation puisse élre assez facilement corrigée, la fracture est probable. S'il existe tout à la fois luxation el fracture, le diagnostic devient impossible (Richet).

Tel autre malade, à la suite d'un traumatisme de la région cervicale, présente une inflexion latérale du eou, l'occipub est Lourné du mème côté que celui où se trouve linflexion,les apophyses épineuses ne correspondent plus à la ligne médiane, on les trouve assez diMicilement dans la concavilé du cou infléchi. Du côté opposé à l'inflexion, on voitune convexilé dirigée un peu en arriére, et l'épaule correspons dante est élevée. Il y a bien quelques mouvements de roles tion,.de flexion de la Lète, mais qui se passent dans les arts eulations atloïdo-axofdienne et occipito-atloïdiennes le eo ne peul être ramené à la rectitude. Avec cet ensemble symps

'aMrmer qu'il s'agild'une duration

ii siège du côtE opposé à la luxation, estdus

pophyses articulaires el transverses des vers

i -dessus de celle qui s'est déplacée, On peut

senlir, q fois, dans le pharynx une saillie anormales Les Lypes DANS de rapporter sont les seuls bien: ls peuvent ne point exister dans Loute

les lésions sont complexes et le dits

formations, rappelons qu'à le

eut observer la gibbosité angulaire, la courbure, mais que de semblables ent avoir lieu, le plus souvent, qui eur de la vertèbre thoracique

diagnostie, pour ètre complet, minutieux du steraum et des côtes,

nant, signaler au elinicien eur à laquelle il faut Loujours songer, c'est

l'existence antérieure d'une gibbosité, chez un sujet aUeint deltraumalisme du rachis.

Dans ces condilions, on pourrait altribuer au traumatisme déformation de la colonne vertébrale et diagnostiquer une fracture ou une luxation. L'interrogatoire du malade ou des personnes de son entourage, un examen attentif de la région, permettront d'éviler une grossière erreur.

Nous avons supposé, jusqu'ici, le cas où l'examen révèle une déviation de la ligne des apophyses épinéuses, une déformalion de la région rachidienne. Quelquefois mème, avec des symplômes médullaires plus ou moins accusés, on mohserve rien autre chose qu'une douleur vive en un point dela colonne vertébrale, une raideur du rachis.

est alors permis de soupçonner l'existence d'une entorse tertétrale, d'un diastasis. On dit qu'il y a entorse, quand, après distension où déchirure plus où moins complète des ligaments les verlébres, momentanément disjointes, reviennent immédiatement el complétement à leur place anormale; si, auwcontraire, l'écartement persiste à un faible degré, sans Fe ait, réellement, de déplacement ou de luxation, on

Mbqul ya diastasis: ces distinctions subliles, impossibles à füremulildu malade, n'ont,parsuile, aucune utilité pratique. Mais l'entorse vertébrale n'a par elle-mème aucun signe qui permette d'aflirmer son existence, Il ne faut pas oublier, dalleurs, que velte affection s'accompagne souvent de rup- Lure museutaires et tendineuses qui se traduisent par lea mêmes 2ymplèmes que l'entorse. On ne peut donc que nner, nous le répélons, l'entorse vertébrale, Le tour Mereins, Jétorticolis sont considérés par cerlains aul commedes Lypes d'entorse vertébrale, mais les lésion masses sncro-lombaires, dans le premier cas, des n do cou, dans le second, ne se traduisenbelles mêmes signes? :

D'ailleurs, leméme bleau symptomatique : do ann point de la colonne vertébrale, re des mouvements sponlanés où provoqué ou moins considérable du rachis, plus graves que l'enlorse. Te

(= m Das sans déplacement (fra mpophyses articulaires, des a Leur diagnostic est impossible, Le cl

150 COLONNE VERTÉURALE

qu'il n'y a ni déviation des apophyses épineuses, ni défr mation de la colonne vertébrale, ne saurai faire le diagnos tie exact de la lésion, il doit rester dans le doute,

Nous ne nous occuperons des symplômes médullaires qu'aprés avoir dil un mot des plaies de la région rachidienne,

Les plaies par instruments piquants où tranchants-sonb d'un diagnostic facile. C'est surtout à Ia région cervicales puis à la région lombaire, qu'elles s'accompagnent de bles sures de la moelle, en raison de l'écartement des Inmes verlébrales plus prononcé quand la léte et le Lrone sonl, fléchis en avant; à la région dorsale, l'imbrication des/lames rend impossible la blessure de l'axe médullaire sans frac Lure préalable des arcs qui le protègent, Gependant, ilme faut pas oublier qu'un troude conjugaison peut donner; & um instrument piquant, un passage suflisant pour qu'il arrive jusqu'à la moelle.

Le diagnostic des plaies par instruments piquants outrans chants doit être complété, si possible, par l'examen du corps vulnérant; il arrive, en effet, assez souvent, qu'il se brise sur la colonne osseuse et que sa pointe y reste fixée. Il est permis, mème en dehors de ce renseignement, de faire une exploration prudente du trajet, afin de s'assurer de laprés sence du corps étranger.

S plaies pur armes à feu s'accompagnent, le plus souvent, de symptômes médullaires; quand ils n'existent pas diem blée, ils peuvent se montrer secondairement, par suite de l'inflammation du foyer osseux, propagée aux méninges, ala moelle. Les plaies par armes à feu se compliquent, très sou-

enclavés; ils peuvent, en comprimer la moelle.

omme dans les cas de plaies par le diagnostic par la recherche out que la radiographie

er la radiographie stéréuseo-

ale, de rares exemples

par instruments piquants et

moelle, c'est-à-dire de plaies

es et ouvert l'espace sous-arachnoilu liquide céphalo-rachidien est um

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS TRAUMATIQUES EEL

signe pathognomonique de celle variëlé de plaies, il dure parfois brès longtemps, et le malade peut perdre des quanbitès considérables de liquide, chaque jour (deux litres), sans enétretropincommodé. (Rapportde Demoulin, Soc. Chur., 1902.) Petità potit, la quantité de liquide perdu diminue et le blessé guéril, mais il peut être emporté par une méningite spinale.

Nous avons déja dit un mot de la fréquence des symptomes

dans les lésions traumatiques du rachis. Peut-on, en présence d'un sujet, qui ne présente aucune déformation du rachis, fire le diagnostic de commolion, de contusion, de plate contuse de la moelle, de compression due 4 une autre cause que le déplacement d'une vertébre fracturée ou luxée? Non, le plus souvent.

Mestocpendant permis de songer 4 une commotion de la moelle si les symplômes observés, immédiatement après l'accident, disparaissent promptement, si les fonctions se rélablissent complètement au bout de quinze jours, un mois an plus.

Sion n'observe que des symptomes médullaires légers d'abord, puis s'accentuant au bout de quelques heures, d'un jour mème, que la paralysie se montre en premier lieu vers les extrémités des membres inférieurs pour remonter gradusllement vers le tronc, que la sensibilité, d'abord surexcileet modifiée par des sensations subjectives, tactiles et douloureuses, se perde de plus en plus, et qu'une anesthésie plus owmoins complète s'élablisse, on devra songer à un épanchementsanguin intra-rachidien qui comprime la moelle graduellement. Mais il faut se rappeler que les violents traumatismes du rachis peuvent, indépendamment de toute compression par des épanchements intra-rachidien: miner des accidents primitifs trés léger d'accidents secondaires de plus en plus de disparaitre où de persister indéfiniment, e diagriostio doil étre extrèmement réserv

Cectposé, où ne saurait aMirmer qu'on a affaire à telle ou telle lésion médullaire.

Mne-connaissance approfondie de la ph moelle peut seule permettre au clin

ic du siège des lésions. IL se rap étant Aila fois un organe de conductior résulte :

Des cervicale à la 29 dorsale, el préside à la dilatation de # ;

Le évütre génito-spinal (Budge), qui siège probablement chez homme, vers le milieu de la moelle dorsale, el préside à la contraction des canaux déférents et des vésicules séminales chez le mäle, à celle de l'utérus chez la femelle, à l'éreetion.

Si done, à la suite d'un traumatisme de la colonne verté. brale, on Lrouve des troubles cardiaques, iriens, génitaux, il sera ible de loculiser, dans certaines limites, le point Lranmatisé de la moelle.

Enfin, il est des faile qui résultent d'expériences sur les animaux. qui ont été confirmés par la clinique, et que le pratisienne doit pas ignorer, ear ils lui permettent de porter un dingnostie précis sur la lésion médullaire.

Se Lrouve-l-on en face d'un sujel présentant, à la suile duo traumatisme de la colonne vertébrale : d'un côlé, de la

lysie motrice avec hyperesthésie, de l'autre, une aboli- Lion de la sensibilité? On doit diagnostiquer une hémisection de ln moelle, portant du côté où siège la paralysie matrice él nee C'est là la triade symptomatique deBrown- Frs Elle s'observe encore dans les compressions unidela moelle; en tenant compte de ses deux carac- Lères principaux, on la désigne, encore, sous le nom d'héméplégie spinalu avec anesthésie croisée, quand la lésion occupe un Pat de Ja moelle cervicale, el d'hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée, quand elle occupe la région dorsale ou dorsc-lombnire. Celle paralysie, dite de Brown-Séquard, mérile qu'on s'y arrèle un instant.

Du clé correspondant à la lesion médullaire on obsert

a} paralysie complète ou presque, de Lous le: dontles nerfs partent d'un point situé au-dessous de la

Mésion,.w compris les muscles abdominaux et L suivant le cas.

26hUne hyperesthésie remarquable, portant er sue lous les modes de la sensibilité

“c) Une zone étroite d'ancsthe duterritoire hyperesthésique.

den racines postérieures di Ékroile d'hyperesthésie cutanée surmonte le des deux

156 COLOXNE VERTÉBRALE

en euliér, que la sensibilité du membre supérieur existe partout, à l'exception d'une zone d'anesthésie, comprenant la face interne du bros, de l'avant-bras el le pelil doigts on sera en droil de conclure que la lésion siège air niveau de la partie inférieure de la moelle cervicale, aux envis rons el au-dessus de la 8° paire cervicule et de la 4m paire dorsale. Les troubles localisés de la sensibilité, pris seuls, auront encore permis le diagnostic du niveau de la lésion médullair

i , nous trouvons réunis les troubles moteurs et sensitifs, le diagnostic de niveau n'en sera que mieux établi, Rappelons encore qu'en l'absence de toule déformas Lion de la colonne vertébrale, surtoul il s'agit d'une inters vention chirurgicale, il faut avoir présents à l'esprit, pour découvrir la lésion, les rapports des racines rachidiennes, 4 Jeur origine sur la moclle, avec le squelette vertébral (voys plus haut, p. 144).

Rappelons encore ce que nous disions en commençant, que loule zone cutanée donnée reçoit son innervation non d'une seule racine postérieure, mais de Lrois racines lesplus voisines, que tout muscle est innervé par deux racines antés rieures contigués, el on comprendra qu'on ne puisse faire d'une façon absolument exacte, à un centimètre prés, le diagnostic du niveau de la lésion médull ; mais les loc lisations radiculaires motrices et sensitives fournissent des données suffisamment exactes, pour qu'on puisse dire que la lésion médullaire siège en Lel ou tel endroit el partant qu'on puisse tenter d'aller à sa découverte, si elle parail ulile. C'est en se fondant sur ces localisations, aïdées de l'observation inique, que Le Dr Chipault a pu établir ün

in non e paralysies motrices et sensidans la première édition de cet ouvrage. Nous ne Le reprenons pas tous, carleur étude

rd des cas où la lésion siège au niveau de la deuxième vertèbre cer=

sont para Lrapéze, provog mort survi

tre seulement le cou et les régions delloïdiennes, en avant comme on arrière.

