DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

Les plaies de la région parotidienne sont, comme partout ailleurs, produites par des instruments piquants, tranchants, contondants, par des armes à feu.

Les plaies superficielles ne présentent pas d'intérêt, ne donnent lieu qu'à un écoulement sanguin modéré et s’accompagnent, quelquefois, de blessure de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel, sur le territoire de laquelle on constate alors de l'anesthésie.

Les plaies profondes, empruntent un intérèt particulier à la présence des nombreux organes qui traversent la glande.

On est vite renseigné sur la blessure du nerf facial ou de l'une de ses branches seulement, par l'inspection du sujet qui présente, dans le premier cas, une paralysie faciale cumplète, incomplète dans le second.

Que le nerf facial soit sectionné ou non, ce qu'on observe dans le plus grand nombre des plaies profondes de la région parotidienne, c'est une hémorragie plus ou moins abondante, parfois considérable. Or, le diagnostic du vaisseau atteint est impossible dans la plupart des cas. Est-ce la carolide externe ou l’une de ses branches qui est atteinte? Si l'arléretemporale superficielle, au-devant du tragus, a conservé ses battements, il est permis d'affirmer que la plaic artérielle ne porte pas sur sa portion intra-glandulaire, ni sur l'artère carotide externe; mais iles impossible de pousser plus loin

276 RÉGION PAROTIDIENNE

le diagnostic du vaisseau lésé; les débridements de la plaie que l’on fera, parallèlement à la direction du nerffacial, afin de ne pas le blesser, ne permettront pas de reconnaitre exac. tement l'artère qui donne, à cause de la profondeur et de l'étroitesse de la région; il devra en tous cas ètre tenté, car. on pourra jeter une ligature ou une pince sur la source de l'hémorragie. Il en est, soit dit en passant, de la région parotidienne comme de la paume de la main, les bouts central et périphérique du vaisseau divisé donnent également, il faut s'efforcer de les retrouver tous les deux.

Le nerf facial, les artères parotidiennes, ne peuvent être atteints que si le parenchyme glandulaire a été divisé. Or, les blessures de la glande peuvent ètre suivies d'une fistule salivaire, mais on ne la reconnaît pas dès les premiers jours qui suivent l'accident : il s'écoule alors de la plaie un liquide séro-sanguinolent, ou séro-purulent si elle a été infectée, et ce n'est que quand les symptômes inflammatoires ont disparu qu'on voit de la salive sortir par la plaie. Encore est-ce un accident rare. L'écoulement salivaire augmente de quantité pendant les repas; il n'est jamais très abondant, car la plus grande quantité de la salive sécrétée passe par le canal de Sténon, comme il est facile de s’en assurer en examinant l'orifice buccal de ce conduit, situé, rappelons-le, sur la face interne de la joue, en face du collet de la première grosse molaire supérieure, à & millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale.

Dans le cas de plaie large de la région parotidienne, empiétant sur la portion massétérine et s'accompagnant d'écoulement de salive, on doit se demander si le canal de Sténon n'est point intéressé, plutôt que la glande. Le diagnostic est facile; si le canal est sectionné, son orifice buccal ne donne plus passage à la salive et l'écoulement, par la plaie, est fort abondant. Ces faits sont bons à retenir, car, si les fistules du canal ne guérissent que difficilement, qu’au prix d'opérations délicates, celles de la glande se ferment spontanément, ou sous l'influence d'un traitement des plus simples.

Les rapports qu'affectent, dans la parotide, l'artère carotide externe etle gros tronc veineux qui l'accompagne, expliquent que les plaies profondes de la région aient été suivies, dans quelques cas, de la formation d'anévrismes artério-veineux, dont le diagnostic ne présente pas de difficultés.

Maladies inflammatoires aiguës et chroniques de la

région parotidienne.

Les lésions inflammatoires superficielles de la re dienne, qu'elles soient aiguës (furoncle, Ivmpha su chroniques (abcès froids du tissu cellulaire sous-cutané. sommes de la peau, etc.\ ne présentent rien de <p“cial et ne aus arréteront pas. Nous devons cependant rappeler que T'actinomycose siège souvent a la région parotidienne envahit en mème temps que le cou. et que. a dé! zrains jaunâtres, pathognomoniques de cette affection, l'induration, la tuméfaction des parties molles qui recouvrent la région parotidienne, jointes à la multiplicité d urifices tistuleux, devront faire penser à la présence de Factinomyces.

Il n'en est pas de mème des affections inflammatoires de la loge parotidienne qui méritent d'être étudiées de pres.

Quand on se trouve en face d'un malade présentant du gonflement, de l'æœdème avec une rouseur diffue plus ou moins intense de la région parotidienne, dont la palpation donne l'idée qu'il y a, sous les couches superticielles, une masse élastique ou obscurément fluctuante, malade pouvant à peine ouvrir la bouche remplie d'une salive visqueuse, et chez lequel la déglutition est gènée, dont la température est élevée, l'état général plus ou moins atteint, il est facile de diagnostiquer une parolidite phelymoneuse.

Il faut en déterminer la cause. Ur, deux cas peuvent se présenter. Tantôt il s'agit d'un sujet atteint d'une maladie grave infectieuse, fiévre typhoide, puerpérale, fièvre éruptive, etc. La parotidite n'est qu’un épiphénoméne, qu'une localisation de l'infection primitive qu'elle aggrave; c'est du moins l'opinion ancienne, pour la plupart des médecins d'aujourd'hui, il s’agit de la propagation à la glande, par le ranal de Sténon, d'une infection buccale.

