CAVITÉ BUCCALE PROPREMENT DITE

qui peuvent être confondues avec celles que nous venons de citer, ce sont ou des tumeurs de nature conjonctive (lipomes, fibromes, fibrosarcomes, ou des tuberculomes ou bien encore des gommes à leur début). Comme toujours, pour différencier ces affections les unes des autres, il faudra faire intervenir l’histoire de la maladie, la marche du néoplasme, l'état général du sujel et quelquefois mème le résultat du traitement. Le point important, nous l'avons dit,est de reconnaître l'épithélioma et c’est là une tâche parfois difficile, mais rappelons que l'induration épithéliale a une consistance spéciale, qu'elle tend constamment à empiéter sur les tissus voisins, qu'elle peut être douloureuse ; que l’adénopathie est précoce et particulière, ce sont de petits ganglions isolés roulant séparément sous le doigt. Elle est donc différente de l'adénopathie inflammatoire qui forme une masse plus compacte. Enfin le cancer se montre chez un sujet toujours âgé et l'observation du malade, pendant quelques jours, vient bientôt fixer le diagnostic.

Quand la langue est atteinte en totalité, il y a les plus grandes chances pour qu’on se trouve en présence d’une glossite tertiaire qui se reconnait à son aspect mamelonné, a sa dureté et aux fissures qui sillonnent sa surface d'avant en arrière. L'organe est souvent atteint de sclérose qui peut diminuer son volume, tandis que dans certaines formes hypertrophiantes d'épithélioma, il y a au contraire augmentation de ce volume. Il n'en est pas moins vrai que le diagnostic est parfois des plus difficiles. Les plus grands cliniciens s'y sont trompés et on devra ètre toujours très réservé, d'autant que le cancer peut compliquer la syphilis et vice versa, donnant lieu à cette hybridité cancéro-syphilitique, bien étudiée par le professeur Verneuil. C'est dans ces cas qu’on est principalement autorisé à instituer le traitement spécifique qui sert de pierre de touche et permet d’arriver à la solution de la question.

Nous n'avons pas encore, à dessein, parlé de la leucoplasie buccale, affection qui peut simuler l'épithélioma, le déterminer ou le compliquer et qui peut présenter ou non des ulcérations. Elle se reconnaît à des plaques luisantes blanc bleuâtre ou argentées qui tapissent la face dorsale de la langue et qu'on rencontre aussi sur la muqueusé des lèvres ou sur la face interne des joues.

pugnosnic emnuncicas, 4 édit. 15

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clinique que le kyste dermoïde du plancher de la bouche.

IL faudra se rappeler que la tuméfaction a commencé par la cavité buccale, bien avant de se montrer dans la région sus-hyoïdieñne quand il s'agit d’une grenouillette de celte région; que son siège est latéral et répond exactement par sa base à l’une des moitiés droite ou gauche de la branche horizontale du maxillaire inférieur, que chez quelques sujets il est possible par des pressions alternatives faites du côté de la bouche et en comprimant la région sus-hyoïdienne de sentir le liquide passer d’une poche dans l'autre. Enfin dans les cas douteux, une ponction lèvera tous les doutes.

Le kyste dermoïde du plancher de la bouche avec lequel elle peut être en effet confondue, rempli d'un produit sébacé particulier, a aussi d’autres caractères qui permettent de le différencier. Tout d'abord il n'est pas franchement fluctuant, sauf dans des cas exceptionnels. Il a plutôt une consislance pâteuse, quelquefois donne au doigt une impression de dureté, rare dans la grenouilletle sus-hyoïdienne même lorsque celle-ci est très tendue. On cite des cas où le kyste dermoïde a gardé l'impression du doigt qu'on y cnfonçait, mais ce sont là des faits peu communs. La coloration de la saillie que ce néoplasme fait du côté de la bouche est très souvent jaunâtre, enfin sa marche est très lente: mais quoique d'origine congénitale, il faut savoir que bien souvent le kyste dermoïde n’est reconnu du malade que vers l'âge de vingt ans. Disons encore qu’il suit quelquefois les mouvements de la déglutition.