Æ} La lésion siège sur la moclle cervicale, mais à une certaine déélance du bulbe. Le diaphragme est respecté, la mort n'est pas immédiate.

Hestfcile d'écrire, comme on le fait dans les traités classiques, que les quatre membres sont paralysés, cela né serait vrai que si la lésion siégeait au-dessus de la quatrième meine cervicale, car celle-ci donne déjà des fibres motrices pourun certain nombre de muscles du membre supérieur Gusépineux, sous-épineux, delloïîde, biceps, coraco-brach ong supinateur, rhomboïde). La moelle, d'ailleurs, est

us Dent intéressée dans les traumalismes de la

n cervicale au niveau des origines du plerus brachial ; un sait, d'après les recherches de Ferrier ct Yeo, d'Erb, de M héjerine-Klumpke, de Thornburn, ete., qu'en ce qui concerne le mouvement :

1 La cinquième et In sixième paires cervicales donnent maissanceauxnerfs du delloïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur, auxquels il faut ajouter ceux du suselsous-cpineux, du sous-scapulaire, du rhomboïde, du fuiscean claviculaire du grand pectoral et du grand den.

2 Qu lu septième et à la huitième paires cervicales répondent les nerfs du biceps, de la portion slern du grand pootoral, du grand dorsal, des extenseurs de la main,

Mn Que la première paire dorsale fournit aux muscles innervés par le médian et le cubi

On salt; de plus, qu'en ce quiconcerne la sensibitit les recherches de Thornburn :

Lbes libres radiculaires postérieures du cinquième nerf Cenvicaldonnent la sensibilité à la peau de la région del loidienne, et de Ia face externe du bras et de le jusqu'à la racine du pouce,

2h Les fibres radiculaires postérieures du =eplômenerDcervical innervent la partie ficeantérieure et postérieure du bras et de minsi que toute l'étendue de la face palma tomnin-Alexelusion d'environ le tiers interne, et des A Moxceplion de l'auriculaire.

158 COLONNE VENTÉBRACE

& Les fibres radiculaires postérieures du huitième ner cervical et du premier nerf dorsal se distribuent au petit

des nerfs cervicaux Thornburn.) Face antéri

doigt et à la face interne de l'avant-bras et du bras (voy: fig. 16 eL 4

»s données permettent de comprendre deux lypes de paralysies résultant de lésions de la moelle cervicale, aux=

fus Chipaull donne le nom de : «) type brachial supé, teur, d} Lype brachial inférieur,

Nerfs cervicaux ra]

Mae — Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nents cerviconx inférieurs el des nerfs dorsaux. (D'après Thornbhurn.) Face postérieure.

a) Dans Le type brachial supérieur, la Au mivenu du bord inférieu sameparecervicale sur la moelle (cinquième épineuse cervicale), outre les muscles du cou et le dia-

phragme, seront préservés un cerlain nombre de museles du membre supérieur : deltoïde, sus et sous-épineux, biceps, rachial antérieur, long supinateur.

L'anesthésie épargnera le cou, les régions deltoïdiennes en avant comme en arrière, les parties externes du bras etude Vavant-bras, jusqu'à la racine du pouce,

b) Dans le type brachial inférieur, la lésion médullaire sit nt au niveau du bord inférieur de la huitième racine vicale (septième apophyse épineuse cervicale), outre

les muscles cités précédemment, dans le lype a, seronl encore épargnés : les extenseurs de la main, le triceps bras chial, le faisceau sternal du grand pectoral, le grand dorsul el le grand rond, et seuls resleront alleints de paralysie, au membre supérieur, les muscles fléchisseurs et les muscles intrinsèques de la main, ce qui se conçoit puisque la lésion siège au-dessus des origines radiculaires dela première paire dorsale qui fournit aux muscles innervés par lé médian et le eubital.

Dans ce Lype brachial inférieur, l'anesthésie qui, sure

à Lrois ou quatre travers de doigt, au-dessous des cla , se limile, au membre supérieur, à une batide occupant l'aisselle, la face interne du bras el de lavant-bras, la moilié interne environ de la main.

Bien entendu, dans ces deux types il y a paralysie motrice totale des membres inférieurs, il en est de mème des muscles du tronc, sauf ceux que nous avons signalés Lout à l'heure comn stant indemnes

Il y a anesthési n te des membres inférieurs ot d'une partie du trone, d'autant plus étendue, que la lésion médullaire siège pl

Plaçons-nous ma ( face d'une lésion de la moelle dorsale, c'est e d ion qui siège entre le sixième

ce inte ux cervieul el la neuvième apopliyse épi-

ppelons que la r cine antérieure dorsale torrespond aux muscles i ss par le cubital et le médianet que k uziéme racine dorsale, corréss

pon s anerventles muscles du dos, les muscles de la paroi anti le de l'abdomen, les muscles sacrolombaires (S! : fibres radiculaires postérieures

sau du tronc ainsi que l'in-

DIAGNOSTIG DES LÉSIONS TRAUMATIQUES 161

diquent les figures ci-dessus, empruntées à Thornburn Ve 205 el 206. V. Gehuchten, p. #16 et 417, nos figures 14 a 15).

Les lésions de la moelle dorsale n'offrent qu'un assez médioere intérél, car la paralysie motrice et l'anesthésie, qui sont complètes aux membres inférieurs, remontent sur lelrone, plus où moins haut, selon le niveau de la lésion médullaire.

Sepaaant, il faut noter ici la disposition horizontale, aussi dlevée en avant qu'en arrière, des zones culanées anesthésiées, disposilion trés différente de celle qu'aurail pu faire prévoir, La direction très oblique, en bas et en avant, des paie nerveuses correspondantes (Chipault).

Aïec les lésions de la moelle lombaire (de La 9 apophyse épineuse dorsale, à la première apophyse épineuse lomtaire) revient la complexilé des Lroubles moteurs et sen-

ali que nous avons déjà rencontrée, lorsqu'il s'agissait de lisions de la moelle cervicale.

Mousdevons, pour chercher à les interpréter, rappeler ce quonsait des localisations radiculaires motrices et sensilives, au niveau de la moclle lombaire.

Pur ce qui est des localisations motrices, voici le tableau dressé par Starr :

; " Psous-llaque, couturier, muscles de ln His lombaire. + paroi abdominale F { Psüas-iliaque, couturier, flécl Dee lombaire on (7. quadriceps fémoral.

Whäcine lombaire + Quadriceps fémoral, rotateurs internes en L

M hacine lombaire. . la cuisse, du genou.

Notateurs externes de la D facine lombaire. . . h chisseurs du pied, exten:

tels péroniers.

Quanbaux racines sacrées, elles innerveraient Loujours d'aprés Starr : ï

Fléchisseurs du pi orteils,

DIS eUE hacinen sacrés. { noniere pe à pied

Mer à ERacines sucrées - | Muscles du pér

Noté pour le mouvement ; quant à Ia sensibilité, il serait

impossible de donner une description compréhensible des terriloires innervès par lelle ou telle racine postérieure et nous ne pouvons mieux faire que de reproduire, ict, les schémas de Thorñburn (voy., fig. 46 et 17).

Ces données, quoique très arides, étaient absolument nécessaires pour comprendre quelques types que le Dr Chipault est parvenu à isoler,

Dans les lésions médullaires, correspondant & l'origine des deux premières paires lombaires, l’anesthésie s'étend, en somme, à presque toute la surface des membres. infé rieurs, et il n'y à pas coincidence avec le pli de laine dé la imite supérieure de l'anesthésie, c'est là un moyen précieux de diagnostic avec les paraplégies hystériques, dont les troubles sensitifs s'arrétent, loujours et exaelement, à la racine du membre, en épargnant, en avant les organes génilaux, en arrière la surface du sacrum, alors que ces organes génilaux et la surface du sacrum sont toujours atteints, dans les lésions des premiéres paires lombaires

Quant à la paralysie motrice des membres inférieurs elle est à peu près lotale, ce qui résulte du tablenu des localisa> Lions radiculaires motrices (voir plus haut).

A des lésions situées plus bas nous allons pouvoir supers poser des lypes cliniques moteurs aussi bien que sensitifs, d'une importance aussi grande que ceux décrits, tout & l'heure, pour les membres supérieurs,

€) Type crural. — Le Lype crural, consécutif aux lésions placées au-dessus de la troisième paire lombaire, estcaraelérisé, au point de vue sensitif, par la disparition de l'anesthésie sur une bande large de quelques centimètresetsiluée à la partie antér se, de la jambe et la che ville. Au point de vi € Lype présente deux varié tés : dans la premi les fléchisseurs de la hanche sur le bassin (cou ebps iliaque) sont les souls préservés =

c flexion et, entrainée par le poids ns la seconde, les abducteurs e, le Re à ce sont

siluéesau-dessus dela cinquième paire lombaire, est remarquable par une extension, très marquée, de la région sen-

F6 et 47, — Mode de distribution des fibres rieures des neris lombaires et sacrés. (D'apr A, face antérieure. — H, face postérieure

süde, notée dans le type précédent une bande sccupant la plus grande p postéro-exlernede la jambe, la partie

la cuisse. les fesses, le périnée et les organes génitaux. An.

oinl de vue moteur, ce Lype se distingue du type erural, e retour de la motilité au niveau des fessiers et des. cnémiens : les seuls muscles qui restent paralysés sont, les, fléchisseurs el extenseurs des ortei nsi que les pére. niers; il y a pied bot équin. Fait capital, que ce type esble premier à nous présenter : le malade, lorsque ses verlébres se sont consolidées, peut, malgré ses accidents fonelionnels, marcher; son allure el son empreinte plantaire deviennent alors des symplômes accessoires, loujours nécessaires & noter, parfois suffisants, pour permettre le dingnostie diffé renliel du type paraplégique en présence duquel on se trouve.

Il n'est pas rare de rencontrer le Lype jambier dans toute sa pureté, mais parfois la paraplégie s'y limile aux fléchisseurs des orteils où bien aux péroniers’ : en mème temps, redeviennent sensibles la partie pédieuse ou la partie jam bière de la zone anesthésique; ces variélés frustes dépen= dent sûrement de lésions un peu plus basses que le Lype pur et total (Chipault).

lus loin sur les troubles observés

ons des paires sacrées, leurs symps

ous semble-t-il, avec ceux des lésions de la queue de cheval, qui sont de vraies paralysies radious laires.

Disons cepen ' près le professeur Raymond, les lésions prop: s du côté Lerminal de la moelle se

iraient p:

l'incontinence d matières fécales, avec anesthééo-fessiére et des troubles des ales. On verra tout à l'heure, nous le répétons, à propos des | ueue de cheval, que les lésions des racines sacré issent du cône terminal, donnent 3: sympl FAULES

Ldes mouvements des mem:

ts segments de la moelle, , mais il en estd'autres très

un mot.

Lle cervicale : <

a es respiratoires sonL très accusés (nous avons

déjà dit que la mort survient rapidement si la lésion se

louve au-dessus el au niveau des origines du phré. nique, quatrième racine antérieure cervicale) même quand ln lésion siège au-dessous de la quatrième paire cervitale; l'inspiration seule est active, se faisant par le dia-

ragme, les sterno-mastoidiens, les trapèzes, les sculènes. L'expiralion est passive, les muscles intercostaux, ceux de Wmparoi abdominale étant paralysés, l'élasticité pulmonaire seule agit ici. La voix est faible.

bhLes troubles digestifs se traduisent par la constipation, à laquelle peut succéder l'incontinence; il Y a du méléorisme, qui augmente la gène respiratoire.

chlestroubles urinaires sont très accusés, d'abord rétention, puis Incontinence, oligurie ou polyuric, assez fréquemmentanurie ct, quelquefois, glycosurie.

dYLestroublesgénitaur consistent en une érection fréquente.