Tantôt, au contraire, la parotidite phlegmoneuse est primitive, il faut alors rechercher avec soin les lésions de voisinage. Ÿ a-t-il un furoncle, un anthrax de la peau parotidienne, une arthrite lemporo-maxillaire, une atite, une stomatite? On devra pratiquer l'examen de l'orifice buccal du canal de Sténon, parfois le cathétérisme de ce conduit, la présence d'un corps étranger, d'un calcul, dans sa cavité, ayant suffi à déterminer une parotidite phlegmoneuse.

busxosrie cmnvncas, 4° édit. 16

éruptives et à laquelle convient le nom de fièvre ourlienne.

Elle intéresse cependant le chirurgien, en ce que le gonflement parotidien peut dépasser les limites de la fluxion, qu'il peut suppurer, exceptionnellement il est vrai, et qu'il s'accompagne ou est suivi, assez souvent, chez l'homme, d'une tuméfaction considérable des bourses qui sont rouges, tendues, et dans lesquelles on trouve l’un des testicules doublé, triplé, quadruplé même de volume, tandis que l'épididyme est beaucoup moins atteint. Le gonflement testiculaire cst assez souvent précédé de fièvre violente, de délire; il disparait bientôt, mais trop souvent, il laisse après lui une atrophie qui s'établit lentement, progressivement et qui, lorsque la maladie est bilatérale, peut aboutir à l’impuissance. L'orchite ourlienne constitue, quelquefois à elic seule, toute la maladie.

Aussi chez un enfant ou un adolescent, en présence d’une orchite aiguë, faut-il toujours songer aux oreillons, de même qu'on devra les rechercher dans les antécédents de tout sujet jeune ou vieux, atteint d’atrophie testiculaire.

Chez la femme, pendant le cours de la fièvre ourlienne, il faut examiner les ovaires, les grandes lèvres, dans les deux sexes, la mamelle, ces organes pouvant être le siège de fluxions douloureuses.

1! faul rapprocher des oreillons, parce que ses symptèmes locaux sont à peu près les mêmes, une affection rare de la région parotidienne, à laquelle on donne le nom de parotidite canaliculaire (Chassaignac, Walther).

Tuméfaction douloureuse, empätement, quelquefois mème coloration rosée de la peau, tels sont les symptômes communs aux deux affections. Mais l'unilatéralité de la lésion, la notion, quelquefois acquise, par l'interrogatoire du malade, que les mèmes phénomènes se sont déjà montrés une ou plusieurs fois, doivent faire repousser le diagnostic d'oreillons et penser à la parotidite canaliculaire.

Il faut alors immédiatement examiner l'orifice buccal du canal de Sténon, comme dans loulesles affections de la parotide d'ailleurs, et si on trouve cet orifice saillant, béant, laissant écouler, par pression exercée sur la glande, une salive épaisse, mélangée de pus et mème de sang, le diagnostic s'impose, il s’agit d'une parotide canaliculaire chronique, avec poussée aiguë qui disparaïtra bientôt. La pression

280 RÉGION PAROTIDIENNE

exercée sur le trajet connu du canal de Sténon permet de reconnaitre, assez souvent, une crépitation gazeuse des plus nettes, qu'on retrouve aussi, mais moins fréquemment dans la région de la glande, et qui témoigne de la pénétration de l'air, dans ses canaux excréteurs dilatés. Il est bon de pratiquer le cathétérisme du canal de Sténon qui peut révéler la présence d'un calcul. It faut enfin faire un examen minutieux de la cavité buccale, surtout aux environs de l'orifice du canal salivaire, la présence d'ulcérations, de dents cariées à son niveau, peut expliquer l'origine de la maladie.

L'adéno-phlegmon de la région parotidienne, quand il siège dans les ganglions profonds, ne saurait ètre diagnostiqué, ses symptômes sont ceux de la parotidite phlegmoneuse ; celui des ganglions superficiels, immédiatement sous-aponévrotiques, ne présente rien de spécial. Au début, petite tumeur douloureuse à la pression, dure, roulant sous le doigt, perdant au bout de quelques jours sa mobilité, en même temps qu'elle grossit, que ses contours deviennent indécis, que les téguments qui la recouvrent s'empätent et rougissent, enfin résolution ou suppuration vers le huitième jour, tels sont les signes qui permettent de faire le diagnostic. Il est le plus souvent facile de retrouver, dansles régions voisines, frontale, pariétale, une plaie, une ulcérationinfectée, à bords Iymphangitiques, qui fait découvrir la cause de l'affection.

Comme l’adénite aiguë, l’adénite tuberculeuse superficielle de la région parotidienne constitue d'abord une petite tumeur dure-roulant sous le doigt, mais sa marche lente rend le diagnostic parfois difficile, car, la plupart des tumeurs mixtes de la région, et le sarcome en particulier, se présentent au début avec les mèmes caractères. Mais il est rare qu'un seul ganglion soit pris, presque toujours on rencontre, dans la mème région ou dans les régions voisines, de petites tumeurs semblables, ou des cicatrices anciennes ayant donné lieu à un écoulement purulent prolongé. D'ailleurs, la marche de la maladie permettra, dans bien des cas, d'établir définitivement lediagnostic, car si les adénites tuberculeuses peuvent rester longtemps stationnaires, ou bien elles disparaissent, ou bien elles s'échauffent, suppurent, adhèrent à la peau violacée, amincie à leur niveau, ce qui n'arrive jamais

par suite de prolongements dans tous les sens, la tumeur devient rapidement adhérente aux parties profondes, aux muscles, aux os. Les ganglions lymphatiques voisins ne tardent pas à s'engorger.