On cite l'abcès froid développé aux dépens des ganglions sous-mentaux comme ayant élé confondu avec les deux affections que nous venons d'étudier; mais l'absence de toute saillie du côté de la bouche permet de faire le diagnostic, sauf dans les cas, et ils existent quoique peu nombreux, où la grenouillette sus-hyoïdienne ne se manifeste que par une tuméfaction sus-hyoïdienne, la poche sublinguale s'étant obturée ou manquant. C'est alors qu'on a aussi parlé de la confusion de celte grenouillette sus-hyoïdienne avec les kystes suus-hyoïdiens de Boyer, mais, comme on le voit, le siège est différent ; les kystes, autrefois appelés hygromas de Boyer et qui ne sont en réalité que des kystes mucoides, siègent beaucoup plus bas entre l'os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde. Ils sont médians dès leur ori-

sa rapide évolution, les causes qui leur ont donné naissance (angine, coryza, stomatites, etc...), permettra de faire le diagnostic. Mais quand l’abcès a des allures subaiguës ou une marche chronique, qu'il revêt les caractères d’un abcès froid, il ne faudra jamais manquer d’examiner la colonne vertébrale; car on peut se trouver en présence d'un abcès ossifluent symptomatique d'un mal sous-occipital. Si les vertèbres cervicales sont indemnes, on devra penser à la possibilité d'un point de départ ganglionnaire, à une tuberculose des ganglions péripharyngiens et l'examen complet des différents systèmes organiques viendra, dans ces cas, confirmer l'origine bacillaire de la lésion.

Les affections chroniques nées dans le: pharynx et qui sont susceptibles d’intéresser le chirurgien ne sont pas très nombreuses. Elles peuvent néanmoins se diviser en deux classes. Celles qui n'ont pas de limites bien précises, dont le point de départ peut ètre aussi bien dans le pilier postérieur du voile que dans le pharynx et dans la région amygdalienne. Ce sont des tumeurs malignes qui seront étudiées avec les affections chirurgicales des amygdales, parce que là se trouve le plus souvent leur première origine, et celles qui naissent presque toujours, pour ne pas dire toujours, dans le pharynx nasal et sont en quelque sorte propres à cette partie du corps.

Ce sont les polypes naso-pharyngiens de différentes variétés ct les tumeurs adénoïdes. Nous allons étudier leur diagnostic.

Diagnostic des polypes naso-pharyngiens. — Celui-ci est très facile quand on se trouve en présence d’un jeune sujet malade depuis longtemps et qui présente cette face monstrueuse déformée par des prolongements que le polype a poussés du côté du nez, des sinus et de l'orbite.

Peut-être, dans certains cas, pourrait-on hésiter un moment et penser à un sarcome ayant envahi toute la tace. Il suffira de se faire exposer la marche de l'affection, de noter le nombre et l'importance des hémorragies el enfin d’examiner le pharynx par la vue et le toucher pour ètre fixé et reconnaitre qu'on a bien affaire à un polype ayant ses racines dans le pharynx.

La seule difficulté dans ces cas consistera à bien se rendre compte du nombre, du volume et de la disposition des

Nous venons d'indiquer le cas où les symptômes avancés permettent un diagnostic facile; mais il n'en est pas toujours ainsi, On a mème remarqué que les polypes naso-pharyngiens arrivés à ce degré de développement deviennent de plus en plus rares dans les services hospilaliers, ce qu'on attribue à leur destruction plus précoce. On voit donc qu'il est ulile de les reconnaître de bonne heure, c'est-à-dire à une époque où ils ont à peine franchi les limites du pharynx. À ce moment, le polÿpe nasopharyngien a pu être confondu avec le polype muqueux des fosses nasales: mais un examen attentif permettra de reconnaître facilement ce dernier à sa mollesse, à sa coloration opaline particulière, à son point d'implantation dans les fosses nasales, enfin à ce dernier caractère que les polypes muqueux sont le plus souvent multiples tandis que le polype naso-pharyngien est toujours unique. Cependant il ne faut pas oublier que le diagnostic est quelquefois obscurci par la coexistence de ces deux néoplasmes.

Le polÿpe muqueux des fosses nasales ne sera pas confondu avec le polype fibro-muqueuz du pharynz. Ce dernier se reconnaîitra, à ce seul caractère qu'il a sa base d'implantation sur l'orifice postérieur des fosses nasales et sur le bord libre de la cloison, très rarement à la face supérieure de la cavité naso-pharynygienne. Ceci nous amène à parler d'un diagnostic différentiel quelquefois difficile, il s’agit du diagnostic anatomique du polype naso-pharyngien. Il est en effet important de reconnaître le polype fibreux du fibromuqueux à cause du pronostic de l'affection, le fibromuqueux étant beaucoup moins grave que le fibreux el devant entrainer des opérations de moindre importance. On pourra les distinguer l'un de l’autre, d’abord au point d'implantation du polype, comme nous venons de le dire, à la consistance très dure dans le fibrome, plus molle dans le polype fibro-muqueux, à la coloration de ce dernier qui est d'un blanc grisätre tandis qu’elle est rouge dans la tumeur fibreuse, enfin à l'absence d'hémorragies et d'adhérences.