E)Les réflézes sont exagérés, épilepsie spinale.

fl Les troubles calorifiques se traduisent, dans les parlies

ralysées, par une hyperthermie suivie, parfois, d'une

ermie persistante .

Mes troubles cireulatoires consistent, en général, dans un tel très marqué du pouls, très rarement, dans son accélération.

b} On observe guère de troubles trophiques, car le malade suecombe,le plus souvent, avant qu'ils se produisent; dans Quelques cas, cependant, on voit les escarres du décubitus

aen

MEnGn = d'après les recherches de Me Déjerine-Klumpke, lerameau communiquant du premier nerf dorsal renferme desfibres qui, venant de la moelle, se rendent dans la sympathique, et par là au globe oculs communiquant, où la racine antérieure du pr dorsal est lésée, on observe des troubles 0e

le (VanGehuchten). C' valeur pour le diagnostic de niveau de Dans les lésions de la moulle dorsale :

x) Les troubles rerpiratoëres sont d nombre de muscles int:

L'expiralion est d'autant p tendue des musèles abdominaux eal

166 COLONNE VERTÉHRALE

b) Troubles digestifs. — Constipation, météorisme.

€) Troubles urinaires. — Très accusés, rélenlion d'abord, puis incontinence, trés rarement, anurie ou polyurie:

d} Troubles génitaux. — Érection quelquefois, mais rares

€) Réflexes. — On dit qu'ils sont exagérés. et que Îré quemment s'observe l'épilepsie spinale ; cependant, d'après les recherches de Bastian, Bolwby, Thornburn, un point semble acquis : » c'est que chez | me, contrairement & cé que pouvaient faire prévoir les expériences sur les ani maux, la section totale de la moelle, à la région dorsale supérieure, provoque la suppression durable des réflexes profonds et superliciels, dans les parties sous-jacentes; l'exagération de ces réflexes au lieu d'ètre, comme onde croyail autrefois. corrélative d'un écrasement total de moelle, en ce point, indique au contraire que sa continuité n'est pas entièrement interrompue. » (Chipaull.)

La température est souvent abaissée dans les parties pa lysées, Le pouls est souvent ralenti et d'une façon très aceus sée, s'il s'agit d'une lésion de la partie toute supérieure de la moelle dorsale; enfin, les troubles trophiques, dans les parties paralysées, sont très fréquents.

Dans les lésions du segment lombaire de la moelle ; les seuls troubles qui persistent sont ceux des voies digestives qui se traduisent par la constipation et, plus ra! nt, par de l'incontinence des matières fécales, les troubles urinaires se manifestent, d'abord, par de la rétention, remplacée, le plus souvent, par de l'incontinence et, enfin, par la cystite bla pyélo-néphrite.

On a l'habitude de chercher, dans les lésions de la moelle, le réflexe rotulier D vu que les réflexes profonds et supertic nan nd il y a une section lotale de la moelle à la partie loute supérieure de la région dorsale, mais il n'en est pas de mème quand la lésion siége plus bas; or, il arrive quelquefois que, dans les lésions delà

rotulien est absent. On saitque

ste intèrne, entrent cajev,

ï xe rotulien et on sait aussi, que

les filets d'innervation , muscles proviennent, chez l'homme, des racines, antérieures des quatrième et trois

Il faut d

Les troubles moteurs dans le domaine du sciatique, la part lysie des réservoirs, sont des symptômes fréquents. Thor burn a expliqué la localisation de l'anesthésie aux parties génilales, au périnée et à la partie postérieure des fesses el des cuisses, dans les affections de la queue de cheval, par ce fait, que ces territoires sont innervés par desracines plus vulnérables que d’autres. D'après lui, en eflet, une compression de la queue de cheval s'exercerait plus sueles racines médianes que sur les lalérales, d'où la paralysie sensilive de la région génito-périnéo-ano-fessière. » (Mari nesco, Sem. méd., 4° juillet 1896, n° 33.)

lei les troubles trophiques sont constants el Lrès necusés:

Ce n'est là qu'un simple schéma des lésions de la queue de cheval, et il en existe plusieurs formes cliniques qui ont été étudiées, en France, par Raymond, Dufour, Grasset, Chipault

Voici ce qu'écril à leur sujet ce dernier auteur :

Types sensitifs sacrés. — Lorsque la lésion siège au-dessous

de la deuxième pair sacrée, les muscles de la vie de relslion sont tous épargnés : les symptômes sensitifs persistent done seuls; ils vont nous permettre de distinguer, dans lé type sensi rois variétés bien distincles, correspondant à des es, approximalivement, au miser des troisième, quabri i i

rlie osLéro-nu ane de la cuisse, aux inée, aux fesses, sur presthésie en selle) (lésion au niveau

fessière, différant de la précédente, ande anesthésique crurale (lésion

‘anesthésie, délaïissant enfin temps seuls atteints > à une surface péri= paire sacrée).

cherehant à faire le dingnostie parler des symplèmes qu'on lessés, à La suite des grands trau-

Pettemble symptomatique. auquel on a donaë le nom de Pailrayspine, de neurasthénie traumatique, el dont l'origine serait dans une commotion de la moelle,

Hetagikde paralysies flasques ou avec contractures, qu'on bbserve plus ou moins longtemps aprés l'accident, Or, Chareut et ses éléves admettent que, dans un très grand nombre decns, ilnly à aucune lésion du côté de e cérébro-spi= mal, et que le traumatisme n'a fait que révéler des symplomes d'hystérie, chez un individu en puissance de celle maladie: d'où le nom d'hystéro-traumatisme donné 4 celte prélendue commolion médullaire,

Le chirurgien doit bien connaitre ees faits ; il sera mis Æailleurs sur la voie du diagnostic par d'autres symplèmes, lels ques la perte du goût, de l'adorat, de l'ouïe, la dyschromalopsie, le rétrécissement du champ visuel, ele. € symplômes n'ont rien à voir avec la commotion médullaire el permettront de rapporter les signes observés à leur véritable cause, l'hystérie.

Les affections organiques de la colonne vertébrale qu'on 2 appelé à reconnaitre couramment en clinique ne sont pas Erès nombreuses ; elles sont au nombre de trois : le mal de l'ott, les déviations du rachis et de spina bifula.

Moules trois se manifestent soit par un changement dans Vase de x colonne vsseuse, soit par une saillie située sur «ebaxe, soibenfin par la combinaison de ces deux lésions.

Onéliminera facilement le spina bifida d'apr Puieante: desbune maladie congénitale; elle se sous la forme d'une Luméfaction plus où moins mais loujours molle et flucluante, ce qui permet frencier d'une gibbosilé toujours dure et formant plus ou moins une arêle.

Nous reviendrons plus tard sur les autres particularités dodiagnostie duspine bifida; nous avons voulu tout d'abord lséparerdu mal de Pott et des déviations

Aulantees deux dernières affection !

Mallre et à dislinguer l'une de l'autre qu'elle rraues leur période d'élut et que leurs sympt

misdoerte diimvanieas, 44 édit

En COLOXXE VERTÉHIALE

nellement accusés, autant il est parfois difficile d'établie entre elles un diagnostic différentiel, lorsqu'elles soñba leur début ; cependant le diagnostic à la période initiale esb des plus importants, car il permet d'instituer une thére peutique qui sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce.

Diagnostic du mal de Pott, — Celle maladie peul ps senter avec un appareil symptomatique variable, aff les trois principaux types suivants :

Tantôt (el il s'agit le plus souvent d'un enfant) le mabde Voll s'accuse par de l'incertilude dans la marche, de la blesse dans les jambes, de la paresse à se mouvoir, en même temps que de la douleur el un affaiblissement de l'état général,

Tantèt c'est la déviation de la colonne vertébrale Iqui attire seule l'attention. Les parents viennent montrer leur enfant parce qu'il devient bessu et altribuent cette lésiora une chute, mais il n'existe pour ainsi dire pas de douleurs et la faiblesse peut ètre à peine marquée dans les membres

Fantôt, enfin, on peut se trouver en présence d'un abcës! faisant saillie dans le pli de l'aïîne, dans la fosse iliaque"otr

arlie lalérale du thorax et il faut arriver à recons 0 cès provient d'une lésion de la colonne e esl plus rare; mais on peut le rencontrer, surlout chez les jeunes adultes.

Ces différentes forme: présement rarement isolées ;'au

s unes aux autres el, pour saire de procéder avec

c'est surlout au début, quand les symplômes sonbpeu marqués, que le elinicien peut se trouver embarrassé, Il devra Lout ercher à différencier le malde pou des autres de la coionne vertébrale. Nous li le if ne pouvait pas préler Aeons fusion tnème des déviations x rachis &b principalement de quelle on à donné le nomde acolios 3 Len e sc essentielle ont, en effet, des caractères co! présentent des saillies anormales vulgairement appelèes bosses; mais, dans la scoliose, celles=

RS LE Li =

LA DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS ORGANIQUES Url

sol siludes latéralement, en avant et en arrière, et for-

mis par la déviation de la courbure des côles; tandis que,

1 la Lubereulose vertébrale, la saillie est médiane et

Bmée par les vertèbres. Il existe cependant des cas de

mule Poil dans lesquels la déviation est latérale, rares

es, ÎLest vrai, mais qui, se présentant chez l'enfant, peumoldonner le change. On distinguera celte scoliose potbque, de la scoliose essentielle, à ce que l'enfant souffre, présonte ua mauvais état général ot offre les autres syÿmp-

Dmes de la luberculose vertébrale, tandis que la scoliose vedinnire est absolument indolente. On a aussi donné comme signe excellent de Ia seoliose dans le mal de Polt, la doulurila pression, localisée à l'apophyse transverse de la vertèbre lalératement déplacée,

La simple laité articulaire, qui se manifeste pendant la période de eraissance, ne sera pas non plus confondue avee lemal de Vott. Elle se reconnaitra à la courbure rachidienne uniformément étendue de l'occiput au bassin, à

Vabsence de points douloureux le long du rachis, et enfin à ce qu'en soulerant l'enfant par les épaules la déformation

Les courbures secondaires, dues à un kyste hydatique développé dans l'épine dorsale, 4 certains anévrismes de laorte, à l'osléosurcome des vertèbres ont une physionomie particulière. On y songera quand les symptômes ne

nbpas et laisseront le diagnostie lant.

ILest d'autres maladies chirurgicales que celles du rachis

& peuvent être confondues avec le mal de Pott

best atleint de faiblesse des membres inf por même de boiterie et souffre en même em se le ruchis, dans les reins, le tronc les jambes, on peut songer à une eoralgie, à une parali Mifantile, à une névralgie.