Contrairement à l'indolence des tumeurs du premier groupe, on observe, dans celles que nous étudions actuellement, des douleurs vives, lancinantes, avec irradiations, dues à la compression et souvent mème à l’enclavement des troncs nerveux. De mème, la paralysie faciale se montre bien plus rapidement. et avant même que la tumeur ait acquis un grand développement. Enfin, la santé générale est plus ou moins altérée, et l'on constate un amaigrissement plus ou moins marqué. A la période d'ulcération, les différences ne sont pas moindres, la peau n'est plus détruite par sphacèle, mais par un amincissement progressif et plus ou moins rapide, les bords de l'ulcère ne sont pas décollés, mais coupés irrégulièrement à pic, le fond est couvert de grosses végétations mollasses, saignant au moindre contact et de l’ulcération s'écoule, en abondance, un liquide ichoreux, fétide.

Il s'agit ici d'une tumeur maligne, d'un cancer, et la description que nous venons d'en faire s'applique, en tous points, au cancer encéphaloïde qui marche vite. Elle s’applique également aux tumeurs mélaniques de la parotide, qui, au point de vue histologique, sont des sarcomes, mais qui au point de vue clinique se comportent comme les plus mauvais cancers, dès qu’elles ont un certain volume, — présentant des troubles fonctionnels précoces, des adhérences cutanées et profondes, des engorgements ganglionpaires.

Les tumeurs mélaniques sont assez rares, elles ne sauraient ètre soupçonnées que, si on rencontre dans d'autres points de l’éconoinie une lésion mélanique nette, et diagnosliquées sûrement, en dehors de la période d'ulcération, que si on trouve, sur la peau de la région, une tache noirâtre {cette tache existait deux fois dans cinq observations rapportées dans la thèse de Rodriguez (Sarcome pur de la parolide, Paris, 1889).

Si on se trouve en présence d'un sujet présentant les mèmes troubles fonctionnels précoces, mais dont l'affection remonte à une période assez éloignée (deux ans et plus),

De. RS

en partie réductible (HART“ANx), tuméfaction, enfin, qui, se confond avec le tissu parotidien, dont on ne saurait la séparer, qu'il faut porter le diagnostic d'angiome parotidien.

Voici un autre enfant, dans les mêmes conditions d'âge, ayant, lui aussi. une tumeur plus ou moins volumineuse de la région parotidienne. La peau est mobile, mais amincie; sous elle se trouve une masse lobulée à sa surface, se confondant, par sa périphérie, avec les parties voisines, dont un peut cependant la séparer, en cherchant à la soulever, masse de consistance générale molle, mais dans différents endroits de laquelle on reconnaît la présence de points nettement fluctuants, masse d’ailleurs irréductible ; qu'il est rationnel de dire qu'il s'agit d’un Ayste séreux congénital multiloculaire, d'un lymphangiome.

Quant à l’hypertrophie simple de la parotide, à l’adénome vrai, dont les rares cas observés l'ont été dans la première année de la vie, son existence est ajourd'hui contestée, on tend à la faire rentrer dans la classe des angiomes (Delorme, Hartmann). Nous avons donné les signes qui permettent de les reconnaitre; ceux qui admettent l’hypertrophie simple de la parotide ne donnent point ses caractères cliniques.

Nous ne signalons que pour mémoire les fumeurs gazeuses de la parotide, fort rares; elles n'ont été observées que chez les soufleurs de verre. Ces tumeurs indolentes, sonores à la percussion, réductibles, se reproduisant quand le malade fait des efforts de soufllage, sont d'un diagnostic facile. Si on injecte un liquide coloré, du lait par exemple, dans leur cavité, avec une seringue de Pravaz, ce liquide arrive dans la bouche par l'orifice du canal de Sténon.

En résumé, les tumeurs les plus fréquentes de la parotide sont des tumeurs solides. À leur début et dans la plupart des cas, elles se présentent sous la forme de petites masses mobiles. dont il est impossible de déterminer la nature. Quand elles ont grossi, les unes gardent leur mobilité ou jouissent d'une mobilité relative; ce sont, le plus souvent, des tumeurs mirtes ; les autres, au contraire, adhérent rapidement aux parties voisines, deviennent fixes, s'accompagnent de troubles fonctionnels précoces; ce sont des tumeurs malignes, des cancers.

cou

Le cou est cette partie du corps qui relie la tête au tronc.

Ses limites sont assez difficiles à préciser. Les supéricures sont : en avant, le bord inférieur du maxillaire inférieur; sur les côtés. une ligne fictive réunissant l'angle de la mâchoire au sommet de l'apophyse mastoïde; en arrière, une autre ligne, qui joint les apophyses mastoïdes l'une à l’autre, en passant par la protubérance occipitale externe.

Les limites inférieures sont très neltes en avant et sur les côtés : Ja fourchette sternale sur la ligne médiane, à droite et à gauche les clavicules, qu'il est toujours facile de reconnaitre, circonscrivent nettement la région; il n'en est pas de même en arrière; une ligne s'étendant, de l'une à l'autre extrémité externe des clavicules et passant un peu au-dessous de l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale, est la limite, toute arbitraire, qu'on peut lui assigner. (L'extrémité externe de la clavicule qui fait, chez un tiers des sujets environ, une saillie appréciable au-dessus de la face supérieure de l'acromion, se trouve, sur le vivant, à 2 centimètres et demi à 3 centimètres, en dedans du bord externe de l'acromion.)