On peut quelquefois se trouver en présence d'une tumeur maligne du pharynx, et à cause des hémorragies et des symptômes communs que ces deux affections présentent, se demander si on n'a pas affaire à un polype. L'âge du sujet, toujours jeune chez les individus atteints de fibromes toujours avancé chez les malades porteurs de cancer; la

rapidité de la marche de cette dernière affection, les douleurs lancinantes dès le début, le retentissement ganglionnaire précoce et jusqu'à l'ulcération qui ne tarde pas à se montrer, permettent de distinguer le polype naso-pharyngien d'un cancer du pharynx.

Mais le diagnostic qui se pose assez souvent au début, est celui de la tumeur adénoïde. Cette lésion surtout observée dans l'enfance et beaucoup plus rarement chez les adolescents, affecte, comme on le sait, le pharynx nasal et naît dans la région de l'apophyse basilaire et sur ses côtés. Elle pourrait donc être prise pour un polype dans les premiers temps de son évolution, d'autant plus, qu'outre le siège, les malades présentent, dans le début des deux affections, les symptômes du catarrhe naso-pharyngien, c'est-à-dire : difficulté de la respiration, sensation de sécheresse dans l'arrière-cavité des fosses nasales, ronflement pendant le sommeil, altération de la voix, sécrétion naso-pharyngée, etc. Pour éviter l'erreur, il suffira de faire une explora- Lion digitale soignée. L'index introduit dans l’arrière-gorge (voy. Exploration clinique) se sentira entouré de pelites excroissances multiples plus ou moins agglomérées, plus ou moins saillantes, de consistance molle et élastique et ayant, comme on le voit, des caractères bien différents de ceux du polype naso-pharyngien. La rhinoscopie postérieure permettra de contrôler par la vue les signes perçus par le toucher: L'inspection de la région amygdalienne montrera des amygdales presque toujours hypertrophiées.

Plus tard la marche de l'affection et la gravité des symptômes ne pourront laisser aucun doute dans l'esprit du cliaicien. (Voy. les organes lymphoïdes de la cavité bucco-pharyngienne).

Les affections aiguës se rencontrent soit à la voûte palatine, soit au voile du palais, sous la forme de phlegmons et d'abcès. A la voûte palatine, les suppurations sont de peu d'importance et presque toujours sous la dépendance d’une carie dentaire. Ce sont des abcës situés derrière l'arcade alvéolaire, faciles à reconnaitre à leur siège périphérique,

Nous nous bornerons donc ici à énumérer les particularités. qu’elles empruntent à leur siège sur le voile du palais.

Elles occasionnent nécessairement par leur volume des troubles fonctionnels tels que la gène dans la phonation, des troubles dans la déglutition et quelquefois mème des: accés de suffocation. Elles ont cela de commun avec toutes les tumeurs du palais.

Elles se rencontrent de préférence chez des individus jeunes, ont un siège latéral, peuvent atteindre le volume d’un œuf de poule, sont arrondies, bien limitées, et ne prennent pas d'adhérences avec la muqueuse palatine qui reste mobile sur elles. Ce sont des tumeurs bénignes, car elles ne récidivent pas, ont une marche très lente et n’infectent pas les ganglions correspondants. Ces caractères permeltront de les différencier du tuberculome qui est rare dans cette région, mais principalement de la gomme syphilitique, non encore suppurée, qui évolue rapidement, n'est pas facilement limitée par le toucher et détermine de suite des adhérences avec la muqueuse.

Il est assez délicat de faire un diagnostic différentiel entre ces tumeurs et les autres tumeurs bénignes, puisqu'à l'heure actuelle à peu près toutes, pour ne pas dire toutes les tumeurs du voile, sont considérées comme des tumeurs mixtes. Tout au plus pourra-t-on chercher à reconnaitre l'élément qui prédomine.