Lacoralgie sera écartée facilement car l'allilude du membredans le malde Pott n'est pas fixe en lle ne le devientque dans les eas exceplionnels 0 abcës ossi- AueaL A Mmpressionné le psoas iliaque et y a délerminé de Mreontracture.el par conséquent de la flexion de sur le luissin. lei l'abués devra Loujours étre AN ELAcraltoujours trouvé. Les mouveme

H72 COLONXE VÉRTÉNDALE

bassin ne suil pus le fémur, Les pressions sur le gran trochanter sont Lout à fait indolentes, 11 n'y a eu de douleur du côté de l'articulation du genou Enfin, 16rsqu'om a affaire à un mal de Pott, et qu'on soulève l'enfntpotr l'examiner, il pousse des cris el tient ses membres rieurs immobiles ainsi que Loute la partie inférieure du tronc. Dans la coxalgie, au contraire, le membre male seul relombe inerte,

Celle parésie des membres inférieurs peut étre aussinise sur le compte de la paralysie infantile, le plus grand son devra alors étre apporté dans l'exploration des verlébreset l'on trouvera le plus souvent, dans le mal de Pot, un point douloureux

L'altitude de l'enfant dans cette dernière affeclionrest au resle varacléristique. Son rachis est immobilisé, cequi n'exisle pas dans la paralysie infantile ai même dans névralgies simples. On doit faire marcher le malade, le fre se penclier en avant et s'ineliner dans différents Sens$t on lui commande de ramasser un objet placé à terre etque l'on examine la façon dont il va s'y prendre pour arrivent son but, on observe qu'il ne se penche pas en avant, care mouvement se ferait aux dépens de sa-colonne vertébrales mais, il s'approche de l’objet jusqu'à ce que son piedule touche en dehors, et une fois bien à l'aplomh du poinba alleindre, par une flexion des deux genoux et sans bouger

rale, il arène la main jusqu'à cebohjel

Disons encore que, dans la paralysie infantile, ilest bien rare qu trouve pas un groupe musculaire atrophiiéret que la recherche des antécédents ne fasse pas découvrir une affection aiguë avec fièvre, mais qui cependant'æ pu passer inapert

Les névralyies intercostaies, simples ou symptomaliques

ique ou rénale, pourront aussi donnen ent ; mais il sufira d'ètre en éveil détée

manœuvre que nous venons d'indiquerel oin le caractère des douleurs qui.

ut à fait spéciales. les sont vagues et si peu marquées

DIAGNOSTIC DES APFECTIONS ONGANIQUES 173

quelle pulient les ressent seulement lorsqu'il bouge,'soit pour soulever quelque objet pesant, soit mème pour se #olourner dans son lit, en sorte que l'on pourrait mettre momentanée sur le comple d'un lumbago; mais bientôt ces douleurs irradient dans les espaces inter- Loslaux, dans les lombes. Ce sont les douleurs en ure, comparées par Nélaton à un coup de fouet cinglanl la base Lhurax ou l'abdomen et qui sont souvent les seuls pre miers signes du mal de Pott.

autres fois le malade se plaint d'avoir la poitrine serrée comme dans un élau. Enfin, il faut aussi savoir que lex sradialions douloureuses peuvent se faire vers les membres fnérieurs ol affoctor la forme d'une névralgie sciatique ou erirale.

Un pourrait encore confondre le mal de Pott à ses débuts ares pelle maladie singulière, décrite par Brodie sous le nom de nécralgée spinale, dont un des principaux symplèmes eslune douleur lérébrante, profonde, pénible à la pression, lnealistée en un point du rachis el qui force les malades Aparder de lit d'une façon conslante, Ce n'est pourtant quune des manifeslalions de l'hyslérie qui se reconnaitra Bientôt. à ses signes pathognomoniques : crises plus ou moins longues, perte de La sensibilité sur Loul un lerritoire cutané, anesthésie pharyngée, troubles du côte des organes

comme le al dé Pott, à des douleurs névralgiques en cein Lave -ebiplus tam à des manifestations paralytiques; mais lb déformation, ln raideur de la colonne verlébrale LB ep Hinsi que lus mbcés, On n'aura donc qu'à suivre le le, pour vairau bout de quelque Lemps ! ysie “aspravenel devenir lelle que si c'était un mal d

Penn pourrailexisler sans gibbosité ou sans ab

<ongeslion,

Diagnostic des variétés anatomiques du mal de Pott — Lesprincipales maladies chirurgientes qui peuvent être ues avec le mal de Polt ayant élé écarlées, il ésl nécersnirede pousser plus avant le diagnos die les différentes variétés anatomiques de Unedes-rariélés les plus fréquente:

= 1% EOLOXNE VENTÉBRALE

vertébrale est celle où l'abcès pan congestion domine = son priacipal caractère est de présenter le phénoméne den réduclibilité et ce symplôme suflit à faire affirmer sun existence ; mais il faut savoir que la communication peut être formée ou très étroite et qu'il existe des cas dansdes quels on ne peut faire refluer le liquide dans l'abdomen" le thorax; on se trouve alors en face d'une evllectionsqui présente Loul à fait la physionomie d'un abeës froides nare.

L'est au pli de l'aine que le pus proémine le plus souvent £Lcela explique les erreurs de diagnostie qui ontpi yrêlre, commises. Un aboës ganglionnaire tuberculeux pout dans celle région, comme à l'aisselle, donner le change < "une palpation allentive permettra de reconnaitre le: ment ganglionnaire périphérique et l'induralion spéciale à la périadénité, On devra aussi se méfier du bubon 8b mème des peliles épiplocèles crurales qui, comme l'abeës pan congeslion, peuvent subir une impulsion par la toux eb'étee réduetibles, L'examen des fosses iliaques est donc Loujours nécessaire el permellra de reconnaitre la présencemielx poche purulente, qui en augmentant de volume esbwenue aire saillie dans la région inguinale. En faisant evene malade on verra la saillie devenir plus considérable quand ils'agit d'un abcés par congestion et enfin dans les cas dif

une ponction viendra lever tous les doutes-MHMnt pourtant savoir que les collections purulentes périnéphrés liques suivent quelquefois la mème marche que celles pit Lies de la colonne vertébra on devra explorer avecsais le rein, en même temps qu'on se rendra compte dedamars che de la maladie et de l'état des urines.

Quand l'abcès se rencontre 4 la région latérale de Aapo® teine, le diagnostic eat plus dificile, le pus ayant suiviune Û imuler un 4 matique d'une osté0pé stal ique souvent elles signes locaux téopériostite sur la côte d'un bours formant une espécc-de cratères

1 e mal de Pott. Dans vetteraflecs colonne vertébrale sert douloureuse emps que dans les mouvements”

176 COLONNE VERTÉMIALE

Dans ce cas, la confusion {est possible entre Fahcs Wim mal de Poll el un abcès périanal. Tous les signes que nous avons énumérés plus haut seront suflisants pour assurerle diagnostic et on se rappellera de plus, que l'abcès par cons geslion se montre à quelque distance de l'anus, landis que les ubcés de celle région se forment en général prés de l'orifice même,

Les abcès par congestion qui ont leur point de départ dans la colonne thoracique seront rencontrés sur le plan coslal latéral. Ils peuvent, dans cerlains cas, se porter di cûté du médiastin et des organes qui y sont contenus 0 interrogera donc le malade pour savoir s'il y a eu del# dysphagie ou de la dyspnée à un moment donné,

La déformation du rachis est quelquefois le symptôme prédominant du mal de Pot. Elle a reçu le nom de gibhosite C'est une saillie angulaire, formée par une ou plusieurs verlébres, el quand elle se présente avec sa physionomie hubiluelle, elle ne peut étre confondue avec aucune autre déviation. Mais quelquefois ses caraclères sont moîns lein chés et pourraient permettre de laconfondre avec la cyphose rachitique. Pour er l'erreur on se souviendra que celle dernière n'est pas angulaire, mais arquée et porte sur assez grand segment de la colonne vertébrale en formanl

arbe plus ou moins allongée, Elle s'accompagne de

plus, d'autres déformations du squelette qu'il faudra rechers

cher, lelles que les saillies des apophyses styloïdes des

eubilus et des radius, l'exagération des bosses frontales,

les exosloses en chapelet sur la face externe des cètestel

in, les ineurvati bien connues des membres. En

interrogeant le malade, on apprendra parfois que la gibho

silé s'est produite rapidement, brusquement mème, celle

particularité appartient au mal de Pot, landis qu'onne x e jamais dans li

gibbosité, il faut encore

€ »mbre des vertèbres sur

établir quel est le numéro de ces

facile, à l'aide des moyens donnés à

a gibbosité. On en a ulaire, angulo-arrondie, arrondie, &re ces dénominalions avaient de

importance quand on diférencinit la tuberculose verlé-

beale de larthrite vertébrale de Ripoll. Aujourd'hui que

Lrare pathologique du mal de Poll est mieux faite, on

“8 y w'il porte toujours sur les’ corps vertébraux, mème

a déformation est arrondie au lieu d'être angulaire,

Wenest pas moins vrai que la gibhosilé angulaire dénote

enrgéméral des lésions plus avancées, mais portant sur un

L nombre de vertébres et qu'il est par conséquent

nt de se rendre bien compte de la forme de la saillie wsseuse.

Oulre celte inflexion dans le sens antéro-postérieur, on pourramuss quelquefois constater un certain degré d'incurvation dalérale qui indique que les vertébres sont plus aleintes sur un de leurs côtés.

Enfis, on devra étendre l'exploration à la totalité du raehis- Our onpeut rencontrer deux gibbosités chez le même malndeet, desplus, il faut se rendre comple des courbures de compensation, dont le siège varie avec le point où se montre da gibhoité.

Les dévintions du rachis ne marchent pas seules. Elles wntrainent celles des cdles, qui sont aplaties, et du sterel uinest projelé en avant. Les rapports des viscôres

être changés et il ne sera pos superflu de se rendre taipte de la situation du cœur et de l’élat des poumons, quiserontdu mème coup, interrogés au point de vue d'une lubereulose possible. Chez la femme la déformation de la colonne vérlébrale retentit sur le bussin. Les ailes de Détimsontrejetées en dehors, tandis que les ischions sont

An deduns, ce qui rétrécit le détroit inférieur et Moquicrtunegrandelimportance aummoment de l'accouche-

Enfin, faire un examen complet, il faudra se rendre rompte de l'état de ln poau au niveau de lu saillie. Elle peut êlre rouge, se desquamer etmême avoir di ances à ulcération ee qui estimportant à connaître si on preserit uimmobilité sure dos ou le port d'un corset. Le plus “uvonl; le revélement cutané s'est épaissi à ce niveau et trouve mêmenne bourse séreuse qui a pour but d i Btor les tset dont on notera la présence bourse Sépeubelle-mème, sous l'influen D M trenitto siige d'altérations diverses

COLONNE YERTÉDRALE

constituer une Luméfaction parfois douloureuse, qui vient s'ajouter à la saillie de la vertébre. Si l'on n'étail prévemr de celle particularilé, il pourrait en résuller une cause d'erreur.

Mais quelquefois, la gibhosité est à peine saillante-"be lésion vertébrale peut être cependant découverte dela façon suivante. On-palpera et mème on exercera des pres sions sur des apophyses épineuses ton en brouvéræ une douloureuse, c'est la vertébre suspecte, On à recotis mandé de promener une éponge chaude sur le rachisel mème des électrodes, manœuvres qui détermineraient dela douleur au niveau de la verttbre affectée. Ce sont iwdes pratiques qui sont signalées dans lous les livres, maïs donb on ne se sert jamais au lit du malade.