Le cou présente de grandes différences selon les individus, on dit des uns qu'ils ont le cou grèle et long, des autres, qu'ils l'ont gros et court; cependant sa longueur ne varie guère, les cous qui paraissent longs se rencontrent chez les individus dont les systèmes musculaire et graisseux sont peu développés, les cous courts se voient dans des conditions opposées.

L'aspect du cou est fort différent, selon qu'onregarde un individu de dos ou de face.

Le cou, vu par derrière, se présente sous la forme d'un trapèze dont l'une des bases, la petite, se trouve à la ligne qui, passant par la protubérance occipitale externe. réunit les sommets des deux apophyses mastoïdes, tandis que la grande répond à la ligne qui s'étend de l'une à l'autre extrémité externe des deux clavicules, en passant, nous venons de le dire, un peu au-dessous de l'apophyse épineuse de la 7° vertèbre cervicale ; chacun des côtés est représenté, par le bord antéro-externe du muscle trapèze qui va de l'occi-

Ænaporhyses mustoides à la fourchetu: sternale

Mmées par Les m

Mreur du maxiliaire inférieur et la faurcheite sternale fi

RÉGION ANTÉRO-LATÉMALE 291

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raconnaissable, un espace auquel on donne lé mor dienne.

Au-dessus des cluvicules, on remarque une dé moins prôfante, suivant les sujets, dépression Jimitée, on le bord postérieur du muscle sterno-mastoidien, ef, Afrière, bord antérieur du musele trapéze, c'est le crée ans

La région antéro-latérale du cou comprend donc les réptonesctens duires ; hyoïdienne, sus-claxiculuire, auxquelles 4L (ut apottente région sterno-maslotdienne, formée par le musele du méme nm. et les organes qu'il recouvre.

Dans la région Ayoïdienne, on voit, sur lu ligne méditne.nne saillie plus rapprochée du menton que du sternum, plus chez l'homme que chez la femme, c'est l'angle saillant tn thyroïde, plus marqué à sa parle supérieure qu'à &t nr

re, on lui donne le nom de pomme d'Adam,

Au-dessus de lui, la palpation permet de reconnaitre unie dé] sion haute d'un centimètre environ, admvéttant Ja pull limitée en baut par un corps dur de quelques millimétres

ar ei qui se prolonge surles parties latérales jusqu'a Bordas

cornes, os mobile qui répond, dans la postiion droites

corps dé la 3 vertèbre cervicale el permet Jerdiviser As hyoidienr eux autres régions secondaires, dites ries-Ayoriiemne, el sous-hyoïdienne,

RÉGION SUS-HYOÏDIENNE

La région sus-hyoidienne est limitée : en bas, par le corps etes grandes cornes de l'os hyoïde ; en haut, par le bord Inférieur ais

dé chaque cbté, par le bord antérieure s, dans la portion qui s'étend de l'ange der 08 hyotde : elle a été confondue, pur quelques Ant bouche sous le nom de ane. Nous avotis Vu, à proposde Wcavié tue gion sus-hyoïdienne doit être distinguée du u bouche et que la limite qui les séparé est Kmusele: jen us-hyoidienne, dans la position droile dé Hi télé ne 2e 1, à son niveau, forme un angle ouverte ana lie du menton; pourla bien exposer, fautmetire. ais pour l'explorer, il faut Li mettre dans.

fférents plans qui la forment sont alors dans: le relachement, ce qui permet une palpation facile qu'on sitera, Sue faut, du 10 her buccal.

RÉGION STERNO-MASTOÏDIENNE OU CAROTIDIENNE 299

clinique, c'est le bord antérieur du sterno-mastoïdien qui est le vrai guide pour l'exploration des vaisseaux. La carotide primitive peut être facilement comprimée sur le tubercule de Chassaignac (voy. Exploration clinique de la colonne vertébrale, p. 36), c'est une maneuvre utile dans le diagnostic de certaines tumeurs vasculaires du cou et du crâne, de l'orbite.

Rappelons encore que la bifurcation de la carolide primitive se lait au niveau du bord inférieur de l'os hyoïde, qu'en ce point il v'est pas rare d'observer, chez le vieillard, un renflement fusiforme du vaisseau qui a paru, à quelques pathologistes, être une prédisnosition aux anévrismes, plus fréquents là, qu'en tout autre point de sa longueur.

Le paquet vasculo-nerveux du cou, entouré par une gaine cellulofibreuse assez dense, est plongé au milieu de l'atmosphère cellulograisseuse lâche du cou: d'où son extrême mobilité qui explique qu'il échappe, assez souvent, aux instruments vulnérants qui pénétrent à son niveau.

Il ne faut pas oublier que la région sterno-mastoïdienne, quoique assez neltement circonscrite, empiète à sa partie inférieure sur la région sous-hyoïdienne, puisque le bord antérieur du sterno-maslot. dien recouvre les parties latérales des lobes thyroïdiens ; que, outre la carotide primitive, des vaisseaux importants s'y rencontrent, tels l'artère sous-clavière, depuis son émergence du thorax jusqu'à sa sortie des scalènes, ses sept branches collatérales qui, toutes, naissent en dedans des scalènes ; la veine sous-clavière, l'origine du tronc brachio-céphalique veineux ; ce qui ne laisse pas que de rendre difficile le diagnostic du vaisseau lésé dans les plaies de la base du cou, celui du siège des tumeurs vasculaires de cette région.