Si le néoplasme est élastique, dense, ressemble au fibrome, on pourra en déduire que l'élément fibreux y est très abondant, si on trouve des noyaux résistants, de consistance cartilagineuse, on se trouvera en présence d'une lumeur appelée autrefois chondrome et qui est simplement plus riche en tissu cartilagineux que les autres.

Les lipomes qu'on parait avoir rencontrés à l'état pur à la voûte et au voile, seront différenciés des tumeurs mixtes, grâce à leur mollesse, à leur couleur jaune et à leur lobulation; ils pourraient être confondus avec une production kystique formée comme cela se voit, dans le sein d'une tumeur mixte. Dans ces cas douteux, la ponction est autorisée et renseigne le clinicien.

Outre ces tumeurs bénignes, il existe au palais des tumeurs malignes, ce sont le sarcome et l'épithélioma. Que ce sarcome ou cet épithélioma aient été primitifs ou qu'ils ne soient

que le résultat de la transformation ou de l'évolution d'une tumeur mixte, les signes sont absolument les mèmes et nous allons les indiquer.

Le sarcome se reconnaît à sa marche, à son augmentation de volume rapides, aux adhérences qu'il ne tarde pas à contracter avec la muqueuse et à l’ulcération qui ne tarde pas à se produire. Arrivée à ce degré, la tumeur sarcomateuse est facile à dépister. 11 n’en est pas de mème au début de son évolution. A ce moment elle est encore circonscrite, de consislance assez résistante, el le diagnostic ne peut que rester hésitant jusqu'à ce que la marche du néoplasme vienne lever les difficultés.

Quant à l’épithélioma, il est beaucoup plus mal limité, donne lieu à des adhérences précoces, s’ulcère de bonne heure et détermine très tôt un engorgement ganglionnaire type. On retrouve quelques-uns de ces caractères dans le sarcome. mais le volume moindre de la tumeur dans l’épithélioma, sa consistance plus dure que dans le sarcome, qui, lorsqu'il envahit les ganglions, se manifeste sous forme de masses volumineuses et relativement molles, bien différentes de la pléiade ganglionnaire du véritable cancer, permettront de distinguer ces deux tumeurs malignes l'une de l'autre. Nous ne voulons parler, ici, que du petit épithélioma à son début, limité au voile du palais ou à la vote osseuse. Quand on soupçonne l'envahissement du squelette, il faudra se rendre compte du degré du mal et de la profondeur à laquelle les lésions ont pénétré dans l'os. A cet effet on enfoncera une aiguille, une épingle dans le néoplasme et si elle pénètre facilement dans les tissus, c'est que l'os aura été détruit à ce niveau.

Le palais dans sa partie molle et dans sa partie dure peut étre atteint par des tumeurs malignes provenant de la base de la langue où de l'amygdale; nous allons étudier ces lésions.

Diagnostic des tumeurs de l'arrière-bouche. — Les tumeurs bénignes sont rares dans l'arrière-bouche et intéressent peu le chirurg On à signalé des fibromes de l'amygdale, des lipomes qui présentent en plus des caractères ordinaires celui de se pédiculiser et de devenir quelquefois une vérilable masse polypeuse. L'étude des tumeurs | malignes au contraire nécessite un chapitre à part. Leur

siège, leurs rapports anatomiques en font des affections très graves et sur lesquelles on ne peut agir que tout à fait au début. Il est donc très important de reconnaitre le plus vite possible le cancer de l'arrière-bouche.

Aussi toutes les fois qu’un malade souffrira de la gorge d'une façon constante, aüra de la gène de la déglutition ou qu'il existera des douleurs d'oreilles (otalgie) persistantes, il faudra examiner la gorge avec le plus grand soin. Il en sra de mème lorsque, aux environs de l'angle de la mächoire, on trouvera un engorgement ganglionnaire que rien ne peut expliquer.

Pour fouiller attentivement la région amygdalienne et l'arrière-gorge, il faudra dire au malade qui aura ouvert grandement la bouche de montrer les dents. Ainsi la plus grande quantité possible de lumière viendra éclairer la région, qui sera examinée avec encore plus de facilité si, à l'aide de l'index mis en crochet, on refoule en arrière la commissure labiale.

Il faut savoir que ces manœuvres qui s'accompagnent de l'abaissement de la langue sont parfois fort délicates, quelquefois mème impossibles à cause d’un certain degré de constriction des mâchoires.

Elles devront toujours ètre tentées; de mème que le toucher pharyngien qui renseignera sur la consistance, l’étendue et les rapports du néoplasme avec les organes voisins (voy. Exploration clinique).