Une troisième variété anatomique importante est celle nt les symplômes nerveux dénotent une lésion médullaire qui se manifeste le plus souvent par une paraplégie. Læ motilité est en effet atteinte, avant la sensibilité, dans le mal dé PoitOm recommandera donc au malade de faire quelques pas ebon verra que sa démarche est incertaine, qu'il fléchib les ges noux, en un mot qu'il a de la faiblesse des membresänfe rieurs. On conseillai refois de lui peser sur les épaules afin de se rendre comple du degré de son énergie museus laire. C'est ! abandonnée el à juste raison, 4 cause du Las ement brusque qu'elle peut produire sur es verlébre par la tuberculose,

f pas cette démarche incertaine aveccelle de l'ataxique qui, { pas maitre de ses mouvemenls el qui, fe ne peut plus avancer,

nbes, on s'apercevra qu'ils

hiés et atteints de paralysie. Celle asque au début, mais à une période de la contracture et de l'épilepsie

& le de la façon suivante : on prend

ement brusque on le

diatement on voit se pros

| lière, qui du pied gagne Ia

jambe et peu , mème s'élendre au membre inférieur tout entier.

iflexes rotuliens. Ceux-ci sont

Pagérés au moment où la paraplégie est complète et ces iplomes réunis prouvent que la myélite occupe toute eur de la moelle dans le sens transversal. Les fonc- Mons vésicales et rectales peuvent être atteintes et il faudra en assurer. Enfin on n'oublicra pas que la myélile peut Are nscendanteet déterminer, dans Le mal dorsal, des parasites du côté des membres supérieurs; aussi devra-Lon les examiner à ve point de vue.

La sensibilité des départements atteints sera loujours

Eplorée à l'aide des moyens indiqués dans la première par de cet ouvrage, L'anesthésie Lactile se montre la pre-

niëre atleinie dans le mal de Pott, puis l'anesthésio therique, enfin se voit l'analgésie.

5, en terminant, que lorsque la déformation vertébraleest bien nette et qu'il existe des manifestations nermuses évidentes, on peut localiser la lésion dans le corps dla vertèbre el être certain que l'on a affaire à une Luberrulese enkystée, profonde.

Quand, au contraire, l'abcés par congestion apparaît pour Aus dire seul, sans déviation du rachis, sans signes de penis nerveuse, du moins dans les premiers temps de ion, il fauûra plutôt songer à une tuberculose Mjaticielle el étendue, & une tuberculose verlébrale antéture,

des déviations du rachis. — Les dévialions leichis se font soil dans le sens anléro-postérieur, soit Iuis le sens latéral.

Les premières s'appellent cyphose ou dordose; la cyphose

mrésentint le dos voiité, le des rond; la lordose au ec

bi ce qu'on appelle vulgairement | Les deux déformations ne sont pas I

les. Elles cons

Î ls | ls Ê pe rJ N |

L Û Dent consiste à rechercher

Nou aNone déja montré que le rachitisme pouvait proire la cyphose el donné les moyens de le é de pibhosilé du mal de Poil. Nous en au

— quand nous aurons attiré l'attenlio Men des musclés Héchisseurs el extenseurs

180 GOLONNE. VERTENRALE

vertébrale, qui montre si la déformation est dues unepiirss lysie ou à une contraclure de l'un de ces groupes mise laires.

La déviation latérale a reçu le nom de scoliose el cher les adolescents représente un type clinique bieneonam Chemin faisant, nous avons indiqué les moyens de‘révor” naitre la déformation due à la sculiose essentielle de eelle occasionnée par le mal de Poll; il nous faut maintenaib éludier les symptômes qui permettent de diffépenene celle scoliose essentielle des autres déviations du rachis (primit ou secondaires) el montrer aussi, quels sb les moyens qui permettent de diagnostiquer le degré 48m lésion.

La déformation, en effet, peut étre évidente, sauleraux veux ou, au contraire, à son début, nese manifesler quepié des signes lrès alénués etuifliciles quelquefois à percevoir: C'est dans ce dernier cas qu'il faut savoir examiner le malade et pour cela, on devra s'y prendre de ln façon suis vante :

On placera le dos du sujet à examiner en pleine lumières et comme on a affaire, dans la grande majorité des cas# une jeune fille, on laissera tomber douvement les vétements en les attachant autour de lu Laille el on aura soit, pendant qu'on examine la région postérieure, de couvrir les"seins soil avee le corsage, soil avec une serviette. Les cheveux seront relevés sur la tête. On commandera 4 la malade dese tenir bien droite, dans la position du soldat sans armes; es bras tombant sans effort le long du corps.

La saillie des apophyses épineuses sera indiquée comme nous l'avons prescrit dans le chapitre de l'Eeplorationeline que (p. 141) et, ceci fait, on verra immédiatement quibwa une inflexion latér is et de quel côté est tournée la convexité.

s ns lesquels la colonne vertébralene

t pas déviée, mais où on constate la saillie de Vangle

inférieur de l'omoplate et l'élévation de cet angle, paræape port à l'omoplate du côté opposé.

s seront du reste rendus sensibles à l'aideude l'application d'un ruban métrique qui, placé horizontales ment, montrera que les deux pointes ne sont pas à In mème hauteur. Outre la saillie et l'élévation, l'extrémitéiniérieure

ee 3

de l'omoplate peut être rejetée en dehors, ce qui deviendra évident en mesurant la distance qui sépare celte extrémité inférieure de la colonne vertébrale.

Ces différents symptômes prouvent que l’omoplate est déplacée et, d'après nous, seraient une preuve en faveur de la déformation primitive des côtes amenant à sa suite l'incurvation du rachis; mais quelle que soit la raison de cette déviation, que les côtes soient déformées primitivement ou secondairement, il faudra toujours s'en assurer. :

On peut alors se servir de cyrtomètres ou d'instruments très précis mais assez compliqués, qui ne sont pas d'un usage courant en clinique. Aussi se contentera-t-on de la vue, qui vient de montrer la saillie de l’omoplate et de la palpation. Pour pratiquer cette dernière sur la partie postérieure du plan costal et pour se rendre compte des déformations qui peuvent s’y rencontrer, on commandera au sujet de porter les bras en avant, pendant que les mains appliquées à plat se rendront compte de la symétrie ou de l'asymétrie des parties, les omoplates ayant élé portées en avant par le mouvement des bras et ne masquant-plus les parties à examiner. .

Ceci fait, on commandera à la malade de se retourner et on examinera à nu les régions sous-claviculaires et mammaires des deux côtés, afin de se rendre compte s'il n'existe pas une saillie quelconque de ces régions.

Quelquefois on ne trouve pour ainsi dire pas de déviation de l’axe vertébral. La situation anormale de l’omoplate existe seule, et les parents viennent consulter parce que leur enfant ne se tient pas bien et a une épaule plus élevée que l’autre. Il faut savoir qu'on est en présence d'une scoliose au début et que les symptômes n’iront qu’en s’aggravant.

Le plus souvent, ce qui frappe au premier abord, c’est la déviation du rachis. Celle-ci peut être plus ou moins prononcée et on doit commencer par noter le côté où siège la convexité et mesurer ensuite le degré de la déformation.

C'est presque toujours à une convexité droite qu’on a affaire dans la scoliose essentielle. Elle peut cependant se trouver à gauche, mais c'est l'exception. Cette convexité siège à la région dorsale et détermine, quand elle est assez prononcée, des courbures secondaires, dites courbures de compensation.

BiacosTic cuintnaicaz, 4° édit. 41

Ces courbures secondaires se manifestent, à la région cervico-dorsale et à la région lombaire, par une concavité tournée à gauche qui fait que le rachis figure un S italique (fig. 18).

On doit savoir, cependant, qu’il existe dans la colonne lombaire une courbure à convexité droite qui se montrerait la première et à laquelle on donne le nom de scoliose lombaire primitive, mais ce sont là des faits rares.

La scoliose essentielle se manifeste donc presque toujours, par une incurvation dorsale à convexité droite et il faut mesurer cette incurvation.

Il existe dans l'appareil chirurgical des instruments particuliers pour mesurer cette courbure el la dessiner; mais le moyen le plus simple est de se servir du fil à plomb qui, appliqué en haut sur les premières apophyses épineuses du cou, donne une ligne bien droite et permet de se rendre un compte exact de la déformation.

On peut alors mesurer la flèche de l'arc formé par les apophyses épineuscs déviées, en prenant à l'aide d'un ruban métrique, le nombre de centimètres qui séparent le sommet de la convexité du plan vertical donné par le fil à plomb.

On peut, enfin, d'une manière assez précise, sinon mathématique, dessiner sur le papier la courbure du rachis, à l'aide du procédé suivant : Un prend une longue handelette de plomb large de 2 à 3 centimètres assez épaisse pour conserver les courbures qu'on lui imprime, et on modèle cette lamelle de plomb en l'appliquant exactement sur le rachis et en lui faisant suivre toutes les sinuosités de la ligne des apophyses épineuses. En reporlant ensuite la lamelle sur une feuille de papier avec la précaution de ne pas modifier les inflexions qu'elle a prises, on trace avec un crayon un dessin qui représente assez exactement la déviation du rachis. Ce procédé, permet en l'appliquant à divers intervalles, pendant la durée du traitement, de s'assurer des modifications et des améliorations qui ont pu sc produire.

On étudiera aussi avec soin la déformation des épaules. Ua examinera de plus les deux saillies formées par les côtes, la postérieure située du côté droit, l'antérieure, au contraire, placée à gauche. On repérera l'exacte situation du stérnum qui ne correspond plus dans le sens antéro-pos-

182 COLONNE VERTÉBRA\LE

Beieur & la colonne vertébrale, mais s0 trouve repor fauche du rachis.

sd | CES

Fig. 18. Type d oliose des adol

Pen fanes seront ausai inspectés avec soin, ot dans les

Hole prononcées on sera frappé de leur déformation

Pia acoliose type, en effel, on conslale une dépressio

tnidérable a gauche située entre la crête ilinqu ba it

185 COLONSE VERTÉERALE

et les côtes en haut, ce qui fait paraître la Hanche de ce côté plus développée que celle du côté opposé (voy: LL Le bassin sera l'objet de l'attention du clinieientqui constater s'il est normal et s'il n’a pas élé dévié secondaire ment; les membres inférieurs seront mesurés el quand tons ignes objectifs auront été bien recueillis de celle façons own interrogera la malade sur les symptômes fonctionnels qu'elle peul présenter, 1} faut savoir que la scoliosé seen" vontre chez des sujels dont l'état général est un pense souffrance. Ce sont presque toujours des jeunes filles aux pâles couleurs plus ou moins bien réglées, qui se Liennent Mal et paraissent ne pas avoir la force de se soutenir: Quand les lésions du rachis se prononcent, les douleurs arrivent else montrent du coté de ule déplacée el aus? le long des espaces intercoslaux, voire mème dans les flancs el dans les reins. Quand la cage thoracique aceuse"té grandes déformations, les malades sont génés dans leurs fonctions pulmona ls ont la respiration plus difficiles plus courte ; pour un rien ils sont essoufiléset, bien entendus le cœur est impressionné de la même façon. 11 existe dex palpitations el quelquefois méme les batlements du cœur sont un peu allérés. Il faudra donc toujours songer ans tuller la poitrine el la région cardiaque pour se rendre comple de l'élat des viscères qui y sont contenus, Quand on a pre ä Lous ces examens, on e8L fixe sur scoliuse el méme sur son degré; il furdr alors faire le diagnostic éLiologique pour connaitre sa nalttres car bien des dévialions du rachis pourront ètre confondues. sentielle.