Les ganglions lymphatiques qui accompagnent le paquet vasculonerveux du cou sont silués, pour la plupart, en avant des vaisseaux, quelques-uns en arrière, aussi ne faut-il négliger, dans aucun cas, l'examen des deux bords du muscle, sterno-mastoldien quand on recherche leur présence, les plus importants et les plus gros sont appliqués sur la parlie latérale externe de la veine jugulaire interne.

Les ganglions qui se trouvent au point de bifurcation de la carotide primitive et dans le voisinage du tronc veineux thyro-linguofacial (ganglions cervicaux supérieurs), sont les aboulissants des lymphatiques, d'une partie du cuir chevelu, de l'oreille, de la cavité buccale, de la langue, des amygdales, du pharynx, de la trachée, de l'æsophage ; d'autres ganglions, situés plus bas, leur font suite, ce sont les ganglions carotidiens ou cervicaux inférieurs, ils sont l'aboutissant des lymphatiques efférents du groupe précédent. et reçoivent quelques vaisseaux du corps thyroïde.

On voit combien sont nombreux les afférents des ganglions lymphatiques qui accompagnent le paquel vasculo-nerveux du cou, et combien devront être mulliplies lesrecherches qui pourront donner

304 cou

thyroïde, mais il n’est guère facile de dire si l'épanchement s'est fait dans son intérieur ou à la périphérie de la glande; d’ailleurs, ces deux variétés d'épanchement coexistent souvent; enfin, il s'agit presque toujours de lésions complexes, les fractures des cartilages du larynx sont fréquentes dans les contusions du corps thyroïde.

Si, à la suite d'un traumatisme violent de la région soushyoïdienne, on observe de la dyspnée, le plus souvent très intense, pouvant aller jusqu’à l’asphyxie, des troubles de la phonation, de la déglutition même, troubles accompagnés de crachements de sang, on doit craindre une fracture du conduit dlaryngo-trachéal ; on peut l’affirmer, s'il existe,enmèmetemps, de l'emphysème, qui prend vite de grandes proportions.

Quelle est la partie du conduit laryngo-trachéal qui se trouve lésée? Le point d'application de la violence et surtout une douleur bien localisée, doivent donner déjà de sérieuses présomptions sur le siège de la fracture.

Mais il faut bien savoir qu'en clinique, le diagnostic des fractures du cartilage cricoïde (verticales ou obliques, quelquefois doubles) est à peu près impossible et qu'on ne les reconnait guère qu'à l’autopsie, que le gonflement qui accompagne celles de la trachéc empèche de les reconnaitre, mème quand il s'agit des fractures les plus fréquentes, c’est-à-dire de celles qui s'accompagnent de l’écartement des deux bouts du conduit. Ce n'est donc que par exclusion, quand on n'a rien trouvé du côté du cartilage thyroïde, qu'on peut penser à la fracture du cartilage cricoïde ou à celle de la trachée et se prononcer plutôt pour l’une que pour l’autre, selon la localisation de la douleur.

Le cartilage thyroïde est de beaucoup le plus souvent atteint: aux symptômes fonctionnels que nous avons indiqués plus haut et qui lui appartiennent, comme à toutes les fractures du conduit laryngo-trachéal, s'ajoutent des signes pathognomoniques de la lésion : mobilité anormale, crépitation. On peut, dans quelques cas où le gonflement est peu prononcé, constater avec le doigt l'existence d'un trait de fracture, le plus souvent vertical ou légèrement oblique, siégeant un peu en dehors de la pomme d'Adam (fracture type), et en saisissant le cartilage entre deux doigts, constater la présence de plusieurs fragments. ce qui est rare.

D. uE

Tout ce que nous venons de dire des fractures du conduit laryngo-trachéal s'applique à celles de l'os hyoïde. Mèmes symptômes fonctionnels (le crachement de sang qui existe dans un quart des cas, s'explique par la déchirure de la muqueuse du pharynx), mais avec cette variante importante, que la dyspnée est moins prononcée. Toutefois, il ne faut guére compter sur ce signe, et c’est par l'examen local que le diagnostic pourra être affirmé; cet examen montrera que le trait siège à l'union du corps et de la grande corne {c'est la règle); et, si les fragments, au lieu de s'écarter, sont restés en place, si la crépitation fréquente vient cependant à manquer, il faudra mettre l'index dans la bouche, l'y enfoncer en suivant la base de la langue jusqu'à l'os soupçonné fracturé (on peut l’atteindre puisqu'il siège au niveau de la troisième vertèbre cervicale), on le maintiendra de cette façon et si, d’un autre côté, on exerce une pression à l'extérieur, on pourra obtenir une crépitation qui avait fait défaut, lors du premier examen.

Le clinicien ne doit point oublier que les fractures du conduit laryngo-trachéal peuvent être multiples, intéresser simultanément les cartilages cricoïde et thyroïde.

Ce n'est que par un examen laryngoscopique qu'on pourrait faire le diagnostic de la fracture des cartilages aryténoïdes, lésion d’ailleurs extrêmement rare; il faut se rappeler, enfin, qu’ils sont souvent luxés, dans les grands traumatismes du larynx, ce qui explique que la respiration soit gènée à l'extrème, que la phonation soit impossible.