Quand la tuméfaction a déformé les régions amygdalienne et palatine, diminuant la largeur de l'isthme du gosier, quand elle présente une ulcération saignant facilement et reposant sur une masse dure, quand elle s'accompagne d'adénopathie sous-maxillaire ; quand enfin la marche envahissante de la lésion est rapide, le diagnostic est facile, on a affaire à un cancer; mais tous ces signes ne sont pas toujours réunis et dans certains cas, surtout au début, on peut se demander si par exemple on n'esl pas en présence d’un chancre ou d’un accident syphilitique soit secondaire, soit tertiaire. Ici, comme partout ailleurs, on s'appuiera pour reconnaltre la syphilis sur les caractères déjà indiqués maintes fois de l'ulcération, sur l'adénopathie précoce, sur l'évolution de l'infection et les autres stigmates qu'a pu et que peul présenter le malade.

En dernier ressort, on aura le traitement d'épreuve pour juger définitivement la question.

Les ulcérations tuberculeuses seront aussi rejelées à cause de leur physionomie particulière, de leur coloration grisâtre, de leur indolence, de l'absence d'hémorragies et aussi à cause de leur marche beäucoup plus lente: nous avons du reste à propos de la langue (voy. Diagnostic des tumeurs de la langue, p. 249), indiqué complètement leurs caractères ; ils sont les mèmes à la région pharyngienne.

Nous ne mentionnons que pour: mémoire l’hypertrophie simple des amygdales, occupant les deux tonsilles, ne présentant pas d'ulcération, ne donnant pas lieu à une adénopathie n'ayant. en résumé, aucun des caractères de la Llumeur maligne.

Le diagnostic de cancer de l’arrière-bouche est donc relativement facile. 1l est plus difficile de savoir si on a affaire à un épithélioma ou à un sarcome. C'est en s'appuyant sur les signes propres à chacune de ces tumeurs qu’on arrivera à avoir des présomptions en faveur de l'une ou de l’autre : l'épithélioma à l'arrière-bouche, a une marche relativement lente par rapport à celle du sarcome. Il se rencontre principalement chez l'adulte; tandis que le sarcome peut s'observer dans le jeune àge. Ce dernier s'ulcère tardivement tandis que l'épithélioma montre une ulcération précose reposant sur une base indurée, formant une tumeur peu volumineuse si on la compare à celle du sarcome qui est beaucoup plus considérable, plus saillante, bosselée et d'une consistance plus molle. L'adénopathie est aussi bien différente. Formée dans l'épithélioma de petits ganglions durs, séparés au début les uns des autres, qui plus tard forment une masse ligneuse, immobile, adhérente à los, elle garde dans le sarcome, les caractères de la tumeur principale, volume plus considérable, mollesse, absence d’adhérences et tendance à l'envahissement rapide du cou.

Nous n'avons pas fait de distinction entre le sarcome et le 1ympho-sarcome, car en clinique la chose a peu d'importance et il est difficile de distinguer ces variétés anatomiques l'une de l'autre. Disons en terminant que, dans la plupart des cas, on se bornera à faire le diagnostic de tumeur maligne, ce qui est suffisant, car, quelle que soit la structure de la tumeur, la thérapeutique est toujours la mème.

RÉGION PAROTIDIENNE

Entre le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, en avant ; l'apophyse mastoïde, à laquelle fait suite le bord antérieur du muscle sterno-mastoldien en arrière; en haut, le conduit auditif externe et l'articulation temporo-maxillaire ; en bas, une ligne fictive, horizontale, qui prolongerait en arrière le bord inférieur du corps de la mâchoire inférieure, se trouve un sillon plus ou moins accusé suivant les sujets, s'élargissant un peu dans l'extension de la tête et par la propulsion du maxillaire inférieur. On donne à ce sillon le nom de région parolidienne, il forme la base d’une excavation profonde, dite loge parolidienne, ou encore creux parotidien, creux de forme prismatique et triangulaire, dont le sommet répond au pharynx ou mieux au paquet vasculo-nerveux du cou qui le sépare de cet organe et dont les parois, au nombre de trois, sont : postérieure, supérieure, antérieure.

La paroi postérieure musculaire est formée, en allant de dehors en dedans, par le muscle sterno-mastoidien (bord antérieur). le ventre postérieur du digastrique, les muscles du bouquet de Riolan.