éose rachitique qui se reconnaitre faëis lement aux ctè ants. Elle se montre dés la pres mière enfance. sing où six ans. Elle s'accompagne s du côté de lu téte, des cèles,eles | exposées; nous n'y révientrons pis) juente chez arçon que chez la fille et é el montre aussi biere L'aspect général du sujet nn plus le méme Nous dirons peu se de la scolièse pleurétique AOntie diagnostie si ur lé ions de la plèvre ont êlé lelles qu'elles n'ont pu passer inaperçues et il esttonjours

dés apophyses épineuses divisées, entourant |urifies communicalion de la poche, avec le canal rachiliens sont là des signes qui différeneient absolument le bifida des autres affections qui ont leur pointiie départs lu colonne vertébrale.

Mais, les parlies molles environnantes sont quelquefois atteintes de maladies chirurgicales qui pourraient être eo fondues avec le spina-bifida, si on ne connaissait pas ses autres particularités qui sont, la-réduetibilité, le sgédepne dilection qui est Ja ligne médiane dans tous les casobpnss que loujours la région lombaire (on le rencontre Ms

ellement à la région dorso-sacrée, et cervicale) ebenfiies phénomènes nerveux qui assez souvent l'accom Ces derniers devront ètre toujours recherchés et se mais festent par des troubles de la sensibilité (voir Eramendete sensibilité, 4* partie), par des altérations du mouvement {parésies partielles, paralysies pouvant même aller jusqu la paraplégie] et enfin par des lroubles trophiqués,

Ces différents signes permettront de ne pas confondre le spina-bifida avec certains kystés congénilaux voisins di sacrum ut fréquents dans la région saero-cocey” gienne n L aussi pour faire rejeter le lipome, tumeur rare du res possible dans les parties molles qui recouvrent le rachis.

L'examen clini né doil pas se borner à poser le din” gnostie du f il doit encore renseigner le: praticien

ques de la tumeur.

la tumeur est sessile où pédiprésence ou non d'une uleération

rmeltra aussi de préjuger les dimensions andes de l'orifice de communication vente elle et la tuméfaction, Sh, ida, on constatera que Lumeur augmente la tension de l'autre, méme lemps de l'hydrocéphalie, om P n exercée sur la tumeur aug on des elles. On saurx encore que ler de l'effort accroît le volume du spina-bifitins ; T de la tumeur il est impossible de dire, d'une façon e, si elle contient un prolongement

moelle ou quelques-uns des nérfs de la quene de che

l On ne pourra avoir que des présomptions basées sur les ne euivants : une tumeur trés flueluante el t Wa pas, en général, de Lissu médullaire

Ê eur, Quand, au contraire, on conslale une dépression,

Ham sorle d'ombilication au centre du spina-bifida; quand

pli onnote la présence de phénomènes nerveux, il ÿ a

Dprandes chances pour que In moelle fasse parlie de la

tumeur.

Ua-cxamen complet du sujet permeltra souvent de cons- Mise enmèmes Lemps, des arrêts do développement ou des malformations, {els que bec-de-liévre, pieds bots, bydrocéphaliepele,. fil faudra done toujours les rechercher.

ASATOMIS CLINIQUE. — EXPLORATION 189

Pnibgraisseuse de Bichat, s'allongent par suite du développrmatlusquelette, s'uplatissent cher V'adulte, en méme temps qu'elles Mrouvrent de polis dans le sexe masculin, à leur partie postés Deureetinfériéure. Chez tes vicillards, par suite de la chute des

La Leupl' aug

Can de Suensn

Pig-10. — Topographie de ln fa je m. Eat, apophyne orbiltaire externe.

tempuraie

ue Le, €. {. in, Vigne bn Can. de Srénon, eaunl

muique.

dents, les mâchoires se rapproc £ aussi, présentent-elles u

Mu-désaus et en deliors de laquell

malstnceusee chez l'enfant etchez

La face postéro-interne de la joue adhère, supérieuretà l'os malaire, en arrière à la branche montante du sx lire inférieur, en bas à son corps, elle est libre dans eh partit contre, dite Intormaxillaire, là, recouverte par là muqueuse Dé role, ele se continue sans ligne de démarcation avec les lèvres Et repose sur les arcades alvéolaires, quand les mâcholres s0nÛ tar

chées

s limites de ln portion intermaxillaire de In joue sont hion êtes blies du coté de la bouche, on haut et en bas, par le oulie-s2e o-buccal que forme ln muqueuse, en se réfléchissant des: adés alvéolaires sur les parois de la bouche, on artière, pren aülré eul-de-sne qui répond, au bord antérieur dé ln Branche mot tante du muxillaire inféricur, C'est sur celte partion inter-metillæire, que vient s'ouvrir Le canal de Sténon, dont l'embouchure, ailuéentm peu au-dessous du sillon gingivo-buccal, en pléiné joué, correspoml

au cullel de la première grosse molaire supérieure.

Nous n'avons point à étudier, ici, la structure des joues, Nous dirons, simplement, que la peau qui les recouvre est d'une vasculiné extrême, d'oû la réunion facile et rapide des plaies (q@'on# rencontre, que cetic peau glisse assez fucllement, grâce à la cod che sous-cutante, sur les parties sousjaccntes.

Ge qu'on doit bien retenir, c'est que, dans ln région de la joue, se trouvent des organes importants, dont il faut chercher à éviter la blessure, quand on y pratique une incision

On se rappellera que la direction du canal de Slénon est assez bien représentée, par une ligne, allant du tragus à ln commisstiré des lèvres, qu'il est accompagné par une artère assez voluminensk située au-dessus de lui, ia transversale de la face (branché dela lemporale superficielle), et aussi, de nombreuses branchés du nerf facial. D'où le prècepte d'incisel la joué, dans une direetion parallèle à celle du canal de Sténon. Sur ce conduit, of Irouve assez souvent une pelite parolide acecssoïre qu'il ne fiul pas eo fondre avec le prolongement mussélerin de la glande, el quiée trouve, d'ailleurs, en avant du bord antérieur du musele masséteee l'un de nous l'a souvent rencontrée duns ses dissection e fail prendre de l reproduites dans Ia thèse de Ré

guez (Sarcom ris, 1800). [1 y a du resté Jong-

lemps « Quant à

du muscle #

de doigt environ, ent ses battervents, Jusqu'à la -commissurc dos livret ="

faciale ne suit À à fait La divéclion, située tn pen En ière du tronc au oi point où elle croise, corne

fut, Le bord inférieur du # inférieur, elle se dirige delà

ers

le, elle s'étend de l'angle antéradnférienr ilué, comme nous l'avons dit, à deux truve ngle de la mâchoire), poid of

ANATOMIE CLINIQUE. — EXPLONATION sut

Ant dl quitier l'étude des plans supericiels de la joue, nous Mevons encore signaler, dans celte région, la présence de nombreux polis ganglions Iÿmphatiques, étudiés par Poncet, Jaboulay, Vi Mer, Albertin (de Lyon), Tillaux a indiqué, depuis longtemps, la présence d'un polit ganglion Iymphatique, sarte bord antérieur du ManSÈtET, à SA par nfèri ganglion en rapport avec l'artère faciale; minis Non existe d'autres qui accompagnent les vai: de La Jaue et Ils doivent être divisés en tr grou : massélurin, sous-Orbitaime, commissural : leur nom indique 1 cotmmiséural manque de préc is, 1 désigne des gan- £tious lymphutiques qui se Wouvent au voisinnge de la commis. sure des lovres

Ces ganglions méritent d'être connus, car [ls pouvent être le sioge 1Ladenites Atrumauses, donner lieu par leur inflammation aigub où sübaiguë à des adéno-phlegmons géniens et, enfin, dégénéner dans les affections nécplasiques de la région

Lu joue, pour l'étudé des parties profondes, n été divisbe en un rain nombre de régions secondaires dites : massétérine, malaire, sous-arbiinire, intérmaxillnire, Les trois premières reposent sur le squelellé que nous aurons à explorer, en méme temps que nous sixmalerons les points imporlants qui ont trait aux parties molles

La région mamtiériné, recouverte par la barbe chez homme favoris), présente à considérer le muscle masséter, fréquemment abeint de Contracture dans les affections de la mâchoire inférieure ; sur la fuce exierne de ce muscle, pant le tiers moyen où la moilésupériure, le prolongement antérieur de la glande parotide queManNee plis où moins prés du hord antérieur de la branche ORNE, — enfin, la portion initiale du canal de Sténon. de l'ar re tranaversale de la face, les filets du facial, sur lesquels nous n'avuns pas à revenir

Luregion massétérine a. pour squelette, l'arcade zygomatique nie et branche montante "du maxilaire inférieur, 31 : explorer. par le palper, cel angle, le bord postérieur Cemontante et même, à travers la joue, une bon bontantérieur. Quant à Varcade zygomatique, elle peu ment sentié. parce qu'elle est s-cutanèe, son bord inf plus accessible que le supérieur où s'insèr région temporalé, son extrémité antéricure, la Los ialaire el contribue à former ln saillie ne Een poslèrieure étroile, se lermine juste ant et un peu midéteis du tfigus. Au-dessous de celle e: postérieure, oi Denbaentittnelément, avec la pulpe du doig roulement cl ny dumaxlaire inférieur, dans les mouvements MLcted'explorer, par la bouche g prme k Dour de dubrinche montante du maxi férieur avec Îe dooelos angle où s'implante, quelquefoi 1 dent di

clinique des tumeurs du maxillaire supérieur: trop souvent, elles dépassent les limites de l'as; aussi le chirurgien devra1llporter#nn attention du côté de l'orbite, des fosses nnsales, dela vonte palitine En ce qui concerne l'orbite, il devra rechercher l'exophintnies l'amaurose, songer à la présence du nerf myxillaire supéieuntians le plancher, et explorer la sensibilité du nerf sous-orbitaire, afin de savoir s'il t point atteint de névrite ou détruit Ï foudra examiner les fosses nasales, à l'aide d'un spéculume ï montrera, soil un changement de coloration dé la miqueusequi revét les cornots inférieur et moyen, le mat moyen, s0itune tuméfaction, une saillie de la paroi externe des cavités nasnles soit encore la présence de fongosiiés au niveau de l'ouverture siqus, l'écontement par cet orifice d'un liquide sanieux ou purulent, La déformation de la paroi externe des fosses nasales Mevra faire songer à noe compression du canal nasal ; aussi démandéme kon au malade s'il n'est point incommodé par l'écoulement dés larmes sur la joue (épiphora), écoulement qui s'accompagne dise sensation de sécheresse dans la narine correspandanlé. vue, le toucher révéleront les changements dé forme. dn istance du côté de la voûte palatine : en l'examinant, on OeER latdes dents parfois ébranièes, On apprend souvent qu'elles ont arrachées, en plus ou moins grand nombre, au débnt dent fection, considéré époque, comme une névrolgie dentaire, D'ailleurs, en présence d’une affection queleonque du sinus laire, il faut toujours examiner le systéme dentaire, 1 eslbon, nous semble-t-il, de rappeler, 4 ce propos, que dans les case

que celle des alvéoles d'un certain nominale

ses molaires jusqu'à la canine inelusivements

et quand on « ion d'étudier un sinus réalisant cetié Gispon sition, on voit les nlréoles en queslion, faire saillie à l'intérienede l'antre, comme autant de petits mamelons, parfois mème Ja pHiron ir L défaut, et celles-ci plongent

inus ». (Luc. Arch. de laryiigolome

p. 145 el ne 4. p. #04.) Ainsi s'explique

s, de certains kystes paradentaires, dont

urs facile, avec celui des kyslos,-nêx

s, l'exploration du sillon gingives rendra mieux compte quepae de tuméfaction de le paroi

ans la bitai

e complôté, dans quels Cet éclairage nécessite

d'émergence on trouve un point douloureux dans la névralgie du nerf maxillaire supérieur) ; enfin, par la saillie de cet os qui l'expose aux fractures par cause directe.