Les contusions de la région sterno-mastoïdienne présentent cette particularité que le faisceau vasculo-nerveux du cou, échappe au traumalisme, grâce à sa mobilité. C'est le muscle qui est le plus souvent atteint: il s'agit trés fréquemment de ruptures partielles, qui se traduisent par un hématome de la gaine du sterno-mastoïdien et par un torticolis symptomatique, dont il faut savoir reconnaître la cause. Tantôt le muscle est paralysé ou volontairement reläché et le torticolis siège du côté opposé à la lésion, tantèt le muscle est contracturé et le torticolis siège du côté traumatisé. N'est-ce point encore la contusion qu'il faut invoquer, dans certains torticolis congénitaux, certainement produits par les tractions exercées sur le sterno-mas-

é interne et de son accessoire. Les troubles de la sené, dans les paralysies radiculaires du plexus brachial ont été spécialement étudiés dans la thèse de M. Sécrétan. Il résulte des recherches de cet auteur que les 5° et 6° paires cervicales fournissent des fibres sensitives cutanées externes; les racines inférieures donnent la sensibilité a la partie interne du bras. L’innervation du membre supérieur, en ce qui concerne la sensibilité, se ferait donc de haut en bas et de dehors en dedans. » (Traité chir.,t. VIII, art. Kirmisson !.)

Il est possible, d'après ces données, de reconnaître les lésions portant soit sur les branches supérieures, soit sur les branches inférieures du plexus brachial.

Il ne faut point oublier qu'outre la contusion directe du creux sus-claviculaire, on peut observer ici une contusion indirecte des organes qu'il contient (plexus brachial surout); elle est due à la compression exercée sur le creux sus-claviculaire, par la clavicule portée en arrière, comme dans une chute sur la partie antérieure du moignon de l'épaule, par exemple.

La simple inspection de la région permet de reconnaître une plaie du cou, et le plus souvent de dire si elle a été produite par un instrument piquant, tranchant, contondant, ou par une arme à feu.

Tout chapitre de diagnostic des plaies du cou serait donc superflu si des vaisseaux, des nerfs, des organes importants n'étaient le plus souvent intéressés. Ce sont leurs lésions qu'il faut reconnaitre, afin de pouvoir établir le pronostic et instituer une thérapeutique rationnelle.

Les plaies du cou sus-aponévrotiques ou superficielles, sont encore dites simples, parce qu’elles n'intéressent que des vaisseaux et des nerfs de peu d'importance: les autres, profondes, ont reçu le nom de compliquées, parce qu'elles atteignent des organes dont la blessure peut compromettre la vie, altérer une fonction. Dans cette dernière catégorie de plaies profondes, rentrent les plaies pénétrantes, nom réservé, par quelques auteurs, à celles qui ouvrent le conduit laryngo-trachéal, le pharynx ou l’æsophage.

Le diagnostic des plaies superficielles ne nous arrètera

* Voir, pour plus de détails, le chapitre de ce manuel qui traile des traumatismes et de la moelle (p. 145 et suivantes).

perdre de vue que Les lésions plus ou mi plexus brachial sont fréquentes dans esp ussi fournissent-elles un élément de

Là encore, se trouvent les nombreuses branches ealliié rales de l'artère sous-claviére el In blessure de bob d'entre elles a pu délerminer une hémorragie es {vertébrale en particulier), La conservation dé pouls et du pouls temporal doit faire soupçonner la blessured® l'une de ces branches, mais dire laquelle est atteinte #10 en à une ou plusieurs d'intéressées, esl réellement amp sible.

Les rapports du eul-de-sac supériaur de la plècre, avec région sus-claviculaire, nous expliquent quewelle puisse élre blessée en même lemps que les vaisseins aussi doit-on examiner minutieusement [a cavité "Uiora eique dans toute plaie de la base du cou.

B. La plaie siège à la partie moyenne.

n'ya guëre que la carotide primitive qui puisse étre alleinte, ou encore l'artère vertébrale, dns le canaides apophyses transverses npression de la carotide primitive, 444 baser ler toute hémorragie qui provient dé ce"vais ane manœuvre utile pour faire le dingnoslie il 1 est rien, car la compression file dement sur la vertébrale 8 ressource qui reste au clinicien csl l'examen au pouls lemporal qui supprimé s'il s'agil de In esrolide primitive et conservé si la vertébrale est en ruse,

ge entre le bord supérieur du cartilage le de la mâchoire.

n de la carotide primitive esl/possible, ules les hémorragies, sauf celles dé er

onservé, il est probable quella ide externe n'est pas blessée, s'il manque, eeslique

vette artère est intéressée, mais restent : la carotide interne, la thyroïdienne supérieure, la linguale, la faciale, a leur or: j

Est-il possible de dire quel tronc a été atteint? « Je pose en principe. dit Richet, qu’il n’est pas possible, hormis peutstre dans quelques cas tout à fait exceptionnels, d'établir le diagnostic d'une manière certaine et de savoir au juste, non seulement lequel des deux troncs carotidiens interne ou externe a été blessé, mais même si l'hémorragie n'est pas produite par une des branches collatérales de la carotide externe ou par plusieurs branches artérielles simultanément intéressées. » (Anal. top.)

Nous nous sommes placés. jusqu'ici, dans le cas où l’hémorragie primitive dure encore, ou dans celui d'une hémorragie secondaire; mais il peut se faire que l'écoulement du sang soit arrêté, el c'est mème, dans ces conditions, que l'on observe le plus communément le blessé.

Les commémoratifs ne permettent que rarement de savoir si l'hémorragie primitive a été veineuse ou arlérielle: ce qu'on observe alors. c'est une tuméfaction plus vu moins considérable du cou, due à l’infiltration sanguine et qui peut quelquefois, par son volume, comprimer les vrgances.