La paroi antérieure est limitée: par les bords postérieurs du muscle masséter, de la branche montante du maxillaire inférieur et du muscle ptérygoïdien interne.

.… La paroi supérieure est constituée par la portion cartilagineuse du conduit auditif externe.

Quant au sommet qui résulte de la réunion des parois antérieure et postérieure, il est situé, au-dessous et en avant, de l'apophyse styloïde du temporal.

Telles sont, d'après Richet, dont nous adoptons là manière de voir, les limites de la loge parotidienne, qui contient la plus volumineuse des glandes salivaires, la paroide.

A l'état normal, cette glande est presque inaccessible et ce n'est que quand elle augmente de volume, par suite d'une inflammation aiguë ou chronique, d'une dégénérescence bénigne ou maligne, qu'elle devient cliniquement appréciable, soit au niveau de la base de l'excavation ou région parotidienne, soit du côté du pharynx,

çant pas à rester dans la loge, comme c'est le cas, au creux poplité, par exemple.

Les couches superficielles de la région parotidienne ne présentent que peu d'intérêt ; en allant de dehors en dedans, on rencontre: la peau, mince et très mobile sur les parties profondes, une couche celluleuse sous-cutanée qui renferme, dans ses mailles, quelques lobules de graisse qui deviennent le point de départ de lipomes superficiels, et dans laquelle cheminent des rameaux de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel, d'où les irradiations doulaureuses, qu'on observe dans le squirrhe de la parotide, qui envahit la peau en même temps que fa glande.

Les vaisseaux et ganglions lymphatiques de la région, méritent de nous arrêter un instant.

Il est admis, aujourd'hui, quoi qu’en ait dit Huguier, que les ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont tous sous-aponévrotiques. Les uns superficiels, sont situés immédiatement sous l'apenévrose; les autres profonds, en général d'un très petit volume, sont disséminés dans Pépaisseur de la glande. d'autres enfin, sont situés en dehors de la loge, le long du paquet vasculo-nerveux.

Parmi les ganglions superficiels, l’un mérite une mention spéciale,

c'est le ganglion prétragien dont le nom indique suffisamment la situation, et qui reçoit, plus spécialement, les lymphatiques de la partie antérieure de la conque. Les autres vaisseaux blancs qui vont aux ganglions parotidiens sont ceux de la région médiane du front, de la partie externe des paupières, de la région pariétale antérieure, de la peau des pommettes, du lobule de l'oreille; aussi ne devrat-on jamais négliger l'examen de ces points, quand on constatera au niveau de la région parotidienne, la présence de ganglions enflammés.

Les lymphatiques efférents des ganglions parotidiens sont profonds et vont en suivant le trajet de la veine jugulaire interne, aboutir : tes uns aux ganglions qui entourent les troncs brachio-céphaliques veineux. les autres aux ganglions sus-claviculaires.

Michaux (Th. Paris, 1883) admet que quelques-uns des lÿmphatiques efférents des ganglions parotidiens inférieurs sont superficiels, qu'ils croisent obliquement, la partie supérieure du muscle sterno-mastoïdien, pour aboutir à un ganglion situé sur le bord postérieur de ce muscle, à l'extrême pointe du creux sus-claviculaire. Ce ganglion est assez souvent pris, dans les dégénérescences malignes (squirrhe, encéphaloïde) de la glande parotide.

Le sommet de la région, de la glande par conséquent, est, nous l'avons dit, en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou qui le sépare du pharynx.

La carotide interne, les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal, qui entrent dans sa composition, ne sont guère gènés par les tumeurs ou tuméfactions, même considérables, de la région

Les symptômes fonctionnels, résultant de la compression, de l'altération des organes qui traversent la parotide ou sont en rapport avec elle, acquièrent, ici, une grandeimportance. 11 faut donc rechercher avec soin, l'état des fonctions des nerfs facial, auriculotemporal, de la branche auriculaire, les battements de l'artère temporale superficielle, chercher à expliquer l'ædèms de la face, qu'on observe, quelquefois, par l'examen des veines jugulaire interne, qui peut être comprimée, faciale qui peut être thrombo: voir si les troubles de l'audition ne sont pas dus à une déformation du conduit auditif externe, si ceux de la déglutition ne dépendent pas d'une saillie de la tumeur dans le pharynx, si la gêne de la mastication pe doit pas être altribuée à une lésion de l'articulation temporomaxillaire.