Quant à la région sous-orbilaire, limitée en dedans par le sillon naso-génien, en dehors par la pommette, en bas par le sillon gingivo-buccal, elle ne nous intéresse qu'au point de vue du squelette. Un y rencontre, en effet, le trou sous-orbitaire, la fosse canine.

Le trou sous-orbitaire ne se sent pas, mais il est facile à trouver, siun se rappelle qu'il siège à 6 ou 8 millimètres en dehors d'une ligne verticale abaissée du trou sus-orbitaire, et à un centimètre. au maximum, au-dessous du point du bord orbitaire inférieur, coupé par cetle ligne (fig. 20).

Cette verticale rencontre, de haut en bas, le trou sous-orbitaire. le trou mentonnier, ces orifices donnent passage aux nerfs du même nom, douloureux, dans l8 névralgie de trijumeau.

Quant & la fosse canine, qui répond à la paroi antérieure du sinus maxillaire, sinus dont nous nous occuperons plus loin. elle est assez mal nommée, car elle est située en dehors de la dent canine. au-dessus de laquelle se trouve une saillie. correspondant à son alvéole. Chez certains sujets, on peut bien sentir celte saillie à travers la joue et. en dehors d'elle, la dépression qui correspond à la fosse canine ; mais, il est beaucoup plus facile d'explorer cette dernière, par la cavité buccale, en déprimant de bas en haut le sillon gingivo-buccal, en dehors de la saillie de l'alvéole de la dent canine.

À l'étude du squelette de la portion sous-orbitaire de la joue se rapporte celle du sinus mazxillaire. Creusé dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, il a une forme assez irrégulière qu'on a. cependant, comparée à celle d'une pyramide triangulaire.

Le sommet de cette pyramide répond à l'apophyse malaire du maxillaire supérieur, sa base à la face interne du mème os, elle forme la plus graude partie de la paroi externe des fosses nasales et présente, dans le méat moyen, une ouverture, c'est l'orifice de l'antre d'Higmore, nom sous lequel on désigne, encore, le sinus maxillaire.

Les trois parois de la cavité sont : l’une supérieure ou orbitaire, l'autre antérieure (on y trouve la fosse canine); la troisième est postérieure, pourvue d'une grosse tubérosité, dite tubérosité maxillaire, et fait partie des fosses zygomatique et ptérygo-maxillaire. Elle n'est accessible qu'en un point, la tubérosité maxillaire, qu'on sent, dans le vestibule de la bouche, immédiatement en arrière de la dernière grosse molaire supérieure.

Bien que le sinus ne soit guère en rapport avec l'apophyse palafine du maxillaire supérieur (voûte osseuse du palais) l ne faut pas oublier que cette apophyse est souvent amincie, détruite par les néoplasmes qui ont pris naissance dans celte cav Ces détails étaient, nous semble-t-il, utiles à rappeler, pour l'exploration

La muqueuse de chaque lèvre, sur la ligne médiane, Sadosse 0 la muqueuse qui recouvre le bord alvéolaire du maxillaire entrer pondant, formant un repli, qui porté Ie nom de fruin>

Sur le bord libre des levres, la muqueuse prend) des enractines spéciaux ; elle se modifie à mesure qu'elle se rapproëhe di retetes ment cutané, dont elle a de plus en plus les Caractères, anmte ment où elle va s'unir avec la peau. Quoi qu'il en soit muquense sur ln face postérieure, peau sur la face antérieure, en se réunissant sur le bord libre et au niveau des commissures, forment meet de qui comprend, dans sa cavité, en allant d'avant enatnière une couche musculeuse et une couche glanduleuse, En Féeune, quatre couches dans chacune des lèvres ; dé dehors en dede rouve : la peau, la couche musculaire formée, ét avant pare muscles dilatateurs de l'orifice buccal, en arrière par lemmuiseie orbiculaire, constricteur du mème orifice, ka couche glanduiemst où mieux cellulo-glanduleuse, el, enfla, la couche mugneuse?

I est à remarquer que la peun des lèvres est rés adhérente tin couche sous-jacente, que, renfermant un grand nombre deals cules pileux, on y voit souvent des furoncies, des anthraix © quete muqueuse q êt lu face postérieure des lèvres présente, souvent.

o, dû à la saillie des glandes salivoires sous , la muqueuse modifiée qui revêt le bordMibre peau, trés adhérente fn la couche musculaire sous

jacente nferme, surtout à sa parie moyenne, des pi les très dévelc = par des sillons profonds. L'épiibe um épais qui elte nigion des lèvres, masque Lri-pet cette dis, : c'es qui en dégénérant, soit sur lus papilles,

j * iles séparent, donne lieu aux formes diver-

fuction des plis fréquentess que les lèvres renferment des artères 010 u le, ce sont les coronaîtes. ID en l'une droite, autre gauche s "em inférieure. Ces artères coronaires rte e pour chèminer entre elle et ln conthe at, # très voisines du bord libres ant intéressé toute l'épaisseur rappeler que, pour faire cés= lorsqu'il pratiquera La suture,

1 sera sûrement oblitèrée, Quelques bitoire 4 de la dentaire inféricare, de vont aux lèvres; elles né

plusieurs petits ganglions lymphatiques qui s'enflamment, assez souvent, dans les ostéo-périostiles du maxillaire inférieur.

L'exploration du squelette du menton, c'est-à-dire du corps de la mâchoire, est facile : 4° par le palper, À travers les parties molles du menton ; 2 en déprimant les téguments de la région sushyoidienne, on arrive, chez un sujet sain, à bien sentir la moitié inférieure de la face interne du corps de la mâchoire, les fossettes sous-maxillaires où se trouvent, non seulement la glande, mais de nombreux ganglions qui reçoivent la plupart des vaisseaux lymphatiques de la face : 3° par le toucher intra-buccal, qui permet de reconnaitre l'état de toute la partie supérieure de la face postérieure du corps de la mâchoire, en déprimant le plancher buccal. Le palper sus-hyoïdien combiné au toucher buccal, permet de sv rendre compte des plus petites modifications du corps du maxillaire. Rien n'est plus facile que d’explorer cette portion de la mâchoire inférieure, il suffit d'introduire l'index de la main gauche sur le plancher buccal, le pouce de la même main reste dans le sillon gingivo-buccal, explorant la face antérieure, tandis qu'avec la pulpe des doigts de la main droite, on déprime la région sus-hyoïdienne.

La forme du nez est des plus variables selon les races et, même, chez les individus d'une même race. Quoi qu'il en soit, on peut le comparer à une pyramide triangulaire, dont la partie postérieure, se confond avec le reste de la face, dont les faces latérales, obliques de haut en bas et de dehors en dedans, se réunissent sur la ligne médiane qui porte le nom de dos du nez. Le sommet de la pyramide répond à la région intersourcilière, et plus particulièrement, au sillon naso-frontal (il n'existe pas loujours, dans la race grecque en particulier) ; on lui donne le nom de racine du nez. La base de la pyramide est cette partie qui surplombe la lèvre supcrieure ; elle présente les orifices inférieurs des narines, séparées l'une de l'autre, par une bande culanée appuyée sur un squelette fibro-cartilagineux, c'est la sous-cloison.

Le lobule du nez est celte partie qui termine, en bas, le dos de l'organe el se continue, en arrière, avec la sous-cloison ; on désigne sous le nom d'ailes, la partie inférieure des faces latérales, à cause de teur mobilité, dans les mouvements respiratoires.

Le nez est recouvert par une peau fine et mobile dans sa parlie supérieure, beaucoup plus épaisse au niveau des ailes, où elle adhère fortement atix parties profondes ; là elle présente de nombreux et gros orifices de glandes sébacées, souvent oblitérés par un petit point noir. Ces glandes sont le siège d'une maladie nommée acné hypertrophique, qui donne à l'orgaue des proportions géantes.

La palpation du nez permet d'y reconnaitre deux parties, l'une dure, la supérieure ; l'autre plutôt élastique que molle, c'est l'inférieure. Cette dernière a pour squelette, des cartilages qui peuvent

être atteints de fracture; la première a pour cha pres du nez ei les apophyses mantantes des muxi r Nous n'avons point à décrire ces différentes parlies als LI devons rappeler que la face postérieure dés os propres du ner pule, dans sa moitié supérieure, sur la lame porpen: l'ethmorde comprend-on qu'un traumalismé violent, qué sur la partie supérieure du nez, puisse s'accompagner fracture de la lame criblée de l'ethmoide, d'une fracture de étages antérieur de la base du crâne.

Nous rappellerons, encore, que le nez, dans sa moitié sul ou osseuse, fait partie des fosses nasales, que dans sa inférieure cartilagineuse il est creusé de deux cavités ; l'une drolles l'autre gauche, qu'on nomme narines. Ces cavités, tapissus parie peau. présentent des poils dits vibrisses, des glandes smioripires ët sébacies ussi, y observe-l-on, souvent, de pelits furoncles extrèmement douloureus. On y voit fréquemment, chez les onfaais scrofulenx, des croûtes jaunätres d'une (énai désespérante.

Chaque narine a deux orifices : l'un inférieur large, €st ee qu'on voit à la base du nez, l'autre supérieur, beaucoup plus &troit, se présentant sous la forme d'une fente dirigée de dehors en dedans et d'arrière en avant, fonte qu'on à comparée, avec raison, & Toft, fice glottique. C'est le bord supérieur du cartilage de l'aile dune

tle forme, qui est Ia sienne, à l'orilice supérieur del Ces détails nous ont

loi d'un spéculum, indispensable pos supérieur des nurines,

Les lé Les plai

Îles peuv éd s ‘accompagner à lésions du ‘Tien ent,

cependant, en l'absence de commêénies ralifs, que certaines pl nluses sont aussi nettes que celles qui sont ; 7 des instruments Lranchants,"ce,

e, divise les parties molles de la profon-

les ont des sièges déterminés; à

ilière, celles de l'os mulaîre, del'ar-

cade zygomatique, le bord inférieur de la mächoire fnfé-

neure; elles présentent cette particularité, signalée par les auteurs du Compendium de chirurgie, que le périoste est toujours intéressé, puisqu'il est le premier déchiré, et mème plus largement que les autres tissus mous, d’où une dénudation osseuse plus ou moins étendue.

Le médecin légiste devra tenir le plus grand compte de «es faits, avant de se prononcer d’une façon définitive, sur la cause d’une plaie faciale à bords nets.

Ce n'est pas tout que de constater qu'une plaie présente tel ou tel aspect ; il faut encore, d'après son siège, qui commandera les recherches, se demander si un organe imporlant n’a point été lésé en mème temps que les parties molles. llfaudra penser, dans les plaies de la partie moyenne de la iue, à une blessure du canal de Sténon, du prolongement «nlérieur de la parotide, du nerf facial. C'est l'écoulement de la salive au dehors, la formation, en un mot, d'une fistule vlivaire qui révélera une plaie de la parotide ou de son “anal excréteur. Comment savoir si la fistule salivaire part du canal ou de la glande ? C’est là une question importante, car, si les fistules du canal sont difficilement curables, celles de la glande se cicatrisent aisément, Si la fistule part du canal, il ne s'écoulera pas de salive par la bouche; si au tntraire, elle a son origine dans la glande, le liquide salivaire sortira à la fois par la plaie et par la bouche. Quand une plaie siège à la joue, on reconnait la blessure des filets du nerf farial, à la paralysie de cerlains groupes musculires. Un devra encore, dans les cas de lésions traumatiques des régions sous-vrbitaire, mentonniere, rechercher l'anes- \hésie de la lèvre supérieure, de la lèvre inférieure, dont l'existence indique, nettement, la section des nerfs sousvrbitaire, mentonnier.