Il faut immédiatement palper cette tumeur et si elle est fluctuante avec battements, expansion, bruit de souflle isochrone aux pulsations cardiaques, il est permis d'affirmer qu'on est en présence d’un anévrisme faux primitif et par conséquent qu'on a affaire à une blessure artérielle. IL faut s'enquérir des modifications des battements des artères, pour «“hercher à déterminer le vaisseau atteint.

Mais il se peut aussi qu'on se trouve en face d'une tumeur qui n'a ni battements, ni expansion, ni souflle, que le pouls ne présente pas de modifications; on peut affirmer, à vause de la rapidité avec laquelle s'est furmée la Luméfaction, qu'il s'agit d'un épanchement sanguin, mais c'est tout, et il n’est pas possible de dire d'ou vient l'hémorragie, si elle est veineuse ou artérielle.

Éntin, en ce qui concerne les plaies artérielles, nous devons indiquer, d’après Wahl, un signe qui permettrait de faire le diagnostic de la blessure partielle ou de la section complète d’une artère.

Le. HN

en avant, un peu en dehors du menton. Ce gonflement est dur, sans changement de coloration de la peau, s'il ne date que de quelques jours; présente une peau rouge adhérente, quelquefois une fluctuation profonde. s’il est plus ancien tbuitième jour environ); l’interrogatoire du malade apprend qu'il a débuté par de petits corps durs, sensibles, roulant sous le doigt, qui ont perdu leur mobilité et sont devenus indistincts, en mème temps que le gonflement augmentait. ll n'y a pas de doute à conserver, on est en présence d’un adéno-phlegmon sous-mazillaire. Toutefois le gonflement, comme nous venons de le dire, empiète un peu sur la face et on est en droit de se demander si l’on n'aurait pas plutôt affaire à une ostéopériostite du mazillaire inférieur.

Pour arriver au diagnostic il faut, en premier lieu, porter le doigt dans le vestibule de la bouche, dans le sillon gingivo-buccal inférieur; ce sillon est effacé dans l'ostéopériostite du maxillaire inférieur, il est conservé dans l'adéno-phlegmon sous-maxillaire. Si, portant le doigt en arrière de l’arcade dentaire inférieure, on explore le plancher buccal, on le trouve normal dans l’ostéo-périostite, fréquemment soulevé dans l’adéno-phlegmon. Si on tire une ligne de l’angle de la mâchoire à la symphyse du menton, le maximum de gonflement est au-dessus de cette ligne dans l'ostéo-périostite se prolongeant vers le masséter; il est, au-dessous de cette ligne, cervical surtout dans l'adéno-phlegmon. Enfin, dans l’ostéo-périostite, le trismus est fréquent, il est rare dans l’inflammation celluloganglionnaire.

Le diagnostic entre les deux affections est donc facile, mais il n’est pas rare d'observer leur coïncidence, l'adénophlegmon est alors secondaire à l'ostéo-périostite.

Il faut rapprocher de l’adéno-phlegmon sous-maxillaire type. dont nous venons d'étudier le diagnostic, l'adénophlegmon sous-angulo-mazillaire de Chassaignac. Les symptômes sont à peu près les mèmes, mais le gonflement occupe la partie la plus reculée de la région sus-hyoidienne latérale; il paraît fixé sous l'angle de la màchoire; enfin la mastication, la déglutition, la phonation sont plus sérieusement entravées, et le trismus est précoce et constant. On devra songer, ici, à l'éruption difficile de la dent de sagesse.

Un...

clinicien s'appuiera sur le redoublement des douleurs et de la fièvre, l'empâtement de la peau, sur l'augmentation de la dyspnée, car il ne doit pas s'attendre à trouver de la fluctuation, ce qui tient à ce que, quand le foyer purulent est formé, il n’est guère facile de fixer la poche sur les parties profondes, mobiles.

On ne confondra pas la thyroïdite aiguë avec une autre affection, on connalt cependant un cas de sarcome du corps thyroïde où Bizzrors incisa la tumeur, croyant avoir affaire à un abcès.

Les adéno-phlegmons de la région sterno-mastoïdienne sont d’un diagnostic facile. Dès qu'une inflammation s'y développe. le sterno-mastoïdien se contracte et donne lieu à un torticolis symptomatique. On distingue, dans la région qui nous occupe, deux variétés de phlegmon sous-aponévrotique qu'on peut, nous semble-t-il, assez facilement différencier. Dans l'une il s’agit d'un adéno-phlegmon de la gaine, il a pour origine (Tillaux) l’inflammation d'un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de cette gaine, et recevant les vaisseaux blancs de la région rétroauriculaire; dans l’autre, d'un adéno-phlegmon siégeant en dehors de la gaine, sous le muscle.

Sion se trouve en face d’un malade présentant un gonflement fusiforme de la région sterno-mastoïidienne, gonflement accompagné des symptômes d'une inflammation aigué, faisant tellement corps avec le muscle qu'il est impossible de les distinguer, il est bien probable qu'on a affaire à un phlegmon de la gaine. Celle-ci empèche le pus qui s'est collecté sous elle de sortir de la loge, aussi est-ce à la partie inférieure du sterno-mastoïdien, là où l'aponévrose s'amincit, qu’il vient faire saillie sous la peau.

C’est dans cette variété surtout, qu'il faut examiner soigneusement l'oreille moyenne, l'apophyse mastoïde. On sait que la trépanation spontanée de celte apophyse enflammée peut se faire au niveau de son sommet ou de sa face interne; le pus contenu dans les cellules fuse dans la gaine du sterno-mastoïdien ou le long de celte gaine, et donne lieu à un ensemble symptomatique analogue à celui du phlegmon simple de la gaine. C'est là une forme de mastoidite à laquelle Bezold a attaché son nom. mais sur laquelle l’un de nous (le professeur Duplay), avait déjà

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insisté. (Traité de pathologie externe de Follin et Duplay, t. IV, P- 166. Paris, Masson, 1878.)

Les adéno-phlegmons sous-sterno-mastoïdiens se reconnaissent, à leur début, à ce que le muscle qui les recouvre peut être senti à la surface de la masse inflammatoire, ce n'est que quand l’empâtement périphérique est considérable, que le muscle se confond avec le gonflement sous-jacent. Ces adéno-phlegmons, pour peu qu'ils soient développés, dépassent les limites de la région, aussi n'est-il pas rare d'observer des troubles de la déglutition, plus rarement de la respiration ou de la phonation. Le plus souvent le phlegmon suppure; le clinicien doit savoir que la fluctuation est ici souvent douteuse, que, si l’adéno-phlegmon s'ouvre, dans le plus grand nombre des cas, vers le bord postérieur du muscle, fusant dans la région sus-claviculaire, il ne faut pas négliger l'examen de l'aisselle, le pus pouvant suivre les cordons du plexus brachial; celui du pharynx, où il peut faire irruption. Les symptômes de dysphagie, de dyspnée, s'accusant quelque temps après le début de la maladie, doivent faire craindre une ouverture dans l’œsophage ou la trachée.

Si les choses en arrivent là, on ne peut guère conserver le nom d'adéno-phlegmon sous-sterno-mastoïdien à l'affection devant laquelle on se trouve; l’inflammation est diffuse, et c'est plutôt d'un phlegmon diffus qu'il s'agit.

Les inflammations sous-aponévrotiques diffuses du cou siègent, soit entre l’aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne, soit dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve derrière cette dernière aponévrose et au milieu duquel sont plongés le conduit laryngo-trachéal, le pharynx, l'œsophage, les gros vaisseaux et des ganglions lymphatiques extrèmement nombreux.

Si on se trouve en présence d'un malade qui, à la suite d'un mal de gorge ayant donné lieu, tout d'abord, à un gonflement limité de l'un des côtés du cou, présente une tuméfaction qui s'étend à toule une moitié de cette région, tuméfaction dure, ligneuse, englobant les saillies musculaires, recouverte quelquefois de téguments d'un rouge livide; accompagnée de phénomènes généraux graves; si surtout la respiration reste libre, il est permis de poser le

diagnostic de phlegmon large du cou, développé entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose superficielle.

Si, avec le mème cortège de symptômes généraux, on observe des signes de compression de la trachée, de l'æsophage, du nerf récurrent (voix bitonale), du grand sympathique (dilatation ou rétrécissement de la pupille, etc.), de la jugulaire interne (dilatation des réseaux veineux superficiels, œdème de la face), si surtout, nous le répétons, on observe une dyspnée très intense qui nécessite parfois, dès le début de l'affection, la trachéotomie, il est rationnel de dire qu’on a affaire à un phlegmon diffus profond, siégeant en arrière de l'aponévrose moyenne.

Il n’est pas toujours possible de distinguer ces deux variétés l’une de l'autre, d'autant que, mème dans le phlegmon large la dyspnée peut exister aussi bien que dans le phelgmon diffus profond, quoique beaucoup plus rarement, et que, pas plus dans l’un que dans l’autre, on ne peut compter sur la fluctuation, le pus restant pendant longtemps infiltré, et les malades succombant avant qu’il soit collecté.

11 faut, dans les inflammations diffuses du cou qui revètent souvent la forme gangréneuse, examiner la cavité buccale, le pharynx, les amygdales, d'où provient le plus souvent la cause initiale de la maladie. On ne doit pas donner à ces inflammations diffuses les nomsd’angine de Ludwig, affection dont on a tant parlé dans ces derniers temps; l’angine de Ludwig peut se compliquer de phlegmons diffus, gangréneux mème, du cou, mais la lésion première, c'est l'inflammation du plancher de la bouche, l’abcès sous-lingual.

Nous devons signaler, en terminant ce chapitre, les phlegmons du cou, de siège variable, qui se développent autour de ganglions dégénérés, à la suite des épithéliomas de la cavité bucco-pharygienne; signalés par Th. Anger (th. agrég., 1872), on les explique bien aujourd'hui, par les infections secondaires, si fréquentes dans les cancers ulcérés de ette région.

Affections chroniques. — Les affections chroniques du cou se manifestent au clinicien par des déformations qui

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sautent aux yeux et qui permettent de les diviser, au premier abord, en deux classes : ce sont ou des attitudes vicieuses qui inclinent la tête d’une façon fixe anormale sur le cou; ces maladies ont reçu le nom de torticolis, ou des tuméfactions qui font saillie et détruisent la configuration extérieure de la région, ce sont les tumeurs du cou dont le nombre et la variété sont considérables.

Ces tumeurs, disons-le de suite, doivent étre, pour la facilité du diagnostic, divisées en deux catégories, suivant qu'elles sont situées sur la ligne médiane ou sur les parties latérales.

Le corps thyroïde est en effet le siège de néoplasies qui réclament une étude spéciale, nous ferons donc à part le diagnostic des tumeurs du corps thyroïde.