Les plaies par instruments piquants sont, en général, probndes, et atteignent les os, les cavités creusées dans leur “paisseur. Il faut toujours rechercher si elles ne contiennent pas de corps étranger (pointe de stylet, de couteau), l'emphy- “me indiquerait une plaie pénétrante du sinus maxillaire “u des cavités nasales.

Quant aux plaies contuses. aux contusions simples, elles ne présentent, ici, rien de spécial; — toutefois, | rème ‘ascularité de la face fait qu'elles s'accompagnent d'ecchy- “ses étendues, d'épanchements sanguins abondanls.

Trop souvent, les contusions de la face se compliquent. pour peu qu'elles soient violentes, de lésions du squelette facial et parfois de la base du cräne.

Aussi devra-t-on demander au malade, ou, s'il est incapable de répondre, chercher à savoir par son entourage, si, après l'accident, il a eu un saignement de nez abondant, si l'hémorragie a longtemps persisté; on devra songer, dans ce dernier cas, surtout si la lésion siège vers la racine du nez, à la possibilité d'une fracture de l'étage antérieur de la base du crâne et en rechercher les signes (voy. Cräne, p. 91 et 92).

Il faudra palper le gonflement facial et si on trouve cette crépitation fine, cette sensation de mollesse qui caractér: sent l’emphysème sous-cutané, on devra penser à une fracture des os propres du nez ou de la paroi antérieure du sinus maxillaire, affections que nous apprendrons à diagnostiquer dans un instant.

On fera ouvrir la bouche du malade, afin de voir s'il ne présente pas de plaies sur la face interne. des joues, des lèvres surtout: ces plaies sont fréquentes et sont produites par le refoulement brusque des parties molles sur les arcades alvéolaires ou les dents; la muqueuse buccale s'y coupe; — on examinera les dents qui peuvent être ébranlées cassées, les arcades alvéolaires.

Quand, après un traumatisme de la face, vn constate que plusieurs dents sont mobiles, on diagnostique trop facilement une fracture du bord alvéolaire et on reste dans celte erreur. parce qu'on ne saisit que les dents; aussi faut-il, en présence de dents mobiles, prendre entre les doigts le bord alvéolaire; il ne bouge pas dans le simple ébranlement des dents il est mobile quand il y a fracture, est souvent alors déjeté en dedans, la muqueuse gingivale est déchirée, ecchymosée : la erépitation absente, dans l'ébranlement des dents, existe dans la fracture du bord alvéolaire et vient lever les doutes.

En ce qui concerne la fracture des os propres du nez, sion déformation bien nette, une ecchymose, de la répitation, quelquefois de l'emphysème, le diagnostic s'impose: mais il faut se rappeler que le gonflement est des plus rapides, que la douleur est extrêmement vive lors de l'exploration. C'en est assez pour qu'une fracture des os propres du nez soit méconnue, ec qui arrive fréquemment

mächoire, mais d'une luxation unilatérale. On a comparé, dans ce cas, l'aspect du visage à celui du chantre de village.

Est-il possible de confondre les lurations du mazillaire inférieur avec quelque autre lésion? Oui.

D'abord avec ce qu'on appelle, improprement, la luxalion du maxillaire inférieur en arrière. Il s'agit ici d’une fracture de la paroi postérieure de la cavité glénoïde, ou mieur, de la paroi antérieure osseuse du conduit auditif externe, avec pénétralion consécutive du condyle dans cette cavité; la lésion est ordinairement unilatérale; elle peut ètre bilatérale.

Comme dans la luxation, la bouche reste entr'ouverte, il x a une dépression en avant du tragus à la place du condyle. Ce qui permet de faire le diagnostic. c'est l'examen du conduit auditif externe, on le trouve obstrué par une aillie dont le stylet permet de reconnaitre la consistance vsseuse, grâce à la dé ure, à l'éclatement de la peau; de plus cette saillie est mobile avec la mâchoire inférieure. Enfin, il existe une otorrhagie plus ou moins abondante qui s'arrète en général assez promptement. elle à sa source dans les parties molles du conduit. Le plus souvent, k fracture du conduit auditif osseux résulte d'une chute sur le bord inférieur du maxillaire, il faudra donc rechercher ce commémoratif, en mème temps que la trace de la <ontusion, au niveau du bord inférieur de la mâchoire. Nous avons signalé, plus haut, la fracture du condyle du maxillaire inférieur: elle porte le plus souvent sur le col. Le condyle fracturé est presque toujours déplacé, le ptérygo dien externe l'entraine en haut, en dedans et en avant. lci encore, on constate de la gène des mouvements de la màchoire, une douleur au niveau de l'articulation temporomaxillaire, enfin une dépression préauriculaire. Cette dépression est, dans la fracture du col du condyle, surmontée par une saillie formée par le condyle, mais cette saillie, contrairement à ce qui se passe dans la luxation, ne suil pas les mouvements du maxillaire; ce signe permet d'élablir le diagnostie.

Il y à aussi, dans la fracture du col du condyle, déviation du menton, mais cette dévialion, d'aprés Ribes, se ferait du eolé de la lésion et non du côté opposé, comme dans la luxation unilatérale. Toutefois, ce signe n'est pas absolu.

sible et réductible en partie, se tendant aussi parles et et les efforts.

4 Enfin l'angiome diffus, participant des caractères angiomes culanés el sous-cutanés, gagnant de, A proche aussi bien en profondeur qu'en surface, Dnder autant que possible chercher à préciser ses limiles eLExan miner avec soin la face interne des joues pour woir s11me proémine pas du côté de la bouc:

Aprés les tumeurs érectiles, nous méntionnerons les affections épithéliales appelées cancroïdes et présenlsnls deux entités cliniques : le cancraïde des lèvres el le énneritie de da face.

Le caneroïide des lèvres est en général facile à dingnostis quer. À son début, il pourrait ètre cependant pris pouruse gorqure où un petit papillome. 11 suffira de non lemps son malade pour ètre renseigné. Plus la avec une lésion syphilitique qu'il faut se garder de le cote fondre

Le chancre induré offre, en effet, plusieurs des caractène du cancroïde. Il est ulcéré, présente une plaque de consis tance dure et détermine un retentissement ganglionnaire} mais son siège n'est pas le même. Il eat plus fréquents levre supé re, Landis que l'épithéliome envahil presque

j pair ne pas dire Loujours la lèvre inférieures cignements, le cancroïde étant

Enfin les caractères de l'induras

Ile du chancre est plus élass

h plus volumineuse ogommeuses, peuvent aussi plus loin, à propos du cancer permettent de différencienees re. Ils sont les mêmes pourié

qui ne sera pas confondu avec ‘ractère d'ètre serpigineux, re supérieure el au-dess milieu des parties ulcë>

el autour de l'ulcération des int de départ de nouvelles

: PNPT

Le dingnostie de ces affections eat assez délicat: auesi y est-il nécessaire de procéder avec ordre dans son étude,

Quand un malade vient lrouverle chirurgien avéenme affection du squelette de la face, tantôt cette afsetion peub s'accuser à première vue par l'existence d'une GROS du visage, lantôt cel n'exisle pa

Dans ve dernier cas, l'affection siège sur le rebord 1 laire el en faisant ouvrir la bouche on voit immédiatement la tuméfaction faire saillie au-dessus où au niveau destientes

Les tumeurs alvéolaires sont, en effet, à leur début, dis= linctes des affections des massifs maxillires, "et 00m devons tout d'abord examiner leur dingnostie.

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU REBOND ALYÉOLATRE

Quand on aura reconnu l'existence d'une tumeur Surie rebord alvéolaire, on devra, en premier lieu, s'assurer qui ne s'agil pus d'une affection inflammatoire (gingtvits périostite alvéolo dentaire). On y arrivera facilement en se rendant compte des caractères de la tuméfaetion, des dos leurs que le Loucher y provoque et de la marohe rapide de son évolution.

La lésion inflammatoire écartée, le point le plus impor: tant di gnostie est de différencier une épukis d'une tumeur d'origine dentaire.

l ctè res qui permettront d'é établie: celte dis=

de la Tue Lan 6 on sera en présence d' un kyste dentaire = mais ce dernier a parfois une coque si résistante qu'elle masque le liquide; il existe de plus des lumeurs solides d'origine dent ppelées odontomes, de consistance ame logue à celle

in niveau:

onslale pas une brèche dans l'alignement régi” is, on pourra écarter l'odontome ‘et Mo kysle e arrive le plus souvent, unes deux dents sont tombées par le fait de l'accroissement de l'épulis, ou onLélé arrachées à cause des douleurs donton

oMEONS bu nenoRy ALVÉOLAINE 213

, on se rappellera que, comme l'a er Broca, Lout néoplasme qui se montre dans fres, après l'évolution dentaire, n'est ni un vdons kyste denlifére.

mnilooultire, qui lui se montre en dehors de l'évolentaire et ne s'ac- AG) ne pus une dent, difficile à différenrue ä son début.

trühe lente du kyste, alion plus rosée, sa & général plus hémide, sa tendance à revers la face externe eure dé l'alyéole el a une ponelion explo-

al raménera du de faire

ie sera bien LR fondu le une dé lu gencive caractères de

at de ent

L — Figure schémalique etant le siège de l'ahcès dentaire (osléopériostile), dû kysie dentaire et de ss ganglionnaire. sinus (la teine rouge représente

ie d'épulis Laboës dentaire; la teinte bleue

devra s'atlicher à de lyste dentaire)

sa variélé Ce

me peut se présenter en , du chondrome ou sarcome à myéloplixes.

+, principale- En étudiant les tumeurs “naxilliires, nous donnerons les caractères dediférencier ces productions les unes des

Pour toutes les raisons que nous venons de donner, le diagnostic d'épulis doit être écarté; c’est alors celui d'une tumeur d'origine dentaire qui s'impose. Comme on vient de le voir. elles sont au nombre de trois principales : l'odontome, le kyste dentifére et le kyste uniloculaire. Nous avons déja esquissé les symptômes que chacune de ces variétés présente. Il n'est cependant pas inutile d'y revenir en quelques mots.

L'odontome et le kyste dentifere se distinguent du kyste uniloculaire par leur apparition pendant l'évolution des dents; et à cause de l'absence constante d’un ou de plusieurs de ces organes, sauf bien entendu les cas où il existe une dent surnuméraire, et alors le diagnostic devient presque impossible.

L'odontome se différencie à son tour du kyste dentifère à ce que le premier a une dureté osseuse ou une consistance fibreuse; tandis que le second présente le phénomène de la fluctuation.

Quand la tuméfaction est encore à son début et qu'il est impossible, à cause de son peu de volume, d'avoir des uotions exactes sur sa consistance, on se basera pour faire le diagnostic sur les signes suivants : c’est vers la partie supérieure de la face antéro-externe du maxillaire que se montre de préférence le kyste dentifére, tandis que l'odontome tend à envahir le rebord alvéolaire et à faire saillie sur ses deux faces. De plus, le kyste dentifère ne porte alleinte qu'à une dent, celle aux dépens de laquelle il est développé; tandis que l'odontome affecte les dents voisines et entrave d'ordinaire l'éruption des dents qui suivent et même de celles qui précèdent.

. Enfin, comme nous l'avons dit plus haut, la ponction exploratrice pourra toujours juger en dernier ressort.